Desequilibrio acido

base
• Equilibrio acido-base hace referencia a la regulación de la
concentración de hidrogeniones en los líquidos corporales.
• Pequeños cambios en la concentración de iones hidrógeno pueden
producir grandes alteraciones en las reacciones químicas celulares,
aumentando algunas e inhibiendo otras; por este motivo la regulación
de la concentración de iones hidrógeno es uno de los aspectos más
importantes de la homeostasis.
• El pH sanguíneo arterial se mantiene normalmente entre 7.35 y 7.45,
cualquier desviación de éste rango implica desequilibrio ácido-base.
Acidosis metabolica
1. Nomoclorémica
• Cetoacidosis:
• Cetoacidosis diabética por incremento de cuerpos cetónicos asociado a déficit insulínico ó enfermedades intercurrentes
(infección).
• Otras causas de Cetoacidosis.
• Acidosis láctica:
• Tipo A: Anaeróbica por hipoperfusión tisular (hipotensión, PCR, shock, sepsis, anemia grave, intoxicación por CO, cianuro…)
• Tipo B: Aeróbica por hiperglucemia, enfermedades por depósito de glucógeno, convulsiones, etanol, insuficiencia hepática,
salicilatos, tumores hematológicos, biguanidas, tratamiento HIV, ácido D-láctico, isoniacida.
• Intoxicaciones:
• salicilatos, etilenglicol y metanol
• Rabdomiólisis:
• La destrucción muscular causada por infecciones, traumatismos, intoxicaciones
• Insuficiencia renal: Es una complicación frecuente de las nefropatías avanzada
2. Hiperclorémica
 Acidosis metabólica
2. Hiperclorémica
• Pérdidas gastrointestinales de bicarbonato:
• Diarrea (más frecuente),
• Fístulas pancreáticas, intestinales, biliares,
• Ureter o sigmoidostomía , tratamiento con colestiramina
• Pérdidas renales de bicarbonato:
• Acidosis tubular renal:
• Distal ó tipo 1: existe un déficit en la secreción distal de hidrogeniones.
• Proximal ó tipo 2: déficit en la reabsorción de bicarbonato.
• Mixta ó tipo 3
• Tipo 4 ó hiperpotasémica: la más frecuente, se produce un déficit en la excreción de potasio por hipoaldosteronismo
hiporreninémico, asociado frecuentemente a nefropatía intersticial y diabética. ·
• Administración de cloro: -
• Alimentación parenteral, ácido clorhídrico, cloruro amónico... ·
• Otras causas:
• Administración de Acetazolamida, enfermedad de Addison, uso de diuréticos. La anfotericina B, el cotrimoxazol y la ciclosporina
pueden producir, igualmente, acidosis tubular renal.
Causas de acidosis respiratoria son:
• Trastornos del centro respiratorio,
• enfermedades pulmonares y trastornos mecánicos del aparato respiratorio, y trastornos neuromusculares
periféricos. Depresión del centro respiratorio Sobredosis de sedantes, anestesia Infarto, traumatismo o
tumor cerebral Hipoventilación alveolar primaria Poliomielitis bulbar Síndrome de Pickwick
• Enfermedades pulmonares
• Obstrucción aguda de las vías respiratorias EPOC Neumonitis o Edema pulmonar grave Pneumotórax,
hemotórax Cifoescoliosis severa Traumatismo torácico
• Paro Cardiaco
• Enfermedades Neuromusculares
• Síndrome de Guillain Barré Hipopotasemia severa Crisis miasténica
• Fármacos: curare, succinilcolina, aminoglucósdos ·
• Otros: ELA, poliomielitis, esclerosis multiple
Alcalosis metabólica
Salino sensibles Salino resitentes
Pérdida de ácido por causa renal Normotensos
diuréticos de asa o tiazídicos o Uso de diuréticos
tratamiento con penicilina, carbenicilina, Hipopotasemia severa
fosfatos, sulfatos Hipercalcemia e Hipoparatiroidismo
alcalosis posthipercápnica Hipomagnesemia
Síndrome de Bartter

Pérdida de ácido causa gastrointestinal Hipertensos

Vómito Aldosterona normal - baja
drenaje nasogástrico Síndrome de Cushing
diarrea Aldosterona alta
abuso de laxantes Hiperaldosteronismo primario,
Tumor secretor de renina, HTA
renovascular, HTA maligna

Aporte de álcali exógeno

Bicarbonato
Aporte de múltiples transfusiones con citrato
Aporte de lactato, gluconato o acetato

