Protezarea membrului superior si

a membrului inferior
Balneofizio-kinetoterapie

Prof. Univ. Dr. Tiberiu Bataga

Asist. univ. Dr. Remus Opris
 Introducere
• Protezarea – domeniu în care înalta tehnologie se
îmbină cu arta, cu scopul de a crea dispozitive ce pot
facilita activitățile și de a readuce o viață pe cât
posibil activă pacienților ce au suferit amputații
posttraumatice, sau a celor cu diformități congenitale
• Cercetarea detaliată a biomecanicii mișcărilor
articulare, împreună cu materiale de ultima oră fac
posibila realizarea de dispozitive performante, având
totodată o greutate redusă
 Introducere
• Domeniul protezării a avansat în special in urma celui
de-al doilea Război Mondial, având în vedere
numărul mare de indivizi ce au suferit amputații
posttraumatice
• În perioada modernă s-au dezvoltat tehnicile de
conservare, pe cât posibil, a membrelor lezate (cum
ar fi reimplantarea degetelor), însă acestea nu au tot
timpul un rezultat satisfăcător (ex: în cazul
reimplantării unui întreg membru)
 Introducere
• Decizia de amputare și consultanța în protezarea
unui membru se face în cadrul unei echipe
interdisciplinare – chirurgie generală, vasculară,
ortopedie, fiind nevoie însă și de un program bine
definit de reabilitare socială și reintegrare
 Protezarea – principii de bază
• Proteza trebuie sa fie – neapărat în această ordine:
– Confortabilă
– Funcțională
– Cosmetică
• Proteza trebuie sa îi ofere pacientului posibilitatea de
a desfășura activități pe care, fara acel dispozitiv, nu
le poate realiza - și să le desfășoare fără prea mare
risipă de energie
 Protezarea membrului superior
• Proteza trebuie privită ca un dispozitiv menit să
înlocuiască, pe cât posibil, funcția și/sau aspectul
membrului lezat

• Protezarea membrului superior reprezintă

întotdeauna o provocare – înalta complexitate a
mișcărilor mâinii, precum senzațiile tactile fiind
imposibil de replicat mecanic în totalitate
 Protezarea membrului superior
• Există o serie de factori ce trebuie luați în considerare
în momentul optării pentru un dispozitiv de
protezare:
– Nivelul la care s-a realizat amputația
– Conturul bontului rezidual
– Importanța estetică a protezei
– Nivelul de așteptări de la dispozitivul de protezare
– Profesia pacientului (muncă de birou, muncă fizică)
– Activitățile recreaționale preferate de pacient
– Resursele financiare disponibile
 Protezarea membrului superior
Motive pentru protezarea membrului superior, corelate
de asemenea cu diverse grupe de vârstă:
(0-15 ani) - Patologie congenitală sau tumorală

(15-45 ani) – Posttraumatice

(peste 60 ani) – Determinări secundare tumorale sau

alte patologii asociate (tulburari vasculare periferice)
Protezarea membrului superior

Alegerea protezei in funcție de nivelul la care s-a realizat amputația

 Protezarea membrului superior
Tipuri de proteze:

– Cosmetice (pasive) - aspect natural, însă acest aspect de

regulă sacrifică o parte din funcționalitatea protezei

– Funcționale (active) – axate pe realizarea cât mai realistică

a mișcărilor articulare
 Protezarea membrului superior
Tipuri de proteze funcționale, în funcție de sursa de
energie:

– “Alimentate” prin mișcările corpului – de regulă printr-un

cablu acționat de membrul opus (sănătos)

– Alimentate de la o sursă externă de energie (acumulatori)

• Proteze cu control mio-electric
• Proteze cu întrerupător electric
 Protezarea membrului superior
Protezele “body-powered”:

• Avantaje:
• Cost relativ redus
• Greutate scăzută
• Durabilitate mare
• Mare varietate de sisteme de prehensori

• Dezavantaje:
• Necesită un număr mare de mișcări pentru a fi utilizate
• Sistemul de prindere de tip ham – amplu
• Aspect oarecum nesatisfăcător
• Risipă de energie
 Protezarea membrului superior
Protezele cu alimentare externă:

• Avantaje:
• Sistemul de prindere de corp – simplu sau inexistent
• Număr scăzut de mișcări necesare pentru a o controla
• Aspect estetic moderat
• Funcții variate, putere de prindere mai mare

• Dezavantaje:
– Greutate mare
– Costuri ridicate
– Întreținere dificilă
– Feedback senzorial limitat
– Adaptare fizica îndelungată la modul de utilizare al protezei
 Protezarea membrului superior
Protezele alimentate extern, cu control mio-electric oferă
mișcări fiziologice și ușor de controlat, utilizând semnalul
electric captat de unul sau doi electrozi conectați la
musculatura reziduală din membrul vizat.

