Sunteți pe pagina 1din 76

CANCERUL PULMONAR

Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti


Clinica Medicină Internă-Gastroenterologie
Prof. Dr. Carmen Fierbinţeanu
1
Asist. Univ. Dr. Laura Tribus
Noţiuni introductive

Rar înainte de 1900


Determină decese:
 de 3x mai multe la ♂ decât cancerul de
prostată
 de 2x mai multe la ♀ decât cancerul de
sân
Peste 220.000 pacienţi dg. cu neo pulm. în
S.U.A., 2010
2
Factorii de risc

• unul dintre puţinele cancere prevenibile


A. fumatul - 90% din cazuri
• > 60% dintre neo pulm. nou dg. apar la:
◘ nefumători (< 100 ţigări în timpul vieţii) sau
◘ foşti fumători (>100 ţigări în timpul vieţii,
cel puţin 1 an)
• 1 din 5 ♀ şi 1 din 12 ♂ cu neo pulm. nu au
fumat niciodată
3
• 15 ţigarete fumate induc 1 mutaţie
genetică
• riscul neo pulm.↓ la foştii fumători
• foştii fumători-risc de 9 ori mai ↑ de
ap. a ca. pulmonar/nefumătorii
• după 15 ani de la oprirea
fumatului→risc~cu nefumatorii
• fumătorii activi-risc de 20x mai ↑ de
apariţie a ca. pulmonar/nefumătorii
• fumătorii pasivi-risc de ca.pulm., mai
mic faţă de fumătorii activi
• riscul ↑ cu timpul fumat
• fumatul-se asociază cu orice tip
histologic de ca.pulm.

4
B. expunerea profesională:
• asbest
• arsenic
• hidrocarburi aromate policiclice
C. dieta:
• aportul redus de fructe şi vegetale
• rol protector carotenoizi şi retinoizi
D. radiaţiile ionizante
ca.pulm.la supravieţuitorii
bombardamentelor de la Hiroshima
E. BPOC, TBC pulm.-legături cu neo pulm.

5
• F. cancerul pulmonar congenital

polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450, în special CYP1A1 sau


fragilitatea cromosomială-↑ risc de Ca.pulm.

rudele de gradul I ale pacienţilor cu Ca. pulm.- risc de 2-3x mai mare de
apariţie a Ca. pulm., inclusiv la nefumători:
1. există variante genetice ce ↑ susceptibilitatea
2. mutaţiile moştenite ale RB şi p53
3. mutaţiile în factorul epidermal de creştere se asociază cu riscul ↑de
Ca.pulm. la nefumători

ÎN PREZENT: nu există criterii moleculare de screening al pacienţilor cu


risc ridicat de Ca.pulm.
6
oprirea fumatului

• ↓ riscul de cancer pulmonar cât şi al altor


neoplazii
• la pacienţii dg. cu neo pulm.
- ↑speranţa de viaţă
- mai puţine efecte secundare ale terapiei
- ameliorează calitatea vieţii
• medicii trebuie să încurajeze renunţarea la
fumat
7
metode de oprire a fumatului
• consiliere psihologică
• farmacoterapie:
linia I de tratament:
1. antidepresive-bupropion
2. substituienţi ai nicotinei
varenicline-agonist parţial ai
receptorului α4β2
nicotinic acetilcolinic
linia a II-a de tartament: ! cresc riscul suicidar
1. Clonidina
2. Nortriptilina

