CIRROSIS HEPATICA

 CIRROSIS Es una entidad anátomo-clínica

expresada por una desorganización difusa de la
estructura hepática normal por nódulos
regenerativos que están rodeados de tejido fibroso.
Básicamente ocurren tres alteraciones:
1.- Necrosis.
2.- Nódulos de regeneración y
3.- Fibrosis.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los nódulos son placas de células hepáticas con dos a
cuatro células de espesor y vénulas distribuidas de
manera dispersa. Las alteraciones histológicas en la
cirrosis afectan generalmente a todo el hígado. La
fibrosis extensa, incluso con nódulos en regeneración
(es decir, cirróticos), es generalmente irreversible; no
así en la fibrosis de animales de experimentación. En
humanos la lesión cirrótica es permanente; la
regeneración nodular es un intento de reparación.
 CIRROSIS HEPATICA

 Fibrosis no es sinónimo de cirrosis, la cual incluye

formación de nódulos y cicatrización suficiente
para causar un deterioro de la función hepática. La
transformación nodular parcial o hiperplasia
regenerativa nodular (es decir, nódulos sin fibrosis)
y la fibrosis hepática congénita (es decir, fibrosis
generalizada sin nódulos regenerativos) no son
verdaderas cirrosis.
 CIRROSIS HEPATICA
 Incidencia y etiologías: En el mundo occidental, la
cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte
en pacientes con edades de 45 a 65 años (luego las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer); la
mayoría de los casos son secundarios al abuso
crónico del alcohol. En muchas partes de Asia y
África la cirrosis resultante de la hepatitis B
crónica es una importante causa de muerte.
 CIRROSIS HEPATICA
 La etiología de la cirrosis es similar a la de la fibrosis:
infección, toxinas, respuesta inmunitaria alterada,
obstrucción biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C
y otras formas de hepatitis crónica (resultantes de
hepatitis activa crónica autoinmunitaria, así como de
ciertos fármacos) conducen a cirrosis. Causas
metabólicas son la hemocromatosis, la enfermedad de
Wilson, la deficiencia de a1-antitripsina, la galactosemia
y la tirosinosis congénita. Incluso la diabetes mellitus se
ha asociado con el desarrollo de cirrosis.
 CIRROSIS HEPATICA
 Pueden conducir a cirrosis la obstrucción biliar
prolongada (cirrosis biliar secundaria), la
obstrucción del retorno venoso (síndrome de Budd-
Chiari) y la malnutrición. La cirrosis de etiología
desconocida, denominada criptogénica, se
diagnostica con menor frecuencia a medida que se
dispone de diagnósticos más específicos (hepatitis
crónica por el virus de la hepatitis C). Hoy se sabe
que muchas de las criptogenéticas obedecen a una
esteatohepatitis no alcohólica (NASH).
 CIRROSIS HEPATICA
 Fisiopatogenia La cirrosis es el estadío final de muchas
formas de lesión hepática caracterizadas inicialmente
por necrosis y fibrosis. La progresión de la fibrosis a
cirrosis y la morfología de la cirrosis dependen de la
extensión de la lesión, la presencia de un daño
continuado y la respuesta del hígado a la agresión. La
cirrosis tiene relación no tanto con los agentes lesivos
como con la clase de lesión y la respuesta del hígado a
ella.
 CIRROSIS HEPATICA

