Sunteți pe pagina 1din 125

Curs 7.

REABILITARE ORALA ÎN
PREZENȚA ANOMALIILOR
DENTO-MAXILARE
REABILITAREA ORALĂ ÎN PREZENȚA ANOMALIILOR DENTO-
MAXILARE
Numeroase studii arată că 2/3 până la 3/4 din adulți prezintă
diverse forme de anomalii dento-maxilare, deşi chiar în țările cu
grad mare de dezvoltare doar cca. 15% din pacienţii unui cabinet
de ortodonție sunt adulti. Cauzele care determină adresabilitatea
redusă ţin de lipsa de informare a pacienţilor, dar şi de reţinerea
medicilor dentişti de a recomanda tratament ortodontic. Studiile
asupra pacienţilor care au urmat tratament au scos în evidenţă
nivelul înalt de satisfacţie atât pentru pacient cât și pentrut medicul
dentist generalist.
Indicaţia pentru tratament ortodontic în cadrul reabilității orale
este evitată şi din cauză că medicul dentist nu cunoaște suficient
beneficiile tratamentului ortodontic pentru pacientul adult, iar
medicul odont nu colaborează suficient pentru înțelegerea si
realizarea obiectivelor planului de tratament integral.
Răspunsul la forţele ortodontlce este mai puțin rapid la adulți
comparativ cu cel de la copii şi adolescenţi, dar mișcările dinților
se produc în mod asemănător la orice vârstă. Totuşi tratamentul
ortodontic la adult are unele particularităţi:
 
1 Pacienţii adulţi au alte motivaţii pentru solicitarea
tratamentului
2 Pacienţi adulţi au reacţii psihologice diferite în legătură cu
disfuncțiile şi estetica modificată prin purtarea aparatelor
ortodontice
3 La pacienţii adulţi a încetat procesul de creştere a maxilarelor
și nu se poate miza decât pe deplasări ale dinţilor;
4 Pacienţii adulţi au o susceptibilitate crescută la inflamatia
parodontală;
5 La pacienţii adulţi tratamentul ortodontic poate fi o țintă a
tratamentului de reabilitare orală.
Dacă la copii şi adolescenţi motivaţia pentru solicitarea
tratamrntului ortodontic este reprezentată în special de dorinţa
părinţilor, pacienții adulți hotărăsc singuri, iar motivaţia lor poate fi
susţinută de motive mai puțin evidente. Astfel devine foarte
important să determinăm care este motivul principal al exprimării
nevoii de tratament şi mai ales să descoperim care sunt aşteptările
pacientului care nu pot fi satisfăcute prin tehnicile și metodele
curente şi în timpul dorit de acesta.
Deşi estetica faciala este importantă în plan social, prin
tratament ortodontic nu pot fi rezolvate în scurt timp relaţii
interpersonale deteriorate, menţinerea unui post în cadrul companiei
sau stabilizarea situaţiei financiare a pacientului.
Pacienţii adulţi care solicită tratament ortodontic au de cele mai
multe ori un nivel de ordin superior al nevoilor sociale. Cei care au o
motivaţie internă - dorinţa de îmbunătăţire a esteticii - sunt cei care
răspund cel mai bine propunerilor de tratament comparativ cu cei
care au o motivaţie externă, solicitarea anturajului.
Succesul tratamentului ortodontic este condiţionat şi de
asigurarea unui ancoraj corect. Se poate realiza ancoraj chiar pe
dinţi care sunt propuşi a fi extrași după terminarea tratamentului
ortodontic. In edentaţiile întinse sau la pacienţii parodontopaţi,
ancorajul pe dinţii restanţi poate să nu fie suficient. În aceste cazuri
ancorajul pe implanturi poate fi soluţia optimă. Studiile pe modele
biomecnnice, studii pe animale şi investigaţii clinice, au arătat că
implanturile plasate în osul alveolar rezistă la forţele ortodontice.
Pentru pacienţi care nu prezintă edentaţii s-au folosit zona
retromolară, regiunea palatină, apofiza zigomatică, sau chiar corpul
mandibulei.
Avantajele ancorării dispozitivelor ortodontice utilizând
implanturilen sunti:
•reduce durata tratamentului;
•nu necesită o colaborare foarte bună din partea pacientului;
• ameliorează estetica în timpul tratamentului;
•este absolut indispensabilă în situaţiile în care sunt prezente
edentații întinse sau paradonțiul dinților este compromis
La solicitarea dintelui, osul alveolar răspunde cu resorbţie pe
suprafața dentară pe care se aplică presiune şi cu apoziţie pe
suprafaţa contralaterală. In cazul implantului răspunsul este diferit,
se produce o cantitate mai mare de os pe suprafaţa pe care se
produce presiune.
Cercetări recente au arătat că prin aplicarea de forţe discontinue
şi/sau în direcţii diferite asupra implantului, cantitatea de os care
se formează în contact cu suprafaţa implanotlui este redusă. Dacă
se aplică forte continue şi în aceeaşi direcţie, se dezvoltă mult mai
repede o cantitate mare de os în contact cu suprafaţa implantului,
Când implantul este continuu supus la presiuni, la suprafaţa osului
adiacent se înregistrează acelaşi mesaj biochimic de a stimula
formarea de os pe suprafaţa presată
Intrucât în ortodonţie forţele sunt continue şi în aceeaşi direcţie,
se indică încărcarea imediată a implantului.
Pentru asigurarea ancorajuiui ortodontic, ca alternative la
implanturile endoosoase se folosesc şi dispozitive de ancoraj
temporar plasate transosteal, subperiostal sau endosteal, care se
pot fixa mecanic sau prin osteointegrare. Onplantul (Nobel
Biocare) se aplică subperiostal palatina. Sistemul de Ancoraj
Scheletat - format din plăcuţe şi/sau minişuruburi monocorticale-
se aplică la distanţă de arcada dentară, iar mini-implanturile
(microşuruburi sau pinplanturi) se pot aplica şi interdentar cu
condiţia de a nu viola spaţiul desmodontal.
Pacienţii adulţi resping tratamentul ortodontic din considerente
financiare, de durată, dar şi pentru modificările estetice produse de
bracket-urile vestibular.
Bracket-uri de porţelan tratate cu silani, sau cu noua generaţie
de agenți de cuplare (4META), au o foarte bună aderenţă pe
suprafeţele de smalț și reușesc să mascheze parţial prezenţa
aparatului ortodontic. Totuşi, pe lângă avantajele estetice, bracket-
urile de porţelan au şi dezavantaje, cum ar fi:propietăți mecanice
inferioare celor metalice, aplicarea mai dificilă, şi control dificil al
Bracket-urie plasate lingual răspund în cea mai mare parte
cerinţelor estetice în ciuda disconfortului produs prin restrângerea
spaţiului pentru limbă, cei mai mulţi dintre pacienţi se obişnuiesc
destul de repede, dar este de reținut că efectul de lărgire a
arcadelor este mai redus comparativ cu aparatul aplicat pe bracket-
uri vestibulare.
Fillion consideră că ortodonţia linguală reprezintă tehnica
ortodontică ideală pentru pacienţii adulţi pentru că:
1. invizibilitatea bracket-urilor îi determină pe pacienţii reticenţi
să accepte tratamentul ortodontic.
2. Elementele aparatului ortodontic au o structură clasică şi
permit aplicarea unor forţe continue iar mişcările pot fi controlate
în cele trei planuri ale spaţiului.
3. Construirea unui bite plan prin bracket-urile poziţionate pe
incisivii şi caninii maxilari produce o deschidere imediată a ocluziei
şi în consecinţă o corecţie rapidă a supraacoperirii verticale şi a
ocluziei inverse frontale.
4. Această deschidere a ocluziei prin bite plan asigurat de
bracket- urile de pe dinţii frontali, elimină contracţiile musculare
excesive care apar în tratamentul unora din malocluzii.
5. Distanţarea dinţilor laterali care apare prin contactul dinţilor
frontali, mandibulari cu bracket-urile de pe dinţii frontali maxilari,
permite corecţia rapidă a problemelor în plan frontal (deficit de
creştere transversă alveolară cu ocluzii inverse) şi modificarea
formei arcadelor.
6. Tehnica este corespunzătoare pentru corecţia oricărui tip de
probleme ortodontice în combinaţie cu tratamente parodontale, de
chirurgie ortognatică, dentistică restaurativă şi chiar pentru
tratamentul sindromului de disfuncţie temporo-mandibulară.
Costul mai ridicat şi insuficienta deschidere a ortodonţilor de a
învăţa şi aborda această tehnică sunt principalii factori care
limitează încă aplicarea ei în cadrul reabilitării orale a pacienţilor
adulţi.
Cea mai nouă tehnică, despre care Christensen spune că ar
putea să faciliteze integrarea tratamentului ortodontic în
reabilitarea orală realizată de medicii dentişti, este Invisalign.
Tehnica Invisalign se bazează pe un set de modele realizate
după amprente în silicon, înregistrarea relaţilor de ocluzie centrică,
radiografie panoramică, radiografie cefalometrică laterală şi
fotografii ca elemente de bază pentru un program special de
Pe baza datelor obţinute prin scanarea modelelor se obţin replici
virtuale tridimensionale care sunt folosite pentru un diagnostic
precis, pentru stabilirea opţiunilor de tratament, pentru elaborarea
etapelor de tratament şi apoi afişarea pe ecranul calculatorului a
secvenţei modificărilor propuse şi a rezultatului final în imagini
tridimensionale. După ce medicul ortodont aprobă planul de
tratament, pe baza unui program de „tehnician dentar virtual”,
modelul virtual este secţionat, dinţii sunt mobilizaţi individual în
secvenţe succesive până la poziţia finală. Sunt astfel realizate 10-
50 de modele virtuale - în raport de complexitatea cazului - fiecare
fiind diferit de cel anterior printr-o mică deplasare a unui dinte sau
a unui grup restrâns de dinţi. Pe baza acestor modele virtuale, prin
tehnica CAD/CAM sunt realizate gutiere transparente (aligners) pe
care sunt înscrise datele de identificare ale pacientului şi numărul
gutierei în cadrul întregii serii. Microdeplasarea dinţilor ghidată de
gutieră durează în medie 2 săptămâni, iar rezultatul final este stabil.
Prin această tehnică pot fi tratate: înghesuiri dentare
moderate, spaţieri dentare moderate şi unele probleme ale ocluziei
adânci în malocluzii clasa II .
Avantajele pentru pacientul adult sunt: estetica ideală, confort
şi igienă foarte bună prin posibilitatea îndepărtării gutierei,
stabilirea precisă a rezultatului final pe modelul virtual care
serveşte şi ca element de motivare.
Dezavantajele constau în controlul redus asupra deplasării
rădăcinilor dinţilor, corectări reduse ale relaţiilor intermaxilare,
dificultatea intervenţiilor medicului pentru corectări în etapele
intermediare şi posibilele intruzii ale dinţilor laterali (0,25 - 0,50
mm) care pot fi totuşi corectate în perioada de contenţie.
In timpul expunerii planului de tratament ortodontic, pacientul
trebuie să fie foarte bine informat asupra rezultatelor care pot fi
obţinute în urma tratamentului propus dar şi asupra
inconvenientelor şi eventualelor efecte adverse. Studii pe termen
lung aratat că nu există o garanţie de stabilitate definitivă după
tratamentul ortodontic la adult fără asigurarea unei contenţii de
durată.
Contenţia rezultatelor tratamentelor ortodontice la adult
include menţinerea poziţiei dinţilor în contextul sănătăţii oro-
dentare şi este obţinută prin combinarea conceptelor de contenţie
ortodontică, chirurgicală şi protetica.
Medicul dentist generalist trebuie să posede cunoştinţele
necesare pentru a decide nevoia de tratament ortodontic,
oportunitatea consultului cu ortodontul sau recomandarea pentru
tratament ortodontic. Pe parcursul întregului tratament, între
medicul dentist şi medicul ortodont trebuie să existe o permanentă
comunicare privind oportunitatea, evoluţia şi efectele tratamentului
ortodontic aplicat pacienţilor adulţi în cadrul reabilitării orale.
Sunt însă şi cazuri în care reabilitarea orală poate fi realizată
fără tratament ortodontic, fie că pacientul nu doreşte sau nu poate
susţine financiar acest tratament, fie că echilibrul statutat în
prezenţa anomaliei poate fi menţinut şi chiar ameliorat prin
celelalte etape ale tratamentului complex, aşa cum vom exemplifica
în continuare.
Pentru ordonarea expunerii vom folosi clasificarea
malocluziilor după Angle deşi o serie de sindroame pot fi cuprinse
în două sau în toate cele trei clase.
Clasificarea malocluziilor după Angle este bazată pe relaţia
antero- posterioară dintre maxilar şi mandibulă iară să ia în
consideraţie modificările verticale sau transversale. Totuşi, datorită
faptului că este o clasificare simplă si uşor de aplicat în practică,
ea este utilizată de majoritatea ortodonţilor.
 
REABILITAREA ORALĂ ÎN PREZENŢA ANOMALIILOR DE
CLASA I ANGLE
Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburări de
creştere şi dezvoltare, cu caracter primar sau dobândit, ale
sistemului dentar, alveolar şi, într-o măsură mai mică, ale oaselor
maxilare, ceea ce determină dezechilibre majore la nivelul
arcadelor dento-alveolare şi ocluzale. Trăsătura comună majoră
este relaţia intetmaxilară normală antero-posterioară. Prevalenta
anomaliei la vârsta de 12 ani este ridicată (44 - 65%)‘; şi probabil ea
rămâne ridicată şi la adulţi.
Clasa I Angle cuprinde un număr mare de anomalii care se
referă la relaţia dento-alveolară, ocluzia dentară, arcadele dentare
şi erupţia dentară. Dintre acesta, cele care ridică probleme mai
mari în reabilitarea orală sunt incongruenţa dento-alveolară cu
înghesuire dentară, ocluzia deschisă şi ocluziile inverse laterale.
 ÎNGHESUIM DENTARE ÎN ZONA FRONTALĂ
Înghesuirile dentare în zona frontală (flg. 7.1) pot să apară în
combinaţie cu alinierea dentară corectă în zonele laterale sau cu
înghesuiri în zonele laterale dar şi în combinaţie cu diferite alte
modificări ale ocluziei: ocluzii adânci acoperite, ocluzii inverse,
ocluzii deschise, etc.