8
ANATOMIE PATOLOGICĂ

definiţie
= cancerul ce provine din epiteliul tractului
respirator: bronhii, bronhiole şi alveole
= 90% din totalitatea Ca.pulm.
= restul, 10%:
• tumorile stromale
• limfoamele orig. în alte celule neepitel.
• mezotelioamele
9
clasificare
cancerul
pulmonar

non
microcelular
microcelular

carcinom
carcinom cu
adenocarcinom cu celule
celule mari
scuamoase

Histologia: unică/mixtă
10
adenocarcinom
scuamos

marii fumători: cel. mari


• carcinom microcelular şi scuamos
cel. mici

• introducerea filtrelor selective în ţigări:


adenocarcinomul-cel mai frecvent tip histologic
în S.U.A.
• frecvenţa carcinomului microcelular-în declin

nefumătorii-orice tip histologic, cu


predominenţa adenocarcinomului

femei, tineri- adenocarcinomul


11
carcinomul microcelular
 carcinom slab diferenţiat
 localizare-centrala
 dezvoltare endobronşică
 asociat fumatului
 evolutie rapida
 metastaze precoce
 sdr.paraneoplazice: secerţie
de ACTH, Vasopresină, factor
natriuretic atrial

 M.O.
-celule mici, citoplasma ↓
-granulatii intracitoplasmatice-
originea neuroendocrina-
sinteza de
polipepeptide→caracter
hormonal 12
carcinomul scuamos
 localizare-zona
centrala→ramolire→
cavităţi cu pereti groşi,
anfractuoşi
 fumători

M.O.
 globi de celule epiteliale,
cu aspect scuamos
 punti intercelulare ce
leaga celulele între ele
13
adenocarcinomul
 localizare-periferica
 fumători şi nefumători
 tipuri:
inel în pecete
celule clare
mucinos

 punct de plecare-epiteliul
glandular ce secreta
mucus din bronhiile
periferice sau alveolele
adiacente-carcinom
bronhoalveolar
14
• carcinomul
bronhoalveolar-are
dezvoltare alveolară
• forme de prezentare:
nodul pulmonar solitar
noduli multipli
infiltrat lobar, difuz
• secreţie
mucus→expectoraţie
vâscoasă

15
carcinomul cu celule mari
 localizare, periferica,
mase tumorale
gigante→abcedare
 M.O.-celule cu nuclei
mari, cu nucleoli,
citoplasma
abundenta,
membrana distincta

16
carcinom cu celule mari
2 subtipuri
carcinom cu
celule mari

carcinom carcinom
basaloid limfoepitelioid

asociat inf. cu
t.neuroendocrine
v. Epstein Barr
17
tumori carcinoide

 origine neuroendocrina
 tineri
 clinic-obstructie bronsica localizata
 rar-metastaze

18
importanţa dg.histologic

ca.microcelular ca.nonmicrocelular

• diseminat în • poate fi rezecat la


momentul dg. 30% dintre pacienţi
• răspuns favorabil la
chimioterapie

19
Imunohistochimie

• dg: clinic, morfologic, imunohistochimic


• markeri imunohistochimici:
citokeratina
factori de transcripţie tiroidiană
calretinina

20
Patogeneza

orice celulă tumorală:


• anomalii ale factorilor de creştere celulară
• anomalii ale factorilor ce opresc creşterea
necontrolată
• anomalii ale apoptozei
• angiogeneza
• invazia tisulară
• metastazele
21
• celula de origine-controversată
• comună ? pentru orice tip histologic
• din momentul aparitiei neoplaziei→expresia ei
clinica→tumora strabate cea mai lunga
perioada din evolutia sa

22
timpul de dublare-necesar dublării
volumului tumoral:
 microcelular~1 lună
 scuamos~3 luni
 adenocarcinom~6 luni

23
Detecţia precoce şi screening-ul
cancerului pulmonar
Detecţia precoce:
1. - ↑ durata de supravieţuire
2. ansamblu de teste:
• screening - testări periodice ale pacienţilor
asimptomatici ptr.dg. bolii în faza preclinică
• supraveghere
• diagnostic
• tratament precoce

24
• Radiografia pulmonară,
• examenul de spută - nu sunt eficiente ca
metode de screening

• CT toracic spiral
- nou instrument
- apreciate beneficiile şi riscurile legate de
iradierea pacientului