El hígado puede lesionarse en forma aguda y grave (como

en la necrosis submasiva con hepatitis), moderadamente a
lo largo de meses o años (como en la obstrucción del
tracto biliar y en la hepatitis activa crónica) o
escasamente pero de manera continua (como en el abuso
del alcohol). Las citocinas y los factores de proliferación
hepática (el factor de crecimiento epidérmico) se
presumen responsables de la respuesta a la lesión: fibrosis
más nódulos regenerativos.
 CIRROSIS HEPATICA
 En el proceso de reparación se forman nuevos vasos en
el interior de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos
supervivientes de células hepáticas; estos "puentes"
conectan la arteria hepática y la vena porta a las
vénulas hepáticas, restableciendo la vía circulatoria
intrahepática. Estos vasos de interconexión reciben
sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de
un volumen relativamente bajo y de presión alta que es
menos eficiente que el normal y conduce a un aumento
de la presión portal (hipertensión portal).
 CIRROSIS HEPATICA
 El flujo sanguíneo desordenado hacia los nódulos y la
compresión de las vénulas hepáticas por los nódulos en
regeneración favorecen el desarrollo de hipertensión
portal.
 La cirrosis no es estática; sus rasgos dependen de la
actividad y del estadio de la enfermedad. La
clasificación morfológica de la cirrosis contribuye poco
a revelar su causa.
 CIRROSIS HEPATICA
    CLASIFICACIÓN ANÁTOMOPATOLÓGICA:
 Cirrosis micronodular se caracteriza por nódulos
uniformemente pequeños (<3 mm de diámetro) y bandas
regulares de tejido conjuntivo. Los nódulos carecen
típicamente de la organización portal; las vénulas hepáticas
terminales (centrales) y los tractos portales son difíciles de
identificar. Es la cirrosis atrófica de Laennec. Cirrosis
postalcohólica.
 Cirrosis macronodular se caracteriza por nódulos de
tamaño variable (3 mm a 5 cm de diámetro) y tienen algo
de la estructura lobulillar normal (tractos portales, vénulas
hepáticas terminales). Es la cirrosis posthepatítica.
 CIRROSIS HEPATICA
 Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los
nódulos grandes. El colapso de la arquitectura hepática
normal está sugerido por la concentración de tractos
portales dentro de las cicatrices fibrosas.
 Cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina
elementos de las cirrosis micronodular y macronodu-
lar. La regeneración en la cirrosis micronodular puede
conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis
mixta. La conversión de una cirrosis micronodular en
macronodular puede durar 2 años.
 CIRROSIS HEPATICA
 Síntomas y signos La cirrosis produce algunos rasgos
peculiares de la causa (como en el prurito en la cirrosis
biliar primaria) y complicaciones importantes:
hipertensión portal con hemorragia de las varices, ascitis o
insuficiencia hepática que conducen a insuficiencia renal y
coma.
 Muchos pacientes con cirrosis están asintomáticos durante
años. Otros presentan debilidad generalizada, anorexia,
malestar y pérdida de peso. En caso de obstrucción al flujo
biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas.
 CIRROSIS HEPATICA
 La malnutrición es común, secundaria a la anorexia con
ingesta escasa, malabsorción de grasas y deficiencia de
vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor
excreción de sales biliares. En la hepatopatía relacionada
con el alcohol, la insuficiencia pancreática puede ser un
factor más importante. Una presentación más dramática
es la hemorragia GI superior masiva por varices
esofágicas secundarias a la hipertensión portal. La
presentación inicial puede ser en ocasiones la de una
insuficiencia hepática con ascitis o encefalopatía
portosistémica.
 CIRROSIS HEPATICA
 Es típico un hígado palpable, firme y con un borde ro-mo, pero el
hígado es a veces pequeño y difícil de palpar. Los nódulos
regenerativos sólo son palpables algunas veces. Puede haber ascitis
con hipertensión portal, esplenomegalia y circulación venosa
colateral. Otros signos clínicos pueden sugerir hepatopatía crónica,
particularmente en alcohólicos, pero ninguno es específico: atrofia
muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, arañas
vasculares (<10 pueden ser normales), ginecomastia, aumento de
tamaño de la glándula parótida, desaparición del vello axilar,
atrofia testicular y neuropatía periférica.
 CIRROSIS HEPATICA

 Complicaciones Muchas complicaciones graves de la

cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque
lleva al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema
venoso portal hacia la circulación sistémica. La
hipertensión portal se asocia a esplenomegalia y por
consiguiente a hiperesplenismo; el desarrollo de vasos
colaterales que revisten el esófago y el estómago produce
varices. Las varices esofágicas, y con menor frecuencia
las gástricas, son particularmente propensas a
hemorragia, que a menudo es masiva.
 CIRROSIS HEPATICA
 Otra complicación es la hipoxemia con reducción de la
saturación de O2 arterial, secundaria a cortocircuitos
shunts intrapulmonares, desacoplamiento de la ventilación-
perfusión y reducción de la capacidad de difusión del O2.
Además, pueden aparecer ictericia, ascitis, insuficiencia
renal y encefalopatía hepática por la hipertensión portal, el
cortocircuito portosistémico, otros trastornos circulatorios
y el deterioro de la función metabólica del hígado. Por
último, un carcinoma hepatocelular complica
frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis crónica
por los virus B y C, la hemocromatosis y enfermedades por
depósito de glucógeno de larga duración.
 CIRROSIS HEPATICA
 Diagnóstico Las pruebas rutinarias de laboratorio de la
función hepática pueden estar normales en la cirrosis.
La disminución de la albúmina sérica y un tiempo de
protrombina prolongado reflejan directamente el
deterioro de la función hepática. Las globulinas séricas
aumentan en muchas formas de hepatopatía crónica.
Las transaminasas suelen estar moderadamente
elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina puede estar
normal o elevada, particularmente en la obstrucción
biliar. La bilirrubina suele ser normal.
 CIRROSIS HEPATICA
 La anemia es bastante frecuente y suele ser
normocítica, pero puede ser microcítica e hipocrómica
por la hemorragia GI crónica, macrocítica por la
deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemolítica
por el hiperesplenismo. El alcohol inhibe directamente
la médula ósea. El hiperesplenismo lleva también a
leucopenia y trombocitopenia.
 CIRROSIS HEPATICA
 Las gammagrafías isotópicas con azufre coloidal y tecnecio
99m muestran una captación hepática irregular y un
aumento de captación en el bazo y la médula ósea. La
ecografía puede revelar anomalías de la textura sugestivas
de cirrosis y detectar rasgos de hipertensión portal:
dilatación u obstrucción de la vena porta o las venas
esplénicas y la presencia de varices esofágicas. La ecografía
Doppler puede demostrar el flujo sanguíneo portal. La TC
evalúa mejor el tamaño y la textura del hígado y, en la
hemocromatosis, la densidad. La endoscopia es óptima para
diagnosticar las varices esofágicas.
 CIRROSIS HEPATICA