În funcție de musculatura ramasă, se pot conecta doi electrozi

separați, sau unul singur care să gestioneze mișcările pereche.

Astfel, se pot realiza mișcări precum flexia/extensia, respectiv

supinația/pronația.
 Protezarea membrului superior
• Protezele alimentate extern controlate printr-un întrerupător
controlează mișcările membrului prin motoare electrice pornite/oprite
prin acționarea unui întrerupător electric de dimensiuni mici, și nu
prin impulsurile primite de la grupele musculare.

• Întrerupătorul poate fi acționat prin mișcarea unui deget rămas

indemn sau printr-o proeminență osoasă ce apasă pe întrerupător

• Acestea reprezintă o soluție în cazul în care conectarea prin electrozi

la un mușchi nu este posibilă, sau în cazul în care pacientul nu
reușește să se adapteze la protezele cu control mio-electric
 Protezarea membrului superior
Componentele protezei de membru superior (fără
alimentare externă):
• Soclul
• Ansamblul pentru atașarea de corp
• Sistemul de control prin cablu
• Dispozitivul terminal
• Diferite componente necesare pentru încheieturile
interpuse, în funcție de nivelul la care s-a realizat
amputația
COSMETIC
FUNCTIONAL MYOELECTRICALLY
CABLE-ACTIVATED CONTROLLED
TERMINAL
DEVICES
 Protezarea membrului superior
Soclul, format din două componente:

• Componenta internă – care se mulează pe membrul

rezidual

• Componenta externă – realizată în așa fel încât să

corespundă lungimii și conturului membrului opus
 Protezarea membrului superior
Ansamblul pentru atașarea de corp trebuie să fixeze
proteza de membrul superior, precum și să distribuie
forțele asociate greutății proprii a protezei.

• De tip ham (în forma cifrei “8” sau “9”)

• Soclu prevăzut cu ventuză sau auto suspendat
Protezarea membrului superior
 Protezarea membrului superior
Sistemul de control prin cablu, cu unul sau două cabluri
(sistem Bowden sau sistem Fair-lead), controlează
mișcări precum:
• Flexia anterioară gleno-humerala
• Elevația, extensia sau abducția gleno-humerală
• Mișcări complexe la nivelul articulației cotului
(“Nudge control”)
 Protezarea membrului superior
Dispozitivele terminale – tentează replicarea funcției de
prehensiune a mâinii.

Acestea pot fi:

Pasive: mai degrabă cosmetice decât funcționale.
Active: cu accent pe funcționalitate, cu/fără alimentare
externă.
Dispozitivele terminale active pot fi proteze ale
mâinii sau dispozitive tip cârlig.
 Protezarea membrului superior
Proteza mâinii
Dispozitive grele
Complexe dpdv mecanic
Nu se pretează a fi folosite pe
post de unelte
Nu pot fi depozitate în
buzunare
Aspect cosmetic placut
Cârlig
Dispozitive cu o greutate
scăzută
Simple dpdv mecanic
Versatile ca și unelte
Pot fi depozitate în buzunare
Aspect mai puțin cosmetic
 Protezarea membrului inferior
Motive de amputatie:

-cauze congenitale (5%)

-cauze tumorale (5%)
-posttraumatice (15%) – sexul masculin fiind mai vizat
-tulburari vasculare periferice (70-80%)
– mai mult de jumatate fiind diabetici
– Incidenta amputatiilor de cauza vasculara este in
scadere
• 75% - din totalul amputatiilor afecteaza populatia peste
65 de ani.
 Protezarea membrului inferior
Tulburari vasculare periferice
• Factori de risc
• Diabetul zaharat
• Fumatul
• Hipertensiune
• Dislipidemia
• Obezitate
• Sedentarism
• Antecedente heredo-colaterale de tulburari vasculare
periferice
 Amputatia nu trebuie interpretata ca un esec al
tratamentului si ca un tratament de electie
Protezarea membrului inferior

Alegerea protezei in funcție de nivelul la care s-a realizat amputația

Managementul postoperator si pre-protetic

Ingrijirea plagii
Controlul edemului
Program de fizioterapeutic/recuperare
Controlul durerii
Modificari psihologice
Reeducare / reintegrare sociala
 Recuperare postoperatorie precoce:

• Control adecvat al durerii

• Limitarea edemului post-operator
– promoveaza vindecarea plagii
– scade durerea
• Modelarea bontului de amputatie
• Profilaxia contracturilor in flexie la nivelul tesuturilor
adiacente
• Mentinerea fortei musculare, evitarea atrofiei musculare
• Mentinerea fortei musculare in membrele indemne
• Mentinerea simetriei corpului
Managementul postoperator si pre-protetic