25
Tabloul clinic
prototipul pacientului cu cancer bronşic:
• fumător/fost fumător
• indiferent de sex
• tuse cronică cu/fără hemoptizie- mecanism-efect
iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din
peretele bronsic
• schimbarea caracterului tusei la pacienţii peste
40 ani, necesită explorări suplimentare, chiar cu
Rgf. pulm. Normală
• pneumonie recurentă, fără răspuns la trat.atb.
26
Tabloul clinic
• > 25% dintre pacienţi-
prezentare în stadiul
avansat de boală
• simptomele/semnele
aparţin:
1. tumorii primare
2. extensia locală a
t.primare
3. invaziei/obstrucţiei
struct. de vecinătate
4. metastazelor
5. sdr.paraneoplazice
27
1. tumorile cu dezv. endobronşică
simptome:
• tuse- frecventă în t.centrale, rară în cele
periferice
- uscată, iritativă
- expectoraţie abundentă, gust
sărat-ca.bronhioloalveolar
• hemoptizie- carcinom nonmicrocelular-cel
microcelular se dezvoltă submucos, fără a
ulcerara mucoasa
- redusă cantitativ, striuri de
sange
- durează cateva zile
- capricioasă-apare/dispare la
intervale neregulate
- masivă-ameninţă viaţa
pacientului
• durerea toracică 28
durerea toracică - simptom tardiv
 semn de inoperabilitate
 primul simptom
 localizare-spate, retrosternal, abdomen
 iradiată-umăr-pleura diafragmatică
-nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast
 accentuată de respiraţie şi tuse-lez.nv.intercostali
 surdă/vie, persistentă, ↑progresiv în intensitate
 apare-interesarea filetelor nervoase din afara
parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate
-pleura parietală, trahee, bronhii mari, perete
toracic, mediastin

29
dispneea-simptom tardiv
iniţial la efort/repaus
apare:
 atalectazia unui lob/plămân prin obstrucţie
bronşică
 revărsat pleural masiv
 infiltrare limfatică difuză
 spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici

30
examen obiectiv

1. obstructia bronşică
incompletă

wheezing localizat
percutie-emfizem localizat-
hipersonoritate
localizata
auscultatie-focar de
sibilante, in aceeasi
zona de auscultatie
pneumonie recurentă
31
2. obstrucţia bronşică
completă=
atelectazia
lob/segment
 retracţia hemitoracelui
 ↓mişcărilor respiratorii
 ↓ vibraţiilor vocale
 absenţa M.V.

32
2. extensia locală a tumorii
• abces pulmonar-necroză tumorală
• junghi toracic-invazie pleurală/peretelui toracic
• revărsat pleural- pleurazie cu lichid serofibrinos sau hemoragic
- tendinţa de refacere rapidă după toracocenteză

3. extensia intratoracică/mediastinală a tumorii


• obstrucţie traheală
• disfagie-invazie esofagiană
• disfonie-paralizie de recurent laringeu stâng
• dispnee şi ascensiunea hemidiafragmului-paralizie de frenic
• sdr. Horner-invazia plexului simpatic

-ptoză palpebrală
-mioză
-enoftalmie
-anhidroză
33
• sdr. Pancoast-prin
extensia locală a
tumorilor vf. pulm.
• durere umăr, cu
iradiere ulnară
• Rx.-distrucţia primelor
două coaste
• deseori, sdr. Horner
se asociază cu
sdr.Pancoast

34
sdr. de venă cavă sup. -obstr. VCS

• edem facial
• edeme periorbitale
• edem toracic superior-în “pelerină”
• cefalee matinală
• jugulare dilatate,
nepulsatile
• circ. colaterală
per. toracic ant.
35
extensia cardiacă:
• tamponadă
• aritmii
• insuficienţă cardiacă

extensia limfatică pulm. - limfangita carcinomatoasă


• dispnee
• hipoxemie

simtome nespecifice:
• anorexie
• ↓G
• transpiraţii nocturne
• febră

NU EXISTĂ SIMPTOME CARE SĂ = CA.MICRO/NONMICROCELULAR !!!