 Pronóstico y tratamiento El pronóstico de los pacientes

con cirrosis es difícil de estimar, debido a que el
trastorno tiene numerosas causas. En general, el
pronóstico es malo si existen complicaciones importantes
(hematemesis, ascitis, encefalopatía hepática). El
trasplante de hígado en cirrosis avanzada ha cambiado
la perspectiva a largo plazo para muchos pacientes.
 CIRROSIS HEPATICA
 Tratamiento es generalmente de apoyo: eliminación de
tóxicos, atención a la nutrición (incluido el suplemento
vitamínico) y tratamiento de las complicaciones a medi-
da que surgen. Tratamientos que se concentran en la
alteración de la producción de colágeno están en
evaluación: los corticosteroides bajan niveles de ARNm
del procolágeno y tienen acción antiinflamatoria, la
penicilamina interfiere en la formación de enlaces
cruzados del colágeno y la colchicina inhibe la
polimerización de los microtúbulos de colágeno.
 CIRROSIS HEPATICA
 Corticosteroides y penicilamina son demasiado tóxicos
para su empleo crónico, y la eficacia de colchicina en la
reducción de la acumulación de colágeno está en
discusión. Fármacos más recientes como el interferón g,
análogos del 2-oxuglutarato, análogos de las prosta-
glandinas son prometedores para reducción de produ-
cción de colágeno con mínima toxicidad. Otros antiin-
flamatorios como la azatioprina tienen algún beneficio,
particularmente en la lesión hepática mediada por la
inmunidad. Ninguno ha cosechado éxito suficiente como
para ser reconocido para un uso de rutina en ninguna
forma de cirrosis.
 CIRROSIS HEPATICA
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Enfermedad de
etiología desconocida caracterizada por colestasis
crónica y por una destrucción progresiva de los
conductos biliares intrahepáticos.
 CIRROSIS HEPATICA
 Patogenia Se han definido cuatro estadios de evolución
típicos. El estadio I es la lesión ductal biliar florida con
placas inflamatorias y destrucción de tabiques y
conductos biliares interlobulillares. Pueden encontrarse
granulomas. Sigue el estadio II, de proliferación ductular:
los tractos portales están distorsionados, la inflamación se
disemina hacia el parénquima, los conductos biliares
proliferan intensamente y aparece la fibrosis periportal.
Continúa el estadio III, de cicatrización, con menor
proliferación de conductos biliares y menor inflamación.
 CIRROSIS HEPATICA
 Las bandas fibrosas unen los tractos portales y se hacen
evidentes la colestasis en la zona 1 y los cuerpos de Mallory.
El estadio IV es una cirrosis firme y regular, intensamente
teñida por la bilis, con nódulos regenerativos difíciles de
distinguir de otros procesos cirróticos en ausencia de
granulomas y de las lesiones patognomónicas de los conductos
biliares. Los problemas de esta clasificación en estadios
histológicos residen en que existe una considerable
superposición, sobre todo entre los estadios II y III, y en que
el estadio puede no ser representativo del estado clínico (como
en un paciente en el estadio III puede estar asintomático).
 CIRROSIS HEPATICA
 Síntomas y signos Aunque la cirrosis biliar primaria
(CBP) puede afectar a ambos sexos y a un amplio
margen de edades, >90% de los casos suceden en mujeres
entre 35 y 70 años. Suele presentarse de una manera
insidiosa. Alrededor de un 50% de los pacientes están
asintomáticos en la presentación, con anomalías que se
detectan durante análisis bioquímicos de rutina. El
prurito, la fatiga inespecífica o ambos son los síntomas
iniciales en >50% de los pacientes y pueden preceder a
otros síntomas durante meses o años.
 CIRROSIS HEPATICA
 Alrededor del 50% presentan un hígado agrandado, firme y
no doloroso; un 25%, esplenomegalia; cerca de 15%,
xantomas cutáneos (xantelasma), y un 10%, hi-
perpigmentación. Ictericia está presente en un 20% de los
pacientes y tiende a aparecer en otros con el tiempo. Otras
formas posibles de presentación son los dedos en "palillo de
tambor", la enfermedad ósea metabólica (es decir, la
osteoporosis), la neuropatía periférica, la acidosis tubular
renal y la esteatorrea (por la colestasis y la insuficiencia
secretora pancreática). Luego pueden apare-cer los rasgos y
complicaciones de la cirrosis. La CBP suele estar asociada con
trastornos autoinmunes (AR, esclerodermia, complejo de
Sicca, tiroiditis autoinmune).
 CIRROSIS HEPATICA

 Datos de laboratorio Los hallazgos tempranos

consisten en una colestasis en la cual la fosfatasa
alcalina y la g-glutamiltranspeptidasa están
desproporcionadamente elevadas en el suero con
respecto a la bilirrubina y a las aminotransferasas. De
hecho, la bilirrubina suele ser normal al principio de la
evolución de la enfermedad. El colesterol y las
lipoproteínas en el suero suelen estar aumentados. La
albúmina es normal al principio de la enfermedad.
 CIRROSIS HEPATICA

 Las globulinas suelen aumentar, sobre todo la

IgM sérica, que está característicamente muy
alta. Los anticuerpos antimitocondriales contra
un componente de la membrana mitocondrial
interna (el 95% de los pacientes) son
importantes para el diagnóstico, pero también
pueden encontrarse en algunos pacientes con
hepatitis activa crónica "autoinmune".
 CIRROSIS HEPATICA

