Sunteți pe pagina 1din 72

Curs 6.

REABILITARE ORALA ÎN
PREZENȚA EDENTAȚIILOR
INTERCALATE
Prezenţa edentaţiilbr, prin multitudinea modificărilor
consecutive şi prin numărul mare de manopere clinice şi de
laborator, fiecare cu marja sa de eroare, complică foarte mult
planul de tratament in reabilitarea orală, cu cât un program, este
mai diversificat şi se extinde pe o perioadă mai marede timp, cu
atât trebuie mai minuţios planificat. Realizarea unui plan de
tratament riguros, cu etape precise, consecvent urmărite în
desfăşurarea lor, este esenţială pentru succesul restaurărilor
protetice. Melntyre sintetizează spunând că medicul trebuie să ţină
minte cei 5 P: „proper planning prevents poor performance".
În cadrul planului general de tratament, secvenţele tratamentului
protetic sunt diferite în raport de particularităţile atât de variate ale
cazurilor clinice. Cele câteva situaţii pe care le vom prezenta în
continuare pot totuşi constitui un ghid privind modul de abordare a
cazului clinic individual.
.
RESTAURAREA NUMAI A DINŢILOR FRONTALI MAXILARI
Dacă există edentaţii frontale şi/sau distrucţii coronare care
impun refacerea protetică ori esţe necesară conţenţia dinţilor
frontali maxilari, planul de tratament trebuie, să prevadă în primul
rând restaurarea protetică în zona frontală pentru realizarea
obiectivelor ocluzale (stopuri ocluzale de gradul II şi ghidaj
anterior) şi a celor estetice. In raport de prezenţa şi a altor
edentaţii, protezarea frontală poate fi realizată de la început ca
restaurare de durată (cimentată definitiv sau provizoriu) sau
restaurare provizorie, dar care să fie din punct da vedere funcţional
şi estetic cât mai apropiată de restaurarea finală.
În cadrul planului de tratament trebuie să detaliem modalităţile
de protezare a edentaţiilor, elementele de agregare a lucrărilor
protetice şi secvenţele restaurării.
MODALITATEA DE PROTEZARE
Modalitatea de protezare a unei edentaţii frontale maxilare poate
fi stabilită doar după ce analizăm:
1. spaţiul edentat;
2. morfologia crestei edentate;
3. dinţii limitanţi: morfologie, poziţie, vitalitate, afectare
parodontală;
4. dinţii antagonişti, care pot fi: naturali, protezaţi conjunct sau
adjunct;
5. ocluzia, care poate fi: psalidodontă, labiodontă, adâncă,
inversă;
Să exemplificăm raţionamentul clinic în cazul edentaţiei de
incisiv central.
O construcţie protetică conjunctă se poate realiza având ca dinţi
stâlpi incisivul lateral şi incisivul central contralateral. Din motive
fizionomice poate fi cuprins şi incisivul lateral contralateral şi se ţine
cont de următoarele:
1. a. Dacă spaţiul edentat este mai mic decât lăţimea dintelui,
omonim, dar există treme Ia dinţii alăturaţi (fîg. 6.1a) se poate redi-
stribui spaţiul prin mijloace ortodontice preprotetice prin migrare
Fig. 6.1

Diferenţe mici pot fi compensate prin modelajul coroanelor care


să simuleze înghesuirea dinţilor (fig. 6.2) . Agregarea prin coroană
de substituţie este cea care permite cel mai uşor asemenea artificii.

Fig. 6.2

b. Dacă spaţiul este mai mare, prin faptul că a existat o diastemă,


cea mei bună soluţie de protezare este inserarea unui implant
osteointegrat (fig. 6.3a), cu asigurarea conformării mucoasei
crestei care să simuleze marginea liberă şi papileîe gingivale.

Fig. 3a
Dar, dacă pacientul este tânăr, trebuie să prevedem posibilitatea ca
in timp să apară un decalaj între dinţi, care prezintă erupţie
continuă, şi implant, care se comportă ca un dinte cu anchiloza
radiculară.
Studii de evoluţie clinică au demonstrat că un implant inserat în
zona frontală la un pacient tânăr prezintă un decalaj progresiv
comparativ cu dinţii vecini de cca. 0,1 mm pe an în perioada de
vârstă 16-24 ani.
Pentru diferenţe mici, o modelare diagnostică în ceară poate
oferi posibilitatea, pacientului de a fi de acord cu prezenţa unor
incisivi centrali puţin mai laţi (fig. 6.3b).
Există şt posibilitatea de a realiza o punte cu ansă retro papilă
bunoidă (fig. 6.3c).
2. În cazul, în care există un deficit de creastă este bine să se
prevadă refacerea volumului, crestei prin plastie cu adiţie de os,
cartilagiu, apatitâ sau chiar numai prin mobilizarea lamboului
dinspre palatinal spre vestibular. Soluţia tradiţională cu modelarea
unei porţiuni cu gingie artificială nu este suficientă din punct de
vedere estetic.
3. a.Gând sunt modificări importante ale dinţilor limitanţi în
ceea ce riveşte formă său/şi poziţia este de preferat să realizăm o
modelare diagnostică şi să luăm în consideraţie axul de inserţie al
restaurării protetice.
Astfel, pentru punţi care se vor agrega, pe incisivi şi canin este
important să evaluăm în plan frontal dacă axul lung al incisivilor
ese paralel cu suprafaţa vestibularâ a caninului sau caninilor (fig.
6.4). Dacă nu există acest paralelism se va impune o şlefuire
importantă a caninului cu afectarea pulpei şi diminuarea înălţimii
dintelui preparat. In mod asemănător, la evaluarea din norma
laterală axul lung al caninului trebuie să fie paralel cu faţa
vestibularâ a incisivului central pentru a evita necesitatea unei
şlefuiri importante a incisivului (fig. 6.5). Dacă divergenţele sunt
importante se poate recurge la tratament ortodontic pentru
poziţionarea convenabilă a dinţilor.

Fig. 6.4 Fig. 6.5


b. În cazul supraalveolîei cu infradentie, vom propune gingivo-
alveoloplastie pentru mărirea coroanei clinice şi pentru reducerea
vizibilităţii gingiei.
c. În prezenţa unor implantări reduse puntea se poate extinde de la
canin la canin.
4. Dacă dinţii antagonişti sunt reprezentaţi printr-o proteză
mobilizabilă sau mobilă, poate fi luată în consideraţie şi o punte din
acrilat sau compozit.
5. În cazul unei ocluzii labiodonte, coroanele mixte metalo-
acrilice trebuie să prezinte o margine incizală de protecţie a faţetei.
Dacă există o acoperire verticală importantă trebuie să luăm în
considerare rezistenţa corpului de punte la locul de joncţiune cu
coroanele mai ales la o punte total ceramică.
ALEGEREA ELEMENTELOR DE AGREGARE
Alegerea elementelor de agregare este condiţionată de
caracteristicile morfologice ale dintelui respectiv care trebuie
evaluat după următoarele criterii (fig. 6.6):
-Indicele mezio-distal, reprezentând raportul dinţre
dimensiunea transversală la nivelul marginii incizale şi cea
de la nivelul coletului. Un indice pozitiv caracterizează dinţii
cu coroană trapezoidală, un indice cu valoare aproape unitară
pe cei cu coroana dreptunghiulară sau pătrată şi, un indice
negativ la corona dinţilor Hutchinson,
- Grosimea vestibulo-orală în secţiune longitudinală la nivelul
treimii incizale şi la nivelul treimii cervicale. După Mclntyre, la
malocluziile de clasa a Il-a, subdiviziunea 2, în 63% din cazuri
coranele incisivilor centrali sunt mai subţiri în treimea medie şi
incizală şi sunt mai curbate.
- Curbura longitudinală.
- Curbura transversală.
- Secţiunea Ia colet.
- Lungimea, grosimea şi direcţia rădăcinii în raport cu axul
coroanei.
- Mărimea camerei pulpare.
Fig. 6.6.
 
Exemplificăm modul în care aplicăm această analiză la nivelul
dinţilor frontali pentru a alege între următoarele elemente de
agregare: incrustaţie, coroană parţială, coroană parţială cu puţuri
parapulpare, coroană parţială cu agregare intraradiculară
(Mamlock), coloană fizionomică, coroană mixtă, coroană de
substituţie, colaj (Maryland).
Incisivul central maxilar
Iricrustaţia se poate indica pentru o punte de mică amplitudine
dacă dintele prezintă un cingulum bine exprimat, deci o grosime
vestibulo- orală mare la nivelul coletului.
Coroana parţială este un foarte bun element de agregare Ia
dinţii cu indice mezio-distal unitar (coroană dreptunghiulară)
deoarece putem să preparăm şanţurile longitudinale suficient de
lungi, ceea ce nu este posibil dacă dintele are un indice mezio-
distal pozitiv (coroană trapezoidală). Din acelaşi motiv nu putem să
indicăm coroană parţială la dinţi cu grosime mică în treimea
incizală sau la dinţi care cu curburi accentuate. De asemenea la
dinţii subţiri şi care au un grad mare de transparenţă evităm să
indicăm coroane parţiale sau colaje pentru faptul că se modifică
culoarea percepută vestibular. Dar în căzul în care dintele are o
uzură incizală moderată şi este suficient de opac, suprafaţa
incizală va permite asigurarea unui sprijin care se opune tendinţei
de deplasare spre cervical.
Coroana parţială cu puţuri parapulpare permite suplimentarea
retenţiei şi extinderea indicaţiei de coroană parţială dacă volumul
camerei pulpare permite inserarea pinurilor.
Coroana Mamlock este indicată pentru un incisiv subţire in treimea
incizală (fig. 6.7a), când cantitatea de substanţă dentară
îndepărtată prin şlefuire vestibular şi oral pentru o coroană mixtă,
reduce înălţimea dintelui preparat la dimensiuni care nu-i mai
asigură retenţia. Agregarea intrâradiculară este posibilă atunci
când axele rădăcinilor dinţilor stâlpi sunt paralele.