Fig. 7.1.
Incongruenţa dento-alveolară primară - adevărată - este expresia
dezacordului între mărimea maxilarelor şi mărimea dinţilor.
Incongruenţa dento-alveolară secundară este consecinţa unor
tulburări de creştere la nivelul procesului alveolar sau maxilar, cel
mai adesea generată de pierderea timpurie a dinţilor temporari de pe
arcadă.
Incongruenţa dento-alveolară terţiară apare după încheierea
vârstei de creştere şi se manifestă cel mai frecvent la nivelul dinţilor
frontali mandibulari şi poate să producă înghesuiri pe o arcadă pe
care dinţii au fost aliniaţi sau poate să producă accentuarea
înghesuirii prezente. Etiologia ei este multifactorială iar cauzele pot f
•Migrarea aparent linguală a incisivilor mandibulari în cazul în
care puseul de creştere a mandibulei de la adolescenţă, deşi încetini
se manifestă şi în perioada adultă şi incisivii mandibulari sunt opriţi
în deplasarea anterioară de contactul cu incisivii maxilari şi de
presiunea buzei inferioare.
• Migrarea mezială a dinţilor laterali ca o tendinţă fiziologică de
dezvoltare a arcadelor dentare la care se adaugă presiunile exercitat
de molarii de minte în erupţie. Deşi sunt studii care arată că extracţia
molarilor de minte nu produce o reducere semnificativă a incidenţei
înghesuirii, cei mai mulţi dintre practicieni recomandă extracţia
molarilor de minte pentru a preveni înghesiurile dentare în zona
frontală.
O cercetare privind stabilitatea tratamentului ortodontic a peste
800 de pacienţi pe timp de peste 40 ani, a relevat:
1. Lungimea arcadelor descreşte după tratamentul ortodontic.
2. Lărgimea arcadelor măsurată la nivelul caninilor se reduce
frecvent după tratament indiferent dacă s-a făcut sau nu lărgirea
arcadei în timpul tratamentului,
3. Inghesuirea dinţilor frontali mandibulari după tratamentul
ortodontic este un fenomen continuu între 20 şi 40 ani şi chiar mai
4.Absenţa sau prezenţa molarilor de minte erupţi sau în incluzie
pare că are un impact redus în apariţia şi gradul recidivei.
5. Gradul înghesuirii dentare frontale care apare postretenţie
este nepredictibil şi variabil şi nici o informaţie oferită de examenul
clinic, studiul modelelor sau radiografiile cefalometrice nu este de
folos pentru stabilirea prognosticului. ,
La acestea putem să adăugăm şi faptul câ bărbaţii prezintă
într-un procent mai mare înghesuiri ale dinţilor frontali mandibulari
Inghesuirile dentare din zona frontală au un potenţial distructiv
pentru că:
1. Nu permit o curăţire corectă a tuturor suprafeţelor dentare
2. Relaţiile dento-dentare în ocluzie centrică nu sunt stabile
3. Nu asigură un ghidaj corect care să permită dezocluzia dinţilor
laterali sau/şi pot prezenta interferenţe în mişcările funcţionale.
4. Augmentează factorii cauzali şi favorizanţi ai parodontopatiilor
marginale cronice.
Oricare din aceste probleme este suficientă pentru a impune
intervenţia terapeutică pentru corectarea relaţiilor ocluzale. Dacă Ia
analiza atentă a relaţiilor ocluzale nu decelăm nici o modificare
potenţial distructivă, atunci singura motivaţie pentru o intervenţie
este de a îmbunătăţi estetica. Inghesuirile dentare din zona frontală
pot fi o problemă de estetică importantă dar dacă ocluzia este stabilă
decizia de intervenţie trebuie să aparţină pacientului deoarece
tratamentul este de lungă durată, solicită intervenţii majore şi nu
totdeauna rezultatele sunt conforme cu aşteptările pacientului.
Totuşi, dacă modificările produse asupra dinţilor sau ţesuturilor de
susţinere sunt prezente, medicul are datoria să sugereze pacientului
necesitatea intervenţiei terapeutice şi metodele prin care se poate
inteveni. Decizia se ia după o atentă evaluare a fiecărui din cele 4
aspecte: igienizarea, stabilitatea, interferenţele, afectarea
parodonţiului.
Igienizarea. Dacă inghesuirile sunt destul de mari apar probleme
în curăţirea dinţilor ceea ce contribuie la acumularea plăcii
microbiene cu efecte inflamatorii în primul rând în zonele necurăţibil
şi care se extind la întreg parodonţiul dinţilor implicaţi.
Individualizarea tehnicilor de igienizare şi controlul prin relevarea
plăcii pot hotărî asupra siguranţei curăţirii tuturor suprafeţelor
dentare, eşecul fiind un motiv suficient pentru a pleda pentru
corectarea înghesuirilor.
Stabilitatea. Dinţii care nu au un contact cu antagoniştii vor
supraerupe până când vor întâlni un contact dentar sau un
substitut al contactului dentar. In practica obişnuită medicii
şlefuiesc dinţii extruzaţi pentru a-i alinia cu ceilalţi, metodă complet
eronată, deoarece dinţii şlefuiţi vor erupe în continuare. Dacă în
cazul înghesuirilor vom constata prezenţa unor dinţi care nu
prezintă contacte dento-dentare dar nu au erupt peste aliniamentul
celorlalţi dinţi trebuie să căutăm contactul substitutiv care poate fi
-Contact funcţional. Dacă dinţii fără contact centric realizează
contacte funcţionale în mişcările de propulsie şi lateropulsie,
acestea sunt suficiente pentru a frâna tendinţa dc erupţie.
-Anchiloză radiculară.
-Suprapunere peste cinguliun. Dacă dinţii adiacenţi sunt suprapuşi
înclinaţi peste cingulurnul dintelui în cauză, acesta este menţinut în
poziţie.
- Obiceiuri vicioase ale limbii sau buzelor care se interpun între
dinţi oprind tendinţa de erupţie a acestora.
Dacă nu este prezentă nici una dintre aceste situaţii, dintele
este erupt sau va erupe modificând raportul coronă/rădăcină.
Acesta este un motiv pentru a interveni terapeutic.
Interferenţe funcţionale. Dinţii aflaţi în înghesuire sunt supuşi
unor presiuni paraaxiale deoarece la mişcările excentrice ale
mandibulei apar interferenţe. Totuşi putem să găsim pacienţi care
după mulţi ani prezintă dinţi malpoziţionaţi ferm implantaţi, fără
modificări importante parodontale. Aceasta din cauză că pacientul
a reacţionat la interferenţă prin modificarea poziţiei mandibulei sau
prin evitarea mişcărilor excentrice. De altfel, de obicei la pacienţii
cu înghesuiri dentare majore, mişcările excentrice fiind blocate,
aceştia au o predominentâ a mişcărilor verticale prin care se evită
interferenţele. Dar dacă mandibula este deviată de la relaţia
centrică aceasta se însoţeşte de faţete de uzură pronunţate,
hipermobilitate dentară, parodontită marginală cronică, un anumit
grad de afectare a ATM. Interferenţele centrice pot fi rezolvate prin
şlefuiri selective dar mobilitatea dentară necesită intervenţii mai
ample.
Totuşi, dacă se restabilesc stopurile centrice la cei mai mulţi
pacienţi care au mişcări predominent verticale dinţii se menţin pe
arcadă chiar în malpoziţie. Dacă nu se pot restabili stopurile
centrice se impun intervenţii terapeutice asupra dinţilor
malpoziţionaţi.
Prezenţa parodontopatiilor. Când sunt prezente distracţii ale
structurilor parodontale se impune o analiză care să precizeze care
este contribuţia malpoziţionării dinţilor la aceste distracţii şj ce
corecţii sunt necesare pentru stoparea pierderii suportului
parodontal.
Dacă se impun din alte considerente restaurări întinse în zona
frontală, este uşor de luat decizia de intervenţie care poate să
corecteze toate problemele enumerate şi să îmbunătăţească
estetica,
 
Reabilitarea orală în prezenţa înghesuiţilor dentare frontale
In cadrul reabilitărilor orale, corectarea neregularităţilor din zona
frontală trebuie să aibă ca obiectiv asigurarea contactelor stabile în
relațiile centrică şi un ghidaj anterior care să asigure dezocluzia
tuturor dinţilni laterali în mişcările excentrice. In acelaşi timp, orice
corectare a relaţiilor din zona frontală trebuie sa se facă în relaţie cu
traiectoria de închidere a buzelor, armonia zonei neutrale şi funcţia
fonetică.
Cazurile cu înghesuiri dentare care reclamă intervenţii în cadrul
reabilitării orale pot fi împărţite în 2 categorii: cazuri care au suficien
spaţiu pentru alinierea dinţilor frontali şi cazuri care nu au spaţiu
suficient în zona frontală şi necesită modificări ale arcadei şi în
zonele laterale.
Prima categorie este uşor de rezolvat prin vestibulurizarea sau
lingualizarea dinţilor cu ajutorul aparatelor orlodontice.
Când nu există spaţiu suficient pentru alinierea dinţilor se poate
recurge la una dintre următoarele măsuri:
1 îngustarea dinţilor malpoziţionaţi pentru a se potrivi la spaţiul
existent.
2. Extracţii selective - reducerea numărului de dinţi prezenţi în
spaţiul respectiv.
3.Tratamente ortodontice - modificarea axului dinţilor pentru a
creşte diametrul incizal ori lărgirea întregii arcade pentru a câştiga
spaţiul necesar pentru alinierea dinţilor malpoziţionaţi.
4.Combinarea tratamentului ortodontic cu cel restaurativ.
Prezentarea aceasta este simplificată pentru că nu am Iuat în
considerare şi raporturile cu arcada antagonistă care de multe ori
trebuie modificată pentru a corespunde relaţiilor spaţiale ale
arcadei pe care se execută intervenţiile principale. Colaborarea cu
ortodontul este esenţială, dar nici o procedură ortodontică sau
restaurativă nu se va face până când nu avem o imagine clară a
ceea ce dorim şi ceea ce putem să obţinem iar vizualizarea se
poate obţine cel mai bine pe modelele corectate.
1. Îngustarea dinţilor malpoziţionaţi
Stripping-ul (şlefuirea smalţului aproximal, remodelare
coronară) este o tehnică de reducere a diametrului mezio-distal al
unităţilor dentare, tehnică ce permite echilibrarea spaţiului
disponibil pe arcade cu cantitatea de substanţă dentară (mărimea
dinţilor).
Comparativ cu extracţia dinţilor, Stripping-ul are următoarele
avantaje:
• Economie de ţesut dentar
• Mişcări reduse ale dinţilor
• Evitarea recidivelor prin închiderea spaţiilor după extracţie
• Economie de timp
• Tehnică relativ facilă
In reabilitarea orală a pacienţilor adulţi indicaţia cea mai
frecventă de îngustare a dinţilor malpoziţionaţi se referă la incisivii
mandibulari.
Analiza modelelor prin măsurarea lăţimii dinţilor malpoziţionaţi
şi a spaţiilor disponibile ne permite să evaluăm diferenţele şi să
aproximăm cantitatea de substanţă dentară necesară a fi şlefuită
Dacă dinţii au o formă triunghiulară, şlefuirea aproximală le
asigură o relaţie interdentară mai stabilă. Secţionarea pe model a
dinţilor malpoziţionaţi, şlefuirea pentru îngustare, potrivirea şi
fixarea lor cu ceară este o manevră suplimentară prin care
verificăm modul în care se schimbă relaţiile dento-dentare şi forma
coroanelor dinţilor. Prin, şlefuirea tuturor dinţilor frontali, astfel
încât să nu ajungem la joncţiunea amelo-dentinară, se poate obţine
un spaţiu de 3-4 mm care poate fi distribuit pentru alinierea dinţilor
malpoziţionaţi. Trebuie să avem grijă ca suprafeţele proximale să
fie bombate şi în axul lung al dintelui pentru a obţine contacte cu
dinţii adiacenţi pe suprafeţe cât mai mici. Şlefuirea se face cu freze
diamantele sau freze speciale (Sheridan), discuri diamántate şi
benzi abrazive; se rotunjesc cu migală marginile şi se lustruiesc
suprafeţele până la gradul de luciu natural. Este posibil să se
combine lustrul mecanic cu cel chimic prin folosirea gelului de
acid fosforic 37% pentru a se obţine suprafeţe mai netede, mai ales
că fluorizarea ulterioară asigură repararea smalţului demineralizat.
La final se face o atentă fluorizare topică ce se repetă de mai multe
ori în faza de contenţie.
După ce se îngustează, dinţii pot fi aliniaţi prin următoarele
metode:
1. Presiuni digitale executate de pacientul instruit.
2. Gutieră confecţionată pe model corectat.
3. Aparat ortodontic mobilizabil. In cazul angrenajelor inverse
este necesar să se înalţe temporar ocluzia pentru a permite saltul
articular.
4. Aparat ortodontic fix. Este mai indicat deoarece permite mai
uşor o migrare corporeală a dinţilor şi menţinerea unui ax favorabil
unor relaţii ocluzale corecte.
Deşi pare simplă, alinierea trebuie proiectată pentru a obţine o
poziţie corectă a întregului dinte, nu numai a porţiunii coronare.
Dacă un incisiv este lingualizat corporeal alinierea trebuie obţinută
prin înclinare dar şi prin translaţie. Atunci când se fac derotări
importante, se propune fibrotomie supracrestalâ circumferenţială
pentru a preveni recidiva.
Chiar dacă stabilizarea ocluziei este asigurată când dinţii
realizează contacte corecte cu antagoniştii, este prudent să
asigurăm o contenţie de la câteva săptămâni la mai multe luni pentru
a permite restructurarea osului şi a ligamentelor parodontale.
Contenţia se poate obţine cu placă linguttlă cu arc vestibular
(Hawley) sau chiar cu o placă redusă doar la nivelul dinţilor
frontali, cu arc vestibular şi pelotă pe dinţi (Barrer). Mai nou, pentru
perioade scurte de timp se pot realiza conformatoare
vacuumformate - positioner
Contenţia poate fi asigurată şi prin colarea pe suprafeţele
linguale ale dinţilor frontali a unui conector de sârmă sau chiar
simplă sârmă împletită sau spiralată care sunt mai bine
retenţionate în compozit.
2. Extracţii selective
Dacă relaţiile ocluzale din zonele laterale sunt corecte, la
pacienţii adulţi care nu arată suficientă disponibilitate pentru
tratamente mai elaborate, dacă spaţiul necesar nu se poate obţine
prin reconturarea dinţilor sau dacă unii dinţi frontali prezintă
afectare pulpară sau parodonlală, facem un proiect în care ne
propunem să renunţăm Ia unii dinţi şi să realizăm o armonizare a
relaţiilor frontale fie prin redistribuirea ortodontică a spaţiului, fie
prin restaurare protetică.
Extracţia incisivilor centrali mandibutari. In cazul înghesuirii
dinţilor frontali mandibulari, situaţie destul de frecventă, este
posibil să extragem incisivul central care este cel mai
malpoziţionat şi să aliniem ceilalţi dinţi îmbunătăţind atât relaţiile
cu antagoniştii dar şi pe cele interproximale.
Comparativ cu un tratament ortodontic complex de expansiune a
arcadelor sau chiar combinat cu extracţii în zona premolarilor,
extracţia unui incisiv mandibular în cazul înghesuirii frontale are
următoarele avantaje:
-Menţine neschimbate rapoartele ocluzale laterale
-Solicită mişcări reduse ale dinţilor adiacenţi
-Scurtează durata tratamentului când înghesuirea este importantă
-Asigură stabilitate în alinierea incisivilor
 
Criterii pentru alegerea acestei soluţii sunt:
•Ocluzii clasa I Angle;
•Nevoia de spaţiu mai mare de 4 mm (incisivul central are cca. 5
mm iar prin stripping se câştigă 4 mm);
•Forma dreptunghiulară a incisivilor care permite rapoarte
optime la nivelul ambrazurii gingivale între dinţii realiniaţi
•Gradul afectării parodontaie.
Pe durata tratamentului ortodontic putem să mascăm edentaţia
prin colaje pe dinţii adiacenţi, colaje care se şlefuiesc pe măsură ce
dinţii sunt aliniaţi.
În final, modificarea nu este foarte evidentă pentru a produce
perturbări din punct de vedere estetic şi, dacă se obţin relaţii
corecte, dinţii restanţi pot fi menţinuţi pe ărcadă o lungă perioadă
de timp. Dacă estimăm că spaţiul creat în urma extracţiei nu este
suficient putem să adăugăm şi îngustarea prin şlefuire a dinţilor
adiacenţi iar dacă spaţiul creat este mai mare putem să reconturăm
prin colajul sau acoperirea dinţilor restanţi.
Extracţia tuturor incisivilor mandibuiari. Evoluţia parodontopatiei
marginale cronice în zona frontală mandibulară determină o
resorbţie a osului alveolar care reduce drastic implantarea incisivilor
centrali (dinţi cu rădăcini scurte şi uneori cu 2 canale) şi afectează
incisivii laterali. Proiectarea unor restaurări protetice care să
menţină unii din incisivii mandibuiari trebuie să ţină cont că valoarea
lor parodontală este foarte mică, execuţia tehnică este mai dificilă şi,
din punct de vedere al sănătăţii parodontale, condiţiile sunt precare.
Extracţia incisivilor maxilari. Are o indicaţie mult mai puţin frecventă
atât datorită implicaţiilor estetice cât şi evoluţiei în timp a stării de
edentaţie. Este de preferat să se extragă primii premolari pentru a
obţine spaţiul necesar alinierii dinţilor frontali maxilari. Totuşi,
uneori extracţia selectivă a unora din dinţii malpoziţionaţi poate fi
soluţia optimă atât pentru faptul că permite un tratament mai rapid şi
mai puţin costisitor dar şi pentru că asigură cele mai bune relaţii
ocluzale. Restaurarea provizorie a edentajiilor produse se poate
combina cu un aparat ortodontic mobilizabil prin care să poziţionăm
convenabil dinţii restanţi astfel încât ei să preia corect forţele
ocluzale şi să permită o armonioasă împărţire a spaţiului pe
ansamblul restaurării protetice.
Oricum decizia de extracţie a unor dinţi frontali maxilari impune o
analiză atentă, raportată şi la vârsta pacientului, ţinând cont că la
vârste tinere tratamentele ortodontice pe ansamblul arcadelor are
mai multe şanse de reuşită.
Extracţia este o măsură radicală; nu renunţăm la nici o unitate
odonto- parodontală fără o analiză foarte atentă prin care determinăm
dacă:
a. Conturul facial, suportul buzelor, linia zâmbetului şi estetica
generală sunt categoric îmbunătăţite prin extracţii şi nu prin alte
modalităţi terapeutice.
b. Ocluzia nu poate fi stabilizată fără a se recurge la extracţii.
c. Relaţiile ocluzale în zonele laterale sunt stabile şi nu necesită
îmbunătăţiri prin tratamente ortodonticc.
d. Extracţiile propuse pot îmbunătăţi transmiterea forţelor la dinț
frontali restanţi.
Modelul corectat pe care să se realizeze prin machetarea
aspectul și relaţiile în zona frontală este o etapă obligatorie înaintea
deciziei finale.
Dacă avem programul necesar şi ştim să executăm reconstituiri
pe .calculator avem un element în plus pentru prefigurarea
3. Tratamente ortodonticc
Atunci când se impun modificări importante la nivelul arcadelor
pentru îmbunătăţirea relaţiilor interarcadice şi în zonele laterale,
prin tratament ortodontic se poate obţine spaţiul necesar şi pot fi
poziţionaţi cât mai corect dinții frontali maxilari şi mandibulari. De
multe ori se impun extracţii - obișnuit ale primilor premolari
maxilari - pentru a obţine o aliniere mai rapidă a dinților frontali
maxilari. Poziţia acestora trebuie corelată atent cu cea a dinților
frontali mandibulari pentru a se asigura stopuri centrice stabile,

