STROCKE

ICTUS AGUDO: Conceptos y manejo

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO

MR2 DE NEUROLOGIA
AÑASCO ARELA MARCOS ALBERTO
 ¿QUE ES UN ICTUS?
Alteración brusca, transitoria o permanente, de la
circulación cerebral en una zona de parénquima encefálico
2ª a una alteración de los vasos sanguíneos que lo irrigan
 ICTUS ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
 ICTUS HEMORRÁGICO

15%

85%

ICTUS ISQUÉMICO
 ICTUS ISQUÉMICO

INFARTO CEREBRAL ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

- Duración < 1 hora

- Sin lesión cerebral en RM/TC

-Infarto establecido por oclusión permanente

Situación de riesgo,
-Clínica en función de la arteria afectada
alta probabilidad de recurrencia (5-10% en la
primera semana)
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Atención inmediata: TA, FC, ECG, glicemia

• Determinar la hora del inicio (posibilidades de tratamiento)
• Evaluar la intensidad del déficit: Escala
• Localización topográfica
 ESCALAS NEUROLÓGICAS

NIHSS
0 sin sintomas / 1-4 ictus minor / 5-10 ictus moderado /
>11 ictus grave

ESCALA CINCINATI
Debilidad facial / Caida de un brazo / Alteración del habla

RANKIN (estado funcional)

0 sin limitaciones / 1-2 independiente/ 3-5 dependiente /
6 muerte
ESCALAS NEUROLÓGICAS
 ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Semiologia cortical
Afasia
Negligencia
Hemianopsia homónima
Deficit motor y/o sensitivo contralateral
 LACUNARES

Hemiparesia pura
Síndrome sensitivo puro
Síndrome sensitivomotor
Hemiparesia-ataxia
Disartria-mano torpe
 TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO

El manejo de los pacientes con ictus agudo ha

cambiado en los últimos años gracias a la aprobación
del tratamiento trombolítico
 El mantenimento estricto de la situación hemodinámica adecuada evita la progresión del infarto
cerebral durante los primeros días

Variacion de TA pueden significar complicaciones, por claudicar

el flujo en caso de hipotensión o aumentar el riesgo
hemorrágico y el edema en caso de hipertensión.

Control de factores implicados en la progresión de la La hiperglucemia es un factor que produce una mayor
demanda energética y ejerce un efecto deletéreo sobre
penumbra isquémica
el tejido cerebral en riesgo
 MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO

• Control de la glucemia
• Tratamiento de la hipertermia
• Manejo adecuado de la presión arterial
• Tratamiento de la hipoxemia
• Tratamiento de la hipertensión intracraneal
• Prevención complicaciones médicas
(disfagia, trombosis venosa, infecciones, edema...)
 Tratamiento. Medidas generales

• En general, SIEMPRE derivación a hospital (también AIT)

• Via periférica. Si fluidoterapia, NO SOLUCIONES GLUCOSADAS
• Constantes / 6h, incluida glicemia
• O2 si Sat O2 < 90%
• Tª > 37.5 paracetamol vo o iv
• Glicemia > 150, iniciar pauta de insulina rápida
• NO dar AAS, sin TC
Correcto manejo de TA:

• TRATAR SOLO si TAS > 220 O TAD >120

- 2 tomas separadas 15 minutos
- (TAS > 185 o TAD > 105 en: hemorragia cerebral, tto trombolítico, disección de aorta, IAM, fallo cardiaco
o renal,encefalopatia hipertensiva)
• NUNCA VIA SUBLINGUAL
•Si tenemos que tratar captopril ORAL
• Tto de elección: Labetalol iv (NO vasodilatación cerebral, aumento PIC, alteración autorregulación cerebral),
bolo (10-20 mg en 1-2 minutos y repetir cada 10-20 minutos hasta respuesta) o en perfusión (2 mg/min,
aumentar hasta respuesta satisfactoria o max. 10mg/min). Dosis máxima total 300-400 mg/día
• Si no respuesta actualmente Urapidilo (Nitroprusiato en UVI)
 Tratamiento anticoagulante

SIEMPRE TAC PREVIO

Indicaciones:
– AIT con fuente cardiaca de embolos
– AVC establecido con fuente cardiaca de émbolos (Si datos de TAC o exploración sugestivos gran tamaño,
diferida > 72 h.)
– AIT de repetición en paciente ya antiagregado
– Infarto cerebral progresivo territorio posterior
– Infarto por trombosis venosa
– Infarto por disección carotidea o vertebral
– ¿Ictus progresivo?
Heparina sódica en perfusión continua. Inicio 400 UI/kg/día. Ajuste cada 6h. Según TTPA. Objetivo TTPA 1.5-3
valor control
Paso a anticoagulación oral a partir de las 48 h.
• Tratamiento antiagregante