36
4. metastazele
cerebrale:
• vărsături
• cefalee
• deficite neurologice
• tulburări de comportament

osoase:
• dureri osoase
• fracturi
• ↑ calcemiei, ↑FAL

măduva osoasă:
• citopenii
• leucoeritroblastoză

hepatice
• durere hipoc.dr.
• hepatomegalie
• citoliză

glandele suprarenale

37
5. sdr. paraneoplazice

• manifestari extrapulmonare, nemetastatice


• în t.pulm. microcelulare, cu secreţie hormonală
activă
• deseori, mec. fiziopatologice de apariţie -
necunoscute
• primul semn de boală - dg.precoce - vindecarea
bolii - tumora de ↓ dimensiuni, rezecabilă
• primul semn de recurenţă
• tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice
38
simptomele de ordin sdr. paraneo. endocrine
general:
• anorexie hipercalcemia - substanţe
• ↓G like-PTH
• febra  vărsături, dureri
• imunodepresia abdominale, constipaţie
 poliurie,
sdr. paraneo hematologice  stare confuzională
• CID
• sdr.hemoragipare
• anemie CARCINOMUL
SCUAMOS

39
secreţie inadecvată de secreţia ectopică de
ADH-SIADH sau ACTH
peptid natriuretic
atrial • ↓K-emia
• ↓Na-emia
• ↑cortisolului seric
• tratamentul:
• tratament:
- restricţie de lichide
- Ketoconazol
- chimioterapie
- adrenalectomie
- Demeclociclynă - bilaterală
Tetraciclină
40
sdr. la nivelul t.conjunctiv sdr. neurologice
osteopatia hipertrofică  encefalopatia difuză
 dureri  mielita
 tumefacţii art. pumni,  nevrita periferică
genunchi  polimiozita-astenie, atrofie
 radiologic-osteogeneza musculară
periostală-opacităţi  sdr.miastenic-sdr. Eaton
liniare, paralele cu Lambert:
suprafaţa osului - slăbiciune ms. distală
 asociază hipocratism - afectare nv.cranieni
digital - afectarea ms. respiratori
 Ac antineuronali: anti-Hu,
anti-ANNA3
trat. CHIMIOTERAPIE 41
sdr.cardiovasculare tulburări dermatologice
 tromboflebita  dermatomiozita-
migratorie recurentă- erupţie cutanată
sdr. Trousseau violacee
 endocardita  acantozis nigricans-
marasmica- hiperpigmentare
endocardita trombotica cutanată,leziuni
nebacteriana→embolii papilomatoase-pielea-
arteriale aspect catifelat

42
Diagnosticul cancerului bronşic
biopsii tisulare:
• bronhoscopie- periaj br., lavaj br.-alveolar
• aspiraţie cu ac fin
• biopsie percutanată transbronşică
• eco endoscopie transbronşică

evaluare ggl - fcţ. de localizare:


• eco endoscopie esofagiană
• eco endoscopie transbronşică
• mediastinoscopie
• toracotomie exploratorie

dg. metastazelor:
• hepatice
• rev. pleurale - toracocenteze repetate- rev.pleural malign/
parapneumonic-trat. antibiotic
examen spută:
metodă ieftină, neinvazivă, minim 3 probe de spută
dg. pozitiv: t. mari, cu localizare centrală 43
eficienţa diagnostică depinde de:
• localizarea t.
• dimensiunea t.
• aspecte tehnice: experienţa bronhoscopistului
t. cu localizare centrală: ca scuamos, ca cu cel. ↓
BRONHOSCOPIA
t. cu localizare periferică: adenoca, ca cu cel.↑
BIOPSIE TRANSTORACICĂ AC FIN - FNA
44
Aspecte Rx. în cancerul pulmonar

45
Stadializarea cancerului pulmonar

A. Stadializarea ANATOMICĂ = dg. t. primare


(localizare), eventual al metastazelor

B. Stadializarea FIZIOLOGICĂ = evaluarea şi


individualizarea tratamentelor antitumorale ce
pot fi aplicate, în fcţ. de comorbidităţi