Fig. 6.7
Coroana fizionomică din ceramică este un foarte bun element de
agregare pentru o punte total ceramică. Trebuie să fim atenţi la
dinţii trapezoidali la care este mai dificilă realizarea pragului, de
sprijin. După cum am arătat deja, dinţii cu grosime redusă în
treimea incizală nu pot fi preparaţi pentru asemenea coroane.
Coroana mixtă, metalo-ceramică sau metalo-acrilică, în raport de
volumul camerei pulpare poate fi realizată pe dinte vital, sau
depulpat şi cu reconstituire corono-radiculară (fig. 6.7b). Dacă
dintele este subţire incizal reconstituirea nu oferă spaţiul pentru un
bont suficient de înalt (fig. 6.7c) decât dacă corana va fi poziţionată
in afara zonei neutrale (fig. 6. 7d).
Coroana de substituţie este coroana de elecţie pentru dinţii cu
grosime redusă în treimea incizală (fig. 6.7d) şi poate fi indicată şi
la dinţii cu coroană trapezoidală sau cu curburi accentuate. Pe
radiografie trebuie verificată lungimea rădăcinii (la incisivul central
este uneori chiar mai scurtă decât coroana) şi posibilitatea
obţinerii unui ax convenabil de inserţie în raport şi cu celelalte
preparaţii. De asemenea trebuie să ţinem cont de faptul că
agregarea simultană intra-radicularâ şi extra-radiculară face ca
imperfecţiunile să se cumuleze şi să se exprime prin neadaptare Ia
nivelul coleretei, ceea ce permite acumulare de placă miciobiană şi
apariţia inflamaţiei parodontale.
Colajul, deşi considerat o restaurare semipermanentă, poate fi o
soluţie optimă pentru unele cazuri, dar trebuie să reţinem că
aderenţa se obţine pe o suprafaţă cât mai întinsă (dinţi
dreptunghiulari) deasupra smalţului, ceea ce implică relaţii de
ocluzie convenabile prin acoperire verticală minimă.
Incisivul lateral maxilar
Are o formă mai frecvent dreptunghiulară şi este mai gros
vestibulo-oral, comparativ cu incisivul central, iar curburile sunt
mai reduse. Secţiunea la colet este ovalará în sens vestibulo-oral şi
are o rădăcină lungă (în raport de 1,5 faţă de coroană) dar înclinată
palatinal şi curbată distal în zona apicală.
- Incrusiaţia nu este indicată datorită dimensiunilor reduse în
special mezio-distal.
- Coroana parţială este posibilă datorită valorii unitare a indicelui
mezio-distal,
- Coroana parţială cu puţuri parapulpare este contraindicată
datorită pereţilor dentinari subţiri.
- Coroana Mamlock este preferată în resturările sau şinele de
conteţie în prezenţa îmbolnăvirilor parodontale,
- Coroana fizionomică pe dinte depulpat cu reconstituire corono-
radiculară cu prag bine conturat, doar vestibular şi palatinal.
- Coroana mixtă, întotdeuna pe un dinte depulpat şi cu
reconstituire corono-radiculară.
- Coroana de substituţie este o soluţie optimă dacă axul rădăcinii
corespunde axului celorlalte preparaţii.
Colajul este mai puţin indicat datorită suprafeţei reduse de smalţ
pentru adeziune.
Caninul maxilar
Éste un dinte cu o coroană cu un indice mezio-distal mare (se
impune o deretentivizare importantă la preparare), cu un diametru
vestibulo-oral mare atât Ia nivelul cuspidului cât şi la nivel cervical,
cu o curbură longitudinală puţin accentuată, palatinal convex în
secţiune transversală, cu secţiunea la colet uşor ovalară mezio-
distal şi cu o rădăcină lungă (mai mult de 1,5 ori lungimea
coroanei), foarte puţin distalizată faţă de axul coroanei.
Incrustraţia este indicată mai ales a feţeta distală a feţei palatinale
(pentru edentaţii de prim premolar) aceasta fiind o suprafaţă
neangajată în ghidarea mişcărilor laterale în rapoartele de clasa I
Angle.
Coroana parţială este de elecţie pentru faptul că se pot realiza
canelurile verticale suficient de lungi şi se poate asigura şi o
treaptă orizontală pentru sprijin.
Coroana parţială cu puţuri parapulpare se indică atunci când vrem
să suplimentăm retenţia, în special la nivelul unui cingulum bine
exprimat.
Coroana Mamlock are o indicaţie mai restrânsă datorită
posibilităţii de realizare de coroane parţiale cu agregare suficientă.
Coroana fizionomică de porţelan pe dinte vital, în cadrul unei
punţi total ceramice.
Corana mixtă metalo-ceramică sau metalo-acrilică sunt opţiuni
curente pentru agregarea pe un canin maxilar.
Coroana de substituţie este de ales în cazul dinţilor cu uzură
accentuată la care nu ne propunem modificarea DVO şi în acest fel
înălţimea coroanelor nu este suficientă pentru, a asigura o
agregare corespunzătoare. Intr-un clasament al gradului de
retenţie, coroana de substituţie ar ocupa locul doi, imediat după
coroana turnantă.
Colajul poate fi indicat în edentaţiiie reduse şi când relaţiile
ocluzale menajează o suprafaţă suficientă pentru adeziune.
SECVENŢELE RESTAURĂRII
Secvenţele restaurării edentaţiilor frontale, incluse în planul de
tratament al reabilitării orale pot fi:
1. Evaluarea / reconturarea dinţilor frontali mandibulari
2. Protezarea provizorie
3. Stabilirea poziţiei şi conturului dinţilor frontali maxiiari
4. Asigurarea rezistenţei substructurilor dentare
5. Realizarea lucrărilor protetice propuse
6. Individualizarea lucrărilor protetice şi cimentarea provizorie
7. Cimentarea de durată
1. Evaluarea / reconturarea dinţilor frontali mandibulari
Realizarea unui plan de tratament corespunzător trebuie să
înceapă cu un studiu atent al arcadelor dentare, al relaţiilor
interarcadice şi al contactelor dento-dentare în relaţie centrică,
intercuspidare maximă şi în excursiile, excentrice ale mandibulei.
Aranjarea întregii scheme ocluzale începe cu dinţii frontali
mandibulari care erup primii şi determină poziţia dinţilor frontali
maxilari.
Pentru evaluarea poziţiei şi conturului marginilor incizale
mandibulare avem 5 criterii
1. Estetic. În timpul vorbirii cea mai vizibilă parte a dentiţiei este
jumătatea incizală a incisivilor mandibulari.
2. Fonetic. Relaţiile dintre dinţi, dinţi şi buze, dinţi şi limbă sunt
hotărâtoare pentru cele mai multe foneme.
3. Planul ocluzal. Marginile incizale mandibulare reprezintă
punctul cel mai important în zona frontală.
4. Ghidajul anterior. Suprafeţele palatinale ale incisivilor maxilari
sunt determinante, dar marginile incizale ale dinţilor frontali
mandibulari trebuie să aibă o poziţie corectă pentru a realiza
stopurile de gradul II şi a parcurge traiectoria de ghidaj.
5. Stabilitatea/Poziţionarea incisivilor mandibulari în zona neutrală
şi contactele corecte cu cei maxilari sunt importante pentru
evoluţia rapoartelor din zona frontală.
Să ne reamintim câteva dintre reperele standard:
a Conturul mareinii incizale
Cu excepţia pacienţilor foarte tineri, incisivii mandibulari au o
suprafaţă incizală oblică vestibulo-oral, cu unghiuri bine definite,
cu marginea vestibulară mai coborâtă. Pe măsură ce se produce
atriţia, suprafaţă se măreşte, iar conturul se modifică în raport cu
forma secţiunii incisivilor.
b Planul incizal Marginile incizale formează împreună planul
incizal care este foarte important pentru estetică şi fonetică.
Vizibilitatea dominantă a marginilor incisivilor mandibulari face ca
un plan incizal înclinat să fie foarte dizgraţios. Relaţia planului
incizal cu mărginea incisivilor maxilari stabileşte pronunţia
fonemei „S” care se produce cu incisivii uniform uşor distanţaţi,
cap la cap. Convexitatea arcadei madibulare trebuie să
corespundă cu convexitatea cele maxilare pentru a realiza un
spaţiu uniform între marginile incisivilor.
Un plan incizal exagerat convex vertical produce un spaţiu care se
măreşte spre lateral perturbând emisia fonemei „S". Reamintim că
aparatul dento-maxilar face parte din sistemul fonator care are un
perfecţionat feed-back de poziţionare a mandibulei pentru
articularea corectă a fonemelor şi dacă folosim funcţia fonetică
pentru deteminarea formei arcadelor, poziţia dinţiior frontali va
corespunde şi pentru funcţia masticatorie şi pentru cea estetica.
c Înălţimea marginilor incizale
În condiţii ideale marginile incizale ale incisivilor mandibulari
formează o curbă uşor convexă care se continuă cu curbele
concave din zonele laterale. Nu este normal să fie trepte între cele
trei porţiuni aşa cum se produce la ocluziile adânci. Migrarea
verticală a incisivilor indică stopuri ocluzale incorect poziţionate.
Uneori este necesar să refacem morfologia, arcadei maxilare în
zona frontală pentru a obţine contacte corecte cu incisivii
mandibulari reconturaţi corect din punct de vedere estetic.
d. Relaţia marginilor incizale madibulare cu buzele Deşi există o
variabilitate individuală în raport cu media, cunoaşterea unor
norme este importantă pentru ghidarea în stabilirea direcţiilor
terapeutice. Dacă analizăm un număr mare de dentiţii atractive
putem stabili următoarele raporturi înţre dinţii frontali şi buze:
I. Buzele închise Marginea incizală a incisivilor mandibulari este la
înălţimea interliniului buzelor când dinţii sunt în contact (fig. 6.8a)
2. Buzele uşor depărtate Când mandibula este în poziţie de repaus
şi buzele sunt uşor depărtate, buza superioară acoperă aproape
complet dinţii maxilaruiar cea inferioară expune până la jumătate
din dinţii frontali mandibulari. (fig.6.8b).