Indicaciones:
– AIT o ictus isquémico sin evidencia de cardiopatía emboligena
– AVC cardioembólico con signos clínicos de infarto extenso
AAS 300. Si contraindicación o fracaso de esta, clopidogrel 75
 INGRESO EN UNIDADES DE ICTUS

El ingreso de los pacientes en Unidades de Ictus ha

demostrado mejorar el pronóstico funcional
 BENEFICIO DE LAS UNIDADES DE ICTUS

La diferencia se establece a partir de la 1ª semana

Sala general
Mortalidad %

20%

Unidad de Ictus

10%

1 2 3 4 6 12 16 26 52
Tiempo después del ictus (semanas)
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

• ÚNICO TTO “CURATIVO” EN FASE AGUDA

< 3 horas de inicio ictus (Cuanto más precoz mejor) rtPA 0.9 mg/kg (Max. 100) iv
• Contraindicado:
– Hemorragia en TC
– Ictus o TCE 3 meses antes
– Cirugia mayor 14 días antes
– Hª hemorragia intracraneal o subaracnoidea
– Hemorragia GI o urinaria 21 días antes
– Punciones arteriales donde no posible compresión 7 días antes
– Convulsiones al inicio de ictus
– Tto con anticoagulantes orales (o INR > 1.4 otras causas)
– TTPA alargado si heparina 48 h. antes
– Plaquetas < 100000
• No anticoagulación o antiagregación hasta 24 h. después
LIMITACIONES TROMBOLISIS ev

• Ventana terapéutica estrecha (3 horas): 4-8% de pacientes

• Recanalización arterial completa 30% / parcial 40%
• Complicaciones hemorrágicas
• Pacientes excluidos por riesgo hemorrágico
• Pacientes excluidos por > 80 años

Sistemas de aviso y traslado urgente: CODIGO ICTUS

Trombolisis intraarterial
Trombolisis según criterios de RM
Sonotrombolisis
Nuevos fármacos o asociaciones
RM MAGNÉTICA MULTIMODAL

SELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIA

DIFUSIÓN PERFUSIÓN

MISMATCH
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL

Infusión del trombolítico a

nivel local mediante
técnicas intervencionistas
TROMBOLISIS MECÁNICA

Situaciones de contraindicación de trombolisis con rtPA: anticoagulación,

plaquetas, cirugia o hemorragias recientes,…

Extracción del trombo de los vasos intracraneales mediante dispositivos

mecánicos.

MERCI trial. Stroke 2005

 TERAPIAS DE REPERFUSIÓN

ICTUS ISQUÉMICO AGUDO

¿Tiempo
¿Tiempo desde
desde inicio
inicio síntomas?
síntomas?

< 4.5 h 4.5-6h 6-8h >8h

 GUÍA STROKE 2014
M.R2 AÑASCO ARELA MARCOS ALBERTO

Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
TIA / STROKE
• Mas de 690 mil casos anuales de ICTUS EE.UU
• Mas de 240 mil casos anuales de TIA EE.UU
• Riesgo de ICTUS después de un TIA o ICTUS previo es 3-4% anual
historica %

Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
 Definiciones Aterosclerosis
de grandes
vasos

• TIA
• vs
• ICTUS Enfermedad de
pequeños vasos
Ictus
cardioembólica
Isquemico

Causas
secundarias e
indeterminadas

Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
Objetivos

Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
Novedades
• Nuevos factores de riesgo: Apnea del sueño, aterosclerosis arco
aórtico, nutrición, pre-diabetes.
• Revisión FA, estenosis carotidea, válvulas protésicas cardiacas con
relación a AHA y ACC
• Consideración del ¨infarto cerebral silente¨

Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack, Stroke AHA ,May 1, 2014
 Secciones
• Hipertensión • Aterosclerosis intracraneal
• Dislipidemia • Fibrilación auricular
• Diabetes mellitus • Miocardiopatía
• Obesidad
• Enfermedad valvular
• Inactividad física
• PFO
• Nutrición
• Homocisteinemia
• Apnea del sueño
• Tabaco • Antiagregantes plaquetarios
• Alcohol • Hipercoagulación
• Enfermedad carotidea • Anticuerpos antifosfolipidos
• Embarazo • Falcemia

Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
Hipertensión
Arterial
78 millones de estadounidenses
sufren de HTA
Objetivo preventivo mas importante
Prevalencia HTA/ICTUS reciente
70%

Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke

in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
 Placebo vs perindopril+indapamida

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Capp Trial

Lennart Hansson, Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in
hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP), THE LANCET • Vol 353 • February 20, 1999
Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA
,May 1, 2014
Dislipidemia
La “ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood
Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in
Adults” fue lanzada en el 2013

Reemplaza la ATP III

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Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
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Trastornos del metabolismo de la
glucosa
• Notable aumento
tanto en países
desarrollados como
en vía de desarrollo

• 11.3% de adultos EEUU

Actualmente Dx.