46
Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar nonmicrocelular
T - ediţia VII, 2010 -
T1- t. ≤ 3 cm, înconjurată de parenchim
pulmonar normal, fără invazia
bronhiei lobare
T1a - t. ≤ 2 cm
T1b - t.> 2 cm, ≤ 3 cm

T2 - t. > 3 cm, dar ≤ 7cm cu oricare


dintre:
•invazia bronhiei lobare, dar la > 2
cm de carina
•atelectazie parţială, nu a întregului
plămân
•invazia pleurei viscerale
T2a - t. > 3 cm, dar ≤ 5 cm
T2b - t. > 5 cm, dar ≤ 7cm
47
T3 - t. cu diametru >7 cm sau cu
invazia oricăreia dintre:
• pleura mediastinală
• pericard parietal
• perete toracic
- t. localizată la < 2 cm de carina,
fără invazia acesteia
-t. asociată cu atelectazia
întregului plămân/pneumonie
obstructivă

T4 - t.cu orice dimensiunece invadează oricare din:


•mediastin
•inimă, vasele mari
•trahee, esofag, nervul recurent laringeu
•corpi vertebrali,
48
•carina
Ganglioni

N0-fără afectare ggl.


N1-ggl.peribronşici sau hilari
ipsilaterali
N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau
subcarinari
N3-ggl.mediast. sau hilari
contralaterali sau supraclaviculari

49
Metastaze - M

M0 - fără metastaze
decelabile
M1 - metastaze la distanţă
M1a - noduli tumorali izolaţi
în lobii controlaterali
M1b - metastaze la
distanţă

50
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieţuirea la 5 ani-%

IA T1a-T1b N0 M0 73
IB T2a N0 M0 58

IIA T2b N0 M0 46
T1 N1 M0 36
T2a N1 M0
IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0

51
STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieţuirea la 5 ani-
%

IIIA T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0, 24


T1-2-3 N2M0
IIIB T4N2M0, orice T N3M0

52
STADIALIZAREA TNM

stadiul supravieţuirea la 5 ani-%

IV orice T, orice N, M1 13

53
Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar microcelular
- ediţia VII, 2010 -
stadiul I - pacienţii cu boală stadiul II - boală extinsă
localizată: - la 70% dintre pac.
- există meta. la ex.
• tumora este localizată la clinic/imagistice:
toracele ipsilateral • revărsat pleural malign
• ggl.supraclaviculari • tamponada cardiacă
controlaterali • afectare pulmonară bilat.
• obstrucţia VCS

datorită implicării organelor vitale,


şedinţele de Radioterapie nu pot fi54
făcute în siguranţă
Stadializare fiziologică

• utilă pentru aprecierea riscului chirurgical,


pacienţii având, deseori, comorbidităţi:
C.V. / B.P.O.C.

55
EVALUAREA FCŢ. AP. RESPIRATOR

se apreciază:
1. FEV1 (VEMS)
• >2l sau > 80% din valoarea prezisă - pacientul tolerează
pneumectomia
• VEMS>1,5l - rezervă suficientă pentru lobectomie.
2. testul de efort cardiopulmonar - pacienţi cu tumoră
rezecabilă şi funcţie pulmonară la limită :
det. consumul maxim de oxigen ( VO2max)
VO2max< 15ml/(kg·min) indică un risc ↑ - complicaţii
postoperatorii

EVALUAREA FCŢ. AP. CARDIOVASCULAR


56
C.I. intervenţiei chirurgicale după
evaluarea fiziologică:

1. IMA în ultimele 3 luni


2. Aritmii necontrolate
3. HTP severă
4. VEMS <1l
5. PCO2 în repaus >45mm
6. Capacit. de difuzie a CO < 40%

57
TRATAMENTUL
CANCERULUI
PULMONAR

CANCERUL CANCERUL
NONMICROCELULAR MICROCELULAR

58
Tratamentul cancerului pulmonar
nonmicrocelular
Managementul stadiului ocult şi 0 al ca.pulm.

pacienţii cu atipii celulare în:


• examenul de spută
• lavajul bronhoalveolar
şi
• Radiografie pulmonară normală-cancer localizat
Recomandă-evaluarea bronhoscopică-anestezie
generală ptr. identificarea tumorii-rezecţie
Supraveghere postrezecţie-risc recidivă: 5%/an 59
Managementul terapeutic în cancerul
pulmonar nonmicrocelular stadiile I şi II
rezecţia chirurgicală radioterapia chimioterapia

•de elecţie în std.I şi II •nu are rol adjuvant •doar pacienţi în


•tehnici: postrezecţie în std. I şi II stadiile II şi III
1. lobectomia cu •folosită: •iniţiată la 6-8 săpt.
limfadenectomie cei ce refuză operaţia după rezecţia chir.
mediastinală- elecţie C.I. ptr. rezecţie şi adm. în 4 cicluri
2. segmentectomia- •tehnici noi ptr. nodulul •se adm.:
comorbidităţi pulm.solitar, la pacienţi Cisplatin-ef. sec.:
3. pneumectomia-t. ce refuză interv. chir.: IRen, lez.auditive
centrale şi fcţ. pulm.bună stereotaxie - t. 5cm -
Carboplatin
•monitorizare: C.T. la 6 radiaţii direct pe leziune
luni-2 ani, apoi, anual crioablaţie - t. 3cm
•supravieţuirea: supravieţuire: 30% 60
50-80%
Managementul terapeutic în cancerul
pulmonar nonmicrocelular stadiul III
• IIIA-T3N1-tratamentul de elecţie -
chirurgical, urmat de chimioterapie
adjuvantă
• IIIA-N2 - polichimioterapie - dacă nu este
posibilă rezecţia completă
• IIIA-N3 - radiochimioterapia

61
tumorile Pancoast

• se formează la nivelul apexului pulmonar


şi invadează structurile adiacente
• pacienţii cu N0 sau N1 se tratează prin
chimioterapie neoadjuvantă sau
chimioradioterapie
• tumorile Pancoast cu metastaze de la
diagnostic beneficiază de radioterapie cu
sau fără chimioterapie în scop paliativ
62
Managementul terapeutic în cancerul
pulmonar nonmicrocelular stadiul IV
• supravieţuire 4 luni
• tratament: antialgice şi radio-chimioterapie
paliativă
• chimioterapia
de prima linie : Cisplatin sau Carboplatin
a doua linie: Docetaxel-neutropenie

63
Agenţi inhibitori ai angiogenezei
• Bevacizumab
• primul agent antiangiogenic aprobat în trat. ca. pulm. avansat

Agenţi inhibitori ai Receptorului Factorului Epidermal de


Creştere
• Erlotinib şi Gefitinib - agenţi orali

Terapia de întreţinere
• Pemetrexed - singurul citostatic de intreţinere aprobat

64
Managementul Ca pulm. nonmicrocelular
anamneză, examen obiectiv complet
explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie
PET, CT, PET-CT- hipercaptare t., evaluare mediastin şi metastaze
MRI cerebral

fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică o singură lez. leziuni multiple
suspectă, imagistic
abs. C.I. ptr.chirurgie sau chimio asociată cu radioterapie
imagistic

spirometrie, oximetrie
biopsia leziunii
eval. cardiovasculare complexe dacă explor.fcţ. resp. sunt borderline

boală metastatică
eval.mediastinului ptr. posibilă rezecţie pozitivă

N0 sau N1 N2, N3 boală metastatică


negativă
IA IB II, III
chimio şi
chirurgie ↓4 cm-chirurgie chirurgie şi radioterapie
chimioterapie 65
↑4 cm- chir.şi
chimioterapie
C.I. trat. chirurgical în ca pulm.
nonmicrocelular
1. metastazele extratoracice
2. sdr. de v. cavă superioară
3. pareza corzi vocale
4. pareza frenic
5. revărsatul pleural malign
6. tamponada cardiacă
7. t. la mai puţin de 2 cm de carina
8. meta în pl. controlateral
9. meta în ggl. supraclaviculari
10. invazia art. pulmonare
66
• 1/3 dintre pacienţii sunt dg. iniţial cu boală
localizată - tratament curativ:
chirurgical/radioterapie
• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală locală
sau regională - tratament paliativ
• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală
metastatică iniţială