Fig. 6.8.
Fig. 6.9.
3. In timpul vorbirii Incisivii mandibulari sunt vizibili, iar cei maxilari
sunt în cea mai mare parte acoperiţi de buza superioară.
Expunerea incisivilor mandibulari este diferită în raport de
fonemele exprimate: pentru vocala. „O” expunerea este nulă (fig.
6.9a), iar pentru „I" este maximă (fig. 6.9b),
4. In tipul râsului
Dinţii mandibulari sunt complet acoperiţi de buza inferioară iar cei
maxilari sunt expuşi în grade diferite. Surâsul în timpul vorbirii
expune ambele grupe de dinţi.
Dacă ocluzia este stabilă trebuie să fim reticenţi în a da curs
solicitării pacientului de a modifica relaţiile dintre dinţii frontali din
considerente estetice.
Rubin, citat de Saver şi Ackerman, clasifică modul de a zâmbi în:
l. Zâmbet comisural: colţurile gurii se ridică prin contracţia
muşchilor zigomatici mari, asemănător ca la Mona Lisa (fig. 6.10a).
2. Zâmbet canin: buza superioară este ridicată uniform în afară de
colţurile gurii care rămân coborâte (fig. 6.10b).
3.Zâmbet complex: buza superioară se ridică asemănător ca în
zâmbetul canin dar şi buza inferioară este coborâtă expunând o
parte din dinţii frontali mandibulari (fig. 6.10c).

Fig. 6.10
Faţă de aceste norme există variaţii în raport de tipul de
ocluzie, de vârstă şi de rasă. Astfel, la ocluziile clasa II incisivii
mandibulari sunt cel mai puţin vizibili, la cele de clasa II sunt puţin
vizibili, în cele de clasa I vizibilitatea este medie iar la cele de clasa.
III vizibilitatea lor este maximă. La pacienţii vârstnici incisivii
mandibulari pot deveni, mai vizibili datorită scăderii tonusului
musculaturii periorale. Efectele îmbătrânirii asupra ţesuturilor moi
pot fi sintetizate astfel:
Aplatizarea filtrului şi coborârea comisurilor
Reducerea turgorului ţesuturilor -
Reducerea vizibilităţii incisivilor în poziţie de repaus
Reducerea vizibilităţii incisivilor în timpul râsului
Reducerea vizibilităţii gingiei în timpul râsului
Dacă evaluarea clinică nu corespunde acestor repere, vom
încerca pe modelul de studiu să obţinem un plan incizal care să
permită realizarea unor stopuri ocluzale stabile şi a unui ghidaj
anterior netraumatic.
Denivelările reduse se pot rezolva prin şlefuiri care trebuie
raportate şi la amplitudinea restaurărilor maxilare, în sensul câ nu
ne vom propune reconturări ale marginilor incizale mandibulare la
dinţi ai căror antagonişti maxilari nu vor fi restauraţi. In consecinţă,
dacă totuşi reconturarea este necesară, restaurarea protetică
maxilară va trebui să prevadă şi refacerea morfologiei funcţionale a
feţei palatinale a dinţilor antagonişti, chiar dacă ei nu sunt cuprinşi
în restaurarea edentaţiei.
Sunt destul de frecvente situaţiile în care dinţii frontali
mandibulari prezintă diferite grade de înghesuire. Este de preferat
ca pe modele de studiu să încercăm o modelare diagnostică frontală
maxilară şi să determinăm dacă prin refacerea protetică vom putea
sa obţinem pe feţele palatinale contacte stabilizante şi traiectorii
uniforme de ghidaj. Dacă acest lucru este posibil, ne propunem doar
mici remodelări necesare pentru un plan incizal armonios. Dacă
discrepanţele sunt mari, este bine să propunem pacientului în cadrul
planului de tratament repoziţionarea ortodonticâ a dinţilor. Când nu
sunt necesare şi alte modificări de poziţie ale dinţilor, tratamentul
ortodontic poale fi simplificat obţinând spaţiul necesar prin
remodelare coronară aproximală în grosimea smalţului (Stripping)”.
2. Protezarea provizorie
Trebuie considerată din punct de vedere psiho-social o manoperă
de urgenţă.
Deşi cel mai facil şi rapid mijloc de restaurare provizorie este de
tehnica adezivă, este de preferat să realizam o punte provizorie din
răşină prin tehnica indirectă, care ne permite simularea morfo-
funcţională şi estetică a restaurării finale. Dacă nu sunt necesare
modificări mari, tehnica indirect-directă cu conformator
vacuumformat păstrează restaurarea în rapoarte exacte cu
ţesuturile înconjurătoare.
Când se face augumentarea crestei alveolare frontale, indiferent de
metodă, protezarea provizorie trebuie astfel construită încât corpul
de punte să aibă în zona de contact cu cresta o formă de „ banană
" (convexă vcstibular şi concava palatinal) şi să preseze mucoasa.
In acest fel se conformează o depresiune în care va pătrunde
coletul dintelui intermediar care va fi înconjurat de mucoasa
simulând marginea liberă şi papilele gingivaie.
3. Stabilirea poziţiei şi conturului dinţilor frontali maxilari
Este o etapă foarte importantă, ale cărei rezultate influenţează
hotărâtor etapele ulterioare, cu efect deosebit asupra rezultatului
final al restaurării.
Analiza clinică amănunţită, reconturarea dinţilor, modelarea
restaurărilor provizorii şi remodelarea lor după aplicarea în
cavitatea orală, trebuie să parcurgă următoarele secvenţe:
1. Determinarea stopurilor ocluzale de gradul II.
2. Determinarea poziţiei feţelor vestibulare ale dinţilor frontali
maxilari în raport cu:
a. buza superioară;
b. buza inferioară;
c. zona neutrală.
3. Determinarea poziţiei marginilor incizale ale dinţilor frontali
maxilari:
a. în plan sagital;
b. în plan frontal.
4. Determinarea conturului feţelor palatinale ale dinţilor frontali
maxilari:
a. conturul suprafeţei funcţionale;
b. conturul cingulumuiui;
c. verificarea fonetică finală.
1. Determinarea stopurilor ocluzale de gradul II reprezintă
secvenţa iniţială pentru orice analiza a poziţiei şi relaţiei dinţilor
frontali.
2. Determinarea poziţiei fetelor vestibuläre ale dintilor frontali
maxilari.
În funcţie de mărimea spaţiilor edentate şi a distrucţiilor
coronare, pe modele de studiu şi amprente ale fetelor vestibulare
ale dinţilor şi reborduiui alveolar conservăm reperele privind
poziţia dinţilor chiar atunci când ne propunem modificări. De multe
ori dinţii restanţi se găsesc într-o poziţie care poate fi replicată pe
restaurarea provizorie, înlesnind parcurgerea etapelor următoare.
Atunci când avem prea puţine repere sau ne propunem să
modificăm poziţia indicată de dinţii restanţi, trebuie să ne raportăm
la relaţia feţelor vestibulare cu buza superioară, cu buza inferioară
şi cu zona neutrală.
Relaţia cu buza superioară în repaus oferă indicaţii asupra
poziţionării dinţilor frontali maxilari şi a rebordului alveolar. In
prezenţa dinţilor, buza superioară este susţinută de rebordul
aloveolar şi jumătatea cervicală a dinţilor frontali maxilari. Absenţa
dinţilor produce o înfundare a buzei, accentuată şi de resorbţia
crestei alveolare, care se produce mai accelerat în primii ani de la
pierderea dinţilor şi influenţează mai mult peretele vestibular al
crestei. Protezarea provizorie poate oferi indicii importante atât în
ceea ce priveşte poziţia dinţilor cât şi eventualele intervenţii de
augmentare a crestei edentate. Relaţia cu buza inferioară când buzel
sunt în contact, permite evaluarea restaurării provizorii pentru
jumătatea incizală a feţelor vestibular. In această poziţie, în mod
normal, marginea incizală este situată sub interliniul buzelor în
contact cu mucoasa buzei inferioare şi, consecutiv, cu fascicolul
inferior al buccinatorului prelungit în orbicularul buzei. Dacă dinţii
vor fi proiectaţi mai vestibular şi nu sunt contenţionaţi, presiunea
buzei va determina oralizarea lor şi apariţia în consecinţă a unor
interferenţe propulsive active. Şlefuirea insuficientă, a feţei
vestibulare şi grosimea exagerată a faţetelor coroanelor mixte sunt
cauzele principale ale poziţionării anterioare a feţelor vestibulare.
Relaţia cu zona neutrală priveşte de fapt ansamblul coroanelor
dentare care trebuie să respecte pe cât este posibil morfologia şi
poziţia dinţilor, anterioare apariţiei edenţaţiilor. Atunci când sunt
necesare modificări trebuie să ţinem cont de reacţia musculaturii şi
să propunem contenţia de durată chiar dacă aceasta nu se impune
prin distribuţia spaţiilor edentate.
3. Determinarea pozijiei marginilor incizale ale dintilor frontali
maxilari.
Poziţia marginilor incizale ale dinţilor frontali maxilari, evaluată
sagital şi transversal ne oferă informaţiile necesare atat pentru
refacerea morfologiei funcţionale a arcadei, cât şi pentru estetica
restaurărilor.
• Pentru verificarea poziţionăril in plan sagital ne bazăm pe
engrama de coordonare a contracţiilor musculare pentru
articularea fonemelor f și v. La emiterea sunetului marginea
incizală a dinţilor maxilari se poziţonează la limita dintre roşul
buzei inferioare şi mucoasă (fig. 6.1 la). Verificarea. poziţionării
corecte se face prin solicitarea emiterii sunetului iliv, la care
marginea incizală se poziţionează mai oral, pe mucoasa buzei
inferioare (fig. 6.11b).
Dacă se impun modificări prin înclinarea dinţilor trebuie să ne
reamintim, că acestea se repercutează şi asupra poziţionării pe
verticală a marginilor incizale; la aceeaşi înălţime a coroanelor
dentare, înclinarea vestibulară ridică marginea incizală şi reduce
suprafaţa vizibilă a dinţilor în poziţie de repaus, iar cea orală
coboară marginea incizală şi creşte gradul de vizibilitate a dinţilor
frontali.
Fig. 6.11