Trebuie să reţinem faptul că atunci când se face alinierea dinților în


spaţiul existent, prin Stripping sau prin extracţii, modificările
relațiilor cu arcada antagonistă sunt minime, dar când se intervine
ortodontic prin expansiunea arcadei se produce o reducere a
acoperirii verticale şi orizontale. Reducerea poate fi poate fi chiar
un obiectiv urmărit în armonizarea ghidajului anterior;
4. Combinarea tratamentelor ortodontic şi restaurativ
În afara cazurilor în care restaurările protetice finalizează și
desăvârșesc rezultatele tratamentului ortodontic, sunt şi cazuri în
care restaurări protetice se impun în zona frontală din alte condiţii
(endodontice, parodontale) și modificări ale formei dinţilor
malpoziţionaţi ajută tratamentul ortodontic. Astfel, dacă se impune
modificarea poziţiei unor dinţi care trebuie acoperiți este preferabil
să-i şlefuim pentru a obţine spaţiul necesar încadrării lor pe
arcadă. Dinţii care sunt în angrenaj invers pot fi şlefuiţi și scurtați
pentru a le permite să facă saltul articular. De asemenea, punţile
provizorii pot să constituie excelente aparate de contenţie după
alinierea ortodontică
 
OCLUZIA DESCHISĂ
Ocluzia deschisă este una din cele mai complexe dizarmonii,
cu efecte asupra tuturor funcţiilor sistemului stomatognat:
rnasticatorii, articulatorii, ocluzale, dentare, parodontale,
musculare, articulăre, estetice.
Prevalenţii anomaliei este între 1,67% şi 3,5%. Stanciu găseşte
la tinerii de 15 - 18 ani ocluzie deschisă la 4,11 %.
În etiologia ocluziilor deschise pot fi incriminaţi şi factori
genetici, dar cel mai frecvent ele sunt efectul factorilor
dismetabolici (rahitismul) şi a factorilor disfuncţionali: deglutiţia de
tip infantil, interpoziții autotrope (buzele, limba) sau heterotrope
(sugerea degetelor, intrerpuneri de obiecte).
Ocluzia deschisă în mod obişnuit include: absenţa elementelor
care asigură ghidajul anterior, compresia arcadei maxilare cu
ocluzie inversă laterală şi adaptarea funcţională a mandibulei la
rapoartele inverse laterale. În formele severe, malocluzia dentară
este asociată cu modificări faciale - creşterea dimensiunii etajului
interior al feţei - consecinţă a hiperdivergenţei la nivel scheletal,
modificare ce este considerată principalul factor, de risc atât
pentru ocluzia deschisă cât şi pentru recidivă
De asemenea, la pacienţii cu ocluzie deschisă întâlnim şi
modificări funcţionale cum ar fi cele fonatorii şi împroşcarea
involuntară cu salivă în timpul vorbirii. Interpoziţia limbii sau poziţia
anormală a limbii în repaus, joacă un rol important în producerea
acestei malocluzii, controlul poziţiei limbii fiind unul dintre cei mai
importanţi factori care contribuie la succesul şi stabilitatea
tratamentului ocluziei deschise.
Planul de tratament pentru reabilitarea orală în prezenţa ocluziei
deschise trebuie să ia în considerare etiologia ocluziei deschise.
Dacă mai este activă cauza care a produs ocluzia deschisă,
tratamentul nu are succes până când nu este îndepărtată cauza
respectivă. Trebuie de asemenea să se stabilească dacă ocluzia
deschisă este cu adevărat o problemă care trebuie tratată.
Întrucât multe din cazurile cu ocluzie deschisă prezintă obiceiuri
vicioase, planul de tratament poate să prevadă îndepărtarea sau
păstrarea obiceiului vicios şi folosirea lui pentru menţinerea unor rela
stabile.
Dawson ia în consideraţie o clasificare a ocluziilor deschise frontal
după gradul de separare a arcadelor dentare (fig. 7.2); minimă (sub
1 mm) , medie (1 - 5 mm) şi severă (peste 5 mm) şi adaugă ca
entităţi distincte ocluzia deschisă anterolateralâ şi ocluzia deschisă
progresivă.

fig. 7.2
Reabilitarea orală in prezenţa ocluziei deschise minime
Ocluzia deschisă sub 1 mm este determinată frecvent de
obiceiul de sugere a buzei în care se produce o presiune negativă
cu aspirare a mucoasei între dinţi. Acest obicei este adeseori
dezvoltat ca o reacţie de protecţie pentru a evita o interferenţă din
zonele laterale ale arcadelor. Perfectarea ocluziei prin şlefuirea
selectivă elimină nevoia de protecţie şi obiceiul dispare. Dacă
obiceiul este eliminat, dinţii frontali vor migra, vor realiza contacte
şi nu mai este nevoie de un alt tratament.
Timpul necesar pentru autorepoziţionarea dinţilor, după ce a
fost îndepărtată cauza, este variabil, la unii pacienţi aceasta se
poate întâmpla în 2-3 săptămâni iar la alţii în câteva luni.
Stimularea erupţiei se poate obţine cu aparate ortodontice
mobilizabile (placă palatinală cu arc vestibular cu acţiune pe 1/3
cervicală) sau fixe. Dacă sunt edentaţii frontale sau distrucţii
coronare care impun acoperirea dinţilor, coroanele pe cei patru
incisivi maxilari pot asigura stopurile centrice şi ghidajul anterior
minim.
Reabilitarea orală în prezenţa ocluziei deschise medii
Dacă relaţiile dintre arcade ar permite contacte între dinţii
frontali dar există spaţiu de inocluzie de 1-5 mm, cauza probabilă
este fie interpunerea limbii între arcade în deglutiţie, fie obiceiul de
muşcare a buzei.
De la început trebuie să stabilim dacă ocluzia deschisă frontală
moderată este o problemă. Dacă ghidajul anterior este realizat pe
pantele caninilor, care asigură şi ghidajul lateral, există condiţiile
ca stabilitatea ocluziei să fie menţinută. Se va face o analiză atentă
a ocluziei pentru a fi siguri că nu există interferenţe inactive iar
dinţii laterali pierd contactele în mişcarea de propulsie. Când
pacientul nu acuză probleme de estetică, situaţia poate fi
menţinută stabilă pentru timp îndelungat.
Dacă ocluzia deschisă trebuie tratată iar obiceiul vicios poate fi
eliminat, inocluzii în jur de 5 mm pot fi corectate prin modificări de
poziţie ale dinţilor sau prin procedee restaurative ori prin
combinarea celor două. Pentru ca prognosticul să fie favorabil este
necesară şi o atentă armonizare a relaţiilor ocluzale în zonele
laterale.
Inocluziile produse prin interpunerea obiectelor între dinţi sunt
diagnosticate prin anameză sau prin observarea pacientului.
Inchiderea spaţiului nu se va face până când pacientul nu renunţă
la obiceiul vicios deoarece după refacerea morfologiei dinţilor
interpunerea obiectului determină presiuni care vor avea tendinţa
de a determina intruzia dinţilor pentru a crea spaţiul necesar
obiectului - pipă, creion, etc.
Reabilitarea orală în prezenţa ocluziei deschise severe
Deşi uneori cauza poate fi deglutiţia atipică sau alte interpoziţii
ale limbii, de cele mai multe ori etiologia este o displazie osoasă
produsă mai ales prin rahitism. În multe asemenea ocluzii
deschise, dinţii frontali pot fi extruzaţi prin încercarea fară succes
de a stabili contacte ocluzale.
De multe ori ocluzii deschise severe sunt produse de obiceiuri
care sunt susţinute de alte obiceiuri vicioase. Astfel ocluzia
deschisă produsă prin sugerea degetului adesea este perpetuată
prinlr-o deglutiţie atipică. Poziţionarea anterioară a limbii se
datoreşte tendinţei de a închide spaţiul frontal pentru a putea
determina presiunea necesară deglutiţiei.
Sunt autori care au susţinut că ocluzia deschisă poate fi
secundară respiraţiei orale ca rezultat al obstrucţiei coridorului
nazo-faringian şi poate fi habituală, produsă prin necesitatea
poziţionării anterioare a limbii. Modificarea poziţiei limbii în repaus
în sens antero-inferior este semnificativă din punct de vedere clinic
având în vedere durata mare de timp în care limba este interpusă
între arcade.
Astfel cheia pentru obţinerea unor rezultate stabile în
tratamentul ocluziei deschise este modificarea permanentă a
poziţiei anterioare a limbii. Eşecul în modificarea poziţiei de
postură a limbii după corecţia ortodontică sau chirurgicală poate fi
principalul motiv pentru recidiva ocluziei deschise.
Ocluzia deschisă severă ca primă solicitare de tratament din
partea pacientului adult priveşte acuzele estetice şi se exprimă în
relaţie cu anumite evenimente socio-profesionale.
În practica curentă medicul dentist generalist descoperă
ocluzia deschisă la pacienţii care s-au prezentat pentru tratamente
odontale, parodontale sau restaurative. Examenul clinic atent
poate evidenţia efectele asupra dinţilor laterali a lipsei protecţiei
mutuale prin ghidaj anterior: suprasolicitarea în mişcările de
propulsie prin hiperactivitatea muşchilor ridicători şi preluarea
forţelor de dinţii aflaţi în apropierea axei balama. Totuşi, dacă pante
ale dinţilor cei mai anteriori aflaţi în contact produc dezocluzia
laterală în propulsie şi nu există nici interferenţe în lateropulsie,
este posibil ca ocluzia deschisă, chiar severă, să coexiste cu relaţii
ocluzale stabile în zonele laterale.
Înainte de a formula planul de tratament trebuie să se
stabilească dacă ocluzia deschisă nu este rezultatul unor malrelaţii
scheletale. Se face o evaluare cefalometrică prin care se face
diagnosticul diferenţial dintre modificări scheletale şi cele produse
prin obiceiuri vicioase. Dacă relaţiile scheletale sunt bune iar cauza
este un obicei vicios atunci prognosticul este bun.
Când relaţiile schelelale suni cauza primară a ocluziei deschise
şi realinierea nu se poate obţine numai prin modificarea proceselor
dento-alveolare atunci prognosticul obţinerii unor relaţii corecte
este nefavorabil, dar, în prezenţa inocluziei, se pot obţine relaţii
netraumatice pentru dinţii lererali si stabilitatea ocluziei, dacă se
acceptă disfuncţia estetică.
Combinarea dintre corecţia ocluzală şi terapia miofuncţionalâ
poate rezolva unele ocluzii deschise dacă este vorba de un pacient
cooperant, dar prognosticul elaborat la început este incert pentru
că nu ştim cum va colabora pacientul .
Dacă etiologia este prin obiceivicios, tratamentul ortodontic
poate realiza închiderea spaţiului de inocluzie şi obţinerea unor
contacte între dinţii frontali. Problema este de a menţine aceste
contacte după ce se îndepărtează aparatul
Pentru a obţine contacte stabile avem următoarele căi de
acţiune:
1 Tratament ortodontic intraoral sau/şi extraoral
2 Terapie miofuncţionalâ pentru a elimina acţiunea limbii sau a
buzei
3 Echilibrare ocluzală pentru a elimina nevoia de a poziţiona
atipic limba sau buza
4 Diminuare DVO prin şlefuiri ale dinţilor
5 Reconturare resturatîvă a dinţilor frontali
6 Chirurgie ortognatică combinată sau nu cu tratament
ortodontic şi restaurativ
Pentru fiecare opţiune de tratament trebuie luate în
consideraţie eficacitatea, limitele şi stabilitatea rezultatelor.
Clinicianul trebuie să găsească cea mai simplă cale pentru
atingerea obiectivelor de tratament, să fie realist în evaluarea
aşteptărilor pacientului şi în primul rând în legătură cu modificările
estetice.
Estetica este principalul obiectiv al tratamentului din
perspectiva pacientului. Dacă pacientul este satisfăcut de estetica
sa facială şi nu include acest aspect în principalul motiv al
solicitării tratamentului, nu este normal să-i propunem tratament
chirurgical.
Astfel, selecţia opţiunilor pentru tratament - chirurgical sau
nechirurgical - trebuie bazată pe înţelegerea faptului dacă în mintea
pacientului estetica sa facială reprezintă sau nu o problemă; dacă
nu, tratamentul ortodontic poate reprezenta o măsură acceptabilă
chiar pentru ocluziile deschise cu componentă schelelalâ. Trebuie
doar evaluat dacă este posibil să se îndeplinească obiectivele de
tratament numai prin tratament ortodontic, prin producerea unei
compensaţii dento-alveolare la modificările scheletale şi dacă
rezultatele obţinute pot fi stabile.
Rezultatele obţinute cu aparatură fixă sunt remarcabile, dar cei
mai mulți dintre pacienţi refuză purtarea bracketurilor vestibulare.
Este posibil ca tehnica linguală să asigure succesul tratamentului
ocluziei deschise acționând ca un scut lingual şi influenţând
poziţia limbii. Efectul de scut lingual al bracketurilor aplicate
lingual poate fi comparat cu efectul scutului lingual al aparatelor
Au fost multe articole care au susţinut necesitatea adăugării la
aparatele mobilizabile intraorale a scutului lingual pentru a
poziţiona posterior limba cu efect în realizarea obiectivelor
tratamentului ocluziei deschise şi menţinerea rezultatelor. Autorii
lor au observat că nu apar indentaţii pe vârful limbii care vine în
contact cu scutul ci pe părţile laterale. Aceasta demonstrează
stabilirea unei noi poziţii de postură a limbii produsă probabil prin
reflex nociceptiv sau proprioceptiv. Un alt factor important pentru
corecţia ocluzie deschise al aparatelor fixe linguale este
reprezentat de forţa verticală produsă de arc atunci când se
foloseşte o sârmă rectangulară. Gradul de răsucire înscris in
construcţia bracket-urilor frontale creează o forţă extruzivă pe
incisivi şi una intruzivă pe molari, controlând astfel dimensiunea
verticală în zona laterală şi modificând direcţia planului de ocluzie.
În cazurile de ocluzie deschisă severă, se pot folosi elastice în faza
iniţială de aliniere a dinţilor. Folosirea elasticelor aplicate pe
bracket-urile frontale ajută nu numai la scurtarea timpului de
închidere a inocluziei ci şi la modificarea poziţie limbii, închiderea
fantei orale, adaptarea funcţională la ocluzia corectată şi
stabilitatea rezultatelor tratamentului.
La pacienţii adulţi care nu acceptă tratamentul ortodontic sau la
care prin tratament ortodontic nu s-a obţinut o suficientă intruzie a
dinţilor laterali, înălţimea acestora se poate reduce, ţinând cont că
o reducere a înălțimiii molarilor secunzi cu 1 mm are efect în
reducerea inocluziei frontale cu 3mm (lig. 7.3 ).

Fig. 7.3

Şlefuirea dinţilor laterali trebuie să se tatoneze pe modele


montate în articulator şi apoi să se transpună pe dinţi cu obiectivul
de a obţine o reducere a inocluziei dar şi relaţii armonice în
propulsie şi lateropulsie. Asigurarea unei conduceri de grup
fucţional în lateropulsie cu dezocluzia completă a dinţilor de pe
partea nelucrătoare este o condiţie pentru asigurarea stabilităţii
ocluziei. Reducerea spaţiului de inocluzie care rezultă prin
coborârea dimensiunii verticale este în mod deosebit apreciată de
pacienţi.
Teoretic, aceste relaţii nu ar trebui să fie stabile pentru că dinţii
şlefuiţi ar trebui să reerupă pentru a realiza contacte la
dimensiunea verticală de ocluzie. Totuşi, Dawson arată că în
spaţiul interarcadic creat intempestiv, înainte de a începe migrarea
verticală a dinţilor, se instalează limba care în poziţie de repaus
produce suficientă presiune pentru a frâna cgresiunea, efect
dovedit prin măsurarea modificărilor proceselor alveolare.
În prezenţa unor infraalveolodentii frontale maxilare sau/şi
mandibulare se poate combina tratamentul ortodontic,
miofuncţional şi restaurativ pentru a obţine relaţii ocluzale stabile.
Reabilitarea orală în prezenţa ocluziei deschise antero-laterale
Factorii etiologici care intervin sunt foarte variaţi; de obicei
există o dominare discretă a factorilor genetici şi a sechelelor de
rahitism combinaţi sau nu cu tulburări funcţionale.
Interpunerea limbii atât între dinţii frontali cît şi între o parte din
dinţii laterali poate să creeze o inocluzie aproape completă, în care
doar ultimii molari să realizeze contact în relaţia centrică.
Corectarea inocluziei prin şlefuirea dinţilor distali în contact,
până se realizează contacte pe toţi ceilalţi dinţi, permite obţinerea
unor rezultate pasagere, arcadele se separă din nou prin acţiunea
limbii iar încercările de îndepărtare a obiceiului vicios prin terapie
mio-funcţională au rezultate incerte.
Tratamentul cuprinde următoarele etape;
-Expansiunea uni sau bimaxilară ca etapă preliminară.
-Chirurgie ortognatică bimaxilară, pentru corectarea
modificărilor scheletale, completată sau nu cu genioplastie.
-Armonizarea ortodontică a rapoartelor interarcadice şi
interdentare.
-Finisarea rapoartelor ocluzale prin şlefuiri selective.
-Restaurarea edentaţiilor.
Atunci când problemele estetice permit, putem să nu atacăm
obiceiul vicios şi să perfectăm doar relaţiile ocluzale pentru a le
asigura stabilitatea. Pacienţii cu ocluzie deschisă fronto-laterală nu
au tendinţa de a realiza mişcări de propulsie a mandibulei şi fac
doar mişcări verticale pentru masticaţie. De asemenea nici
mişcările lateropulsive nu sunt necesare. Presiunile laterale pe
dinţii posteriori in contact pot fi minimalizate prin aplatizarea
pantelor cuspidiene. Astfel, având în vedere sacrificiile biologice
mari care se impun în cadrul tratamentului este bine ca la început
să stabilim dacă ocluzia deschisă reprezintă intr-adevăr o
problemă care trebuie tratată.
Dacă pacientul necesită restaurări întinse în zonele laterale
acestea vor fi realizate în relaţii corectate prin care încercăm să
reducem sau să eliminăm inocluzia, însă restaurările reduse se pot
face în relaţiile de la prezentare dar prin colaborare atentă cu
tehnicianul pentru a ne asigura că poziţia, conturul şi rapoartele cu
limba ale dinţilor restauraţi nu sunt modificate.
 
