FACULTAD DE MEDICINA

C. P. ODONTOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Semestre Académico 2020-I

TEMA: HISTORIA CLÍNICA

GENERAL
DOCENTE: MG. ANTONIO ALBERTO BALLARTE
BAYLON
CICLO: V
INTEGRANTES:
 ESPIRITU ARTETA, Roy
 GARAY MENDOZA, Karina Katty
 PICOY CORDOVA, Sherly
 PANDURO ATENCIA, María Pilar
 1. Personales Documento Médico Hallazgo semiológico
Anamnesis 1.2 Motivo de
2. Examen Consulta Manifestaciones
Documento Científico
Físico 1.3 Enfermedad evolutivas
3. Resumen Actual
semiológico Documento Legal Testimonio de la
4. Consideraciones 1.4 Antecedentes
enfermedad
Diagnosticas Personales
1.5 Antecedentes Documento Económico Costo Cancelado
5. Evolución Diaria hereditarios
ESTRUCTUR DENOMINACIONE
A S Documento Humano Relación M-P
6. Epicrisis

HISTORIA Acontecimiento
Emitir permit Narración ordenada y psicofísico
diagnósticos e CLÌNICA detallada Acontecimiento físico
Enfermedad Indag 1. Característic
Objetiv Interrogatori *Realizada por un
Antecedentes ar
o
ANAMNESIS
o as
sobre médico
La *Ambiente tranquilo
Datos ANAMNESIS *Deben tener un orden
Motivo de Personales ayuda hacer
O internación *Los datos positivos son
Consulta el diagnostico mas importantes
Ocupació Nombr *Utilizar lenguaje
Ayuda a n e médico
orientar hacia el Nacionalida Edad
aparato d
Estado
afectado
civil
Argente, H. and Álvarez, M., 2014. Semiología Médica. 2nd ed. Buenos Aires; Médica
 Nacimien
to Fisiológic Antecedent Se toman datos en forma
Mujer Maduraci os Enfermeda cronológica
es
ón d Actual Redacción del padecimiento del
personales paciente
Enfermedad de Patológico
infancia
Enfermedades s PREGUNTAS
medicas 1. FRECUENTES
Antecedente *¿Cuándo empezó a
ANAMNESIS
alérgico
Antecedente sentirse enfermo?
quirúrgico y De • ¿Cómo comenzó la
medio enfermedad?
traumático • ¿Con que síntomas se
Antecedent
presento?
Principalmente es • ¿Cómo evolucionaron
Hábitos línea directa
Antecedente Cultural Medio estos síntomas?
• ¿Es la primera vez que
s Social ambiente
Familiar
Recaudar se presentan?
hereditarios Laboral • ¿Tuvo al parecido antes?
informaci
y familiares • ¿A que atribuye su
ón
enfermedad?
Personalida • ¿Que precedió al estado
d del Enfermedades de enfermedad?
paciente Enfermedades Neoplasias de • ¿Realizo alguna consulta
transmisión medica?
cardiovascula • ¿Qué diagnósticos se le
genética
res realizaron?
Genograma • ¿Qué tratamiento
recibió?
 Parte mas DIAGNOSTICO 50% de
importante casos
Características
Llamada Indagar
interrogato ANAMNESI Objetiv
o
por
(enfermedad)
Antecedentes (paciente)
rio
S preguntas
¿Cómo Comprensión
Médico Tener Evitar Finalidad
realizarl de la
orden omisiones
a? Tranquil enfermedad
Relación M- El o Sin
Lenguaje
P ambiente Sin ruido interrupciones Para la Médico
redacció Lenguaje
Importante
n del
No Paciente
Interrogato Pacientes
Reinterrog tomar en
rio añosos
indirecto Enarla actualidad estos cuenta Dialogo M-
son breves e P
Causalidad
incompletos,
del
devastando la relación
paciente
M-P
 DATOS Identificar al
paciente
PERSONALES Como: • Nombre
Conocer al • Edad Origen Étnico
Finalida paciente • Estado civil
d • Nacionalidad
Conocer la
• Ocupación Posibilidad
enfermedad
• Sexo patológica
• Domicilio Patología
Geográfica
MOTIVO DE Portada de la H.C.
Aparato o sistema
CONSULTA Finalidad Dar orientación afectado
Evolución del
Casos padecimiento
Importante
especiales
Elaboración
Procedimiento
Signos No siempre intelectual
Diagnostico Síntomas Lo que implica Examen físico
coinciden con el
M.C. Examen
Procedimiento Cronología Complementario
Terapéutico
 Redacción precisa
ENFERMEDAD Padecimiento del paciente
Orden cronológico
ACTUAL
Primera Para ordenarlo se
Descripción Vinculada a la formula lo
manifestación
enfermedad • ¿Cuándo empezó a siguiente:
sentirse enfermo?
Médicos • ¿Cómo comenzó la
enfermedad?
Medidas • ¿Con que síntomas se
diagnosticas Exista presento?
Tratamientos documentación • ¿Cómo evolucionaron
indicados
Resultado estos síntomas?
• ¿Es la primera vez que
Modificaciones se presentan?
• ¿Tuvo al parecido antes?
• ¿A que atribuye su
enfermedad?
• ¿Que precedió al estado
de enfermedad?
• ¿Realizo alguna consulta
medica?
• ¿Qué diagnósticos se le
realizaron?
• ¿Qué tratamiento
recibió?
 ANTECEDENTES
FISIOLÓGIC PATOLÓGICO
OS PERSONALES
FISIOLÓGIC
secuelas
episodios
Enfermedad
es de la
S
Nacimient
Aspect OS infancia Enfermedade
o Evitar Enfermedad
os Maduració emisiones s
Vinculad síntomas es médicas
Paciente n Consultas
os
mujer Diversos Antecedent
Medio Familiar Internación
ambiente tipos de es Alérgicos
Social Laboral alergias
Orden
Cultural Datos de su Antecedent
cirugía es
Lugar de Traumatismo
nacimiento
Quirúrgicos
Casa-Habitación HÁBITOS
Escolaridad
Costumbres ORDEN • Alimentación
Ocupación
• Apetito
Núcleo Familiar • Catarsis
Personalida
Servicio militar intestinal
d • Diuresis
Consecuenc • Sueño
ia de ellas • Bebidas
alcohólicas
• Medicamentos
• Hábitos
 ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y
Se busca FAMILIARES
Edad
Familiares directos Importante
averigua
r Causa de
muerte Realizar
genograma
Transmisión
Enfermedad genética
Cardiovascular Enfermedades Enfermedades
es como: colaterales
es directas
Neoplásic
finalidad
as

Dilucidar la got
enfermedad E. a
actual hereditaria E. obesid
s alérgicas Hipertensi diabete ad
ón s
BIBLIOGRAFÍ
A:
 SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica A. ARGENTE 2ed. Pag 48-56
 https://medicinainternaucv.files.wordpress.com/2013/02/historia-clc3adnica.pdf