Ingrijirea plagii
• Plaga curata, uscata – protejata cu pansamente uscate,
neaderente -zilnic
• Plaga deschisa cu secretii – solutie salina/unguente cu
antibiotic, pansamente de 2 ori pe zi
• Arsuri si grefe cutanate – pansamente cu xeroform
• Agrafele de sutura se indeparteaza la 2-3 saptamani
(amput.posttraumatice) si la 3-6 saptamani
(amput.secundare tulburarilor vasculare periferice)
• Vindecarea este accelerata daca edemul local este controlat.
Managementul postoperator si pre-protetic

Controlul edemului local

• Bandaj elastic
– Bandaj elastic compresiv (24h/zi pana la indepartarea firelor de
sutura, apoi ciorap compresiv
– Bandajul trebuie realizat corect, altfel poate agrava edemul
– Bandajul trebuie schimbat de mai multe ori pe zi pentru
schimbatul pansamnetelor/ evaluarea plagii
• Bandaj rigid – (IPOP –immediate postoperative prostesis)
– Fibra de sticla, gips - captusit cu vata, bumbac, poliuretan
– Se ataseza un pilon cu picior, pentru mobilizare precoce
Managementul postoperator si pre-protetic
• Bandaj elastic
Managementul postoperator si pre-protetic
• Bandaj rigid
Managementul postoperator si pre-protetic

Fiziokinetoterapie recuperatorie
– Tonifierea musculaturii: extensorii si abductorii
soldului , flexorii/extensorii genunchiului, flexori
dorsali/plantari ai gleznei
– ROM – sold, genunchi, glezna
– Tonifierea musculaturii paravertebrale
– Mobilizare precoce, tranzitie la scaunul cu rotile
apoi amubulatie
Stretching
Stretching
 Fiziokinetoterapie recuperatorie
• Mobilizarea in sezut, ROM, tonifierea musculaturii,
mers cu sprijin pe membrul inferior indemn este
cruciala in prima faza postoperatorie
• Utilizarea unei proteze temporare permite mobilizare
precoce si continua procesul de modelare a bontului
in vederea protezarii definitive
• Soclul protezei trebuie sa fie bine securizat la bontul
de amputatie, lungimea protezei trebuie sa respecte
pe cea a membrului indemn
• Pacientul trebuie sa invete sa monteze singur
proteza.
 Fiziokinetoterapie recuperatorie
• Exersarea balansului pe unul si ambele picioare

• Bolnavul trebuie sa invete cum sa managerieze deplasarea pe diferite

suprafete, sa abordeze pozitii speciale (inghenunchia), caderile

• Utilizarea unei carje, cadru, baston

• Motivatia pacientului

• Evaluarea mersului, determinarea deviatiilor si compensarea lor, prin

modificarea parametrilor protezei

• Reguli pentru intretinerea corespunzatoare a protezei

Managementul postoperator si pre-protetic

Managementul durerii
Cauzele durerii reziduale
• Post-chirurgical
• Edemul
• Infectie
• Neuroma
• Osificare heterotopica
• Complicatii mecanice ale protezei
Managementul postoperator si pre-protetic

• Controlul durerii
– Diferentierea intre durerea postoperatorie,
durerea fantoma, piciorul fantoma
– Durerea chirurgicala necesita opioide, dar pe
termen scurt
– Piciorul fantoma – nu necesita medicatie, doar
psihoterapie
– Durerea fantoma poate necesita medicatie, dar se
recomanda evitarea opioidelor
Managementul postoperator si pre-protetic

• Durerea fantoma
– Cea mai utilizata medicatie este
reprezentata de gabapentin
– Desenzibilizare prin tapotaj, frictionare,
masajul bontului de amputatie.
– Compresie – proteza sau bandaj
– Antidepresive triciclice ca medicatie
adjuvanta
Managementul postoperator si pre-protetic

Factori care influenteaza alegerea tipului

de proteza:

• Lungimea membrului afectat si a celui indemn

• Statusul cutanat local
• Tonusul muscular
• ROM (amplitudinea miscarilor)
• Complianta pacientului, nivelul intelectului
 Protezarea membrului inferior
• Protezele membrului inferior:
– Endoscheletice - sisteme modulare care folosesc un pilon metalic
prin care se realizează conexiunea dintre picior și gleznă
(transtibial), sau unitatea genunchiului (transfemural) –
componente interschimbabile, facil de ajustat și usor de întreținut;
de asemenea, protezele endoscheletice au un avantaj cosmetic,
nefiind însă la fel de rezistente precum cele exoscheletice.
– Exoscheletice – construite din lemn sau poliuretan rigid, ofera o
durabilitate crescută și rezistență la uzura externă, însa trebuie
alese corespunzător pentru înalțimea/greutatea pacientului, cât și
pentru tipul de activitate ce se dorește a fi desfașurată după
protezare
 Protezarea membrului inferior
• Tipurile de proteze depind de:
- stadiile de evolutie post-amputatie

• Exista trei tipuri de proteze:

- proteze imediate post-operatorii
- proteze temporare
- proteze definitive
 Protezarea membrului inferior
Protezele imediate post-operatorii:

-sunt folosite la pacientii tineri, de obicei dupa traumatisme.