 Diagnóstico y pronóstico En el diagnóstico diferencial

se incluyen la obstrucción biliar extrahepática, la
hepatitis crónica activa, la colangitis esclerosante
primaria y la colestasis inducida por fármacos. Es
preciso descartar inicialmente una obstrucción biliar
extrahepática potencialmente curable. La ecografía es
imprescindible y a veces la CPRE. La biopsia hepática
puede ser diagnóstica, pero a menudo resulta
inespecífica. Excepcionalmente es indispensable una
laparotomía diagnóstica.
 CIRROSIS HEPATICA

 La evolución de la CBP es progresiva pero variable. Puede

no menoscabar la calidad de vida durante muchos años.
Los pacientes que están asintomáticos en el momento de la
presentación tienden a desarrollar síntomas a lo largo de 2
a 7 años. La progresión lenta sugiere una supervivencia
prolongada. Algunos pacientes tienen síntomas mínimos
durante 10 a 15 años. Otros empeoran en 3 a 5 años. Una
bilirrubina sérica en aumento, asociada a trastornos
autoinmunitarios y alteraciones histológicas avanzadas,
indica un mal pronóstico.
 CIRROSIS HEPATICA
 Con una bilirrubina >6 mg/dl (100 mmol/l), la
supervivencia es <2 años. El pronóstico es
desafortunado si desaparece el prurito, los
xantomas regresan y cae el colesterol sérico. Los
acontecimientos terminales son similares a los
de otras formas de cirrosis: hipertensión portal
y varices esofágicas, ascitis, insuficiencia
hepatorrenal e insuficiencia hepática.
 CIRROSIS HEPATICA
 Tratamiento No hay tratamiento específico. Se
puede controlar el prurito con colestiramina, 6 a
12 g/d v.o. en dosis fraccionadas. La
osteoporosis es difícil de tratar: estrógenos
escasa utilidad. Esteatorrea necesitar Ca++ y
vitaminas A, D y K para prevenir su deficiencia.
Las complicaciones de la CBP se tratan como en
otras formas de cirrosis. Los corticosteroides se
evitan ya que empeoran osteoporosis.
 CIRROSIS HEPATICA

 En ensayos clínicos se usaron inmunosupresores, pero

no han mejorado la calidad ni la expectativa de vida.
Colchina, 0,6 mg 2/d, disminuye la fibrosis y puede
tener un cierto efecto. El ácido ursodesoxicólico, 10
mg/kg/d, mejora los datos bioquímicos hepáticos,
aumenta la supervivencia y retrasa el trasplante
hepático. La CBP es una de las mejores indicaciones
para el trasplante. Los resultados son excelentes.
 CIRROSIS HEPATICA
 DEFICIT DE a1-ANTITRIPSINA a1-antitripsina: gluco-
proteína producida por el hígado, proporciona la mayor parte
de la capacidad del suero para inhibir las enzimas
proteolíticas como la tripsina. La a1-antitripsina está presente
en saliva, el líquido duodenal, las secreciones pulmonares, las
lágrimas, las secreciones nasales y el LCR. El gen para la a1-
antitripsina está en el cromosoma 14. Hay más de 70 alelos.
pueden dar lugar a niveles normales, reducidos o nulos de
este inhibidor de las proteasas (Pi). El fenotípo PiZZ es el más
grave. Marcada tendencia al enfisema panacinar del adulto y
pueden desarrollar una hepatopatía grave.
 CIRROSIS HEPATICA

 Se desconoce cuál es la base de la lesión hepática en la

combinación PiZZ. La hepatopatía sólo se presenta
cuando la a1-antitripsina se acumula en los hepatocitos.
Puede tener relación con material retenido análogo a la
a1-antitripsina, en realidad proteína ZZ polimerizada.
Lo más probable es que se produzca por una acción
desinhibida de las proteasas, sobre todo de las
elastasas, que producen la destrucción celular.
 CIRROSIS HEPATICA

 En la deficiencia de a1-antitripsina, la acción no

antagonizada de las proteasas tiene como blanco el
pulmón. Cuanto más baja es la a1-antitripsina sérica,
más probable es que se desarrolle enfisema,
particularmente en presencia de factores
ambientales, como el fumar. Los síntomas
pulmonares tienden a aparecer en los pacientes hacia
la edad de 30 años.
 CIRROSIS HEPATICA
 Síntomas y diagnóstico La deficiencia de a1-antitripsina
puede presentarse en forma de hepatopatía en los
niños, de enfisema en los adultos jóvenes o de cirrosis
en los ancianos. Muchos pacientes presentan rasgos de
colestasis y hepatitis en los primeros meses de vida.
Unos pocos mueren, pero la mayoría sobreviven,
padeciendo una hepatomegalia residual al final de la
infancia que evoluciona a cirrosis y sus secuelas en la
edad adulta joven.
 CIRROSIS HEPATICA
 La mayoría de los pacientes con PiZZ desarrollan con el
tiempo una hepatopatía o tienen síntomas de ella. La
hepatitis neonatal es la presentación más precoz de
deficiencia de a1-antitripsina PiZZ. Hasta un 25%
desarrollan cirrosis e hipertensión portal antes de los 12
años, el 25% mueren de sus complicaciones hacia los 20
años de edad; un 25% tienen fibrosis hepática y disfunción
hepática mínima y viven hasta la edad adulta; finalmente,
un 25% no muestran pruebas de enfermedad progresiva.
No está clara cuál es la perspectiva en los que tienen la
combinación PiZZ, pero sin hepatitis neonatal.
 CIRROSIS HEPATICA
 La deficiencia de a1-antitripsina del adulto, aunque
infrecuente, conduce a enfisema pulmonar crónico (en
un 60% de los casos) y a cirrosis (en un 12%). Estas dos
patologías no suelen coexistir. La cirrosis sintomática
puede progresar desde un estado micronodular a uno
macronodular y complicarse finalmente por el
desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Los pacientes
que presentan hepatopatía por primera vez en la edad
adulta suelen tener un antecedente de ictericia neonatal.
 CIRROSIS HEPATICA

