TRATAMENTUL CHIRURGICAL

IN PARODONTITELE APICALE
CRONICE
Indicatia de tratament chirurgical endodontic vizeaza:

 Prognosticul nefavorabil al retratamentului

ortograd
 Prognosticul incert al retratamentului
ortograd
 Esecul tratamentului endodontic ortograd
 Imposibilitatea accesarii canalului radicular
pana la apex din cauza diferitelor obstacole
– praguri, calcifieri, pivoti, instrumente endo
fracturate
 Indicatiile de biopsie a leziunii apicale
 Succesul tratamentului endodontic
chirurgical, ca ultima sansa de salvare a unui
dinte cu canale infectate, rezida in
capacitatea de a elimina sau cel putin de a
sigila microflora restanta din sistemul
endodontic pentru a asigura o vindecare
complete periapicala.
 La randul sau, esecul terapeutic chirurgical se
poate explica in urma contactului direct cu
tesuturile periapicale ale biofilmului endodontic
restant, care poate avea loc prin:
 Canalele deltei apicale sau istmuri
 Canaliculele dentinare infectate deschise direct pe
suprafata de rezectie a radacinii
 Decopertarea canaliculelor dentinare infectate
consecutive resorbtiei cementului radicular
 Obturatia de canal retrograde permeabila, neetansa
 Fisurile sau fracturile radiculare – favoriz
microinfiltratia
REZECTIA APICALA

 Este un mijloc de tratament chirurgical

care poate complete tratamentul
conservator endodontic conventional
atunci cand acesta este imposibil de
realizat sau chiar nerecomandabil.
 Fiind o interventie mutilanta, prin
micsorarea pargiei intraalveolare a
dintelui, vom recurge la ea numai in
situatiile clinice in care se pot pastra
minimum 2/3 din radacina.
OBIECTIVE
 1. A cces optim la leziunea osoasa apicala.
 2. Eliminarea tesutului de granulatie periapical.
 3. Indepartarea unei portiuni limitate a apexului pentru
evidentierea orificiilor canalului radicular principal si
eventualelor canale suplimentare.
 4. Asigurarea unei inchideri ermetice a extremitatii apicale a
canalului radicular.
 5. Protejarea fasciculelor vasculo-nervoase apicale ale dintilor
vecini.
 6. Evitarea deschiderii unor formatiuni anatomice invecinate :
sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular.
 7. Examenul morfopatologic al leziunii apicale.
 8. Monitorizare.
INDICATII
 1. Curburi radiculare accentuate.
 2. Anomalii de forma a radacinii sau de configuratie a
sistemului de canale.
 3. Blocarea canalelor prin distrofii canalare.
 4. Canale incomplet obdurate – imposibil de dezobturat.
 5. Lucrari protetice angrenate pe canale, imposibil de
decimantat
 6. Canale ce nu pot fi permeabilizate datorita prezentei
unor corpi straini fracturati in treimea lor apicala – ace,
freze, pivoti.
 7. Leziuni osteitice cornice periapicale intinse care nu
raspund tratamentului endodontic conventional –
granulom chistic, abces apical.
INDICATII
 8. Esecul tratamentului endodontic conventional – persist
secretiei pe canal
 9. Obturatiile de canal in parodontite apicale cornice cu
depasiri masice in tesutul osos apical
 10. Fracturi radiculare in treimea apicala cu deplasarea
marcata a fragmentului apical.
 11. Confirmarea prezumtiei de fractura apicala.
 12. Cai false radiculare in treimea apicala
 13. Perforatii radiculare prin resorbtie interna
 14. Perforatii radiculare prin resorbtie externa.
 15. Dinti cauzali intr-o boala de focar.
 16. Pacienti pe care profesia sau domiciliul ii impiedica
sa urmeze tratamente esalonate in mai multe sedinte.
CONTRAINDICATII
 Factori generali: nevroze, reumatism poliarticular acut,
sarcina, diateze hemoragice, cardiopatii.
 Acces dificil: molari mandibulari, radacinile palatinale ale
Pm si M superiori.
 Rapoarte stranse de vecinatate cu canalul mandibular,
gaura mentoniera, podeaua sinusului maxilar.
 Deschiderea gurii limitate – trismus, microsimie.
 Igiena bucala deficitara.
 Procese carioase multiple.
 Resorbtie osoasa vertical in parodontitele marginale cornice
profunde .
 Perspective compromiterii implantarii.
 Dinti fara valoare protetica.
TIMPI OPERATORI
 
ANESTEZIA

 In rezectii unidentare – anestezie locala: cel

putin 3-4 ml solutie

 In rezectiile multiple
– intr-o singura sedinta
– preferabil anestezie generala
LAMBOUL