• În plan frontal, marginile, incizale şi vârful cuspidului caninilor


creează o curbă - arcul zâmbetului (fig. 6.12a) - care trebuie să fie
paralelă cu marginea superioară a buzei inferioare în timpul, unui
zâmbet spontan. Poziţia marginilor incizale maxilare, neparalelă
cu marginea buzei - plată sau curbă inversă (fig.6.12b) - creează
un arc al zâmbetului nearmonios care este perceput ca inestetic.
Pentru evaluări ortodontice dar şi pentru totalitatea reabilitărilor
orale, există deja programe de calculator specializate care
prelucrează informaţiile înregistrate pe fotografii digitale ale
relaţiilor statice şi cinematice şi permit individualizarea măsurilor
Fig. 6.11

4.Determinarea conturului felelor palatinale ale dinfilor frontali


mcixilari. Feţele palatinale ale dinţilor frontali maxilari prezintă
zona contactelor care asigură stopurile ocluzale centrice, de
intercuspidare maximă şi ghidajul anterior.
•Conturul funcţional este reprezentat de o suprafaţă concavă în
plan sagital (asemănătoare unui catenoid), cu creste marginale şi
centrale rotunjite care asigură contacte pe suprafeţe cât mai mici,
simultane şi simetrice pentru dinţii frontali mandibuiari, în
interifuspidare maximă şi în orice situaţie în care mandibula esté
poziţionată anterior de relaţia centrică. Funcţional, contactele
anterioare intercuspidării maxime sunt de foarte scurtă durată şi
determină centrii nervoşi care coordonează activitatea musculaturii
mobilizatoare a mandibulei să comande muşchilor readucerea
mandibulei spre relaţia centrică în care presiunile vor fi suportate
de dinţii laterali.
Diagnostic, mişcarea este în sens invers, plecând de la
intercuspidarea mximă până la relația cap la cap a marginilor incizale
maxilare şi mimdibulare, ghidajul putând fi realizat de cei doi
incisivii maxilari sau numai dc cei doi incisivi centrali.
Înclinarea pantei suprafeţei palatinale trebuie să fie suficient de
abruptă pentru a nu se produce contacte între dinţii cuspidaţi atunci
când mandibula este poziţionată anterior de poziţia de tnîercuspiare
maximă. In termeni diagnostici, ghidajul anterior trebuie să producă
dezocluzia imediată şi completă a tuturor dinţilor cuspidaţi, la
propulsia mandibulei cu contacte dentare, Acestă înclinare este în
relaţie directă cu nivelul şi direcţia planului de ocluzie în zonele
laterale, cu adâncimea curbelor de compensaţie şi eu înălţimea şi
angulaţia cuspizilor.
Dacă sunt necesare restaurări numai în zona frontală este uşor
să respectăm aceste relaţii modelând faţa palatinală a restaurării
provizorii după următorul algoritm:
a.Reverificăm cu hârtie de articulaţie contactele stopurilor
centrice, pacientul fiind în decubit dorsal;
b.Determinăm necesitatea long centric-ului, cu pacientul în poziţie
verticală, însemnând contactele cu hârtie de altă culoare;
c. Dacă în poziţie verticală apar contacte mai anterioare, realizăm
o treaptă care să permită contacte uniforme între cele două poziţii;.
d. Ghidăm mandibula strict sagital până la contactul cu marginile
incizale interpunând hârtie de articulaţie;
e. Dacă este necesar, şlefuim suprafaţa palatinală până când
obţinem contacte uniforme de-a lungul pantelor de ghidaj, verificând
astfel încât, grosimea restaurării provizorii să fie acceptabilă pentru
lucrarea protetică finală;
f. Verificăm cu pulpa indexului stâng uniformitatea presiunilor
pe incisivii care asigură ghidajul, de-a lungiul întregului traseu.
g. Dacă ne propunem să realizăm un ghidaj anţero-lateral,
repetăm secvenţele anterioare pentru incisivii şi caninul de partea
laterotruzată.
-Conturul cingulumului este important pentru a asigura contactul
cu incisivii mandibulari, pentru protecţia parodonţiului marginal de
înveliş şi pentru articularea fonemelor t şi d. Pentru asigurarea
stopurilor ocluzale, uneori este necesar un cingulum mai proeminen
spre palatinal care însă poate menaja un spaţiu de retenţie pentru
placa microbiană şi chiar interfera cu poziţionarea fonetică a limbii
În aceste cazuri este necesar să atenţionăm pacientul pentru
adaptarea tehnicii de periaj și pentru evitarea unei parapraxii a
limbii de palpare a cingulumului exprimat, al cărei contact de
durata poate produce vestibularizarea dinţilor necontenţionaţi.
-Verificarea fonetică nu este destul de precisă pentru
corectitudinea modelării feţei palatinale, dar este o bună testare
finală a tuturor relaţiilor dintre cele două grupe de dinţi frontali.
Emiterea sunetului iiis sau a cuvintelor care conţin fonema r, se
produce printr-o poziţionare foarte precisă tridimensional a
mandibulei pentru a se crea un spaţiu redus între incisivi. Dacă
spaţiul este prea mic, dinţii vor fi în contact iar dacă spaţiul este
prea mare, sunetul este şuierat. Subţierea sau ingroşarea
suprafeţei palatinale a restaurării provizorii poate conduce la
articularea corectă. Aceste corectări impun o reevaluare a poziţiei
dinţilor frontali maxilari şi/sau a cantităţii de substanţă dentinară
îndepărtată prin şlefuire pentru a asigura grosimea restaurărilor
finale.
4. Asigurarea rezistenţei substructurilor dentare
Dacă dinţii; stâlpi prezintă distrucţii coronare provocate prin
evoluţia procesului carios sau/şi prin intervenţiile terapeutice,
trebuie să evaluăm necesitatea asigurării rezistenţei lor după ce
vor fi preparaţi şi acoperiţi cu elemente de agregare.
În cazul unor distrucţii minime, răşinile compozite, cimenturile
ionomere de sticlă şi compomerii reprezintă materialele adecvate,
dar este necesar să ne reamintim că răşinile compozite necesită un
foarte bun control al contaminării suprafeţelor dentare şi siguranţa
polimerizării în întreaga masă; cimenturile ionomere de sticlă, deşi
sunt uşor de manevrat şi au o bună aderenţă, sunt mai puţin
rezistente la flexiune, iar dinţii frontali suportă importante forţe
paraaxiale; compomerii îmbină avantajele compozitelor, care sunt
mai rezistanţi la flexiune, cu ale cimenturilor ionomere de sticlă,
care au un coeficient de expansiune termică mai mic ca al
compozitelor.
La dinţii depulpaţi se adaugă şi distrucţia provocată terapeutic şi
de multe ori, după ce se face prepararea pentru coroane de înveliş
mixte, cantitatea de dentinâ restantă este prea mică pentru a
preveni fractura dintelui şi se impune reconstituirea coronară cu
Numărul mare de sisteme pentru ancorajul intraradicular cu
pivoţi prefabricaţi şi numărul mare de articole referitoare la
comportamentul lor mai ales in vitro, rezultate ale unor cefcetări în
cea mai mare parte susţinute de producători, sunt derutante pentru
medicii dentişti.
Metoda directă este de multe ori preferată pentru că este mai
rapidă şi mai ieftină. Există pivoturi prefabricate din oţel, titan,
aliaje nobile, ceramică, zirconiu, compozit armat cu fibre de cuarţ,
sticlă, polietilenă, carbon. Acestea susţin refacerea coronară din
compozit, sau din prefabricate de ceramică.
Metoda indirectă poate fî cu machetă indirectă - confecţionată
în laborator după o amprentă cu siliconi - sau cu machetă directă
realizată în cabinet. Din punctul de vedere al refacerii morfologiei
dintelui preparat cu cele mai bune rapoarte spaţiale, macheta
directă din acrilat autopolimerizabil asigură cele mai bune
rezultate. Atunci când există dinţi frontali care păstrează suprafeţe
palatinale care menţin pantele de ghidaj anterior, acestea pot fi
păstrate pe protezările provizorii
Realizarea reconstituirilor corono- ratdiculare prin tehnica
machetării directe seriate, permite atât replicarea pe protezarile
provizorii a conturului suprafeţelor palatinale ale dinţilor existenţi,
dar şi compararea succesivă a relaţiilor dintre machetele
reconstituirilor şi traiectoria marginilor incisivilor mandibulari pe
parcursul ghidajului anterior.
În literatură există o susţinută dispută referitoare la avantajele
reconstiturilor cu dispozitiv radicular flexibil cimentat cu ciment
compozit. Avantajul principal pentru dispozitivele radiculare
armate, cu fibre este că absorb mai bine solicitările comparativ cu
cele rigide, reducând pericolul fracturilor longitudinale, fracturi
care de fapt apar destul de rar dacă se respectă regulile de
preparare pentru cele cu dispozitiv radicular rigid (fig. 6.13a).
Totuşi, studii realizate pe dinţi frontali au arătat că solicitările se
concentrează direct proporţional cu rigiditatea materialului. La
reconstituirile cu dispozitiv radicular din fibre, linia de fractură se
propagă mai ales la nivel cervical (fig. 6.13b), dintele fiind mai uşor
de recuperat, pe când la cele cu dispozitiv radicular rigid fractura
se propagă spre mijlocul rădăcinii (fig. 6.13c).
Fig. 6.13