 Son característicos un nivel bajo de globulinas y sobre

todo un nivel reducido de a1-antitripsina (al 10% del
normal). El diagnóstico se confirma al encontrar en las
tinciones con hematoxilina y eosina de las muestras de
biopsia hepática glóbulos eosinófilos. Estos glóbulos
son también PAS-positivos.
 CIRROSIS HEPATICA

 Los neonatos con colestasis pueden tener una lesión

hepatocelular sin una notable participación de
infiltrados de células inflamatorias, fibrosis portal con
proliferación o hipoplasia ductal. La cirrosis es un
hallazgo tardío. El diagnóstico prenatal de la
deficiencia de a1-antitripsina resulta de la detección del
alelo Z en células obtenidas mediante amniocentesis o
biopsia de vellosidades coriónicas. Sin embargo, incluso
esto no predice con seguridad el pronóstico en términos
de enfisema o cirrosis.
 CIRROSIS HEPATICA
 Tratamiento El tratamiento estándar debe dirigirse a la
neumopatía: educación para no fumar, alivio de cualquier
componente reversible de obstrucción de la vía aérea,
eliminación o prevención de infecciones broncopulmonares
y medidas sanitarias generales. No existe ningún
tratamiento médico probado ni para estimular la
producción de 1-antitripsina, ni para sustituirla. El
trasplante de hígado es el único control terapéutico efectivo
para una lesión hepática grave. El fenotipo del receptor
cambia al del donante, por lo que el nuevo hígado produce
1-antitripsina normal.
 CIRROSIS HEPATICA

 HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA son un

conjunto de síndromes clínicos y alteraciones
anatomopatológicas de el hígado provocadas por
la ingesta de alcohol etílico.
 CIRROSIS HEPATICA

 Fisiopatogenia: Cuatro son los factores principales que

conducen a una hepatopatía por alcohol: -la cantidad
de alcohol consumida, -el estado nutricional del pacien-
te, -los rasgos genéticos y metabólicos. Por lo general
hay una correlación lineal entre la dosis y duración del
abuso de alcohol y el desarrollo de hepatopatía, aunque
no todas las personas que consumen alcohol en exceso
desarrollan una lesión hepática importante. El
equivalente a 10 g de alcohol son 30 ml de whisky de
40°, 100 ml de vino de 12° o 250 ml de cerveza de 5°.
 CIRROSIS HEPATICA

 Pequeñas cantidades como 20 g de alcohol en mujeres o

60 g en hombres pueden producir lesión hepática si se
consumen diariamente durante años. Por ejemplo, la
ingestión de 150 a 200 g de alcohol durante 10 a 12 d
produce hígado graso incluso en hombres por lo demás
sanos. Hasta evolucionar a una hepatitis alcohólica, el
paciente debe consumir 80 g de alcohol al día durante
casi una década, mientras que el umbral para
desarrollar cirrosis es de 160 g diarios durante 8 a 10
años. El tiempo es un factor importante.
 CIRROSIS HEPATICA

 En una borrachera es habitual que se pueda producir

una hepatitis alcohólica. Al proporcionar calorías
vacías, reduciendo el apetito y causando malabsorción
a través de sus efectos tóxicos sobre el intestino y el
páncreas, el alcohol provoca malnutrición. Ésta no
causa cirrosis por sí misma, pero la ausencia de uno o
más factores nutricionales puede acelerar los efectos
del alcohol.
 CIRROSIS HEPATICA
 El alcohol es una hepatotoxina cuyo metabolismo origina
profundas alteraciones de la célula hepática. Las
variaciones aparentes de la susceptibilidad (sólo un 10 a
15% de los alcohólicos desarrollan una cirrosis) y la
mayor susceptibilidad de las mujeres a la hepatopa-tía
alcohólica (aun cuando se corrijan las dosis para el menor
tamaño corporal) muestran que son importan-tes otros
factores. Uno de ellos puede ser que las muje-res tienen
una disminución de la alcohol deshidroge-nasa en su
mucosa gástrica, lo cual disminuye el metabolismo del
alcohol.
 CIRROSIS HEPATICA