 Stabilirea traseului liniei de incizie inaintea efectuarii

anesteziei locale – se evita traumatismele tesuturilor moi si
realizarea unui acces inadecvat;
 Accesul maxim – lamboul trapezoidal – extins si la dintii
vecini;
 Lamboul – 2 incizii vestibulare verticale ale
mucoperiostului prin care trec si papilele interdentare, unite
printr-o incizie de-a lungul santului gingival;
 Daca exista o coroana de invelis correct adaptata marginal
– alte tipuri de lambouri – semilunar sau plic – a caror
componenta orizontala a liniei de incizie se afla la cel putin
3 mm de festonul gingival pentru a se evita atat retractia
gingivala postoperatorie, cat si necroza marginii gingivale.
LOCALIZAREA LEZIUNII PERIAPICALE

 Localizarea apexului inaintea chiuretajului leziunii

periapicale
 Cand osul nu este perforat

– se repereaza cu o sonda rigida ascutita zona unde procesul

osteitic subiacent a subtiat corticala
– trepanarea corticalei osoase in dreptul apexului
 Deschiderea geodei osoase

– se realizeaza cu un instrumentar rotativ sau preferabil

instrumentar de mana – dalta de smalt dreapta
 La Pm si M inferiori – trepanarea mai sus de apex – in sens
coronar – pt a evita patrunderea in gaura montoniera sau
canalul mandibular – dupa care se largeste deschiderea
spre a accesa zona periapicala
 
CHIURETAJUL LEZIUNII PERIAPICALE

 Se realizeaza indepartarea tes patologice constituite in

jurul apexului radicular;
 Chiuretarea tes de granulatie sau a chistului de pe os si
a radacinii – miscari blande de raclare;
 In cazul leziunii ce cuprinde si dintii vecini – cu vitalitatea
pastrata – se evita chiuretajul in dreptul acestora pentru
pastrarea integritatii fasciculelor vesculonervoase;
 Chiuretajul urmareste anuclearea tesuturilor patologice –
pe cat posibil intr-o masa nefragmentata;
 In lipsa unor chiurete endo de forma si dimensiune
adecvata – se pot folosi chiuretele parodontale si
scalere.
Recoltarea materialului biologic:

 Este urmata de fixarea in formol 10% si

examenul morfopatologic;
 Se executa odata cu rezectia varfului
radacinii
 Toaleta plagii, prin lavaje cu ser fiziologic.
Examinarea apexului:

 Necesara pentru decelarea eventualelor

recurbari accentuate – a unor anomalii de
forma, perforatii iatrogene prin transpozitia
foramenului apical ca urmare a unui tratament
mecanic incorect sau chiar fracturi;
 Rezectia apicala trebuie sa asigure un acces
suficient fie prin verificarea sigilarii apicale ale
canalului fie pentru sculptarea si obturarea unei
microcavitati la extremitatea apicala sectionata
a radacinii care sa include in perimetrul sau
portiunea terminal a canalului;
Atitudinea moderna:
 S-a renuntat la sectionarea bizotata cu
inclinatie de 45-60 grade – s-a optat pentru
un plan de sectiune perpendicular pe axul
lung al radacinii – reduce sensibul numaru
canaliculelor dentinare decopertate de pe
suprafata sectionata;
 Este recomandata indepartarea a 3 mm din
varful radacinii – asigura eliminarea cat mai
multor ramificatii ale sistemului endodontic
si a istmurilor la radacinile cu doua canale .
SIGILAREA APICALA

PROCEDURA CLASICA
 se obtinea fie printr-o obturatie de canal
ortograda, fie printr-una retrograda
 
Obturatia ortograda :

 Cand rezectia apicala se executa in urma esecului

unui tratament endodontic conventional, cu conditia
ca sa existe un acces nestanjenit pe tot traiectul
canalului, pana la apex;
 Incepe cu fortarea unui con de gutaperca coafat cu
pasta de canal dincolo de orificiul de deschidere al
canalului situate pe radacina sectionata, pana se
blocheaza, urmata de chiuretarea materialului de obt
excedentar;
 Restul canalului se obtureaza prin metoda
conventional de condensarea laterala a gutapercii;
 Utila in cazul deschiderilor mari apicale.
Obturatia retrograda:
 Se impune ca indicatie absoluta cand
accesul direct pe canal, prin camera
pulpara, este imposibil;
 Esecurile care apar in obtinerea unei
vindecari periapicale corespunzatoare
pot fi consecinta microinfiltrarii,
contaminarii bacteriene, produsilor de
coroziune al amalgamului sau chiar
intolerantei individuale.
Microcavitatea apicala:

