Aspecte psihosociale

ale durerii
Prof. Dr. I. B. Iamandescu

Catedra de Psihologie Medicala si Psihosomatica

UMF Carol Davila
LOGO

FMD
 Definitie

 Experienta aversiva senzoriala,

cognitiva, afectiva.

 Generata de leziuni tisulare (inclusiv SNC)

 Modulata de factori psihoindividuali si socioculturali
 Caracter adaptativ: Semnal de avertizare
Durere acuta
Durere cronica
 Caracter parazitar
Dezorganizator
Inclusa in personalitatea Durere cronica
individului (≠ bucuria de viata)
 Durerea

 Fenomen multi-dimensional

 Morfofiziologic
 Biochimic
 Senzorial, cognitiv, afectiv Existential
 Socio-cultural
Comportamental
 Durerea

 Rezultanta personala (cf. “gate-theory”)

 Fact. psiho-sociali modulat. (preexistenti /

coexistenti) restanti
 Impulsuri morfo-fiziologice
 Confruntarea (la niv. c. post. ale MS)

Impuls descendent Impuls ascendent

(cortex + subcortex) (fb. A si C)

Factori psihosociali Nociceptori

modulatori
 Durerea

 Caracteristici clinico-evolutive
Durata Aspect Ψ Progn. Cauza
terap.
Durere <ore Variabila Anxietate ↑↑
Iritabilitate ↑↑
Bun  Evidenta
acuta /minute pasagera Insomnie ↑↑ disparitie sursa ++
(predominant
Localizata reductibila
organica)

Durere Difuza Variabila Anxietate ↑ Slab  Intuita

cronica Boli progresiva Iritabilitate ↑ atenuare Sursa ±
Insomnie ↑ -psihotrope +
(partial
cronice Partial
Depresie ↑↑ psihoterapie
organica /sine-
↑↑ reductibila
materia)

Durere antialgice Permanenta Anxietate ↑↑↑

Depresie ↑↑↑
Rezervat Sursa ++
continua Dur. (adesea
metast. opioide)
(ex. osos)
 Durerea

 Evaluare

 Istoric  rel. temporala (exacerbare, biografie)

 Caracterele (tipul (diferit de tulb.somatof.)* si evolutia durerii
(fluctuanta)
 Implic. bio-psiho-soc.  afectarea profesiei
 Raspunsul la tratam. anterior

*O parte sunt incluse in tulb. somatoforme

 Durerea

 Caractere descriptive

 Localizata punct “pumnal”

(± iradiere) intepatura
zona “ghiara”
banda
redoare
 Difuza pulsatila
(± iradiere) arsura
lancinanta (paroxistica)
 Intensitate: “surda”
 Durerea

 Comportamentul pacientului

 Acuze de tip durere acuta

(chiar daca se sectioneaza caile durerii, persista durerea)

 Personalul medical aplica abord.

durerii cronice ca pe una acuta

 Pentru ca pacientul “se vaita” ca la o durere acuta

(desi se pot uita la TV, râde, etc.)
 Tentatia pt. placebo ( succes “pacientul are o
tulburare functionala”)
 Durerea

 Factori psihologici de atenuare

(Wise si Rendell)
 Analgezia de stres
 Inhibitia endogena a durerii
 Factori psihosociali (suport social, etc.)

 Natura organica sau psihogena

 Diagnostic diferential cu tulburarile

somatoforme dureroase
 S. dosarului
 Localizari multiple
 “aparate” diferite (g-i, genit., ± neurol.)
 Terminologie

 Allodynia - orice stimul non-dureros (ex: lumina)

 Nociceptiv / central*
 Hypo/hiper-algezie
 Hiperestezie (sensibilitate ↓ la durere)
 Disestezie (neplacut)
 Hipoestezia (orice stimul)
 Algezie (doar stimuli dur)
 Nociceptiv (sursa clara, nn.specifici, localizare
buna  pielea sau slaba  viscere)

*Durere centrala – vezi paragraful respectiv

 Conotatii psihosociale ale durerii cronice

 Factorul psihologic poate fi incriminat

 Exclusiv (tulburari somatoforme)
 Major (benef. sec.)
 Inconstant asociat (durerea are un substrat real)

 Coeficient crescut de “psihizare”

 Daca are un substrat real + esecuri terapeutice repetate
 Apar simptome psih. de “rezonanta” la durere

 Comportament modificat
 Fara disabilitati secundare durerii
 In caz de diabilitati secundare Obtin beneficii secundare
 intarire
 Comorbiditati psihiatrice la pacientii cu durere
cronica sine materia

 Depresie majora, tulb. distimica

 >30%, neaga durerea
 Tulb. somatizare
 Tb.somatiz., pain disorder, hypoc., conv.disorders
 Anxietatea generalizata
 Dependenta de subst./droguri si
sevrajul subst.psihoactive
 “Pain-prone” patients
 Psihotici
 Manipularea anturajului
(tb.pers.antisociale)
 Durerea psihogena