 Es común la presencia familiar de casos de hepatopatía

alcohólica. Factores genéticos pueden estar involucrados
en el metabolismo del alcohol; algunas pueden padecer
deficiencias de la oxidación de alcohol. Ciertos tipos de
histo-compatibilidad HLA también están asociados con la
hepatopatía alcohólica. El estado inmunológico no parece
ser de utilidad para determinar la susceptibilidad al
alcohol, pero los mecanismos inmunológicos son tal vez
importantes (en especial los mediadores de las citocinas)
en la respuesta inflamatoria y en la lesión hepática.
 CIRROSIS HEPATICA
 Como se metaboliza el alcohol? El alcohol se absor-be
fácilmente desde el tracto GI y más del 90% es meta-
bolizado por el hígado a través de mecanismos oxidati-
vos que involucran sobre todo una alcohol deshidroge-
nasa y ciertas enzimas microsómicas (sistema microsó-
mico oxidativo del etanol). El alcohol no se almacena y
tiene que ser metabolizado. La alcohol deshidrogenasa
produce acetaldehído, el catabolito principal, que es
oxidado nuevamente a acetato. El acetaldehído puede
ser tóxico para el hígado y otros órganos.
 CIRROSIS HEPATICA
 El alcohol se transforma en acetaldehído y este último a
acetato o a acetilcoenzima A. Implica la generación de
nicotinamida adenina dinucleótido reducido (NADH), el
cual es transferido al interior de las mitocondrias,
incrementa el cociente NADH/NAD y con ello el estado
redox del hígado. Así pues, el metabolismo del alcohol
estimula un estado intracelular reducido que interfiere
en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípi-dos
y en otros aspectos del metabolismo intermedio. La
oxidación del alcohol está acoplada con la reducción del
piruvato a lactato, que promueve hiperuricemia,
hipoglucemia y acidosis.
 CIRROSIS HEPATICA

 La oxidación del alcohol está acoplada también con la

reducción de oxalcetato a malato. Esto puede explicar
la disminución de actividad del ciclo del ácido cítrico,
la reducción de la gluconeogénesis y el aumento de la
síntesis de ácidos grasos asociado con el metabolismo
del alcohol.
 CIRROSIS HEPATICA
 Tras el consumo de alcohol aumenta el a-glicerofosfato;
el glicerol producido incrementa la síntesis de
triglicéridos y conduce a hiperlipidemia. Aunque el
consumo de O2 es normal tras la ingestión de alcohol,
existe un desplazamiento metabólico del consumo de O2
durante la degradación de los ácidos grasos hacia la
oxidación de alcohol a acetato. Este desplazamiento
puede explicar la disminución de la oxidación de lípidos y
el aumento de formación de cuerpos cetónicos registrado
tras la ingestión de alcohol.
 CIRROSIS HEPATICA
 El metabolismo del alcohol puede además inducir un
estado hipermetabólico local en el hígado que favorece
el daño hipóxico en la zona 3 (el área que rodea la
vénula hepática terminal). El efecto final es un estado
redox de reducción, con inhibición de la síntesis
proteica y aumento de la peroxidación de los lípidos.
 Se desconoce si los alcohólicos metabolizan el alcohol
de manera diferente a los no alcohólicos.
 CIRROSIS HEPATICA
 La ingesta crónica de alcohol lleva a la adaptación del hígado
con hipertrofia del retículo endoplásmico liso y a un aumento
de actividad de enzimas hepáticas metabo-lizadoras de
fármacos. El alcohol induce el sistema microsómico oxidante
del etanol, el cual es responsable en parte del metabolismo del
alcohol. El alcohol induce también el citocromo P-450
microsómico, implicado en el metabolismo de los fármacos.
En consecuencia, el alcohólico adquiere mayor tolerancia al
alcohol y a los fármacos como sedantes, tranquilizantes o
antibióticos, y se desarrolla una adaptación neurológica. El
resultado es una interacción compleja entre los fármacos,
otros productos químicos y el alcohol.
 CIRROSIS HEPATICA
 Anatomía patológica Las alteraciones histológicas hepá-ticas
asociadas a consumo prolongado de alcohol varía desde la
simple acumulación de grasa neutra en hepato-citos a la
cirrosis y el carcinoma hepatocelular. La secuencia,
ampliamente aceptada, hígado graso-hepatitis alcohólica-
cirrosis, es una idea simplificadora. Los hal-lazgos suelen
superponerse, y muchos presentan rasgos de toda la gama. La
lesión clave puede ser la fibrosis alrededor de las vénulas
hepáticas terminales y tal vez también del espacio
perisinusoidal. Desde la patología, es mejor diagnosticar la
hepatopatía alcohólica y describir los hallazgos específicos en
cada paciente.
 CIRROSIS HEPATICA
 El hígado graso o esteatosis hepática o esteatohepatitis
alcoholica es la alteración inicial y es la respuesta más
frecuente a la ingestión de alcohol. El hígado está
agrandado, la superficie de corte es amarilla. El
aumento de grasa hepática proviene de la dieta, de los
ácidos grasos libres movilizados a partir del tejido
adiposo y de los lípidos sintetizados en el hígado e
insuficientemente degradados o excretados. Hay gotas
de grasa de diversos tamaños en la mayor parte de los
hepatocitos, no así en las áreas en regeneración.
 CIRROSIS HEPATICA
 Las gotitas tienden a coalescer, formando grandes gló-bulos
(macrovesiculares) y ocupan con frecuencia todo el
citoplasma. La grasa se acumula en la zona 3 (centro-zonal) y
en la 2 (mediozonal). Los quistes grasos son estadíos tardíos
de la alteración grasa. Los quistes se ubican por lo general en
el espacio periportal y son la fusión del contenido graso de
varios hepatocitos. Otros rasgos son la alteración hidrópica en
etapas iniciales de la agresión hepática alcohólica y las
mitocondrias esféricas gigantes. El primero, los hepatocitos
hinchados como un balón (balonización), es el resultado de la
dificultad de liberar proteínas y lipoproteínas. Estas células
degeneran y resultan desintegradas.
 CIRROSIS HEPATICA