 Se prepara cu freza sferica mica;

 Cuprinde intreaga suprafata de sectiune a
canalului radicular – pana la o profunzime de
1,5-2mm;
 In situatii de acces extreme de dificil – se incepe
prepararea de pe versantul vestibular al apexului
rezectionat – forma microcavitatii va fi de “gaura
de cheie”;
 Retentia se asigura prin usoara inclinare meziala
si distal a frezei sferice sau cu o freza roata nr.
1.
Obturarea microcavitatii apicale:
Se recomanda:
 Mesarea compresiva a geodei osoase periapicale cu tifon
uscat;
 Utilizarea unei anestezii locale cu vasoconstrictor
asociata cu mesarea compresiva a geodei osoase
periapicale, folosind tifon umectat in solutie de adenalina
1/1000;
 Izolarea microcavitatii prin obturarea temporara a geodei
osoase periapicale cu “ceara de oase”, un amestec de
ceara de albine si fenol;
 Pentru evitarea patrunderii materialului in microcavitate
se introduce in prealabil in aceasta o buleta de vata –
care ulterior se indeparteaza pentru a permite toaletarea
si uscarea cavitatii cu conuri de hartie absorbanta.
PROCEDURA MODERNA MICROCHIRURGICALA
 

 Presupune doar tehnica de rezectie apicala

cu obturatie de canal retrograda.
Cavitatea retrograda:
Foloseste exclusiv pt preparare ansele recurbate ultasonice, care
aduc urmatoarele avantaje:
 reduc sacrificiul de os;
 patrund mai usor in axul canalului;
 faciliteaza obtinerea unei cavitati cu pereti paraleli;
 asigura o adancime de minim 3 mm a cavitatii;
 cresc rata de success postoperator cu 17-30%;

Folosirea detectorilor de fisuri radiculare:

 badijonarea suprafetei de rezectie 5-10 sec cu o buleta umectata
in sol de albastru de metilen 1% - urmata de irigare cu ser
fiziologic ;
 permite decelarea cu ajutorul micro-oglinzilor de safir si a
microscopului operator a eventualelor fisuri radiculare
preexistente sau consecutive prepararii ultasonice.
Obturatia retrograda:

 Materialele se folosesc in ordine

descrescatoare – MTA, Biodentine,
SuperEBA, IRM;
 Badijonarea finala a suprafetei rezecate cu
acid citric 10% - 30 de sec – in ideea
indepartarii DDR care poate ingloba bacteria
din canalele infectate.
SUTURA LAMBOULUI

Este precedata de 2 operatii foarte

importante:
 1. Indepartarea compresei de tifon sau a
“cerii de oase” din geode osoasa, urmata de
spalaturi largi cu ser fiziologic si controlul
final al eliminarii tuturor detritusurilor cu
chiurete fine.
 2. Decolarea mucoperiostului, la marginile
inca nedecolate ale lamboului, pentru a
permite inserarea acelor de sutura.
 CONTROLUL RADIOLOGIC

Verificarea sigilarii apicale are loc:

 Imediat dupa terminarea interventiei chirurgicale;
 La 6 luni;
 Anual, cel putin 4 ani.
INDICATII POSTOPERATORII

IMEDIATE
 Scoaterea dintelui din ocluzie;
 Diminuarea edemului post operator – pungi de gheata ;
 Evitarea lichidelor si alimentelor fiebinti;
 Evitarea tractiunilor pe tesuturilor moi invecinate suturii;
 Clatirea frecventa in primele 2 zile cu sol hipertona de
clorura de sodium fierbinte – sare cu apa ;
 Antitiobiotice;
 Indepartarea firelor de sutura dupa minim 4 zile;
 Controlul vitalitatii dintilor vecini.
AMPUTATIA RADICULARA

 Consta in separarea unei radacini de restul

dintelui si indepartarea acesteia, atunci cand
nu poate fi pastrata printr-un tratament
endodontic conventional sau chirurgical, cu
conditia ca celelelte radacini sa fie corect
obturate.
Criterii obligatorii:

 Starea generala a pacientului sa permita – interventia

si vindecarea;
 Valoarea masticatorie ;
 Certitudinea unui tratament endo corect la radacinile
restante;
 Accesul corespunzator;
 Premise anatomice – sa permita rezectia unei portiuni
din osul inconjurator;
 Posibilitatea unei remodelari corono-radiculare si a
unei refaceri morofounctionale corecte;
 Pastrarea unei igiene locale eficiente de catre pacient.
 