Retenţia porţiunii radiculare a unei reconstituiri turnate,


cimentate cu cimenturi clasice, este de 3 ori mai mică comparativ
cu cele cimentate cu compozite, care beneficiază de microretenţia
obţinută prin gravarea suprafeţei lăcaşului intraradicular. Incă nu
există studii clinice de lungă durată care să dovedească
longevitatea reconstîturilor cu dispozitiv radicular armat cu fibre şi
există dubii că retenţia dovedită în vitro se menţine în timp in vivo
la adeziunea facilitată de un primer hidrofil, care se poate şi
degrada prin multiplele variaţii de temperatură care apar în
cavitatea orală.
Există şi studii care demonstrează superioritatea
reconstituirilor cu dispozitiv radicular rigid, subliniind faptul că
atunci când estimăm că cea mai mare parte a dentînei coronare va
fi îndepărtată în momentul preparaţiei pentru coroana de înveliş,
cea mai bună soluţie este reconstituirea corono radiculară turnată.
Pentru toate tipurile de reconstituiri corono-radiculare este
esenţială asigurarea încercuirii dintelui de către coroana de înveliş
Limita de prepâraţie pentru coroana de înveliş trebuie să fie situată
mai spre apical faţă de limita dintre reconstituire şi dentina
subiacenta (fig. 6.13d). Cele mai sigure preparaţii asigură cel puţin
2mm, spaţiul în care coroana incercuieşte dentina opunându-se la
tendinţele de fractură prin solicitările portiunii radiculare. In cazul
în care prin distracţiile anterioare nu putem să asigurăm
uniformitatea acestei încercuiri, trebuie să luăm în considerare o
rezistenţă mai mică a complexului dinte-reconstituire.
Decizia în legătură cu tipul de reconstituire, se ia după ce se
face o exereză completă şi se îndepărtează toate celelalte
restaurări, inclusiv materialul de obturaţie din camera pulpară.
Putem să ne ghidăm după urmatoarele recomandări:
Dacă mai mult de 50% din dentina coronară este prezentă,
dintele este suficient de rezistent şi se impune doar refacerea
morfologiei bontului cu cimenturi ionomere de sticlă sau
compomeri.
.
Dacă 50% din structura dintelui preparat pentru coroana de
înveliş este distrusă, dar pereţii laterali au o lăţime de 2 mm la
nivelul coletului, putem indica o reconstituire corono- radiculară cu
dispozitiv radicular prefabricat, armat cu fibre,
Dacă rămâne mai puţin de 50% din structura coroanei dentare
preparate este indicată o reconstituire corono-radiculară turnată
5. Realizarea lucrărilor protetice propuse
Amprenta cu silicon solid a zonei anterioare a palatului, a
feţelor palatinale şi marginilor incizale ale punţii provizorii
individualizate, permite realizarea unei chei din silicon solid (fig.
6,14a) care,, aşezată pe modelul de lucru, asigură transferul
detaliilor morfologice necesare pentru ghidajul anterior pe
lucrările protetice definitive (fig. 6.14b),

Fig. 6.14
Dawson* propune ca modelul, realizat pe baza unei amprente a
arcadei maxilare, înainte ca dinţii să fie şlefuiţi (dacă se păstrează
nemodificate relaţiile din zona frontală) sau cu puntea ori
coroanele provizorii frontale cu suprafeţele palatinale
individualizate, să fie montat în articulator şi o suprafaţă de gips
dur depus pe plăcuţa incizală să fie modelată, înainte de priză, prin
deplasarea tijei de orientare anterioară în raport cu mişcările
permise de suprafaţa de ghidaj a dinţilor frontali maxilari ai
modelului, (fig, 6.15),

Fig. 6.15
Schimbând modelul iniţial cu modelul de lucru, pe machetă se
vor realiza suprafeţele palatinale ale dinţilor frontali în limitele
traiectoriilor admise de platoul individualizat.
Rosenstiel realizează platoul incizal individualizat cu ajutorul
acrilatului autopolimerizabil prin inscripţionare directă, iar Hoyle
prin duplicarea în acrilat a unei inscripţionări în ceară.
Pentru situaţiile în care suprafaţa palatinală este realizată din aliaj
metalic, Sabek şi Trevelo propun confecţionarea unei machete din
material calcinabil (Duralay) la care se verifică adaptarea corectă
pe dinţii preparaţi şi apoi şe finisează contactele statice şi
cinematice. Piesa protetică turnată necesită astfel, mai puţine
finisări pentru obţinerea unui ghidaj anterior în conformitate cu
engramele de mişcare ale mandibulei.
6. Individualizarea şi cimentarea provizorie
In această şedinţă, medicul trebuie să facă o evaluare atentă a:
Inserţiei şi retenţieî lucrării protetice;
Adaptării marginale a fiecărui element, eventual verificata cu
ajutorul pastelor siliconate fluide;
Raportul corpului de punte cu creasta edentată;
Relaţiile statice şi cinematice cu arcada antagonistă;
Refacerea morfologiei funcţionale în raport cu cerinţele estetice.
Chiar şi atunci când resturarea arc elemente de agregare
parţiale care copiază morfologia palatinală a dinţilor stâlpi, dar mai
ales când agregarea se face prin coroane totale, este necesară
individualizarea atentă a suprafaţelor care asigură stopurile
ocluzale şi traiectoriile de ghidaj. Celar şi colab. au demonstrat că
prin utilizarea unui articulator semiajustabil se pot reproduce doar
73% din contactele protruzive şi 81% din cele laterotruzive, astfel
că individualizarea intraorală a pieselor protetice este esenţială.
Prin folosirea unor benzi de articulaţie de bună calitate şi
modelarea migăloasă, se pot obţine contacte cvasi punctiforme în
intereuspidare - maximă şi traiectorii lineare pe suprafeţe concave,
in raport cu adâncimea: curbelor de compensaţie şi angulaţia
cuspizilor.
La aplicarea unei restaurări protetice, mai ales în zona frontală
maxilară, pacientul se află într-o stare de tensiune în care este
dificil să aprecieze sub toate aspectele dacă modificările produse
corespund aşteptărilor sale. Este posibil ca restaurarea provizorie
să producă foarte mici deplasări ale dinţilor, care se traduc printr-
o stare de tensiune parodontală la aplicarea restaurării, de durată.
Pacientul are tendinţa de a verifica relațiile cu arcada
antagonistă în rapoarte cap la cap. Buzele şi mai ales limba
inconştient, inspectează clementul nou aplicat şi distrage atenţia
pacientului. Este nevoie de câteva zile pentru o primă asimilare,
pentru relaxarea structurilor şi pentru verificarea funcţională şi mai
ales estetică în raport și nu reacțiile grupului social. Cimentarea
provizorie cu paste fără eugenol permite acest răgaz, asigură
pacientul de disponibilitatea medicului de a răspunde la toate
observaţiile sale şi oferă chiar medicului posibilitatea de evaluare
mai critică a rezultatelor obţinute şi intervenţia pentru perfectarea
restaurării.
7. Cimentarea de durată
Zona frontală maxilară asigură cele mai bune condiţii
pentru eliminarea resturărilor protetice, indiferent dacă
aceasta se realizează cu cimenturi clasice sau cu răşini
compozite. Asigurarea unor suprafeţet dentare uscate,
accesibilitatea pentru aplicarea piesei protetice şi vizibilitatea
pentru îndepărtarea surplusului de ciment sunt condiţii care
nu pot fi asigurate în alte zone ale arcadelor dentare.
ALTERNATIVE PENTRU REABILITAREA ORALĂ ÎN PREZENŢA
EDENTA ŢIILOR FRONTALE MAXILARE
La adolescenţii şi adulţii tineri cauza cea mai frecventă a
pierderii dinţilor din zona frontală o reprezintă avulsia
traumatică. În aceste cazuri deşi este posibil ca prin tratament
protetic să se obţină rezultate mulţumitoare, rareori acestea se
apropie de idealul solicitat de cerințele estetice, iar durata în
timp este limitată. Cooperarea medicului dentist cu specialiştii
în chirurgie orală şi ortodonţie oferă alternative prin care se
obţin reabilitări spectaculoase cu certe valenţe biologice,
funcţionale, estetice şi stabile pentru perioade lungi de timp.
Zachrisson şi Toreskog consideră că specialiştii pot utiliza
următoarele tehnici:
1. Extruzii, intruzii, egresiuni sau ingresiuni ale dinţilor izolaţi
pentru a crea suportul alveolar şi conturul gingival optime.
2.Chirurgie orală pentru reconturarea ţesuturilor.
3. Faţetări sau coroane de porţelan ori compozit pentru
reconturarea protetică a dinţilor mezializaţi sau transplantaţi.
4. Albirea vitală a unor dinţi (ex.: caninul poziţionat mezial ca
un incisiv lateral).
5.Reconturări ale marginilor incizale.
6.Reconturări ale caninilor repoziţionaţi.
7.Remodeiarea coronară aproximală pentru rezolvarea
înghesuirilor dentare, a spaţiilor ambrazurii gingivale şi a
discrepanţelor de mărime între dinţii maxilari şi mandibulari.
Pentru reabilitarea orală a edentaţiilor frontale la adolescenţi şi
adulţi tineri, Zachrisson şi Toreskog propun următoarele alternative:
a. Închiderea ortodontică a spaţiului edentaţiei de incisiv central
prin:
- Migrarea ortodontică a tuturor dinţilor din cadranul respectiv;
- Extruzia incisivului lateral;
- Gingivectomie pentru nivelarea marginii gingivale a incisivului
lateral;
- Reconturarea prin şlefuire şi albirea vitală a caninului pentru a
simula un incisiv lateral;.
- Reconturarea protetică a incisivului lateral prin faţetare sau
coroană ceramică pentru a simula un incisiv central.
-Contenţia rezultatelor prin conector din sârmă împletită colată
supracingular pe toţi dinţii frontali maxilari, pentru o perioadă dc 10
ani.
b. Autotransplantul unuia sau unor premolari mandibulari,
imaturi, după avulsia traumatică a unor dinţii frontali, combinat cu
tratament ortodontic şi, în final, cu reconturarea prin şlefuire sau
prin acoperire cu coroane ceramice. Pentru tehnica
autotransplantelor recomandă; Atlas of Replantation and
Transplantation of Teethf
c. Implant combinat cu tratament ortodontic pentru alinierea
convenabilă a tuturor dinţilor de pe arcadă şi obţinerea unor
contacte echilibrate static şi cinematic cu dinţii arcadei
antagoniste.
RESTAURAREA NUMAI A PREMOLARILOR ŞI MOLARILOR
MANDIBULARI
Prevalenta crescută a patologiei carioase a molarului de 6 ani
mandibular face ca edentaţiile mandibulare să fie cele mai
frecvente.
Relaţiile dintre dinţii laterali maxdari şi mandibulari sunt
guvernate de anvelopa ocluzală mandibulară şi pentru aceasta
cuspizli de sprijin mandibulari sunt consideraţi cuspizi de gradul I.
Restaurarea dinţilor laterali mandibulari permite :
1. localizarea planului de ocluzie;
2. localizarea vârfului fiecărui cuspid vestibular (cuspid de
gradul I);
3. stabilirea poziţiei şi conturului foselor mandibulare pentru
contactul cuspizilor palatinali (cuspizi de gradul III).
Restaurarea dinţilor laterali mandibulari trebuie să fie
precedată de asigurarea unei poziţii confortabile a condililor
mandibulari şi a unui ghidaj anterior corect.
Planul de tratament poate cuprinde următoarele secvenţe:
- Determinarea planului de ocluzie mandibular
-Şlefuirea selectivă/coronoplastia dinţilor maxilari
-Prepararea seriată a dinţilor mandibulari implicaţi în
restaurarea protetică şi proiecţia lor bio-funcţională
-Verificarea / armonizarea ghidajului anterior
-Realizarea lucrărilor protetice propuse
-Individualizarea lucrărilor protetice şi cimentarea provizorie
-Cimentarea de durată