Reabilitarea orală în prezenţa ocluziei deschise progresive
La pacienţii cu artrită reumatoidă pot să apară deformări ale
articulaţiilor care pot afecta şi ATM prin: remodelare degenerativă a
discului sau/şi resorbţia capului condilului cu diminuarea lungimii
ramurilor verticale ale mandibulei, retruzia progresivă a mandibulei
şi ocluzie deschisă progresivă. In cazul disfuncţiilor ATM pacienţii
au tendinţa de a înghiţi cu arcadele depărtate şi interpoziţia limbii
pentru a evita durerile la nivelul articulaţiilor. Limba poziţionată
între arcade amplifică inocluzia verticală şi rotaţia posterioara a
mandibulei.
Diagnosticul se pune pe baza datelor din amamneză şi prin
examen clinic general la care observăm modificări şi la nivelul altor
articulaţii în special ale falangelor şi articulaţia pumnului.
În aceste cazuri nu poate fi vorba de o încercare de reducere a
inocluziei. Aceşti pacienţi beneficiază doar de un tratament paleativ
de asigurare periodică a celor mai bune contacte ocluzale prin
şlefuiri selective în raport cu modificările progresive.
OCLUZIA INVERSĂ LATERALĂ
Ocluzia inversă unilaterală este o malocluzie comună, care
prezintă frecvent o deviere laterală a liniei interincisive mandibulare,
acompaniată de relaţii de clasa I sau a Il-a şi un tipar specific al
mişcărilor funcţionale ale mandibulei care nu se modifică după
tratamentul ortodontic.
Ocluziile inverse unilaterale (fig.7.4) pot fi expresia unui factor
funcţional (laterodeviaţie mandibulară, pantă de conducere forţată)
sau a unor tulburări scheletale. Ocluzia inversă bilaterală este
generată de tulburări de creştere scheletale (dezvoltarea insuficientă
a maxilarului sau dezvoltarea în exces a mandibulei). Cea mai gravă
tulburare este resimţită în funcţia dinamică mandibulară prin
blocarea mişcărilor mandibulei cu răsunet defavorabil asupra dinţilo
(atriție) şi a paradonţiului.

Fig. 7.4
Uneori arcadele cu ocluzie inversă în zonele laterale pot avea relaţii
la fel de stabile, confortabile şi estetice ca şi în ocluzia normală deşi
aceste relaţii se abat de la regulile stabilite pentru o ocluzie
Evaluarea ocluziei inverse laterale
Cele mai multe ocluzii inverse laterale sunt rezultatul direct al
dezvoltării porţiunii bazale a osului maxilar. Dinţii au raporturi
corecte cu procesele alveolare, dar ramurile orizontale ale
mandibulei sunt mai largi în raport cu osul maxilar. In raport cu dinţii
maxilari se stabilesc relaţii care sunt considerate incorecte conform
cu regulile ocluziei stabile. Totuşi în multe cazuri aceste relaţii
asigură o stabilitate a ocluziei acceptabilă din punct de vedere clinic
După Dawson, pentru evaluarea stabilităţii relaţiilor in ocluziile
inverse laterale trebuie să luăm în consideraţie următorii factori:
Raportul dintre dinţi şi osul de suport. Trebuie să ne răpundem
la următoarele întrebări:
•Dinţii sunt poziţionaţi ideal în apofizele alveolare?
•Poate fi ameliorată relaţia dintre dinţi şi osul de suport dacă
dinţii mandibulari sunt repoziţionaţi spre lingual sau dinţii maxilari
sunt repoziţionaţi spre vestibular?
Dacă constatăm că dinţii sunt poziţionaţi corect în raport cu osul
de susţinere este normal să decidem să păstrăm acest echilibru
pentru că sunt prea puţine motive să modificăm rapoartele dintre
dinţi şi să stricăm acest echilibru.
Raportul dintre dinţi şi limbă şi obraji. Ne punem întrebarea
dacă dinţii sunt poziţionaţi în armonie cu presiunea exercitată de o
limbă cu o dezvoltare normală sau poziţia lor este datorată unor
presiuni anormale datorită volumului limbii sau unor obiceiuri
vicioase. De asemenea dacă modificările în poziţia dinţilor sau
modificările de contur ar fi benefice pentru echibrul muscular.
Relaţiile ocluzale. Relaţiile dintre dinţii maxilari şi cei
mandibulari trebuie evaluate din punct de vedere al direcţiei şi
distribuţiei presiunilor şi stalabilităţii dinţilor. Dacă relaţiile ocluzale
existente produc presiuni care sunt direcţionate de-a lungul axelor
dinţilor maxilari şi mandibulari însemnă că prima cerinţă a
stabiltăţii a fost îndeplinită. A doua condiţie este îndeplinită dacă
morfologia ocluzală a dinţilor permite o distribuţie favorabilă a
presiunilor care apar în timpul excursiilor laterale. Când ambele
aceste condiţii sunt îndeplinite rapoartele de ocluzie sunt optime
atât din punct ce vedere funcţional cât şi al stabilităţii. Astfel, acest
optim poate fi atins în cazul ocluziilor inverse laterale la fel ca şi în
ocluziile cu intercuspidare normală.
Reabilitarea orală în prezenţa ocluziei inverse laterale
 Cele mai multe greşeli se fac în restaurarea dinţilor laterali prin
producerea de interferenţe pe partea nelucrâtoare. De cele mai multe
ori pe partea mediotruzată cuspizii linguali ai dinţilor mandibulari
realizează contacte cu pantele vestibulare ale cuspizilor palatinali în
timp ce dinţii de pe partea laterotruzată îşi pierd contactele care ar
trebui să asigure ghidajul. Nu înseamnă că dacă relaţiile sunt inverse
să se inverseze şi regulile ocluziei echilibrate după care ghidajul se
asigură pe partea activă (laterotruzată) iar partea inactivă (mediotruza
tă) trebuie să prezinte dezocluzie, deoarece condilul nu este susţinut

Fig. 7.5

Când se restaurează dinţii laterali în ocluzie inversă cuspizii


linguaii mandibulari devin cuspizi funcţionali, ei fac contacte cu
aceleaşi fose şi alunecă în ghidaj pe aceleaşi pante ale dinţilor
maxilari ca şi cuspizii vestibuluri mandibulari în ocluziile normale.
Dacă se realizează ghidaj de grup funcţional (fig. 7.5), la fel ca şi la
ocluziile normale se asigură dezocluzia completă a tuturor dinţilor
de pe partea inactivă (mediotruzată).
Cuspizii vestibuluri mandibulari vor fi cuspizi nefuncţionali şi
ei nu trebuie să aibă contacte în mişcările de lateropulsie
mandibulară. Pentru a preveni interferenţele lateropulsive inactive,
la pacienţii care prezintă o curbă sagitală accentuată, cuspizii
vestibulari mandibulari trebuie aplatizaţi din ce în ce mai accentuat
spre distal
La restaurările întinse din zonele laterale, este de preferat ca
planul de ocluzie să fie cît mai coborât înspre distal chiar dacă este
mai mult decât necesar păstrând însă un raport raţional
coroană/rădăcină atât pentru dinţii maxilari cât şi pentru cei
mandibulari. Un plan prea ridicat spre distal nu asigură dezocluzia
în propulsie şi nici în lateropulsie în cazul ocluziilor inverse
laterale.
Dacă există sau se poate realiza un ghidaj canin sau antero-
lateral se va urmări ca toţi dinţii laterali să piardă contactele în
toate poziţiile excentrice.
Cuspizii palatinali ai molarilor maxilari sunt cuspizi
nefuncţionali, fără contacte, în ocluzia inversă laterală. Ei au rolul
de a ţine la distanţă limba şi de a sfărâma alimentele fibroase dar
nu vin niciodată în contact cu dinţii mandibulari.
Conturul foselor este asemănător ca la dinţii în ocluzie
normală, angulaţia pereţilor lor trebuie să permită cuspizilor să
pătrundă şi să iasă din fosă fără interferenţe.
La fel ca la ocluziile normale, restaurarea zonelor laterale
trebuie începută cu arcadele mandibulare cu un plan transversal
normal dar cu planul sagital aplatizat. Dacă se utilizează tehnica de
generare funcţională a traiectoriilor (FGP), dinţii maxilari se
modelează după cei mandibulari, la fel ca la ocluziile normale, şi nu
invers, doar pentru că ocluzia este inversă.
REABILTAREA ORALĂ ÎN PREZENŢA
ANOMALIILOR DE CLASA a Il-a ANGLE
Anomaliile de Clasa a II-a Angle înglobează tulburări de
creştere, dezvoltare şi funcţionalitate ale maxilarelor, dinţilor şi de
dinamică mandibulară, caracterizate prin reducerea, mărirea sau
deviaţia parametrilor de referinţă (diametre, linii ale frenului şi
interincisive), faţă de planul medio-sagital. Caracteristic acestor
anomalii este perturbarea predominantă în sens transversal,
compensată de procesul alveolar şi reflectată în relaţiile antero-
posterioară, intermaxilară şi ocluzală. Şcoala anglo-saxonă
denumeşte anomaliile malocluzii şi pentru cele de Clasa a Il-a
distinge două tipuri: malocluzia de Clasa lI (sindromul de
compresie maxilară cu protruzie şi spaţiere dentară) şi malocluzia
de Clasa II (sindromul de compresie maxilară cu înghesuire
dentară).
MALOCLUZIA DE CLASA II,
Este un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor
maxilarelor, alveolelor şi arcadelor faţă de planul medio-sagital.
Compensator, apare protruzia procesului alveolar, reflectată la
nivel ocluzal prin decalaj sagital (inocluzie sagitală, ocluzie
distalizală) şi o posibilă ocluzie adâncă (fig. 7.6), rar deschisă, cu
sau fără laterodeviaţie mandibulară.

Fig. 7.6
Pacienţii cu acoperire orizontală mare au 3 probleme specifice:
1. Dinţii frontali mandibulari pot să nu aibă contacte
stabilizante cu dinţii maxilari nici în relaţie centrică, nici în
apropierea relaţiei centrice. Din această cauză, ei au tendinţa de
supraerupţie şi realizează contacte cu parodonţiul dinţilor maxilari
sau cu mucoasa palatului.
2, Relaţiile dintre dinţii frontali nu permit realizarea ghidajului
anterior pentru protecţia dinţilor laterali.
3. Aspectul de dinţi protruzaţi este perceput de pacienţi şi de
anturaj ca inestetic şi acesta este adesea unul din motivele reale de
solicitare a tratamentului. Datorită modificărilor inestetice (fig, 7.7),
este malocluzia cea mai frecventă în clinicile particulare de
ortodonţie, fiind însoţită cel mai frecvent de retrognaţia
mandibulară.
Fig. 7.7.
Obiectivele tratamentului ortodontic în cadrul reabiltării orale
După Dawson, în cadrul reabiltării orale tratamentul ortodontic
poate avea următoarele obiective:
A . îmbunătăţirea poziţiei şi/sau formei dinţilor frontali maxilari.
B. Stabilizarea dinţilor frontali mandibulari.
C. Asigurarea celui mai bun posibil ghidaj anterior pentru
dezocluzia dinţilor laterali în propulsie.
D. Asigurarea celor mai bune relaţii posibile pentru dezocluzia
dinţilor de pe partea de balans (inactivă).
Cu toate că aceste patru solicitări sunt corelate între ele, le putem
analiza separat pentru simplificare. Este necesar să reţinem că
problemele acoperirii orizontale mari pot rezulta atât prin
vestibularizarea dinţilor frontali maxilari cât şi prin lingualizarea celo
ÎMBUNĂTĂTĂŢIREA POZIŢIEI ŞI/SA FORMEI DINŢILOR FRONTALI
MAXILARI
 Îmbunătăţirea esteticii dinţilor protruzaţi reprezintă una dintre
provocările majore pentru un medic dentist. Modificarea favorabilă a
aparenței este un motiv de satisfacţie mai ales atunci când aceasta
este însoțită de efecte de stabilizare a ocluziei, de oprire a tendinţelo
distructive și de asigurarea celui mai bun confort. Acestea sunt
obiectivele unui plan de tratament bine alcătuit. Ele se pot realiza
prin metode restaurative - prin simpla repoziţionare şi modificare a
formei dinţilor - dar cele mai bune rezultate se obţin la cei mai mulţi
pacienţi prin tratament ortodonlic chiar dacă ulterior se intervine şi c
metode protetice.
a Corectarea ortodontică a poziţiei dinţilor frontali maxilari
De câte ori este posibil, tratamentul ortodonlic complet este de
preferat pentru că elimină necesitatea unor restaurări protetice întins
care impun intervenţii nebiologice, cu sacrificiu de substanţă dură,
impact posibil asupra parodonţiului marginal şi, uneori, costuri mai
mari. Includerea tratamentului ortodontic în planul general de
reabilitare orala conferă următoarele avantaje:
facilitează prepararea dinţilor prin modificarea axului de inserţi
a pieselor protetice;
permite un design armonios al coroanelor şi corpurilor de punt
cu un raport corect cu parodonţiul marginal şi mucoasa crestelor
alveolare;
asigură o trasmitere optimă a presiunilor oeluzale;
asigură condiţiile pentru o bună igienă oro-dentară.
Deşi tratamentul ortodonlic este costisitor, raportul cost/eficienţă
se îmbunătăţeşte prin realizarea unor restaurări estetice, stabile şi
durabile.
Chiar dacă tratamentul protetic se impune, este bine să fie
precedat de modificări minime de poziţie care suni benefice în marea
majoritate a cazurilor mai ales că tratamentul ortodontic este
simplificat de intervenţiile protetice care-l succed. In aceste cazuri
dinţii pot fi îngustaţi sau scurtaţi pentru a permite o corectă aliniere
a lor şi se pot aplica coroane solidarizate cu punţi provizorii care să
rezolve problema estetică şi să menţină dinţii în poziție până la
realizarea restaurărilor de durată.
Una dintre cele mai simple metode de tratament ortodontic
este folosirea unei plăci palatinale cu arc vestibular care să
prezinte plan-platou retroincizal pentru oprirea tendinţei de
egresiune a dinţilor frontali mandibulari.
Dawson aplică în loc de arc vestibular un elastic care este mai
puţin vizibil şi care poate fi poziţionat sau îndepărtat de către
pacient în raport de împrejurările sale socio-profesionale.
Îngustarea dinţilor este uneori necesară pentru a-i putea
oraliza. Pe dinţi îndemni, care nu se propun a fi acoperiţi se fac
progresiv şlefuiri proximale de mică amploare pe măsură ce se
activează arcul vestibular sau elasticul. Dacă dinţii frontali vor fi
restauraţi, se şlefuiesc şi se acoperă cu coroane provizorii înaintea
aplicării aparatului ortodontic iar activarea se face în special prin
reducerea interproximală a coroanelor provizorii, permiţând o
dozare progresivă a presiunilor în raport cu gradul de deplasare
dorit. Pentru asigurarea unor rotaţii ale dinţilor, pot fi şlefuite
anumite suprafeţe ale coroanelor provizorii sau/şi ale bazei plăcii
palatinale. Dinţii care sunt în poziție corectă pot fi menţinuţi prin
contactul cu placa pe când în jurul celor care se doreşte a fi
mobilizaţi, se fac şlefuiri.
Când dinţii au început să-şi modifice poziţia trebuie sâ facem
determinări repetate ale relaţiilor lor cu dinţii frontali mandibulari
după îndepărtarea aparatului ortodontic. Este necesar de obicei să
şlefuim marginea incizală a dinţilor frontali mandibulari pentru a
realiza cele mai bune contacte cu cei maxilari. Reconturarea
suprafeţelor palatinale poate să aştepte până cînd dinţii maxilari
sunt în poziţie corectă pentru că platoul incizal previne realizarea
contactelor. Reconturarea trebuie însă realizată imediat ce aparatul
ortodontic este îndepărtat.
După ce contactele dinţilor frontali au fost stabilite, aparatul
ortodontic trebuie modificat pentru a permite aceste contacte iar
banda elastică se înlocuieşte cu un arc vestibular pentru a menţine
în această poziţie câteva săptămâni dinţii care nu vor fi acoperiţi, în
timp ce pentru dinţii care vor fi acoperiţi solidarizarea coroanelor
provizorii asigură o bună contenţie.
La cazurile care prezintă acoperire orizontală mare, oralizarea
dinţilor frontali impune extracţia unor dinţi laterali, dacă nu există
spaţii edentate.
Pentru pacienţii adolescenţi se propune de obicei extracţia primi
premolari dar la pacienţii adulţi trebuie făcută o analiză atentă şi aleş
dinţii care oferă spaţiul necesar, au un prognostic mai rezervat în cee
ce priveşte persistenţa timp îndelungat pe arcadă şi prin ex-tracţia lo
nu complică nici tratamentul ortodontic şi nici pe cel restaurativ.
Deplasările importante atât ale dinţilor frontali cât şi ale dinţilor
laterali maxilari, necesare pentru a corecta diferenţele mari de
acoperire orizontală şi verticală astfel încât să se realizeze rapoarte d
clasa I Angle la nivelul caninilor, se pot obţine la adult, într-un timp
rezonabil, doar prin aparatură fixă, fie prin tehnicile vestibulare fie
prin cele linguale. Bracket-urile aplicate lingual determină un momen
de retroînclinare când este aplicată forţa de retracţie iar prin contactu
incisivilor mandibulari cu bite plan-ul lor se produce intruzia dar se
amplifică retroînclinarea incisivilor maxilari.
Deşi la pacienţii adulţi se pot obţine modificări ale arcadelor şi în
plan transversal, trebuie să fim precauţi cu valoarea forţelor aplicate
pentru a nu produce modificări importante ale implantării dinţilor
laterali prin retracţii paradontale. Riscul apariţiei dehiscenţelor osoas
şi a retracţiilor gingivale impune o rată mai redusă a expansiunii
arcadelor mai ales în zona premolarilor.
In cazul unor edentaţii întinse sau edentaţii terminale, când nu
există suficienţi dinţi în zonele laterale pentru a asigura sprijinul
pentru un aparat ortodontic mobilizabil, se pot adopta următoarele
metode:
Placa palatinală sprijinită mucozal - poate să asigure toate
condiţiile pentru testarea dimensiunii verticale, care în aceste cazuri
se micşorează iar dinţii frontali sunt mai mult vestibularizaţi, dar
ancora-jul este dificil prin mobilizarea orizontală. Este posibil să se
dozeze forţele prin mutarea succesivă a dinţilor, radiind din placa
palatinală pentru fiecare dinte, ceilalţi dinţi contribuind la sprijinul
aparatului.
Ancoraj pe implanturi - dacă în zona crestelor alveolare edentate
oferta osoasă este suficientă, se pot aplica implanturi osteointegrate
de fiecare parte pentru ancorajul aparatelor ortodontice, care să
repoziţioneze dinţii frontali maxilari, urmând a fi utilizate apoi pentru
suportul restaurărilor protetice. Atunci când nu există condiţii sau
pacientul nu doreşte restaurarea pe implanturi, pot fi folosite
ortoimplanturi. In general, ortoimplanturi permit ortodontului să
elimine tracţiunile interarcadice pentru corectarea discrepanţelor in
plan sagital, simplifică arhitectura aparatului şi reduc timpul de
Ancoraj pe dinţii mandibulari - dacă sunt suficienţi dinţi mandi-
bulari se pot aplica bracket-uri pe care să se fixeze elastice pentru a
asigura sprijinul pentru tracţiunea palatinală a dinţilor maxilari.
Durata tratamentului ortodontic pentru malocluzii de clasa II,
Angle poate fi condiţionată de: tipul de aparat folosit, durata aplicării
elasticelor intermaxilare, timpul dintre programări şi frecvenţa
programărilor.
b. Reconturarea dinţilor frontali prin restaurări
Modificarea poziţiei coronelor dentare impune de multe ori şi
modificarea formei lor. Reducerea perimetrului incizal transformă
dinţi cu forma trapezoidală, mai înguşti la colet, în dinţi de formă
dreptunghiulară care poate modifica estetica arcadei. Modificările
trebuie estimate pe modele corectate şi vizualizate înainte de
începerea tratamentului.
După ce dinţii sunt preparaţi preliminar şi se realizează gutiere
provizorii, se optimizează ghidajul anterior pentru obţinerea unor
contacte echilibrate şi confort maxim. Modificările trebuie să fie
acceptate şi din punct de vedere estetic şi fonetic. Este bine să
obţinem acceptul pacientului inainte de a trece la realizarea
restaurărilor finale.
Pentru proiectarea morfologiei funcţionale a coroanelor dinţilor
frontali maxilari trebuie să ţinem cont de următoarele:
1. Dinţii malpoziţionaţi nu vor fi restauraţi decât după ce au fost
mutaţi în cea mai bună poziţie. Dacă se oralizează numai coroanele
prin reconstituiri corono-radiculare angulate, se obține o impresie
estetică nefavorabilă în raport cu direcţia diferită a axului rădăcinii
(fîg. 7.8). Pe cât este posibil, rădăcinile trebuie aliniate la coroanele
care se restaurează. Aceasta va asigura şi o transmitere mai
favorabilă a presiunilor.
2. La cazurile cu o acoperire orizontală moderată realizarea
unor bombări la nivelul cingulumului dinţilor frontali maxilari poate
sa permită asigurarea contactelor dinţilor frontali mandibulari (fig.
7.9). Totuşi nu se va realiza o supraconturare excesivă a
coroanelor în proximitatea parodonţiului marginal în zonele
palatinale. De multe ori tendinţa noastră de a asigura contacte
centrice ale dinţilor frontali mandibulari poate duce la un contur
exagerat palaţinal incompatibil cu asigurarea sănătăţii parodontale
(fig. 7.10). In aceste cazuri se vor lua în consideraţie alte alternative
pentru menţinerea poziţiei dinţilor frontali mandibulari.
3. Trebuie să asigurăm un long centric suficient. Unii pacienți
cu acoperire orizontală mare încercă să mascheze inocluzia şi se
obişnuiesc cu o poziţie protrudată a mandibulei şi orice
interferenţă în această tendinţă devine supărătoare.
 