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in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke
AHA ,May 1, 2014
Px. con ictus isquémico reciente uso del activo RR 45% con relacion a placebo

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Obesidad
IMC mayor 30kg/m2
Factor de riesgo asociado
a dislipidemia, SM, DM y HTA

Relacion lineal:
IMC/ACV= 1kg/m2=5% ACV
Obesidad central/ACV
Px. ACV o AIT=Dx. 18-44%
obesos

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AHA ,May 1, 2014
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Inactividad
física

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2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to
Reduce
Cardiovascular Risk

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Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
 Nutrición
Enfoque: Desnutrición/equilibrio de micronutrientes/dieta óptima
Prevalencia 8-13% niveles de vit D/K Pescado/hortalizas/mediterranea

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• Apnea del sueño
¾ de Px. con Ictus

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 Enfermedad carotide
Data from the North American Symptomatic Carotid Artery Trial
(NASCET)

Figure

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Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
Aterosclerosis intracraneal
Causa mas importante de AIT/ICTUS
Sin diferencias
significativas

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Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke
in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke
AHA ,May 1, 2014
Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
 Fibrilación auricular
• Afecta mas de 2.7 millones en EE.UU
• A mayor edad mayor prevalencia/ arritmia mas frecuente en los
ancianos
• Responsable de mas de 70 mil ictus isquémico por año en EE.UU (10%)
• Estimación riesgo

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Eficacia de la anticoagulación
Warfarina:
EAFT

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ACTIVE-W TRIAL

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NUEVOS ANTICOAGULANTES?

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Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke
in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke
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Walter N. Kernan et, al Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack,Stroke AHA ,May 1, 2014
INFARTO DE MIOCARDIO
• En pacientes con ACV isquémico o AIT en el curso de IM agudo
complicado con formación de trombo mural o anormalidad en el mov.
de pared apical con una FE <40%, intolerantes a VKA debido a eventos
adversos no hemorrágicos, el Tx con LMWH, dabigatran, rivaroxaban o
apixaban por 3 meses podría ser considerado como alternativa a VKA
para prevenir stroke rrecurentes o TIA.
IM
• Tratamiento con AVK (INR 2,0 -3,0 ) por 3 meses, en pacientes con
ACV isquémico o AIT, en el ajuste sd. Coronario agudo anterior sin
demostración de formación de trombo mural de Ventr. Izq. pero con
acinesia o discinesia apical identificados mediante la ecocardiografía u
otra modalidad de imagen (Clase IIb, Nivel de evidencia C).
MIOCARDIOPATIA
• En caso ritmo sinusal con trombos de aurícula o v. izquierdos
demostrado por ecocardio u otra imagen, tx con VKA es recomendado
por > de 3 meses.
• LVAD mecánico el tx con VKA (INR 2-3) es razonable en ausencia de
otra contraindicación. (LVAD :dispositivo de asistencia ventricular izquierda)
ENFERMEDAD VALVULAR
CARDIACA
• ACV O TIA con valvulopatia mitral y FA, tx con AVK a largo plazo con INR
2-3 es recomendado.
• VM sin FA u otra causa probable de sus síntomas el tx con AVK a largo
plazo con INR 2-3 se puede considerar en lugar de tx antiplaquetario.
• Enfermedad de válvula mitral no reumática o de válvula aortica sin FA u
otra indicación para anti coagular, la terapia antiplaquetaria es
recomendada.
• Calcificación del anillo mitral sin FA tx antiplaquetario es recomendado.
• Prolapso de válvula mitral tx antiplquetario es recomendado.
Bibliografía:
• Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care, Fourth Edition, update: May 2013
• AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic
Stroke, 2013
• Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
• for Ischemic StrokeCHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S–e636S
• Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. Edición:
2009. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
• Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid, España
• Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 4th edition. London:
• Royal College of Physicians, 2012.
• Guidelines for acute ischemic stroke treatment. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.70 no.11 São Paulo
Nov. 2012