I Determinarea planului de ocluzie mandibular


Dacă modificările apreciate pe modelele de studiu nu sunt
importante, planul de ocluzie poate fi determinat empiric şi în
raport cu el se pot stabili modificările care se vor face pe arcada
maxilară.
În cazul unor edentaţii mai vechi, neprotezate, pot fi modificări
importante care ne pot deruta în încercarea de a defini un plan de
ocluzie corect.
Metoda propusă de Broadrick pare să fie cea mai simplă dintre
cele bazate pe repere medii, ştinţific determinate. Se pleacă de la
ideea că anvelopa ocluzală se raportează la calota unei sfere care
are centrul la nivelul „crista galii’' şi o rază de 4 inch, ceea ce
reprezintă 10,2 cm. Ferrario şi col. au constatat că nu sunt
diferenţe semnificative între sexe în ceea ce priveşte raza curbei
Spee. Înre-un studiu recent pe 100 subiecţi cu arcade dentare
integre, s-a determinat corespondenţa, la valoare de 95%, între
curba iui Spee şi cea determinată prin metoda lui Broadrick.
Montarea pe linia mediană a articulatorului mediu a unui
dreptunghi din tablă de aluminiu, „drapelul hi Broadrick" (fig. 6.16),
ne permite să stabilim localizarea centrului sferei în raport de date
existente pe articulator.

Fig. 6.16
Dacă luăm ca reper unghiul dintre panta disto-incizală a
caninului mandibular şi faţa sa distală, cu o deschidere a
compasului de 10,2 cm, putem să trasăm pe „drapelul lui
Broadrick" un segment de cerc reprezentând „linia de reper
anterioară". Cu aceeaşi deschidere a compasului trasăm o „linie de
reper posterioară" cu centrul cercului pe mijlocul reperului care
reprezintă pe articulator centrul condilului mandibular. La
intersecţia celor două arcuri de cerc se află punctul care reprezintă
centrul sferei. Poziţionând compasul pe centrul sferei putem să
desenăm pe arcada mandibulară traseul de reper al anvelopei
ocluzale în plan sagital. Cu ajutorul unei benzi de ceară adaptată pe
faţa laterală a arcadei pe model şi decupată pe această linie, putem
face transferul în cavitatea orală, eventual chiar a nivelului de
şlefuire.
2. Şlefuirea selectivă / coronoplastia dinţilor maxilari
In raport cu planul de ocluzie stabilit anterior, putem să facem o
primă tentativă de şlefuire sau coronoplastie a dinţilor maxilari,
întâi pe model (Fig. 6.17) şi apoi în cavitatea orală. Pentru cazurile
la care modificarile sunt mai importante, finisarea şlefuirii o vom
face şi pe parcursul realizarii restaurărilor mandibulare.

Fig. 6.16
3.Prepararea seriată a dinţilor mandlbulari şi protecţia bio
funcțională
Dimensiunea verticală de ocluzie este o constantă de baza a
sistemului stomatognat. Cercetările clinice şi paraclinice au aratat
că atita timp cât există contacte bilaterale între dinţii antagonişti
cuspidaţi, în cele mai multe cazuri DVO nu se modifică, iar dacă este
modificată iatrogen organismul face eforturi să o recapete. Pentru
aceasta este obligatoriu ca in decursul tratamentului protetic să fim
atenţi să nu modificăm DVO.
Aceasta impune şlefuiri seriate ale dinţilor cuspidaţi şi
aplicarea coroanelor sau punţilor provizorii pentru protecţie bio-
funcţională. Protecţia biologica se referă la protejarea de agenţi
fizici, chimici şi microbieni a plăgii dentinare rezultate în urma
şlefuirii. Protecţia funcţională reprezintă atât păstrarea DVO cât şi
asigurarea exercitării funcţiilor sistemului stomatognat pâna la
aplicarea lucrărilor protetice finale. Coroanele şi punţile provizorii
pot oferi posibilitatea de a tatona modificările propuse pentru
distribuirea spaţiului, modelajul ocluzal, poziţionarea sagitală şi
transversală, înălţimea şi angulitţia cuspizilor în raport de ghidajul
anterior (fig. 6.16) şi, uneori, chiar culoarea elementului fizionomic
al punţilor definitive.
4. Verificarea / armonizarea ghidajului anterior
Pentru verificarea ghidajului anterior este esenţial ca iniţial
mandibula să se poziţioneze în relaţie centricâ. In situaţi în care
bilateral dinţii mandibulari au fost preparaţi pentru coroane de
înveliş, prin îndepartarea punţilor provizorii dispar contactele
ocluzale laterale, situaţie favorabila obţinerii unor contacte
nedeviate.
Cu ajutorul hârtiei de articulaţie se pot verifica atât
multipunctualitatea contactelor stopurilor ocluzale din grupul II de
sprijin, cât şi simultaneitatea şi egalitatea presiunilor prin
deplasarea dinţilor mandibulari pe pantele de ghidaj ale celor
maxilari. Pentru a completa informaţiile căpătate prin folosirea
hârtiei do articulaţie, aplicăm pulpa indexului mâinii stângi pe faţa
vestibulară a celor 4 incisivi maxilari când se realizează propulsia
cu contact dento-dentar. Putem astfel să simţim fie o uşoară
deplasare simultană a celor 4 incisivi, fie deplasarea mai
accentuată a unuia singur. In cazul unei interferenţe propulsive
active, vom face şlefuiri la nivelul pantelor paiatinale ale incisivilor
maxilari.
55.Realizarea lucrărilor protetice propuse
Pentru realizarea unei corecte restaurări a dinţilor mandibulari
trebuie stabilite:
A. Poziţia şi înălţimea cuspizilor vestibulari
B. Poziţia şi înălţimea cuspizilor linguali
C. Poziţia şi înălţimea versantelor foselor
D. Conturarea şanţurilor, gropiţelor şi crestelor cuspidiene
 