Este bine ca pe restaurările provizorii să tatonăm cele mai
bune relaţii ocluzale şi să lăsăm suficient de mult timp pentru
evaluarea lor de către pacient iar resturările finale să fie realizate
asemănător cu cele provizorii.
c. Chirurgia ortognatică
În protruzii severe când se estimează că tratamentul ortodontic
obişnuit sau restaurările nu pot rezolva convenabil malrelaţiile,
trebuie făcută o analiză profundă pentru a se determina dacă ele se
datorează proalveolodentiei maxilare, retrognaţiei mandibulare sau
combinaţiei dintre cele două. Regula în aceste cazuri este: Modifică
numai relaţiile patogene sau cu potenţial patogen.
În cazul discrepanţelor majore în plan sagital, prin tratament
chirurgical, combinat cu tratament ortodontic, se obţine o
îmbunătăţire evidentă a criteriilor cefalometrice scheletale, dentale
şi ale ţesuturilor moi. Totuşi, după intervenţia chirurgicală de
repoziţionare anterioară a ramului orizontal al mandibulei recidiva
este continuă ajungând la 50% într-o perioadă de 12 ani. Studii
privind recidiva după tratament chirurgical şi ortodontic atrag
atenţia asupra necesităţii urmăririi pacienţilor o perioadă lungă de
timp.“
Osteogeneza prin elongare dirijată (distraction osteogenesis)
permite o stabilitate mai mare a rezultatelor terapeutice. Metoda are
avantajul unor modificări adaptative în ţesuturile moi
înconjurătoare ce minimalizează riscul de recidivă ulterioară,
creează posibilitatea adaptării pachetului vasculo- nervos la o
elongare marcată şi elimină problema instabilităţii fragmentelor
sau a lipsei lor de contact pentru formarea căluşului. In cursul
procesului de osteogeneza prin elongare dirijată se produce;
- formarea de colagen aliniat în direcţia de tracţiune,
- formarea osului pe trama de colagen,
- unirea osului nou cu fragmentele distanţate,
- remodelarea segmentului alungit.
STABILIZAREA DINŢILOR FRONTALI MANDIBULARI
Nu este totdeauna necesar să se stabilizeze dinţii frontali
mandibulari doar pentru că nu au contacte corecte în relaţia
centrică. Există mulţi pacienţi care prezintă sănătate orală şi care
nu au contacte ocluzale ale dinţilor frontali în toate poziţiile
funcţionale. Nu este necesar să intervenim pentru stabilizarea
dinţilor care sunt deja stabili deoarece ar putea să existe un alt
substitut pentru contactele dento-dentare frontale.
Dacă supraacoperirea orizontală nu este prea mare se poate
ajunge ca dinţii să facă contact în propulsie şi lateropulsie, ceea ce
este suficient pentru a fi stabilizaţi şi a se preveni supraerupţia lor.
Chiar în cazul unor supraacoperiri orizontale mari, limba se
poate poziţiona între palat şi marginile incizate ale dinţilor frontali
mandibulari în timpul fiecărei deglutiţii (fig. 7.1 lb). Limba acţioneză
astfel ca un substitut al contactelor dentare absente şi contribuie la
stabilizarea poziţiei dinţilor mdibulari.

Fig. 7.11 a ; 7.11 b


Uneori buzele sunt poziţionate între dinţi şi servesc astfel la
stabilizarea celor mandibulari (fig. 7.11c). Muşcarea buzelor,
sugerea buzei interioare sau alte obiceiuri asemănătoare sunt
uneori benefice pentru că ele ajută la stabilizarea dinţilor
mandibulari. Dacă nu se impune sau nu se poate îndepărta obiceiul
vicios, nu este nevoie de nici un tratament pentru stabilizarea
dinţilor frontali mandibulari.

Fig. 7.11 c)

Niciodată nu facem un plan de tratament fără a analiza atent


rolul şi efectele obiceiurilor vicioase asupra relaţiilor ocluzale.
În evaluarea tipului de obicei vicios trebuie să facem diferenţa
între obiceiurile care stabilizează dinţii şi cele care produc probleme
prin prezenţa lor.
Acele obiceiuri care sunt responsabile de apariţia şi menţinerea
relaţiilor frontale nefavorabile şi produc instabilitate ocluzală trebuie
îndepărtate.
Dacă obiceiul vicios este cauza primară a supraacoperirii
orizontale mari, eliminarea obiceiului vicios este elementul major al
planului de tratament.
Unele obiceiuri apar din încercarea de a proteja dinţii de efectul
unor interferenţe ocluzale. Echilibrarea ocluzală elimină uneori
necesitatea acestor obiceiuri vicioase şi când nu mai este nevoie
de a poziţiona limba sau buza pe dinţi pentru a-i proteja, acestea se
retrag iar normalizarea presiunii permite dinţilor frontali
mandibulari să-şi recapete poziţia care favorizează relaţii optime cu
dinţii maxilari.
Când un obicei vicios nu poate fi îndepărtat, nu avem de ales
decât să facem tratamentul în prezenţa lui. Ca un exemplu, este o
greşală să restaurăm dinţii frontali mandibulari astfel încât să
realizeze contactul cu cei maxilari în prezenţa deglutiţiei de tip
infantil. Dacă obiceiul vicios se substituie contactului ocluzal, dacă
dinţii nu sunt mobili, dacă pacientul se simte bine, confortabil şi
dacă judecata clinică ne spune că această situaţie este stabilă, nu
se impune intervenţia operativă, dar asemenea cazuri trebuie
dispensarizate şi examinate de fiecare dată foarte atent pentru că
echilibrul este foarte instabil şi o modificare nesemnificativă a
Totuşi, majoritatea modificărilor prezente în malocluziile Clasa
II sunt consecinţe ale relaţiilor interarcadice, care necesită
intervenţii terapeutice pentru a rezolva instabilitatea ocluzală.
Următoarele 5 opţiuni sau combinaţii între ele pot fi folosite pentru
rezolvarea supraerupţiei dinţilor frontali mandibulari care pot
ajunge să realizeze contact cu parodonţiul incisivilor maxilari sau
chiar cu mucoasa palatinală:
1. Tratamentul ortodontic este de preferat. Pentru pacienţii cu
supraacoperire orizontală severă tratamentul ortodonlic adesea
necesită efectuarea unor extracţii pe arcada maxilară.
2. Reconturarea restaurativă prin aplicarea unor coroane
ceramice pe dinţii frontali mandibulari pentru stabilirea contactelor
cu dinţii frontali maxilari poate fi indicată doar dacă prin tratament
ortodontic nu s-au realizat contacte centrice stabile.
3. Contențiă este uneori necesară în cazul inocluziilor severe
pentru a preveni supraerupţia dinţilor frontali mandibulari. În
aceste cazuri este nevoie de prelungirea contenţiei până la
premolari pentru a asigura zone de contact dento-dentar. Dacă
contactele nu pot fi modelate astfel încât să permită transmiterea
presiunilor în axul dinţilor, contenţia poate să contracareze forţele
Contenţia se poate realiza în mai multe maniere:
Dacă marginea incizală este puţin afectată, cotarea pe
suprafaţa linguală a incisivilor şi caninilor a unei sârme răsucite
sau împletite (retainer) asigură o bună contenţie dacă pacientul
este inclus într-un program strict de dispensarizare.
Pentru o contenţie sigură, şina Mamlock, deşi impune
depulparea dinţilor, este uşor de realizat şi este estetică.
Dacă prin şlefuirea necesară pentru scurtarea dinţilor se
ajunge la dentină, se alege metoda de acoperire cu coroane totale
ceramice.
4. Bite plan nocturn poate fi folosit ca un tratament de
compromis. Placa nocturnă poate fi folosită şi în cazul unor
pacienţi tineri pentru a preveni erupţia dinţilor dacă intervenţiile
ortodontice sau restaurative trebuie amânate din motive
economice, sociale sau din lipsă de timp. Fabricarea plăcii
nocturne se va face pe modele montate în articulator în relaţii
centrice. Placa maxilară este mult mai confortabilă ca cea
mandibulară datorită stabilităţii mai bune care se obţine pe
bombeurile suprafeţelor vestibulare ale dinţilor maxilari.
Ea trebuie să asigure contacte centrice pentru toţi dinţii
mandibulari şi trebuie echilibrată prin şlefuiri astfel încât să nu
genereze interferenţe în oricare din mişcările mandibulei. Placa
palatinaiă trebuie să se continue pe toate suprafeţele ocluzale până
la marginea ocluzo-vestibulară unde trebuie să continue conturul
funcţional al suprafeţelor vestibulare. Platoul suprafeţei ocluzale
trebuie extins anterior astfel încât să asigure contacte cu marginile
incizale ale dinţilor frontali mandibulari şi va acoperi feţele
palatinale ale dinţilor frontali maxilari, zonă în care, prin şlefuiri
selective, se vor asigura pantele de ghidaj anterior şi antero-lateral.
Croşete de sârma pot fi aplicate retromolar cu partea activă pe
suprafaţa vestibulară a ultimilor molari. Pacientul va fi instruit să
facă o igienizare oro-dentară foarte bună în fiecare seară înaintea
aplicării plăcii care trebuie purtată în fiecare noapte. Acomodarea
pacienţilor este deosebit de bună. Este un compromis, dar un
compromis acceptabil.
5. Proteză parţială mobilizabilă, pentru a contenţiona prin
conectorul principal dinţii frontali mandibulari, poate fi uneori
singura alternativă acceptabilă atunci când sunt edentaţii laterale
întinse sau edentaţii terminale pe una dintre arcade. După ce dinţii
frontali mandibulari au fost şlefuiţi pentru a-i distanţa de mucoasa
palatinaiă, la proteza maxilară se poate realiza contactul lor cu
conectorul principal, plăcuţă dento- mucozală, iar la proteza
mandibulară croşetul continuu poate fi prevăzut cu gheruțe
incizale.
ASIGURAREA DEZOCLUZIEI DINŢILOR LATERALI ÎN PROPULSIE
Pacienţii cu malocluzie Clasa II, fac mişcări de propulsie în
încercarea de a asigura contacte cu dinţii frontali.
Aceşti pacienţi sunt în mod deosebit susceptibili de a prezenta
parodontite marginale cronice prin supraadăugarea efectelor
traumei ocluzale la acţiunea microbilor patogeni. Planul de
tratament trebuie să prevadă atât tratament parodontal cât şi
asigurarea modalităţii de dezocluzie a dinţilor laterali în propulsie.
Regula pentru asigurarea dezocluziei este: Când dinţii frontali nu
pot asigura ghidajul anterior sarcina lor trebuie preluată de dinţii
cei mai anteriori care o pot face, de fiecare parte a arcadei.
Caninii în mod obişnuit au forma cea mai adecvată pentru
preluarea ghidajului, dar uneori această sarcină poate să revină
primilor premolari maxilari iar în cazurile foarte severe pot
interveni chiar premolarii secunzi. Care dintre dinți preia această
sarcină este mai puţin important în raport cu faptul că trebuie sa
fie realizat bilateral şi să asigure dezocluzia tuturor celorlalți dinți
laterali. Dacă primii premolari sunt în cea mai bună poziţie de a
asigura ghidajul dar apreciem că nu au capacitatea de a prelua
forţele, vom realiza solidarizarea lor cu alţi dinţi pentru a le asigura
Chiar şi un intermediar în cadrul unei punţi poate să preia
această sarcină dacă este modelat corespunzător în aceeași
manieră în care se modelează şi se finisează pantele de ghidaj pe
incisivi. Trebuie să reamintim că forţele exercitate în cadrul
ghidajului anterior sunt diminuate prin faptul că punctul de
contact se realizează la distantă de axa balama iar controlul prin
proprioceptorii parodontali este asigurată atât de dinţii maxilari cât
şi de cei mandibulari.
ASIGURAREA DEZOCLUZIEI DINŢILOR DE PE PARTEA
INACTIVA
În malocluziile Clasa II, cu inocluzie mare, caninii pot să nu fie
capabili să îndeplinească rolul de a asigura ghidajul în excursiile
laterale.
În aceste cazuri, rolul de ghidaj revine numai dinţilor laterali de
pe partea lucrătoare (activă). Dacă ghidajul anterior se va realiza pe
dinţii cei mai anteriori care îi pot suporta, ghidajul de grup lateral
se asigură prin contacte pe dinții următori, variind ca număr, distal
de dintele care asigură ghidajul anterior de fiecare parte. Este
preferabil să fie cuprinşi toţi dinţii laterali în ghidajul de grup
funcţional dar aceasta nu este o regulă generală. Trebuie luată însă
Spre deosebire de dinţii frontali, dinţii laterali suportă forţe
importante în asigurarea ghidajului şi astfel premolarii nu sunt
capabili de a rezista la forțele care asupra caninilor nu au efecte
negative. Diferenţele dintre canini și premolari se pot sintetiza
astfel:
 Premolarii, fiind mai aproape de axa balama, vor suporta
presiuni mai mari în urma contracţiilor musculare.
 Rădăcinile premolarilor sunt în mod obişnuit mai scurte decât
media rădăcinilor caninilor.
 Premolarii nu beneficiază de osul dens al bosei canine.
 Paradonțiul caninilor este dotat cu o sensibilitate
proprioceptivă mai fină.
Depresiunile radiculare adânci sau furcaţiile determină apariţia
mult mai frecventă a pungilor gingivale la premolari decât la canini,
care au o singură rădăcină. Pentru toate aceste motive nu se admite
angajarea doar a primilor premolari în ghidajul lateral.
Când sunt prezente contacte pe dinţii laterali de partea activă,
acestea trebuie analizate atent şi perfectate migălos pentru a asigur
o transmitere echilibrată a presiunilor. Dacă se impun restaurări în
zonele laterale acestea trebuie să respecte aceleaşi reguli privind
MALOCLUZIA DE CLASA II
Ocluzia adâncă acoperită se caracterizează prin endognaţie,
prealveolodentie cu retrodentie maxilară, diferite grade de
înghesuire dentară și supraacoperirea grupului incisiv (fig, 7.12).
Este prezentă la cca 10% din populaţie. Determinismul anomaliei
este genetic, marcat printr-o rată de creștere mai mare a suturii
incisive.
Dawson consideră că ocluzia adâncă acoperită nu este prin ea
însăşi o problemă. Mulţi pacienţi sunt trataţi pentru a se corecta o
ocluzie adâncă acoperită fură a fi necesar. Adeseori aceste relaţii
„corectate” sunt mai puţin stabile decât cele dinaintea
tratamentului. In ocluzia adâncă acoperită, erupţia dinţilor frontali a
fost ghidată de presiunea buzelor şi a limbii. Dinţii sunt de cele mai
multe ori poziţionaţi natural în arcadă şi, pentru faptul că sunt
ghidati de buze şi limbă, ei sunt în armonie cu aceste structuri.