67
Tratamentul cancerului pulmonar
microcelular-boala limitată
chirurgical chimioterapie radioterapie
•nu se face de rutină- •↑ supravieţuirea la •dozele se combină
la momentul dg. există ~12 luni cu chimioterapicele
deja micrometastaze- •tipuri: Cisplatin şi Etoposide
trat. inutil Cisplatin cu Etoposide
în 4-6 cicluri •Iradierea craniană
profilactică- pacienţii
Ciclofosfamid, cu cancer pulmonar
Doxorubicin şi cu celule mici care au
Vincristin răspuns la terapia
•boala rezistentă- iniţială
recăderi în primele 3
luni de la înc. trat.
•boala sensibilă la
68
chimioterapie-fără
Managementul Ca pulm. microcelular
anamneză, examen obiectiv complet
explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie, calcemie
PET, CT, PET-CT-torace, abdomen, pelvis., evaluare mediastin şi metastaze
MRI cerebral

fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică o singură lez. leziuni multiple
suspectă, imagistic
imagistic

pacienţi fără C.I. de pacienţi cu C.I. de


chimio şi radioterapie biopsia leziunii
chimio şi radioterapie

tearpie concomitentă de Platinium, terapie secvenţială cu


chimio şi radioterapie
cu Etoposide şi Radioterapie

boală metastatică boală metastatică


negativă pozitivă

chimioterapie unică
69sau
Rx-terapie scop paliativ
Nodulul pulmonar solitar

• opacitate radiologică
înconjurată de ţesut
pulmonar normal
• bine delimitat
• dimensiuni: 1-6 cm

70
Evaluarea riscului de cancer
la pacienţii cu nodul pulmonar solitar
RISCUL
variabile mic mediu mare

fumător niciodată fumător fumător


fumător ↓ 20 ţig./zi ↑ 20 ţig./zi

oprire fumat ↑ 7 ani ↓ 7 ani niciodată

vârsta-ani ↓ 45 45 - 60 ↑ 60

diametrul 1,5 1,5-2,2 ↑2,3

margini netede dantelate spiculate 71


• Radiografii, CT anterioare-compararea
evoluţiei
• 2 criterii radiologice: factori de predicţie
ai benignităţii/malignităţii
1. creşterea diametrului în ultimii 2 ani
2. prezenţa calcificărilor

72
calcificările

benignitate malignitate
1. focar central dens 1. noduli de dimensiuni mari
2. focare multiple de 2. calcificări reduse
calcificare 3. asimetrice
3. pop corn ball 4. asocierea:
• simpt. respiratorii
• pneumoniei pe Rx. pulm.
• atelectaziei pe Rx. pulm.
5. ↑ în dimensiuni faţă de Rgf./
CT de referinţă
1. 2. 3.
73
Evaluarea nodulului pulmonar solitar
Nodul pulmonar
identificat la CT

•Calcificări ?
DA Nu - investig.
•Dimens. similare
în ultimii 2 ani CT/Rx supliment.
NU

Există probabil. de CA
care să nec. fact. de risc chirurgical
explor. suplim.?
DA
NU
toracoscopie
probabilitate redusă probabilitate moderată eval.ggl.mediast.
bio nodul-lobectomie POZ
NEG. .
PET-nodul cu ø ↑1cm
CT cu subst.de contrast
CT seriate bio transtor.-ac fin-nodul periferic
74
testări suplimentare
la 3, 6, 12, 24 luni bronhoscopie- simpt. prezente
75
76