1. Substrat organic absent/ redus, amplificare vs.

instalare psih. (ritmare)
2. Asociata adesea cu factori psih.
 Refl. condition. – apar
 Distres – se intensifica
 Mai accentuata la anxiosi si depresivi

3. Localizare:
 Tipica – “montata”= imitata (ex. Anginoasa)
 Atipica ± mai multe sedii

4. “Capricioasa”: mobilitate / aparitie

5. Ameliorare /disparitie
 De catre eustres-uri
 Medicatie psihotropa
 Terenul psihologic receptiv pentru durere

 Amplificarea durerii
 Tipurile D, Ms, My (“triada nevrotica”)
 Anxiosi
 Pain-prone personality (Engle)

 Inlusa deseori in tabloul clinic al:

 Depresiei mascate
 Tulb. somatoforme
 Reculul somatopsihic al durerii

 Pentru pacient
 ↓ QOL
 ↑ anxietatea, ↑ depresia
 ↑ iritabilitatea

 Pentru anturaj
 Revendicari afective
 Beneficii secundare
 Manipulare
 Evaluarea durerii

 Indicatori clinici
 Pozitii antalgice, mimica, examen anamnestic,
palpator
 Scale de autoevaluare
 VAS (scala analoga vizuala), reduc durerea
semnificativ (33-66% - scoruri medii, >67% - scor crescut)
 Desene despre durere
 Personale: desenul analog, “testul tabloului”
 Facies Pain Scale for Adults and Children
 Indici psihofiziologici
 EEG, EMG, ECG, RGC
 Evaluarea durerii

 Chestionare de personalitate

A. Chestionare specifice pentru durere

 Multidimensional Pain Inventory (Kerns, Turk, Rudy)

• Scale: efectul durerii, reactiile celorlalti, angajare in activitate
 McGill Pain Questionaire (MPQ)
• Scale: durerea senzoriala, durerea afectiva, durerea
evaluativa

*Forma scurta: durerea senzoriala si afectiva + scale de

intensitate a durerii si indice analog vizual
 Evaluarea durerii

 Chestionare de personalitate

B. Chestionare nespecifice pentru durere

 MMPI-2 – itemi despre durere

 Beck Depression Inventory – depresie
 HAD pentru – depresie asociate
– anxietate durerii
 Spielberger Anxiety Inventory – anxietate
 Terapia durerii

 Antialgice

 Psihotrope
 Simptome psihiatrice comorbide (insomnie)

 Psihoterapie
 Factori psih. ce amplifica durerea (anxietate, depresie)
 Ca terapie adjuvanta (in recul somatopsihic)

 Placebo
 Neindicat ca alternativa la medicatie (nu inlatura med.
pt. etilogie, distruge relatia medic – pacient)
 Indicat ca amplificator/potenţator al efectelor medicaţiei
 Principii de abordare psihologica a pacientilor cu
durere cronica
 Abordare holistica  echipa terapeutica (modalitati practice)
A. Centrata pe simptome
• Medicatie (analgetica, psihotropa, altele)
• Kinetoterapie, acupunctura, etc.
• “aport endorfine”
B. Cognitiv-comportamentala
• Cognitiv: - semnificatia durerii ↓
- reducerea distresului (surse ↓, coping ↑)
- motivatie ↑ pentru recuperarea profesionala si sociala
- comutarea atentiei catre alte interese
≠ pain behavior*

• Comportamental: - activitati “acaparante”

- miscare (≠ IM, fracturi, etc.), mobilitate, ≠ poz.antalgice
- muzica, hobby-uri
*pain behavior: - comportament evitant: - miscare (pozitii antalgice vicioase),
- activitate (profesionala, sociala)
- Comunicare redusa (izolare, depresie, suport social↓)
- Beneficii secundare/ manipulare anturaj
 Principii de abordare psihologica a pacientilor cu
durere cronica

 Abordare diferita
• Durere acuta
– Centrare pe medicament
– Distragerea (comutarea) atentiei
• Durere cronica
– Centrare pe comportament
– Accentuarea pe psihoterapie (cognitiv-comportamentala, relaxare)

 Consolarea pacientului: Durerea = o problema de

acceptat si de integrat

 Accent pe independenta fizica si psihica;

function.psiho-soc.
 Principii de abordare psihologica a pacientilor cu
durere cronica

 Combaterea fact. psih. de intretinere (distresuri

elective, anxietate excesiva, depresie)

 Evaluarea afectarii QOL  solutii adecvate

 Reducerea dozelor de medicatie ≠ dependenta 

terapie fizica si comportamentala

 Se vor evita:
• Abuz de tactici defensive (ex: repaus exagerat)
• Dr. Shopping
• Centrare excesiva pe durere  alternare coping: centr.pe
probl., emotii; plan de actiune
 LOGO
www.themegallery.com