Fig. 7.12
Din punct de vedere funcţional, nu există o problemă prezentă
sau chiar de perspectivă în cazul ocluziei adânci acoperite dacă
dinţii frontali au contacte centrice stabile.
Gradul de dificultate în tratamentul ocluziilor adânci acoperite
este asociat cu restabilirea contactelor centrice acceptabile,
Rapoartele dintre dinţii frontali sunt variabile şi pot genera situaţii
clinice diferite:
1. Migrarea dinţilor frontali cu cvasi normopoziţie
2. Migrarea dinţilor frontali cu înclinare orală
3. Uzura dinţilor frontali în prezenţa contactelor premature
laterale
4.Uzura dinţilor frontali fără contacte premature laterale
Migrarea dinţilor frontali cu cvasi normopoziţie
În cazul ocluziei adinci acoperite, apropierea dintre dinţii
frontali nu permite limbii să se insere deasupra celor mandibulari
şi să substituie contactele ocluzale (aşa cum se poate întâmpla la
malocluzia de Clasa II|) astfel că dinţii frontali mandibulari vor
erupe până realizează contactul cu parodonţiul dinţilor maxilari sau
chiar cu mucoasa palatului(fig. 7.10a).
Dacă contactul traumatogen este motivul prezentării
pacientului, medicul dentist generalist este tentat să scurteze
incisivii mandibulari, dar aceasta nu rezolvă problema întrucât
incisivii vor migra din nou până la restabilirea contactului. Ca
regulă generală, nu se scurtează dinţii frontali mandibulari până
când nu se prevede asigurarea contactelor centrice stabile sau alt
mijloc de stabilizare.
Medicul dentist poate fi tentat să mărească DVO folosind o
placă palatinală cu platou retroincizal prin care se permite extruzia
dinţilor laterali şi intruzia incisivilor mandibulari. Dacă tratamentul
se opreşte în această fază şi nu se obţin stopuri centrice de gradul
II, ulterior dinţii frontali mandibulari vor reerupe chiar într-o poziţie
mai lingualizată (prin presiunea fasciculului inferior al orbicularului
buzelor ca efect Ia mărirea DVO) iar dinţii laterali se vor reintruda,
contactul traumatogen fiind mai evident.
Chiar dacă pacientul nu acuză contactul traumatogen dar
medicul constată prezenţa sau iminenţa apariţiei acestuia, el
trebuie să intervină pentru a realiza contacte centrice stabile.
Pentru majoritatea pacienţilor care nu au contacte stabilizante
între dinţii frontali putem alege una din variante de tratament:
a Tratament ortodontic
b Reconturare restaurativa
c Contenţie
d Bite plan nocturn
E Stabilirea contactelor pe conectorul principal al unei proteze
mobilizabile
a. Tratamentul ortodontic
Un principiu restaurativ de bază este evitarea tratamentelor
restaurative care nu sunt necesare. Dacă dorim să evităm
restaurarea dinţilor pentru a le modifica poziţia, tratamentul
ortodontic este cea mai bună soluţie.
Aplicarea metodelor de repoziţionare a dinţilor frontali
pentru a asigura cele mai bune contacte posibile în malocluzia
Clasa II rezolvă în acelaşi timp şi problemele estetice. Cheia
pentru realizarea unui tratament ortodontic de succes este
aceeaşi ca la tratamentul prin restaurare: asigurarea în final a
contactelor ocluzale stabile.
Relaţiile ocluzale optime sunt atunci când incisivii mandibulari
fac contactul cu suprafaţa supracingulară a celor maxilari. Dacă
această relaţie nu poate fi obţinută se recurge la reconturări ale
marginilor incizale ale dinţilor mandibulari supraerupţi, combinate
cu repoziţionări ale dinţilor, apoi şlefuiri selective ale feţelor
palatinale pentru a asigura suprafeţe de contact stabile şi
perfectarea contactelor prin vestibularizarea-dinţilor mandibulari.
După Dawson, la un pacient care este foarte cooperant, în
cazul unor dinţi mandibulari cu o extruzie uşoară, înghesuiţi, care
sunt în contact sau aproape în contact cu marginea gingivală a
dinţilor maxilari, medicul dentist poate să facă doar o reconturare a
marginilor incizale a dinţilor mandibulari iar prin tracţiuni cu
degetul şi presiuni ale limbii aceştia să fie vestibularizati în contact
supracingular cu dinţii frontali maxilari.
Sunt necesare trei etape:
a. Inălţimea dinţilor frontali mandibulari este redusă asfel încât
să nu mai aibă contact cu ţesuturile moi (fig. 7.13b).
b. Cu o piatră diamantată con invers se prepară pe faţa
palatinală a dinţilor maxilari o treaptă foarte bine definită,
orizontală, la nivelul marginilor reduse ale incisivilor mandibulari
( fig. 7.13c).
Pacientul este învăţat să facă tracţiuni ale incisivilor
mandibulari cu degetul arătător, câteva minute, de câteva ori pe zi,
iar în rest presiuni ale limbii (fig. 7.13d).

Fig. 7.13

Presiunea pe dinţi va determina o poziţionare mai anterioară a


lor şi pe măsură ce vor erupe vor veni în contact cu treapta
sculptată pe dinţii maxilari. Odată ce s-au realizat contactele cu
dinţii maxilari, acestea rămân stabile.
Dacă nu se poate colabora cu pacientul, se poate aplica un
aparat ortodontic pentru vestibularizarea incisivilor mandibulari.
După ce dinții maxilari sunt poziţionaţi pe stopuri centrice, se
realizează o perfectare a ghidajului anterior prin armonizarea
excursiilor propulsive și lateropulsive. Sunt necesare şlefuiri
minime deoarece pacienţii cu ocluzia adânc acoperită au pante de
ghidaj foarte pronunţate.
Această tehnică nu poate fi folosită dacă dinţii mandibulari
sunt corect aliniați și repoziţionarea lor ar determina apariţia de
treme.
Dacă tratamentul ortodontic complex, de lungă durată, este
acceptat, el trebuie să fie preferat faţă de oricare alt tratament
sau combinaţie de tratament ; Se va face o comparaţie a
avantajelor şi dezavantajelor şi se va adopta soluția optimă. La
pacienţii tineri cu dinţi indemni se va recomanda în primul rând
tratamentul ortodontic în opoziţie cu restaurarea protetică.
In raport de gravitatea malocluziei, la pacientul adult se poate
apela la tratament ortodontic de compensare dentară sau la
chirurgie ortognatică combinată cu tratament ortodontic.
Prin tratament ortodontic, realizarea unor rapoarte ocluzale
favorabile se poate obține prin ingresiunea dinţilor frontali, prin
egresiunea dinţilor laterali sau prin combinarea celor două tipuri
de acţiune. Ingresiunea dinţilor frontali maxilari are şi un efect
cosmetic reducând gradul de vizibilitate a mucoasei gingivale în
timpul zâmbetului. Ingresiunea dinţilor frontali mandibulari
combinată cu egresiunea celor laterali reduce concavitatea curbei
sagitale, efect favorabil pentru asigurarea protecţiei mutuale în
propulsie şi lateropulsie. În raport de gradul de înghesuire,
vestibularizarea incisivilor creează premiza unor rapoarte estetice
dar şi funcţionale prin stabilirea unor stopuri centrice de gradul II
stabile.
b. Reconturare restaurativă
Armonizarea relaţiilor dintre dinţii frontali se poate face prin:
Restaurări ale dinţilor frontali mandibulari prin coroane totale
care pot fi modelate încât să vestibularizeze marginile incizale
(fig. 7.14b). Adesea acesta este singurul lucru necesar pentru
asigurarea contactelor stabile.

Reconturarea prin restaurare a suprafaţei palatinale a dinţilor


maxilari în raport cu marginile incizate ale dinţilor mandibulari
încât să asigure contacte de sprijin stabile. Coroane totale sau
parţiale cu un cingulum extins palatinal pot oferi posibilitatea
realizării contactelor cu incisivii mandibulari (fig. 7.14c). Extinderea
prin treaptă palatinală este totuşi strict limitată datorită efectului pe
care ar putea să-l aibă asupra sănătăţii parodontale prin crearea
unui loc de retenţie pentru placa microbiană.
Combinarea dintre restaurarea dinţilor maxilari pentru a
asigura susţinerea stopurilor ocluzale şi a celor mandibulari
pentru a repoziționa mai vestibular marginile incizale este adesea o
decizie corectă mai ales atunci când unii dinţi necesită restaurări şi
din alte motive (fig. 7.14d).
Modificările trebuie să fie realizate în limitele acceptabile
pentru direcționarea presiunilor pentru fiecare dinte în parte şi în
interiorul conturului dictat de menţinerea sănătăţii parodontale.
c. Contenţie
În unele cazuri este posibil să estimăm că prin vestibularîzarea
dinţilor şi prin restaurări se vor transmite forţe prea mari în afara
axului de suport al dinţilor sau că sacrificiul biologic este prea
mare. Totuşi, dinţii care au erupt în contact cu mucoasa palatinală
trebuie scurtaţi pentru a evita contactul traumatizant, dar dacă nu
vor fi stabilizaţi într-un fel sau altul, ei vor erupe din nou. Contenţia
este adeseori singura metodă practică de a preveni reerupţia
dinţilor frontali mandibulari, care au fost scurtaţi. Prin unirea
dinţilor care nu realizează contacte, cu câte un dinte cu contacte de
fiecare parte, ei vor putea fi opriţi să reerupă.
Contenţia poate fi provizorie (asemănător cu cea din
ortodonţie) sau de lungă durată prin: şină cu splinturi orizontale
neparalele, şină Mamlock sau coroane ceramice solidarizate,
d. Bite plan nocturn
Din considerente de vârstă, sănătate, cost sau timp nu toţi
pacienţii acceptă soluţionarea problemelor puse de ocluzia adîncă
acoperită în mod optim prin tratament ortodontic sau restaurare
protetică. Când apar probleme privind traumatizarea ţesuturilor
parodontale sau acestea sunt iminente, cea mai puţin complicată
metodă de a preveni supraerupţia dinţilor frontali mandibulari este
asigurarea contactului cu suprafaţa unei plăcuţe palatinale cu rol
dc „bite plan”. Purtarea numai noaptea a „bite plan” este suficientă
pentru a preveni reerupţia dinţilor care au fost scurtaţi prin şlefuire.
d Proteză moblizubilă
Dacă pentru protezarea edentaţiilor maxilare s-ar indica o
proteză mobilizabilâ, aceasta ar putea, prin conectorul palatinal, să
asigure contacte pentru dinţii mandibulari oprind astfel tendinţa de
egresiune.
Conectorul principal sub formă de plăcuţă dento-mucozală va
avea faţa externă modelată atât pentru a asigura contacte centrice
cât şi contacte în propulsie pentru dinţii mandibulari.
Proteza scheletată mandibulari poate fi concepută cu croşet
continuu şi gheruţe incizale dacă soluţia este acceptată estetic.
Deşi aceaste soluţii rezolvă atât problemele ocluziei adânci
acoperite cât şi ale edentaţiilor, trebuie să fim conştienţi că este
necesară o realizare tehnică foarte precisă care să asigure
contacte stabilizante atât pe dinţii laterali ai protezei cât şi pe
conector fără nici un fel de interferenţe. De asemenea zona
parodonţiului marginal al dinţilor maxilari trebuie astfel foliatâ încât
să prevină contacte traumatizante care ar putea favoriza inflamaţia.
Oricum zona respectivă este o zonă sensibilă datorită retenţiei
plăcii microbiene.
Migrarea dinţilor frontali cu înclinare orală
Malocluzia severă Clasa II cu transmitere ereditară, denumită
“Deckbiss” de clasificarea germană, se caracterizează printr-o
hipodivergenţă scheletală, proalveolie cu retrodentie maxilara,
retruzie dento-alveolară mandibulară, ocluzie adâncă acoperită 1/1,
mentón proeminent şi reducerea dimensiunii mezio-distale a dinţilor
In plan transversal dezvoltarea arcadelor la nivelul molarilor este
normală, dar la nivelul caninilor există o îngustare, responsabilă de
înghesuirea frecventă a incisivilor.
Când dinţii frontali maxilari sunt înclinaţi mult palatinat nu există
stopuri optime pentru dinţii mandibulari. Contactele centrice se
realizează între marginile incizale ale dinţilor maxilari şi suprafaţa
vestibulară a celor mandibulari. Uneori combinaţia aceasta permite
dinţilor maxilari să erupă şi ei, ajungând ca marginea lor incizală să
traumatizeze gingia vestibulară a dinţilor mandibulari (fig.7.15), pe
când marginea incizală a celor mandibulari traumatizează mucoasa
palatinală.