Este format din:

• Bandaj rigid (fibra de sticla, gips, captusit cu vata sau poli uretan)
• Pilon (fabricat din aluminiu, otel sau plastic)
• Picior

Avantaje:
• Castigarea suportului psihologic,
• Reluarea precoce a mersului (cu sprijin timp de 5-12 zile post-operator)
ducand la reducerea perioadei de spitalizare,
• Reduc durerea fantoma.
 Protezarea membrului inferior
Dezavantaje:
• Posibilitatea vindecarii trenante,
• Caderi datorita mobilizarii precoce.
Contraindicatii:
• Vindecarea lenta a plagii,
• Obezitatea extrema,
• Edem preoperator marcat,
• Imobilizare prelungita preoperator.
 Protezarea membrului inferior
Protezele temporare:
- Sunt folosite timp de 3-6 luni dupa amputatie
- Folosite in perioada modelarii bontului

Avantaje:
• Sprijin partial/total precoce,
• Reduce edemul de la nivelul bontului de amputatie.
Cel mai comun tip este proteza modulara (cu articulatii reglabile).

Sunt formate din:

• Soclu
• Pilon
• Picior

• Pot fi modificate in asa fel incat sa permita miscarile de varus, valgus, inversiune,
eversiune la nivelul piciorului. Aceste ajustari permit corectarea mersului modificat
secundar patologiei membrului inferior.
• Protezele temporare pot fi convertite la proteze definitive cu modificari cosmetice.
 Protezarea membrului inferior
Protezele definitive:
1. Sunt folosite dupa stabilizarea edemulului local al
membrului (bont de amputatie)
2. Pot fi folosite dupa 3-9 luni post-operator,
3. Durabilitatea lor in timp este intre 3-5 ani,
4. Necesita revizuire atunci cand exista:
• Bont de amputatie atrofiat
• Oscilatii ponderale
• Uzura excesiva a protezei
 Protezarea membrului inferior
Designul protezelor:
- Endoscheletal (modular)
- Exoskeletal

Componente:
• Sistem de suspensie,
• Articulatia genunchiului,
• Pilon (fabricat din aluminiu, otel, titan sau carbon),
• Picior
• Finisare (vata pe suprafata interna, piele sau plastic
pe suprafata externa).
Protezarea membrului inferior
 Protezarea membrului inferior
1. Conventionale (Articulate / nearticulate)
a) Articulate:
• Axa unica:
-au un singur ax de metal care permite
flexia plantara (15 grade) si dorsala (5-7
grade).
- permite ortostatismul, dar restrictioneaza
mersul si mobilizarea pe plan inclinat.
 Protezarea membrului inferior
• Multiaxiale:
- protezele multiaxiale au doua articulatii:
o articulatie in plan sagital care permite
dorsiflexia si flexia plantara a piciorului, si o
articulatie transversa a gleznei care permite
rotatia, eversiunea si inversiunea.
- permit mersul pe suprafete plane, cat si
pe teren inclinat.
Protezarea membrului inferior
 Protezarea membrului inferior
• The solid-Ankle Cushion-Heel
• Stationary- Attachment Flexible Endoskeletal (SAFE)
FOOT
• Stored Energy (STEN) Foot
• Dynamic Response Feet
• Articulated
• College Park True Step Foot
 Protezarea membrului inferior
b) Nearticulate:

• Long keel
• Flex foot
• Springlite
Protezarea membrului inferior
 Protezarea membrului inferior
Socluri - in functie de zona de transfer a presiunii la nivelul
protezei, deosebim:
Patellar tendon bearing (PTB)
– sprijin la nivel patelar
 Protezarea membrului inferior
• Fara distribuire a presiunii la nivelul bontului de
amputatie

• Sprijin posterior si la nivelul fibulei

• Margini laterale pentru sprijin la nivelul tibiei
• Pe creasta anterioara a tibiei
 Protezarea membrului inferior
• Cu sprijin total la nivelul bontului de amputatie

• Presiunea este distribuita uniform pe intreaga

suprafata a bontului de amputatie
– Conditionata de:
• Statusul cutanat local
• Modelarea bontului de amputatie
 Protezarea membrului inferior
• Supra condiliana (sustinere mediala)

• Supra condiliana (sustinere suprapatelara)

• Corset la nivelul coapsei

• Cu centura abdominala
Protezarea membrului inferior
Protezarea membrului inferior
Protezarea membrului inferior
Protezarea membrului inferior