 La hepatitis alcohólica incluye la alteración grasa

macrovesicular más una respuesta inflamatoria
difusa a la agresión y necrosis (a menudo focal);
también puede haber cirrosis establecida.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los cuerpos de Mallory (hialina alcohólica) son
proteínas fibrilares de inclusiones intracitoplás-
maticas dentro de los hepatocitos hinchados; estas
células contienen poca o ninguna grasa. En la
tinción con hematoxilina y eosina, los cuerpos de
Mallory aparecen en forma de agregados
irregulares de material de color rojo púrpura.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los cuerpos de Mallory son característicos de la
hepatitis alcohólica, pero también se los hallan en
algunos casos de enfermedad de Wilson, aislados en la
esteatohepatitis no alcohólica (NASH), en la cirrosis post
cirugía de derivación del intestino delgado, en la cirrosis
biliar primaria, en casos de colestasis prolongada, en la
diabetes mellitus, la obesidad mórbida y el carcinoma
hepatocelular. En respuesta a los hepatocitos que contie-
nen cuerpos de Mallory y células hepáticas necróticas
aparece una reacción de leucocitos polimorfonucleares.
 CIRROSIS HEPATICA
 En zona 3 del ácino hepático se deposita tejido conjuntivo en
los sinusoides y alrededor de los hepatocitos. Fibras de
colágeno se ubican también en el espacio de Disse y originan
una membrana continua debajo del endotelio sinusoidal.
Aparecen lesiones venosas, como una intensa esclerosis
alrededor de las vénulas hepáticas terminales, llamada
necrosis esclerosante hialina o esclerosis hialina central. Esta
lesión puede llevar a hipertensión portal antes que la cirrosis
se haya establecido y puede ser la manifestación más precoz
de misma. La cicatriz venosa por sí sola (como sucede en la
enfermedad veno-oclusiva) puede conducir a la aparición de
una hipertensión portal sin cirrosis manifiesta.
 CIRROSIS HEPATICA