Fig. 7.15
Optimizarea relaţiilor dintre dinţii frontali se poate obţine prin:
a. Tratament ortodontic
b. Reconturarea suprafeţelor palatinale
c. Solidarizarea dinţilor mandibulari
a. Rezolvarea problemei complet prin tratament ortodontic este
cea mai bună soluţie pentru, că nu este necesară restaurarea
protetică extensivă. Dar la un pacient cu incisivii maxilari şi
mandibulari înclinaţi oral este de luat în consideraţie faptul că
există un complex buccinator-orbicular cu o tonicitale foarte mare
şi o poziţionare înaltă a fasciculului inferior care este foarte tonic.
Astfel se impune uneori o intervenţie chirurgicală de eliberare a
fasciculului inferior al buccinatorului dacă se doreşte să se facă
tratament ortodontic. Aceste cazuri reprezintă o indicaţie ideală
pentru tratamentul ortodontic prin tehnica linguală; bracket-urile
cu bite plan încorporat permit o reducere rapidă acoperirii verticale
prin intruzia incisivilor. Rezultate spectaculoase se obţin în numai
24 de luni de purtare a aparatelor dar se indică o contenţie
permanentă.
Fig. 7.16

b. Dacă tratamentul ortodontic nu este acceptat de pacient,


rezolvarea unei asemenea probleme implică reconturarea suprafeţei
palatinale a dinţilor maxilari şi scurtarea celor mandibulari (fig 7.16).
Dacă dinţii maxilari traumatizează gingia celor mandibulari trebuie
să-i scurtăm şi pe ei. Evidenţierea inestetică a gingiei în timpul
râsului, "gummy smile", impune o gingivoalveoloplastie cu
reconturarea restaurativă cel puţin a incisivilor maxilari. Pentru a
stabiliza relaţia trebuie să repoziţionăm mai vestibular marginile
incizale ale dinţilor mandibulari pentru a realiza contact cu o
suprafaţă plană creată pe suprafaţa palatinală a dinţilor maxilari.
Repoziţionarea marginilor incizale ale dinţilor mandibulari se poate
obţine fie prin refacere protetică fie prin tratament ortodontic. Pentru
retracţia gingivală se poate recurge la autogrefe epitelio-
conjuctivale.
c. Dacă nu este posibil să se realizeze stopuri ocluzale stabile
există alternativa de scurtare şi solidarizare a dinţilor mandibulari
supraerupți de o parte şi de alta până la nivelul unor dinţi care au
contacte stabile în relaţia centrică. Dinţii astfel solidarizaţi nu vor ma
putea erupe pentru că sunt stabilizaţi de dinţii care au contacte
stabile.
Uzura dinţilor frontali în prezenţa contactelor premature laterale
Dacă ocluzia adâncă acoperită este complicată cu un contact
prematur care forţează mandibula să alunece anterior, de obicei
există tendinţa să se producă uzură pe faţa palatinală a incisivilor
maxilari (fig. 7.17 b).
Fig. 7.17

Pentru o anumită perioadă, uzura este egală pentru dinţii maxilari şi


mandibultiri dar după ce se epuizează grosimea smalţului de pe faţa
palatinală a dinţilor maxilari şi se ajunge la dentină, uzura progresează
accelerat deoarece pe marginea incizală a dinţilor mandibultiri smalţul
are o grosime mai mare. Erupţia dinţilor mandibulari accentuează
progresiv uzura dinţilor maxilari iar contactul se realizează în depresiu-
Aceste cazuri adesea par nerezolvabile, dar înţelegerea
procesului care a avut loc simplifică planul de tratament care poate
cuprinde trei secvenţe:
a. Echilibrare ocluzală pentru a permite mandibulei să
realizeze mişcarea de închidere fără interferenţe.
b. Scurtarea marginilor incizale mandibulare astfel încât să
realizăm o relaţie optimă previzualizată a stopurilor ocluzale pe
incisivii maxilari. Uneori este necesară o gingivoalveoloplastie
mandibular, deoarece agresiunea produce supraalveolie, coronele
dinţilor rămânând de dimensiuni normale.
c. Restaurarea conturului palatinal al dinţilor maxilari pentru a
se realiza stopurile centrice stabile prin: colaj, coroane parţiale,
coroane Mamlock sau coroane totale (fig. 7.17d), care se
modelează cu un relief palatinal adecvat pentru a oferi sprijin
pentru stopurile centrice şi suprafeţe de ghidaj pentru protecţia
mutuală în mişcarea de propulsie.
Uzura dinţilor frontali fără contacte premature laterale
Una dintre cele mai dificile probleme de rezolvat este uzura
extremă a suprafeţelor dinţilor care vin în contact foarte strâns în
relaţie centrică.
Uneori se produce o asemenea uzură a feţei vcstibulare a
dinţilor mandibulari încît marginea lor incizală devine o lamă
ascuţită.
Obişnuit, este dificil să se lingualizeze dinţii mandibulari, astfel
că se face doar repoziţionarea dinţilor maxilari. Nu este dificil să
vestibularizăm aceşti dinţi cu aparate ortodontice, problema este
să-i menţinem în poziţie vestibulară după ce îndepărtăm aparatul
ortodontic pentru că pacienţii cu ocluzie adâncă acoperită au o
buză superioară hipertonă.
Dacă dinţii maxilari sunt foarte uzaţi şi vor trebui, într-un fel
sau altul, sa fie restauraţi, după ce s-a obţinut vestibularizarea lor
se poate realiza o gutieră prin care îi menţinem în poziţie. Gutiera
stabilizează dinţi foarte bine pînă când osul alveolar şi fibrele
parodontale se restructurează. De asemenea oferă medicului posi-
bilitatea de a face diferite modificări estetice şi funcţionale şi-i
permite pacientului să se obişnuiască cu noua acoperire orizontală
Chiar dacă dinţii sunt vestibularizaţi numai un milimetru,
pacientul cu baza hipertonă va resimţi mai mult. Din această cauză
trebuie să lăsăm mai mult timp gutiera şi să testăm acomodarea cu
noua relaţie înaintea realizării restaurărilor de durată.
Trebuie să facem o analiză clinică foarte atentă înainte de a
hotărî solidarizarea dinţilor care au fost vestibularizaţi. O buză
foarte hipertonă poate să forţeze dinţii să revină la vechea poziţie
şi impune solidarizarea. Dacă tonusul buzei superioare este
moderat şi ghidajul anterior este realizat armonios, presiunile
exercitate pe suprafeţele palatinale de către limbă vor
contrabalansa presiunea buzei şi nu se impune solidarizarea. In
aceleaşi condiţii, dacă osul de suport este diminuat prin
îmbolnăvire parodontală, dinţii frontali maxilari trebuie să fie
solidarizaţi.
Dacă există edentaţii bilaterale acestea pot fi protezate
conjunct într-o dimensiune verticală de ocluzie crescută pentru a
se produce suficient spaţiu în zona frontală pentru restaurarea
incisivilor maxilari. Proiectarea relaţiilor ocluzale se face pe modele
de studiu prin modelări în ceară la dimensiunea verticală de ocluzie
propusă.
Dinţii laterali se şlefuiesc preliminar şi se aplică punţi provizorii
la noua dimensiune verticală. Se realizează restaurarea dinţilor
frontali şi armonizarea relaţiilor statice şi cinematice şi apoi cea a
dinţilor laterali. Dacă înălţarea ocluziei se face sub limitele spaţiului
de inocluzic în poziţia de postură a mandibulei (care este crescut în
cazul malocluziilor Clasa II) şi contactele dento-dentare sunt atent
finisate, este posibil să obţinem relaţii ocluzale stabile. Oricum,
aceşti pacienţi trebuie dispensarizaţi şi atent monitorizaţi asupra
rapoartelor ocluzale şi efectelor parodontale.
REABILITAREA ORALĂ ÎN PREZENŢA ANOMALIILOR DE
CLASA a III-a ANGLE
Malocluzia de Clasa a IlI-a cuprinde un set de anomalii
caracterizate prin raporturi mezializate şi ocluzie inversă frontală,
cu sau fără inocluzie sagitală inversă. Modificările interesează atât
maxilarul superior cât şi mandibula. Malocluzia de Clasa a IlI-a este
o dizarmonie complexă, intensitatea tulburărilor funcţionale pe
care le determină este în raport cu gradul decalajului sagitai
intermaxilar, cît şi cu asocierea dizarmoniei în plan vertical.
Malocluzia de Clasa a III-a are cea mai mică prevalenţă dintre
toate tipurile de malocluzii cuprinse în clasificarea lui Angle. In
populaţia europeană se întâlneşte la 1,5-3% din indivizi cu un
accentuat dimorfism sexual, predominent la bărbaţi, evident din
perioada circumpuberală.
În raport de decalajul în plan sagitai între maxilar şi mandibulă,
rapoartele interarcadice pot fi de la cap la cap, la ocluzie
încrucişată şi până la ocluzie inversă cu un grad mare de acoperire
verticală.
OCLUZIA CAP LA CAP
Ocluzia cap la cap (fig. 7.18) este considerată o malrelaţie pentru
simplul motiv că nu corespunde rapoartelor clasa I Angle, dar acesta
nu este un motiv pentru a interveni şi a modifica toate ocluziile cap
la cap, ci trebuie făcută o analiză a următorilor factori:
 

Fig. 7.18

Stabilitatea. Stabilitatea ocluziei cap la cap este dependentă de


armonia cu zona neutrală şi absenţa interferenţelor în mişcările
funcţionale ale mandibulei.
Armonia cu zona neutrală poate să apară într-o varietate de
rapoarte ocluzale care nu ar putea să fie stabile dacă dinţii nu s-ar
afla poziţionaţi în coridorul de neutralizare a presiunilor produse de
limbă şi de obraji şi buze.
Absenţa, hipermobilităţii, a migrărilor sau a uzurii excesive a
dinţilor, confirmă faptul că relaţiile cap la cap sunt stabile din
perspectivă ocluzală.
Funcţia. Sunt rare cazurile în care pacienţi cu ocluzii cap la cap
stabile se plâng de disfuncţie masticatorie. Dacă există suficiente
stopuri centrice, diminuarea uşoară a capacităţii de triturare a
alimentelor nu este resimţită de pacienţi în condiţiile alimentaţiei
modeme.
Estetica. Mulţi medici cred că relaţiile cap la cap ar trebui
modificate din considerente estetice. Sunt multe cazuri de pacienţi
cu psalidodonţie care se plâng de faptul că dinţii lor nu sunt aliniaţi
perfect cap la cap, dar sunt puţini pacienţi cu ocluzii cap la cap
care solicită tratament pentru a modifica această relaţie. In absenţa
altor modificări care să impună intervenţia, motivul estetic nu este
susţinut de pacienţi şi nu trebuie invocat de medici.
Profilul facial. Modificarea profilului facial este unul din motivele
invocate de pacienţi pentru modificarea relaţiilor interarcadice, dar
aceasta este mai mult o problemă schletală decât o problemă
dentară. Analiza cefalometrică trebuie să decidă cât din
modificările scheletale sunt datorate retrognaţiei maxilare şi cât
prognaţiei mandibulare.
Ocluzia cap la cap se stabileşte atunci când marginile incizale
dinţilor mandibulari sunt în acelaşi plan cu cele ale dinţilor mandibul
sau cuspizii vestibulari ai dinţilor mandibulari sunt în acelaşi plan cu
cei ai dinţilor maxilari.
Relaţiile cap la cap pot fi numai fontal, numai lateral - uni sau
bilateral - sau combinaţii ale acestora.
În cazul relaţiilor cap la cap frontale nu se poate asigura ghidajul
anterior şi în cazul propusiei forţele sunt suportate de dinţii laterali.
In cazul realţiilor cap la cap în zonele laterale nu se poate asigura
ghidajul lateral pentru dezocluzia dinţilor de pe partea nelucrătoare.
Examenul clinic trebuie focalizat pentru a stabili dacă relaţiile cap la
cap sunt rezultatul unor malrelaţii intermaxilare sau se datoreşte uzurii
dentare. Dacă aceste relaţii sunt consecinţa modificărilor în timpul
creşterii şi dezvoltării, mişcările mandibulei sunt preponderent verticale
şi nu există nevoia de a se asigura pante de ghidaj pentru mişcările
propulsive şi lateropulsive.
Dacă relaţiile cap la cap au apărut în urma uzurii severe a dinţilor,
modul de abordare trebuie să ţină cont de faptul că în decursul timpului
mișcărilor de propulsie şi lateropulsie au fosl ghidate iar pierderea
ghidajului reprezintăo suprasolicitare a dinţilor laterali deoarece tendin-
Restaurarea dinţilor frontali în relaţii cap la cap
Atunci când este necesară restaurarea dinţilor frontali care au
relaţii cap la cap modificarea subtilă a formei celor maxilari este
uneori suficientă pentru a asigura ghidajul anterior. Dacă suprafaţa
ocluzală a dinţilor laterali este destul de aplatizată sunt suficienţi 2-
3 mm de suprafaţă de contact pentru ca împreună cu alunecarea în
jos a condililor în mişcarea de propulsie, să se reeducă dezocluzia
laterală. Este de precizat faptul că nu trebuie să realizăm o
suprafaţă înclinată ci doar o suprafaţă plană dar mai largă oro-
vestibular pe care să gliseze marginea incizală a dinţilor
mandibuiari şi să permită în acest timp condililor sâ coboare pe
panta articulară.
Reconturarea resturativă a dinţilor în ocluzie cap la cap pentru
a se obţine relaţii psalidodonte poate să determine probleme de
traumă ocluzală dacă presiunile sunt transmise în afara axului lung
al dinţilor. Acomodarea la relaţiile cap la cap într-o lungă perioadă
face ca fibrele parodonţiului marginal să se structureze astfel încât
să primească presiunile doar în axul lung al dintelui.
Apariţia unor forţe laterale poate să determine modificări pentru
care nu există timp suficient pentru a fi compensate prinir-o
redirecţionare a fibrelor parodontale. Dacă este absolut necesar să
restaurăm dinţii frontali asigurând o pantă înclinată pentru ghidaj,
trebuie să prevedem solidarizări care să permită dinţilor să reziste
la forţele paraaxiale.
Restaurarea dinţilor laterali în relaţii cap la cap unilaterale
In cazul relaţiilor cap la cap unilaterale există un potenţial
patologic pentru dinţii de pe hemiarcada cu relaţii corecte,
deoarece aceştia asigură protecţia în lateropulsie a dinţilor de pe
hemiarcada cu relaţii cap la cap, dar aceştia nu pot acţiona similar
pentru faptul că nu prezintă contacte care să ghideze, mişcarea pe
planuri înclinate pe partea activă. Dacă dinţii frontali au tot relaţii
cap la cap, caninii nu pot prelua ghidajul lateral pentru a produce
dezocluzia pe hemiarcada cu relaţii corecte când aceasta este
parte inactivă.
Pentru restaurarea dinţilor laterali în relaţii cap la cap unilaterale
există următoarele soluţii;
a. Tratament ortodontic
Vestibularizarea dinţilor maxilari şi oralizarea dinţilor mandibuiar
de pe hemiarcada cu relaţii cap la cap va permite realizarea unor
restaurări protetice în relaţii corecte cuspid - fosă care să asigure
pantele de ghidaj pentru protecţie de grup funcţional.
b. Aplatizarea puntelor de ghidaj ale dinţilor de pe hemiarcadă
cu relații normale
Dacă pantele de ghidaj sunt suficient de aplatizate iar curbele de
compensaţie sunt armonizate, dezocluzia dinţilor cu relaţii normale
va produce când sunt de partea inactivă chiar dacă partea activă nu
are suprafeţe înclinate pentru a realiza un ghidaj lateral mai abrupt,
Aceasta se produce prin mşcarea de coborâre a condilului orbital.
Chiar în cazul prezenţei şi a relaţiilor cap la cap frontale minima
distanţă pe care o parcurg în contact dinţii frontali este suficientă
pentru a ajuta la ghidajul lateral şi dezocluzia pe partea inactivă.
c. Poziţionarea centrală a cuspizitor dinţilor mandibulari
Modelarea suprafeţelor ocluzale ale dinţilor mandibulari cu un singur
cuspid poziţionat în centrul suprafeţei ocluzale permite poziţionarea
lor în centrul foselor centrale ale dinţilor maxilari (fig. 7.19).
Transmiterea fortelor este ideală atât pentru dinţii mandibulari
cât şi pentru cei maxilari, dar se pot folosi şi pantele orale ale
cuspizilor vestibulari maxilari pentru a ghida mandibula în
mişcările de lateropulsie. In plus, această modelare menţine
ansamblul dinţilor în interiorul zonei neutrale.

Fig. 7.19

Deşi este o abatere de la morfologia ocluzală normală


poziţionarea centrală a cuspizilor mandibulari este o metodă
excelentă de a rezolva problema ocluziei cap la cap unilaterale.
Modelarea permite realizarea unui contur convenabil al feţelor
vestibulare şi orale atât ale dinţilor mandibulari cât şi a celor
maxilari şi poate estompa modificarea formei ocluzale
rnandibulare. Mutarea contactului cuspidului vestibular mandibular
asigură şi o suficientă acoperire orizontală pentru a proteja
mucoasa obrazului.
Restaurarea dinţilor laterali în relaţia cap la cap bilaterală
În situaţiile în care ghidajul antero-lateral este capabil să producă
dezocluzia dinţilor laterali in propulsie şi a celor de pe partea inactivă
în lateropulsie şi se impune numai restaurarea dinţilor laterali,
stopurile centrice pot fi asigurate în diferite variante:
I. Relaţii normale cuspid fosă
Realizarea unor contacte normale în cazul unor relaţii cap la cap
este prima tentaţie pentru un medic dentist generalist dar aceasta
impune o modelare care modifică forma dinţilor prin vestibularizarea
dinţilor maxilari şi oralizarea celor mandibulari.
Deşi pare raţională, o asemenea decizie este exagerată pentru
faptul că determină o preluare şi transmitere a forţelor ocluzale în
afara axului dento- parodontal iar din punct de vedere al relaţiilor
funcţionale prezenţa pantelor cuspidiene nu este necesară pentru a
se asigura dezocluzia dinţilor de pe partea inactivă. Oralizarea
poziţiei cuspizilor mandibulari se poate face deoarece forţele vor fi
transmise în axul dinţilor, dar vestibularizarea celor maxilari, mai
ales în condiţiile în care curba de compensaţie transversală este
aplatizată, produce o transmitere evident paraaxială a forţelor
ocluzale.
Modificări evidente ale poziţiei dinţilor în afara zonei neutrale
determină apariţia de presiuni neechilibrate ale maselor musculare
care produc migrări orizontale în sens lateral ale dinţilor, migrări
care vor dezechilibra relaţiile stabilite terapeutic. La argumentele
pentru limitarea indicaţiilor acestui tip de relaţii se adaugă şi
frecventele şi minuţioasele intervenţii pentru perfectarea relaţiilor
ocluzale.
2. Vârful cuspidului dintelui mandibular pe suprafaţa plană a
celui maxilar
Această relaţie se obţine prin aplatizarea uşoară a cuspizilor
maxilari pentru a asigura suprafeţe plane de contact pentru
cuspizii dinţilor mandibulari care-şi menţin morfologia ocluzală cu
cuspizii mai rotunjiţi (fig. 7.20b).