Indicatii:

 Patologia furcatiei – endodontica sau parodontala;

 Compromiterea tratam entului endodontice;
 Leziuni intinse distructive coronoradiculare produse prin
carie ;
 Perforatii radiculare produse in timpul pregatirii canalelor
pentru recostructii corono-radiculare;
 Radacini cu pungi osoase adanci;
 Combinatii intre diversele situatii clinice de mai sus .

Contraindicatii:
 Radacini fuzionate.
TIMPI OPERATORI
Faza endodontica:

 Tratamentul mecanic si obturatia de canal corecte la

radacinile ce urmeaza a fi pastrate, precum si pregatirea
speciala a radacinii care va fi rezecata – amputate;
 La dintele vital – dupa amputatie – camera pulpara ar
putea fi lasata deschisa – cu conditia de a se efectua
tratamentul endo dupa 10-14 zile;
 La gangrena pulpara – tratamentul mecanic si
pansament ocluziv – urmat de obturatie retrograde
temporara intraoperatorie – terminarea tratamentului
endodontic dupa 2-3 luni – dupa vindecare .
Faza chirurgicala:

 Anestezia;
 Efectuarea lamboului;
 Descoperirea chirurgicala a radacinii;
 Rezectia radiculara – separarea
radacinii de coroana;
 Extractia propriu-zisa pana la
indepartarea completa a radacinii;
 Remodelarea coronara .
 PREMOLARIZAREA

 Consta in transformarea molarilor inferiori in

doi premolari, prin sectionarea in doua
jumatati a coroanei, separarea si pastrarea
celor doua radacini cu care acestia sunt
prevazuti in marea majoritate a cazurilor.
Criterii obligatorii:
 Suficient spatiu intre cele doua radacini;
 Lipsa dintilor invecinati – care sa permita
migrarea si redresarea celor 2 radacini
separate .

Indicatii:
 Punga osoasa situata la furcatie.
TIMPI OPERATORI

 Anestezie ;
 Efectuarea lamboului;
 Sectionarea coroanei in 2 jumatati;
 Separarea radacinilor;
 Desfiintarea arcului furcatiei;
 Sutura lamboului;
 Aplicarea unui ciment chirurgical interradicular
6-8 zile;
 Ingrijire postoperatorie adecvata.
 HEMISECTIONAREA

 Consta in separarea si indepartearea unei

radacini impreuna cu jumatatea coronara
corespunzatoare a coroanei atunci cand nu
poate fi pastrata printr-un taratament
endodontic conventional, cu conditia ca cealalta
radacina sa fie correct obturata.
 Criterii obligatorii:

 Lungime suficienta a radacinii pt confectionarea

unei reconstituiri corono-radiculare;
 Parodontiul marginal sanatos sau susceptibil de
tratament la radacina restanta.;
 Certitudinea unui tratament endodontic corect
la radacina restanta.
Indicatii:
 Fractura extinsa subgingival a uneia dintre radacini;
 Fractura coronara vertical care intereseaza furcatia;
 Canale impermeabile;
 Imposibilitatea reperarii sau cateterizarii unor canale cu reactive
osteitica periapicala;
 Parodontite apicale cornice evolutive;
 Instrumente endo rupte si blocate pe canale insotite de reactii
periapicale;
 Perforatia podelei camerei pulpare;
 Cai false radiculare;
 Carie la furcatie;
 Resorbtie radiculara interna;
 Resorbtie radiculara externa;
 Punga osoasa adanca la furcatie;
 Punga osoasa adanca la una dintre radacini.
REPLANTAREA

 Consta in extractia dintelui pentru a permite

tratamentul endodontic IN VITRO, urmata de
introducerea acestuia in alveola sa originala.
Criterii obligatorii:

 Stare generala buna;

 Buna implantare a dintelui;
 Parodontiu marginal sanatos;
 Largirea si obturarea canalelor definitive sau
provizoriu si obturarea dupa replantare;
 Efectuarea rapida a extractiei;
 Pastrarea integritatii dintelui in timpul extractiei;
 Evitarea traumatizarii suprafetei radiculare si a
ligamentelor alveolodentare;
 Punerea in repaus ocluzal a dintelui reimplantat;
 Imobilizare postoperatorie.
Indicatii:

 Esecul tratam endo conventional;

 Cazurile in care consideratii de ordin
anatomic limiteaza efectuarea rezectiei
apicale.
Timpi operatori:
 Anestezia;
 Antiseptizarea campului operator;
 Sectionarea ligamentului circular;
 Extractia dintelui;
 Inspectia dintelui;
 Protectia alveolei;
 Protectia dintelui;
 Rezectia apexului;
 Sigilarea apicala;
 Replantarea;
 Imobilizarea;
 Pansamentul parodontal;
 Reconstituirea coronara.
Va multumesc pentru interes !