A.Poziţia şi înălţimea cuspizilor vestibulari
Reprezintă punctul de reper pentru modelarea suprafeţei ocluzale
mamlibulare. Prepararea dinţilor mandibulari nu va fi realizată până
când nu suntem siguri că ei se găsesc în cea mai bună poziţie
pentru a primi forţele în axul lung al dintelui. In cazul în care sunt
abateri de la poziţia corectă se pot face modificări prin tratament
ortodontic.
Analiza corectei plasări a cuspizilor mandibulari se face pe
modelele montate în articulator după cum urmează:
1. Plasarea cuspizilor vestibulari în plan transversal
(a)Analiza fosetelor ocluzale maxilare:
1. dacă fosetele sunt aliniate se trasează o linie sagitală care
serveşte ca reper pentru poziţionarea vârfului cuspizilor vestibulari
mandibulari
2. dacă există fosete al căror plasament se abate de la linia
sagitală, ne propunem remodelarea ocluzalâ sau coronoplastie.
(b) Analiza poziţiei în plan transversal a cuspizilor vestibulari
mandibulari în raport cu reperul maxilar. Dacă sunt abateri ne
propunem modificarea ortodontică a poziţiei sau şlefuiri care să
permită poziţionarea corectă a cuspizilor.
2. Plasarea cuspizilor vestibulari în plan sagital
(a)Asigurarea stabilităţii mezio-distale prin plasarea cuspizilor
ves-tibulari în fosetele dinţilor maxilari. In cazurile în care nu toţi
cusp- izii vestibulari mandibulari pot fi plasaţi în fosetele dinţilor
maxilari, contactele cu crestele marginale trebuie să se realizeze
printr-o conformare rotunjită a crestelor care să permită alimentelor
iasă din zona punctului de contact. Oricum, o parte din cuspizii
mandibulari trebuie să realizeze contacte centrice în fosele dinţilor
maxilari, în timp ce cuspizii palatinali maxilari realizează contacte cu
(b) Evitarea interferenţelor în mişcările de lateropulsie prin
plasarea vârfului cuspizilor vestibulari mandibulari numai în
fosetele centrale şi în cele meziale ale dinţilor maxilari. Plasarea în
fosetele distale, prin existenţa unor pereţi meziali mai verticali ar
crea interferenţe în mişcările de lateralitate, care au şi o
componentă oblică spre mezial.
33. Conturarea vârfului cuspizilor vestibulari mandibulari.
Dacă există un „long centric” vârful cuspizilor mandibulari se
realizează mai îngust decât lărgimea fosei la care se raportează.
In cazul de „point centric” vârful cuspizilor mandibulari este
modelat în contact cu perţii fosetei de contact.
Pentru asigurarea ghidajului lateral prin funcţie de grup versantul
vestibular al cuspizilor vestibulari mandibulari trebuie realizat în
contact cu versantul oral al cuspizilor vestibulari maxilari.
B. Poziţia şi înălţimea cuspizilor linguali
În mod normal vârful cuspizilor linguali nu face contact cu dinţii
maxilari. Pentru ghidajul lateral dinţii naturali folosesc panta
vestibulară a cuspizilor linguali pe care alunecă cuspizii palatinali.
Aceasta nu este o situaţie care să fie avantajoasă atunci când se
fac restaurări ale dinţilor mandibulari.
Sarcina principală a cuspuzilor linguali mandibulari este de a
menţine la distanţă limba in timpul contactelor dento-dentare.
Pentru aceasta vârful cuspidului lingual trebuie să fie rotunjit şi
foarte bine lustruit şi trebuie poziţionat suficient de lingual pentru a
asigura acoperirea orizontală a cuspidului palatinal.
Distanţa dintre vârful cuspidului vestibular şi vârful cuspidului
lingual trebuie să fie egală cu cea dintre cuspizii dintelui omonim
maxilar dar nu mai mare de 1/2 din lăţimea vestibulo-orală a
dintelui mandibular, în porţiunea sa cea mai bombată.
Înălţimea cuspidului lingual este dependentă de cea a celui
vesti-bular în raport de curba de compensaţie transversală. În
general cuspidul lingual este mai mic cu cca. 1 mm comparativ cu
cel vestibular, dar curba de compensaţie transversală este mai
importantă pentru înălţimea cuspidului palatinal - care este un
cuspid de sprijin - şi pentru localizarea fosetei mandibulare.
Modelarea mai puţin accentuată a cuspidului lingual este
favorabilă pentru a fi siguri că nu vor apărea interferenţe în
mişcările de lateropulsie.
C Poziţia şi înclinarea versantelor fosetelor
Plasamentul fosetelor pe restaurările mandibulare depinde de
contactul cu vârful cuspizilor maxilar!.
Versantele fosetelor sunt dependente de pantele de ghidaj ale
cuspizilor vestibuluri ai dinţilor maxilari. In mişcarea de
lateropulsie, pe partea lucrătoare ghidajul se poate face şi pe panta
cuspidului lingual dar, aşa cum am spus înainte, pe o restaurare
mandibulară este preferabil ca această pantă să fie mai puţin
abruptă pentru a nu participa la ghidaj. In mişcarea de lateropulsie,
pe partea nelucrătoare trebuie să se producă o dezocluzie imediată
şi totală, astfel că panta orală a cuspidului vestibular va trebui
modelată puţin proeminent. Astfel se impune o regulă generală: din
punctul de contact al vârfului cuspidului palatinal cu foseta,
versanţii fosei vor fi mai puţin înclinaţi decât înclinarea versanţilor
orali ai cuspizilor vestibulari maxilari care asigură ghidajul
contralateral.
Pentru restaurări reduse tehnica FGP este adecvată pentru
modelarea ocluzală astfel încât să prevenim interferenţele în
mişcările funcţionale.
D Conturarea şanţurilor, gropiţelor şi crestelor cuspidiene
Aceste elemente au rolul de a permite triturarea bolului
alimentar printr-o deplasare fară contacte a dinţilor. Pentru aceasta
crestele principale şi secundare nu vor fi atât de proeminente încât
să determine interferenţe dar conturul lor accentuat de şanţuri şi
fósete imită aspectul natural şi sunt importante şi pentru funcţia
estetică. Direcţia şanţurilor transversale este dependentă de
mişcarea mandibulei în raport cu condilul rotator, fiind
perpendiculară pe axa condil-centrul dintelui respectiv, iar direcţia
şanţurilor sagitale este în raport cu tangenta sagitală la conturul
arcadei mandibulare.
6. Individualizarea lucrărilor protetice şi cimentarea provizorie
individualizarea reliefului ocluzal al elementelor protetice este
deosebit de pretenţioasă în cazul refacerilor cu antagonişti dinţi
naturali, în raport cu felul contactelor ocluzale proiectat (tripodic
sau cuspid-fosă). Se urmăreşte obţinerea unor contacte
multipunctuale care să asigure stabilitatea şi în plan transversal a
dinţilor naturali maxilari şi absenţa interferenţelor.
Cimentarea provizorie este necesară pentru testarea bio-
funcţională a lucrărilor protetice şi este urmată de finisarea
morfologiei generale (nu numai ocluzale) a pieselor protetice şi
lustruirea finală.
7. Cimentarea de durată
Cimentarea finală pune probleme în asigurarea suprafeţelor
dentare uscate prin protecţia faţă de fluxul salivar. Este de luat în
considerare administrarea de Propantelină 2 drajee de 0,015 g cu
1/2 oră înaintea şedinţei clinice.
RESTAURAREA NUMAI A PREMOLARILOR Şl MOLARILOR
MAXILARI
Atunci când se impune numai restaurarea premolarilor şi
molarilor maxilari, planul de tratament poate cuprinde următoarele
secvenţe:
1. Determinarea planului de ocluzie mandibular
2. Şlefuire selectivă / coronoplastia dinţilor laterali mandibulari
3. Prepararea seriată a dinţilor implicaţi în restaurarea proteticii
si protecţia lor bio-funcţionaiă
4. Verificarea / armonizarea ghidajului anterior
5. Realizarea lucrărilor protetice propuse
6. Individualizarea lucrărilor protetice şi cimentarea provizorie
7. Cimentarea de durată
1-2. Dacă au existat, contactele premature şi interferenţele au
facut obiectul unor intervenţi anterioare. Totuşi, tratamentul
protetic începe printr-o corectare atentă a anvelopei ocluzale a
dinţilor mandibulari. In cazul in care sunt necesare numai
modificări minore, este suficientă o şlefuire selectivă, dar de multe
ori se impune o coronoplastie constând din şlefuirea suprafeţelor
ocluzale în grosimea smalţului, remodelind cuspizii, crestele
marginale şi modificând conturul şanţurilor şi fosetelor. Dacă dinţii
au migrat peste 1,5 mm, încât se presupune că se va ajunge cu
aceste şlefuirea în dentină, se propune acoperirea cu coroane de
înveliş. Toate aceste intervenţii se proiectează pe modelele de
studiu, fie numai printr-o o analiză atentă, fie prin folosirea metodei
descrisă de Broadrick.
5. În planul de tratament trebuie specificate caracteristicile
lucrărilor
protetice: elementele de agregare, corpui de punte (tip,
conformaţie, raport cu creasta edentată) şi materialele din care se
realizează lucrările protetice.
7. Cimentarea finală pentru punţile maxilare pune problema
asigurării suprafeţelor dentare uscate şi grija de a nu prinde ruloul
RESTAURAREA TUTUROR DINŢILOR MAXILARI
Este impusă de existenţa edentaţiilor laterale şi frontale,
combinarea unor edentaţii laterale întinse cu distrucţii ale dinţilor
frontali care reclama refacerea prin coroane de înveliş, sau
necesitatea contenţiei dinţilor cu implantare redusă.
Planul de tratament poate cuprinde următoarele secvenţe:
1. Determinarea planului de ocluzie mandibular
2. Şlefuirea selectivă / coronoplastia dinţilor laterali
mandibulari
3. Prepararea seriată a dinţilor laterali maxilari şi protecţia lor
bio-funcţională
4. Prepararea seriată, asigurarea rezistenţei substructurilor
dinţilor frontali şi protecţia bio-funcţională
5. Stabilirea ghidajului anterior
6. Realizarea lucrărilor protetice frontale, finisarea şi
cimentarea lor provizorie sau definitivă
7. Realizarea lucrărilor protetice pe dinţii laterali,
individualizarea şi cimentarea lor provizorie
8. Cimentarea de durată
Primele trei secvenţe sunt asemănătoare situaţiei precedente.
4. Prepararea dinţilor frontali şi chiar realizarea reconstituirilor
corono- radiculare este bine să se facâ seriat. Pentru ghidajul
anterior este importantă nu numai morfologia feţelor palatinale, ci şi
înclinarea şi înălţimea coroanelor incisivilor. Păstrarea dinţilor
frontali în zona neutrală are relaţie cu echilibrul muscular şi cu
exercitarea funcţiilor fonatorie şi estetică. Chiar dacă sunt unele
distrucţii coronare este bine să se conserve toate elementele
existente. Este preferabil ca reconstituirile corono-radiculare să se
execute prin machetare directă succesiv, cu verificarea relaţiilor
statice şi cinematice pe dinţii adiacenţi. Coroanele sau puntea
provizorie frontală trebuie realizate în raport cu o cheie de transfer
de pe modelul de studiu.
5. După îndepărtarea punţilor provizorii laterale, pe puntea
provizorie frontal-maxilar se pot stabili contacte uniforme în relaţia
centrică, în intercuspidarea maximă şi în propulsie prin şlefuiri
gradate, stabilindu-se astfel ghidajul anterior în raport cu contracţiile
musculaturii mobilizatoare a mandibulei.
6. Dacă lucrările protetice din zona frontală sunt independente,
ele se realizează, se finisează şi se cimentează provizoriu sau
definitiv înaintea celor laterale, consfiinţind ghidajul anterior la
care acestea din urmă se vor raporta.
O punte totală impune o atenţie sporită pentru refacerea
ghidajului anterior, mai ales că în dorinţa de a asigura paralelismul
tuturor dinţilor, cci frontali sunt adesea poziţionaţi mai oral,
determinând o constrângere a mişcărilor de propulsie. Metoda de
individualizare a plăcuței incizale a articulatorului, amintită
anterior, este sigură în condițiile practicii curente.
7. Dacă ghidajul anterior este asigurat există toate condiţiile
pentru realizarea restaurărilor protetice din zonele laterale
conform algoritmului descris.
RESTAURAREA TUTUROR DINŢILOR LATERALA MAXILARI ŞI
MANDIBULARI
Planul de tratament poate cuprinde următoarele secvenţe:
1. Deteminarea planului ocluzal optim pe modelul mandibular
2. Şlefuiri selective, cornoplasiii, coroane sau punţi provizorii
modelate corect pe dinţii laterali maxilari
3. Prepararea seriată a dinţilor laterali mandibulari şi protecţia
lor bio-funcţională
4. Verificarea / armonizarea ghidajului anterior
5. Realizarea lucrărilor protetice mandibulare
6. Cimentarea provizorie a punţilor mandibulare
7. Prepararea seriată a dinţilor laterali maxilari şi protecţia lor
bio-funcţională
8.Realizarea lucrărilor protetice maxilare şi cimentarea lor
provizorie
9.Individualizarea lucrărilor protetice maxilare şi mandibulare
10.Cimentarea de durată a lucrărilor protetice mandibulare şi
maxilare
1. Existenţa edentaţiilor şi distrucţiilor coronare întinse şi
profunde implică modificări spaţiale importante ale poziţiei dinţilor
astfel că se impune o analiză şi proiectare atentă prin machetare pe
model a viitoarelor relaţii interarcadice.
2. Dacă modificările în poziţia dinţilor maxilari sunt minime,
sunt suficiente şlefuiri selective sau coronoplastii menajând
contactele care păstrează DVO. In cazul migrărilor importante, este
preferabil să se facă preparări preliminare ale dinţilor laterali
maxilari cu protecţie bio- funcţională prin coroane sau/şi punţi
provizorii modelate cât mai corect.
3-5. Se realizează în primul rând protezarea edentaţiilor
mandibulare modelând suprafeţele lor ocluzale în raport cu planul
de ocluzie, cu curbele do compensaţie şi se poziţionază corect
sagital şi transversal cuspizii vestibuluri care reprezintă primul
grup de sprijin.
Cimentarea provizorie a punţilor mandibulare dă posibilitatea
să se intervină pentru eventuale mici modificări care se constată a
fi necesare când se modelează punţile maxilare,
9. Individualizarea punţilor şi eventual a coroanelor de pe
ambele arcade şi lustruirea lor finală se Impune datorită amplorii
10. Cimentarea de durată se face întâi pentru punţile
mandibulare care cer o atenţie mai mare pentru păstrarea uscată a
suprafeţei dinţilor preparaţi.
 