 La hepatitis alcohólica, con su infiltrado difuso de

células inflamatorias y necrosis, se considera como un
paso intermedio entre el hígado graso y la cirrosis. La
necrosis celular y la hipoxia centrozonal (zona 3)
pueden estimular la formación de colágeno. La fibrosis,
sin embargo, resulta de la transformación de las células
de Ito almacenadoras de grasa en los fibroblastos. Por
tanto, la fibrosis puede evolucionar a cirrosis sin un
estadio intermedio de hepatitis alcohólica.
 CIRROSIS HEPATICA
 Cerca del 20% de los grandes bebedores desarrollan
una cirrosis (cirrosis atrófica de Laennec), en la cual el
hígado tiene un aspecto finamente nodular con su
arquitectura desorganizada por tabiques fibrosos y
nódulos. Aunque el infiltrado de células inflamatorias y
el hígado graso son característicos, la histología puede
parecerse a veces a la hepatitis activa crónica. Si se
deja la bebida y el hígado experimenta una respuesta
regenerativa constructiva, el cuadro clínico puede ser el
de una cirrosis mixta.
 CIRROSIS HEPATICA
 El hierro en el hígado se halla aumentado en los
alcohólicos con un hígado normal, graso o cirrótico,
pero la incidencia es <10%. El hierro se deposita en
las células parenquimatosas y en las de Kupffer. No
existe relación con la cantidad de hierro contenida
en la bebida alcohólica consumida ni con la
duración del consumo. Los depósitos corporales de
hierro no están aumentados significativamente.
 CIRROSIS HEPATICA
 La cirrosis alcohólica es el estadío final de la enferme-
dad y se desarrolla en un 10 a 20% de los grandes
bebedores crónicos. Es manifiesta una cirrosis micro-
nodular, aunque éste puede ser un rasgo persistente del
hígado graso y de la hepatitis alcohólica. A partir de las
células hepáticas que sobreviven se produce algún
grado de regeneración. La cirrosis puede evolucionar
con lentitud a un patrón macronodular inespecífico. El
hígado se retrae y disminuye de tamaño (cirrosis
atrófica de Laennec).
 CIRROSIS HEPATICA
 Manifestaciones Clínicas y diagnóstico: Las variaciones del
hábito de beber, la susceptibilidad individual a los efectos
hepatotóxicos del alcohol y las numerosas clases de lesión
tisular determinan un cuadro clínico suma- mente variable.
Durante mucho tiempo puede no haber manifestaciones
clínicas atribuibles al hígado. Los sínto-mas suelen tener
relación con cantidad de alcohol inge-rida y la duración
total del abuso de alcohol. Con fre-cuencia, aunque no en
forma absoluta, los síntomas sue-len hacerse aparentes
hacia los 30 años de edad y los problemas severos tienden a
aparecer hacia los 40 años.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los pacientes con un hígado graso suelen estar
asintomáticos. En el 33%, el hígado aumenta de
tamaño y es liso y a veces doloroso a la presión. Los
estudios bioquímicos de rutina están por lo general
dentro de límites normales; la g-glutamiltranspep-
tidasa (GGT) suele estar elevada. Pueden ser
evidentes las arañas vasculares y los rasgos de
hiperestrogenismo e hipoandrogenismo por el
alcoholismo en sí.
 CIRROSIS HEPATICA
 La hepatitis alcohólica se sospecha clínicamente, pero el
diagnóstico final depende del examen de una biopsia. En
una ecografía puede verse un aumento de la refringencia
que es característica. La lesión histológica se puede
encontrar en todo el espectro clínico de la hepatopatía
alcohólica. El cuadro clínico de la hepatitis alcohólica
puede mostrar fatiga, fiebre, ictericia, dolor en el
cuadrante superior, frote hepático (raro), hepatomegalia
dolorosa y leucocitosis. El cuadro clínico, inicialmente, se
confunde con una colecistitis. Pero una ecografía
rápidamente aclara la situación al encontrar una
vesícula de paredes finas.
 CIRROSIS HEPATICA
 La cirrosis también puede ser relativamente
asintomática, tener rasgos de la hepatitis alcohólica
o estar dominada por las complicaciones:
hipertensión portal con esplenomegalia, ascitis,
síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática o,
incluso, carcinoma hepatocelular.
 CIRROSIS HEPATICA
 Laboratorio las pruebas sanguíneas y bioquímicas de rutina
son inespecíficas y no permiten un diagnóstico definitivo. En
hepatopatía alcohólica hay diversas ano-malías de la forma de
los eritrocitos. Es común la ane-mia. Se puede acompañar de
pancitopenia con hematíes grandes e inmaduros (por mala
utilización de folatos), o anemia microcítica por pérdida
digestiva de sangre (por gastritis o por várices esofágicas) o
anemia normocítica (por acción tóxica directa medular del
alcohol), o anemia por hiperesplenismo de esplenomegalia por
hipertensión portal. Trombocitopenia es frecuente, sea por
efectos tóxicos directos del alcohol sobre médula ósea o
secundaria al hiperesplenismo.
 CIRROSIS HEPATICA
 En hepatitis alcohólica, las transaminasas están mode-
radamente elevadas. La bilirrubinemia conjugada
aumenta. La actividad de la GPT sérica está disminuida
(por la depleción de piridoxal-5'-fosfato) en relación a la
GOAT sérica (cociente GOAT:GPT >2). La actividad de la
GGT sérica puede ayudar a detectar el consumo de alcohol
y es la primera enzima en elevarse. El valor de la GGT no
reside en su especificidad, sino en estar notablemente
elevado en los pacientes con una ingesta excesiva de alcohol
o con una hepatopatía y en hacerlo precozmente.
 CIRROSIS HEPATICA
 El VCM, la GGT y la fosfatasa alcalina es la mejor
combinación de pruebas de rutina para identificar
el abuso alcohólico crónico. A veces son útiles la
gammagrafía y la ecografía. La biopsia hepática es
la único prueba de diagnóstico seguro, en especial
en la hepatitis alcohólica. Incluso en los alcohólicos,
pueden producirse otras formas de hepatopatía.
 CIRROSIS HEPATICA
 PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO El daño hepá-
tico no fibrótico puede revertir con la abstinencia, y
mejora la sobrevida de los pacientes con hepatitis
alcohólica, fibrosis y cirrosis. La importancia de la
hepatitis alcohólica parece estar determinada por el
grado de fibrosis y de necrosis de células hepáticas
asociado. Se desconoce la reversibilidad de la
necrosis hialina esclerosante.
 CIRROSIS HEPATICA
 En teoría el tratamiento de la hepatopatía alcohólica es
simple, pero en la práctica práctica resulta difícil: el
paciente tiene que abandonar el alcohol. Muchos pacientes
dejan de beber tras los ataques graves de la afección, las
importantes consecuencias sociales como la pérdida de
empleo, o afectación severa de la familia y una revisión de
los hechos por un médico con quien se tiene confianza. Es
conveniente señalar al paciente que gran parte del daño
causado por la hepatopatía es reversible. Por lo demás, el
tratamiento se concentra en unos cuidados de apoyo
inespecíficos.
 CIRROSIS HEPATICA
 La abstinencia aguda de alcohol requiere
tratamiento de sostén, equilibrar los líquidos y
electrólitos y sedantes (benzodiacepinas)
cuidadosamente calculados según la gravedad de
los síntomas de abstinencia. Una sedación excesiva
en pacientes con una hepatopatía grave puede
desencadenar una encefalopatía hepática.
 El apoyo nutricional se impone.
 CIRROSIS HEPATICA
 Corticosteroides no se deben ser usar. Antifibrinogé-nicos
como la colchicina o la penicilamina, no son eficaces. Los
traumatismos, las infecciones, la hemorragia GI, las
deficiencias nutricionales, la retención de líquidos y la
encefalopatía hepática pueden ocasionar encefalopatia
portosistémica y requieren atención específica.
 Evitar la hipokalemia (tratar de no dar diuréticos
tiazídicos). Con frecuencia se acompaña de alcalosis
metabólica que precipita la encefalopatía portosistémica
al permitir que el cloruro de amonio se disocie en cloro y
amonio pasando éste la barrera hematoencefálica.