Alcalosis por contracción de volumen

Alcalosis respiratoria
• Estimulación del centro respiratorio: ansiedad e histeria (causas principales). ·
• Estimulación de quimiorreceptores periféricos: hipoxemia, hipotensión, anemia
grave ·
• Estimulación de mecanoreceptores pulmonares: neumonía, asma,
tromboembolismo de pulmón (TEP), edema pulmonar, enfermedades
intersticiales ·
• Otros: Insuficiencia cardiaca congestiva, encefalopatía hepática, intoxicación por
salicilatos, sepsis, estados hipermetabólicos (fiebre, hipertiroidismo, delirium),
enfermedades del sistema nervioso central (HSA, ACV, encefalitis, meningitis) ·
• Ventilación mecánica excesiva.
• Residencia a grandes altitudes
• El triaje es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para
poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de
pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los
recursos.
• Se utilizan sistemas de triaje estructurado con cinco niveles de
prioridad que se asignan asumiendo el concepto de que lo urgente no
siempre es grave y lo grave no es siempre urgente y hacen posible
clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo
que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto
serán reevaluados hasta ser vistos por el médico.
Atención de los pacientes
• Las alteraciones del equilibrio acido-base deben sospecharse cuando
un paciente se presenta críticamente enfermo, tiene signos vitales
anormales, alteración del estado de alerta o si manifiesta vómito,
diarrea o cambios en el flujo urinario.
• Los síntomas y signos de desequilibrio acido-base son inespecíficos y
pueden estar presentes en más de una alteración acido-base además
de mezclarse con los de la patología que los desencadena.
• los recursos generan un ciclo virtuoso o vicioso de usuarios en espera
de atención tanto en urgencias como en atención prioritaria
Triaje
• El triaje/clasificacion es un proceso que nos permite una gestión del
riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los
flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas
superan a los recursos.
• Modelos de triaje:
• Australian Triage Scale (ATS)
• Canadian Emergency Department/Triage and Acuity Scale (CTAS)
• Manchester Triage System (MTS)
• Emergency Severit Index (ESI)
• Sistema Español de Triage (SET)adoptado por la Sociedad Españolade Medicina
de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge: MAT
Funciones del triaje
• Identificación de pacientes en situación de riesgo vital.
• Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación.
• Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.
• Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.
• Aportar información sobre el proceso asistencial.
• Disponer de información para familiares.
• Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
• Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio.
TRIAJE COMO INDICADOR Y CONTROL
DE CALIDAD
• La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los servicios
de urgencias hospitalarios (SUH) ha sido considerado como un índice
de calidad básico y relevante de la relación riesgo-eficiencia
• El porcentaje de pacientes dentro de cada nivel de triaje es
considerao como la «huella digital» del servicio,
• Se puede establecer cuál es el perfil del SHU en función al nivel de
urgencia y la intensidad del servicio que se presta
Índices de calidad del triaje
• Cuatro índices de calidad que deben ser asumidos por el sistema de triaje implantado y
que se convierten en testigos de su capacidad como indicador de calidad del propio
servicio de urgencias (Gómez Jimenez, 2010).
1. índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico (≤del 2% de todos los
pacientes que acuden a urgencias). Divide a este índice en aquéllos que se pierden sin
ser clasificados y aquéllos que se trian pero se van antes de ser visitados
2. Tiempo desde llegada a urgencias hasta que se inicia clasificación (menor de 10
minutos).
3. Tiempo que dura la clasificación (menor de cinco minutos como recomendación)
4. Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los niveles de
prioridad que consten el triaje; varían entre la atención inmediata nivel I de prioridad
hasta 240 minutos, tiempo máximo que debe esperar la prioridad menos urgente
Calidad y monitorización

• Contempla, por un lado, indicadores de calidad y, por otro, el

conjunto mínimo de datos asistenciales de urgencias (CMBDU) para
realizar análisis de comparación con estándares o benchmarking,
relacionado con los niveles de triaje.
• El CMBDU hace posible el análisis de casuística o case-mix de los
pacientes atendidos en urgencias que se realiza principalmente en
base a dos parámetros:
• Grado de urgencia: nivel de triaje asignado
• Complejidad: medida al clasificar a los pacientes en grupos según su destino
desde urgencias (GRUDs) y según la edad (GRUDEs).
Un sistema estructurado de triaje puede servir también para valorar parámetros fundamentales
para orientar la gestión organizativa, económica y el funcionamiento del propio servicio de
urgencias:
• Tiempo de estancia en urgencias,
• Porcentaje de ingresos en función del nivel de gravedad,
• Necesidades de recursos que indirectamente van a relacionarse con cada uno de los niveles de
prioridad y que están estrechamente condicionados por:
• Determinantes externos:
• Incremento de demanda, la cual depende de determinantes externos (afluencia) como
• Determinantes internos (propia capacidad del servicio)
• demora de exploraciones,
• espera de cama para ingreso o transporte,
• Problemas sociosanitarios
• Sistemas de salud son complejos, de manera que para entender y
trabajar con esta complejidad se requiere cambiar el paradigma de la
aproximación reduccionista y lineal a un enfoque dinámico y holístico
que considere las interrelaciones entre los componentes del sistema
de salud, así como los intereses y perspectivas de los diferentes
actores que hacen parte del sistema.
• muchos usuarios buscan atención urgente sin una causa justificada lo que
contribuye en buena medida a esta sobrecarga
• las que forman parte del ámbito de la persona: posición socioeconómica,
antecedentes culturales, y aspectos demográficos;
• las que vienen dadas por los actores que planifican el acceso al sistema:
disponibilidad del servicio, barreras a la entrada, incentivos, y mecanismos de
control;
• y las variables no controladas (epidemias, afluencias cíclicas, desastres naturales)
• los posibles criterios que puede valorar el usuario al momento de decidir dónde
acudir, se encuentran: la rapidez en la atención, la cercanía a su domicilio, la
calidad de la atención, la reputación del centro médico y el costo del servicio