RESTAURAREA TUTUROR DINŢILOR MAXILARI ŞI
MANDIBULA RI
Restaurarea conjunctă a tuturor dinţilor este o provocare
deosebită datorită multiplelor condiţionări psihologice, biologice,
funcţionale şi estetice, care reclamă profesionalism şi creativitate.
Pacienţii cărora Ie prezentăm acest plan de tratament se află
într-o stare de stres emoţional; ei înţeleg că aspectul lor, zâmbetul
lor, starea lor de bine oro-dentară, depind de talentul echipei de
medicină dentară şi, uneori, au aşteptări care sunt dificil de
satisfăcut în practica curentă.
Ţinând cont de toate acestea, comunicarea dintre medic şi
pacient trebuie condusă cu mare atenţie şi menţinută pe tot
parcursul tratamentului. Studiul atent al cazului (examen clinic,
radiografii, fotografii), modelări diagnostice, restaurări provizorii
realizate cu minuţiozitatea unor restaurări de durată, adaptate,
modificate şi, eventual, refăcute până se obţin rezultatele dorite de
medic şi pacient, aplicarea celor mai performante tehnici de
amprentă, determinare a relaţiilor inter-arcadice şi modelare
creativă, alegerea şi prelucrarea corectă a celor mai adecvate
materiale, sunt cerinţe de bază pentru asigurarea reuşitei finale.
Un astfel de caz nu poate fi abordat decât dacă pacientul are
capacitatea psihică de a rezista multiplelor manevre terapeutice,
dispune de timpul necesar şi are disponibilitatea financiară de a
achita preţul unor intervenţii de asemenea amploare.
Planul de tratament cuprinde:
1. Restaurarea dinţilor frontali mandibulari
2. Restaurarea dinţilor frontali maxilari
3. Cimentarea definitivă a restaurărilor frontale mandibulare şi
maxilare
4. Restaurarea dinţilor laterali mandibulari
5. Restaurarea dinţilor laterali maxilari
6. Cimentarea de durată a restaurărilor mandibulare şi maxilare
1. Restaurarea dinţilor frontali mandibulaii
a. Dacă poziţia dinţilor frontali mandibulari şi relaţiile lor cu
cei maxilari sunt acceptabile, nu sunt restricţii în ceea ce priveşte
restaurarea lor.
b. Dacă sunt necesare modificări de poziţie şi/sau rapoarte,
este de preferat să se realizeze preparaţii preliminare şi restaurări
provizorii atât pentru dinţii frontali mandibulari, cât şi pentru cei
maxilari. Pe aceste restaurări se stabilesc poziţia şi morfologia
ambelor grupe dc dinţi şi rapoartele interarcadice pentru realizarea
unui ghidaj anterior corect. Amprenta arcadei mandibulare cu
puntea provizorie prelucrată permite turnarea unui model de pe
care se poate obţine o cheie vestibularâ necesară pentru
modelarea machetei dinţilor mandibulari. Coroanele sau puntea
frontală mandibularâ se realizează în raport cu modelul maxilar şi
se cimentează provizoriu.
2. Restaurarea dinţilor frontali maxilari. Se parcurg etapele
deja prezentate şi restaurarea sau restaurările sunt atent verificate,
finisate şi lustruite.
3. Cimentarea definitivă a restaurărilor frontale mandibulare şi
maxilare.
Argumentul pentru cimentarea definitivă este că restaurarea în
zona frontală este încheiată şi putem preveni eventualele
decimentări accidentale neplăcute sau chiar periculoase în cazul
existenţei unor coroane singulare.
4-5. Restaurarea dinţilor laterali mandibulari şi apoi a celor
maxilari parcurg etapele prezentate anterior. Este preferabil ca
restaurările mandibulare să fie cimentate provizoriu până la
realizarea şi a celor maxilare şi finisarea rapoartelor să vizeze
multipunctualitatea contactelor centrice, simultaneitatea şi
egalitatea contactelor pe panta de ghidaj lateral şi absenţa
interferenţelor în propulsie şi laleropulsie. Bichacho recomandă
pentru restaurările multiple ceramice aplicarea de şine nocturne,
chiar dacă pacientul nu are engramă de frecare (bruxism), pentru a
preveni fractura resturărilor prin contacte nocturne provocate de
poziţia de dormit prin acţiunea pernei sau a mâinilor interpuse
laterofacial.