Fig. 7.20
Dacă planul de ocluzie este realizat corect în ceea ce priveşte
curbele de compensaţie, relaţia vârf de cuspid madibular pe
suprafaţă plană maxilar este convenabilă pentru că mişcarea în jos
şi înainte a condilului orbital produce dezocluzia dinţilor de pe
partea inactivă chiar în prezenţa unui ghidaj anterior orizontal.
Aceasta este suficient pentru ca relaţiile să fie stabile deoarece
arcadele dentare se găsesc în echilibru în raport cu presiunile
musculaturii limbii şi a buzelor iar direcţia forţelor este favorabilă
atât pentru dinţii mandibulari cât şi pentru cei maxilari.
O atenţie specială trebuie acordată oralizării poziţiei cuspiziior
mandibulari în contact cu suprafeţele ocluzale maxilare uşor lăţite
pentm a asigura o acoperire orizontală suficientă protejării
mucoasei obrazului.
3. Suprafeţe ocluzale plane bimaxilar
Aplatizarea ambelor suprafeţe ocluzale cu schiţarea şanţurilor
şi gropiţelor (fig. 7.20c) poate să ofere o morfologie acceptabilă în
condiţiile alimentaţiei modeme. Protecţia părţilor moi se realizează
prin lărgirea spre vestibuiar şi ingustarea spre lingual a
suprafeţelor ocluzale mandibulare pentru a realiza o acoperire
orizontală inversă.
Restaurarea dinţilor în ocluzie cap la cap totală
În cazul unei ocluzii cap la cap totale, dacă stabilim că
mişcările orizontale nu sunt prezente, contactele ocluzale sunt
echilibrate şi nu există semne de afectare parodontală, restaurările
care se impun datorită leziunilor odontale sau edentaţiilor se
realizează în aceste relaţii. Dacă se constată contacte premature
acestea trebuie iniţial rezolvate prin şlefuiri selective dar fară a
modifica ansamblul contactelor dento-dentare.
Obiectivul este de a asigura stabilitatea maxim posibilă în
relaţie centrică şi libertatea maxim posibilă în mişcările excentrice.
OCLUZIA INVERSĂ FRONTALĂ
Problemele care apar la reabilitarea orală sunt diferite pentru
ocluzia inversă din zona frontală şi cea din zona laterală. Chiar în
cazul ocluziilor inverse totale modul de rezolvare este diferit.
Ocluzia inversă frontală poate fi consecinţa fie a
prognatismului mandibular fie a retrognatismuiui maxilar, ambele
beneficiind în primul rând de tratament ortodontic interceptiv
dacă semnele primare sunt descoperite în prima copilărie.
Tratamentul ortodontic având ca obiectiv dirijarea creşterii
maxilarelor şi stabilirea unor rapoarte interarcadice normale poate
fi realizat prin: terapie funcţională, frânarea creşterii mandibulei
prin bărbiţă şi capelină, tracţiuni extraorale prin headgear-uri sau
măşti faciale.
Dacă rapoartele inverse se instalează, tendinţa de creştere a
mandibulei se manifestă până la terminarea perioadei de creştere
şi frecvent pseudoprognaţiile din copilărie se permanentizează în
prognaţii adevărate la vârsta adultă.
Dacă studiem problemele pe care le ridică ocluzia inversă vom
constata că de cele mai multe ori acestea sunt în legătură cu
estetica şi mai puţin funcţionale, deoarece funcţiile ocluzale care
nu sunt îndeplinite au fost substituite iar uneori s-a renunţat la
exercitarea unor mişcări care nu sunt necesare. Din această cauză,
înainte de a ne pronunţa în legătură cu tratamentele ce trebuie
instituite la aceşti pacienţi este necesar sa facem o analiză atentă a
problemelor asociate cu ocluzia inversă: absenţa contactelor
centrice pe dinţii frontali şi absenţa ghidajului anterior.
În multe cazuri de ocluzie inversă există totuşi contacte între
dinţii frontali maxiiari şi cei mantlibulari, doar că acestea sunt
inverse: dinţii maxilari realizează contacte cu suprafeţele
supracingulare ale dinţilor mandibulari, contacte stabile care pot fi
păstrate, iar restaurările laterale pot li realizate în prezenţa ocluziei
inverse dacă pacientul nu reclamă modificările estetice. Deşi dinţii
frontali nu pot participa la realizarea ghidajului anterior şi antero-
lateral aceasta nu constituie o problemă deoarece pacienţii cu
prognatism nu realizează mişcări de propulsie automate iar dacă
execută conştient aceste mişcări le sesizează ca incomode şi nu le
mai repetă.
Marea majoritate a pacienţilor cu prognatism mandibular
realizează doar mişcări funcţionale verticale, dar este înţelept ca în
cursul restaurărilor protetice să fim preocupaţi de asigurarea
ghidajului lateral prin ghidaj de grup funcţional.
Subiecţii cu malocluzii Clasa III-a au dinţii maxilari înclinaţi
oral, cu posibile înghesuiri, iar cei mandibulari înclinaţi vestibular,
eventual cu spaţieri, ca o consecinţă a restricţiilor de creştere şi
dezvolare a maxilarului. Aceste cazuri au avantajul că prin
normalizarea axelor proceselor alveolare şi dentare în cadrul
saltului articular din zona frontală, dau posibilitatea realizării unui
ghidaj anterior, factor decisiv în obţinerea unor rezultate
terapeutice stabile.
Cazurile însoţite de inocluzie sagitală prezintă compensator o
proalveolie cu prodentie maxilari şi retroalveolie cu retrodentie
mantlibulari; acestea nu vor beneficia de avantajele menţionate
anterior, tratamentul înclinând spre o conduită chirurgicală sau
chirurgical orlodontică.
In unele cazuri de relaţii inverse in zona frontala nu este vorba
de modificări de volum ale oaselor maxilare ci doar de modificări
de poziţie ale dinţilor. Decalajul mare între erupţia dinţilor
mandibulari şi a celor maxilari poate să determine modificări de ax
care se traduc în relaţii inverse în zona frontală iară modificări de
creştere ale oaselor maxilare constituind o ocluzie inversă prin
conducere forţată sau pseudoprognatism.
Clinic, diagnosticul pentru pseudoprognatism se pune pe
relaţiile de contact dintre marginile incizale ale dinţilor frontali în
relaţie centrică. Din poziţia de postură, în mişcarea de închidere,
mandibula alunecă mezial datorită acţiunii determinantului anterior
invers. Acest „drum de închidere” poartă denumirea de „drum de
închidere mezializală” (Chateau). Dimensiunile maxilarelor, cât şi
poziţia lor unul faţă de celălalt in relaţie centrică sunt în limite
normale, iar relaţia incisivă în relaţie centrică este de cel puţin cap
la cap.
Medicul dentist generalist poate să abordeze terapeutic singur
sau prin colaborare cu medicul ortodont în special cazurile cu
pseudoprognatism
Este de menţionat faptul cá decizia privind planul de tratament
in cazul psrudoprognatismului trebuie să fie precedată de o analiză
foarte atentă a modelelor de studiu montate în articulator cu
ajutorul arcului facial pentru a se stabili exact axul balama şi
traiectoria corectă a mişcării de închidere. Trebuie să eliminăm pe
modele interferenţele ocluzale astfel încât să obţinem contactele
interarcadice la aceeaşi dimensiune verticală pe care o prezintă
pacientul. Vom putea să evaluăm viitoarele opţiuni terapeutice doar
când cunoaştem precis poziţia dinţilor şi dimensiunea verticală de
ocluzie corectă.
Tratamentul ocluziei inverse prin conducere forţată poate fi
realizat prin următoarele metodele
 Remodelare selectivă şi echilibrare ocluzală
Repoziţionarea ortodontică a dinţilor
Reconturarea restaurativa a dinţilor
 Combinaţii dintre aceste metode.
Remodelarea selectivă
Dacă ocluzia inversă prin conducere forţată produce doar o
mezializare uşoară a mandibulei aceasta este suficientă pentru a
determina modificări la nivelul ATM. Preventiv, în cazul în care nu
sunt acuze estetice, putem să realizăm doar şlefuiri ale feţelor
vestibuläre ale dinţilor maxilari şi a celor linguale ale dinţilor
mandibulari, astfel încât contactele în ocluzie centrică să se
producă fără interferenţe care să determine mezializarea
mandibulei. Suprafeţele care se cer şlefuite sunt uneori reliefate
prin uzura dinţilor respectivi. O şlefuire moderată a marginilor
incizale a incisivilor mandibulari poate să îmbunătăţească suficient
estetica iar resturările laterale pot lî realizate în rapoarte care să
menţină această ocluzie stabilă.
Tratamentul ortodontic
Are ca obiectiv vestibularizarea dinţilor frontali maxilari şi
lingualizarca celor ntandibulari. Pentru aceasta trebuie să creăm
spaţiul pe verticală pentru a permite saltul articular. Cel mai uşor
se poate obţine prin gutieră frontală mandibulară cu plan înclinat
care se poartă permanent fiind îndepărtată doar pentru igienizare.
Relaţiile dintre dinţii frontali se schimbă în decursul a câteva
săptămâni dar apoi este necesară aplicarea unui aparat ortodontic
pentru perfectarea contactelor dento-dentare. Uneori apare
tendinţa de creştere a dimensiunii verticale în urma tratamentului
cu gutieră cu plan înclinat, astfel că se cere purtarea apratului
mobilizabil pentru mai multe luni până când constatăm că ocluzia
este perfect echilibrată. Când ne propunem vestibularizarea
incisivilor maxilari trebuie să ţinem cont de maleabilitatea osului
maxilar, forţele să fie astfel dozate încât deplasarea să se producă
doar prin restructurare osoasă şi să asigurăm timp suficient de
contenţie pentru restructurarea parodonlală.
Atunci când situaţia clinică cere restaurări întinse în zona
frontală, pentru saltul articular nu mai este nevoie de înălţarea
ocluziei ci se obţine foarte uşor cu o placă palatinală cu arcuri
pentru vestibularizarca incisivilor maxilari care au fost scurtaţi în
prealabil. Dacă intre dinţii mandibulari există treme se poate face şi
lingualizarea acestora prin placă linguală cu arc vestibular. După
ce dinţii sunt poziţionaţi corect se fac preparaţiile şi se execută
punţi provizorii maxilare care se menţin ca aparat de contenţie
pentru 2 luni pentru a se stabiliza poziţia dinţilor. Pe aceste punţi
se face perfectarea relaţiilor de ocluzie care va fi reprodusă pe
restaurările de durată.
Reconturarea restaurativă
În cazul pseudoprognatisinului la pacienţii în vârstă, relaţii
interdentare cap la cap se pot obţine uneori fără tratament
ortodontic dacă în relaţie centrică dinţii au rapoarte cap la cap iar
camerele pulpare ale dinţilor maxilari şi mandibulari sunt suficient
de retrase pentru a permite reconturarea prin acoperire a dinţilor
frontali maxilari şi mandibulari. Studiul atent pe modele montate în
articulator pe care se pot simula restaurările protetice prin
modelaje în ceară ne permite evitarea greşelii de a nu lua în
consideraţie o traiectorie oblică spre anterior a dinţilor
mandibulari, care ar menţine tendinţa de propulsie a mandibulei.
Până când nu am realizat un model acceptabil al viitoarelor
restaurări protetice este de preferat să nu realizăm nici un
tratament pregătitor care ar putea să se ceară a fi modificat în cazul
unui alt plan.
Dacă topografia edentaţlilor şi/sau distrucţiilor coronare ale
dinţilor din zonele laterale permit o înălţare de ocluzie, se pot
combina reconturări ale dinţilor cu restaurări protetice. Creşterea
dimensiunii verticale permite dinţilor frontali mandibulari pierderea
contactelor cu dinţii maxilari care-i forţează spre anterior.
În plus, înălţarea plasează dinţii frontali mandibulari pe un arc
de deschidere mai înapoi faţă de dinţii maxilari. Se poate obţine
astfel o relaţie care să permită contacte cap la cap în zona frontală
numai prin restaurarea dinţilor maxilari şi reconturări ale dinţilor.
Când obţinem contactele pe întrega arcadă de intensitate egală,
putem prognoza că ocluzia va fi stabilă cu condiţia dispensarizării
şi perfectării minuţioase a stopurilor centrice în raport cu reacţia
sistemului la modificarea constantei care este dimensiunea
verticală de ocluzie.
Dawson explică rezultate bune care se obţin prin înălţări de
ocluzie în pseudoprognatism prin faptul că mandibula se găseşte
în conducere forţată iar condilui este poziţionat în jos şi înainte pe
panta articulară. Eliberarea din contactul traumatogen din zona
frontală permite condilului sâ ocupe poziţia mai înapoi şi mai înalt,
în axa balama. Inălţarea de ocluzie se face numai prin rotaţia
condililor şi în raport cu poziţia iniţială lungimea muşchilor
ridicători este foarte puţin modificată. Astfel el recomandă ca
înălţarea de ocluzie să fie inclusă în planul de tratament dacă:
1. Zonele laterale necesită restaurări întinse care permit
obţinerea stopurilor centrice multiple.
2. Se poate asigura o relaţie acceptabilă cap la cap între dinţii
frontali în armonie cu relaţia centrică.
3. Creşterea în dimensiunea verticală este acceptabilă.
Prin aceste metode putem să asigurăm de cele mai multe ori
confortul şi stabilitatea ocluziei dar nu totdeauna este posibil de a
asigura cerinţele estetice ale unor pacienţi.
Tratamentul chirurgical
Pacienţii adolescenţi cu dizarmonii scheletale moderate spre
severe necesită un plan de tratament atent elaborat deoarece ei
sunt la limita compensării ortodontice şi creşterea mandibulară
ulterioară poate să modifice o ocluzie de clasa I obţinută terapeutic
şi care pare stabilă. In aceste cazuri este bine ca tratamentul
ortodontic să se limiteze la alinierea arcadei maxilare urmând ca
după încheierea creşterii mandibulei chirurgia ortognatică să
compenseze dizarmonia scheltală.
La pacienţii adulţi cu dizarmonii scheletale medii, tratamentul
ortodontic are ca obiectiv înclinarea vestibulară a dinţilor frontali
maxilari pentru a crea o acoperire orizontală pozitivă. Pacienţii cu
dizarmonii scheletale clasa III severe necesită un tratament
combinat ortodontic şi chirurgical ortognatic pentru a corecta
traseul scheletal.
Tratamentul chirurgical se poate face prin:
Osteotomía subsigmoidă a ramului vertical pentru plasarea
distalâ simetrică sau asimetrică a corpului mandibulei care se
poate practica şi endoscopic.
Osteotomie tip LeFort I cu poziţionarea anterioară şi,
eventual, inferioară a maxilarului, intervenţie chirurgicală cu
rezultate relativ stabile; riscul de recidivă ar putea fi în legătură cu
mărimea gradului de poziţionare chirurgicală anterioară şi
inferioară a blocului dento-alveolar.
Osteotomía segmentului anterior al maxilarului şi
poziţionarea lui mai anterioară.
Osteogeneza prin elongare dirijată (distraction osteagenesis)
pentru poziţionarea anterioară a maxilarului sau numai a
segmentului său frontal.
In încheierea acestui capitol îşi are locul sinteza prezentată
încă în 1988 de către LaSota EP;
„Tratamentul orodontic nu se mai limitează la adolescenţi. In
ultimii 20 de ani se constată o creştere importantă a numărului de
adulţi trataţi ortodontic. Mulţi ortodonţi recunosc că 35 -40% din
pacienţii lor sunt adulţi şi sunt şi ortodonţi care-şi limitează
practica numai la pacienţi adulţi. Dentiştii care fac tratamente
protetice şi restaurative descoperă din ce în ce mai mult faptul că
ortodonţia poale fi un mijloc de creştere a valorii tratamentelor de
reabilitare orală pentru mulţi dintre pacienţii lor. Aceşti paceinţi
prezintă o gamă largă de probleme care pot fi rezolvate numai prin
colaborarea cu un medic ortodont. Ca un domeniu de practică în
expansiune rapidă are nevoie de expertiza celor două specialităţi
pentru reabilitarea orală a pacienţilor la un nivel înalt al calităţii
tratamentului.”