Sunteți pe pagina 1din 57

BOLILE

SUPRARENALELOR
Gheorghe Caradja
Doctor în ştiinţe medicale,
Conferenţiar universitar
BOLILE
SUPRARENALEL OR
Date generale despre suprarenale
1550 – Leonardo da Vinci a desemnat
pentru prima dată suprarenalele
fără a le denumi.
Suprarenalele sunt situate
retroperitoneal, anterolateral de
vertebrele 11, 12 toracale şi
prima lombară, pe partea
anteromedială a rinichilor. Uneori
CORTICOSUPRARENALELE
 se formează de la 6 - 8 săptămâni de gestaţie,
dependenţa de ACTH de la 10 – 20 săptămâni,
formarea definitivă - în primii 3 ani de viaţă.
 Suprarenala dreaptă-aspect piramidal; stânga-
semilunar.
 Lungimea fiecărei suprarenale de 4 – 6 cm, lăţimea 2 –
3 cm, grosimea 1 cm, greutatea 4 – 5 grame, pot
regenera.
 reprezintă 80 – 90% din glandă, include 3 zone active:
 Zona glomerulară, externă, ocupă cca 15% din
cortex, produce mineralocorticoizi – aldosteron şi puţin
dezoxicorticosteron
 Zona fasciculată ocupă cca 75% din cortex, situată
sub zona glomerulară, producătoare de glucocorticoizi
şi puţini androgeni;
 Zona reticulată situată sub zona fasciculată,
producătoare de androgeni şi puţini estrogeni şi
glucocorticoizi.
Biosinteza hormonilor
Colesterol corticosuprarenali
↓ P450scc
Pregnenolon P450c17 17-OH-pregnenolon P450c17
Dehidroepiandrosteron
↓ 3β-HSD ↓ 3β-HSD ↓ 3β-HSD
Progesteron P450c17 17-OH-progesteron P450c17
Androstendion
↓ P450c21 ↓ P450c21
↓17-KSreductaza
Deoxicorticosteron 11-deoxicortizol Testosteron
↓ P450c11 ↓ P450c11
Corticosteron Cortizol
↓ P450aldo
Aldosteron

P450scc - fermentul scindării lanţului lateral(desmolaza);


P450c17 - 17α-hidroxilaza/17,20-liaza;
3β-HSD - hidroxisteroiddehidrogenaza;
P450c21 - 21-hidroxilaza;
P450c11 - 11β-hidroxilaza;
P450aldo - aldosteronsintaza
Metabolismul şi excreţia
 Transformarea steroizilor corticosuprarenali
are loc în ficat, apoi eliminaţi cu urina în 90%.
 Aldosteronul sub formă de tetra- şi
hexahidroaldo-steron.
 Cortizolul eliminat la nivel renal ca 17
hidroxicortico-steroizi (17 – OH).
 Androgenii eliminaţi cu urina ca 17
ketosteroizi(17-KS: androsteron, etiocolanolon,
DHEAS–sulfat).
Acţiunile steroizilor
corticosuprarenali
 Mineralocortocoizii stimulează la nivel renal
(mai puţin salivar,sudoripar,intestinal)
reabsorbţia de Na şi eliminarea de
K,hidrogen,Ca,Mg. Creşte retenţia de apă,
lichid extracelular.
Glucocorticoizii: cresc neoglucogeneza (catabolism proteic,
lipidic) reduc captarea glucozei în celule, creşte
cetoacidoza, lipogeneza selectivă.
Inhibă absorbţia intestinală de Ca, creşterea.
Cresc eritropoeza,leucocitoza,eozino-,limfopenie, neutrofilie.
Inhibă răspunsul imun şi inflamatoriu, histamina, serotonina
ş.a.
Cresc secreţia gastrică,uneori ulcere steroide,filtraţia
glomerulară
Cresc tensiunea arterială, presiunea intraoculară.
Produce feed-back negativ a secreţiei de CRH şi ACTH.
Inhibă răspunsul LH,FSH,TSH la TRH şi conversia T4 în T3.
Androgenii: La copii, inclusiv fete iniţiază, stimulează
pubertatea
La femee, stimulează pilozitatea axilo-pubiană, libidoul, fiind
şi o sursă de estrogeni după aromatizarea din ţesutul
adipos.
La bărbat au rol secundar de menţinere a caracterelor
secundare, şi a comportamentului sexual, comparativ cu cei
testiculari.
Controlul secreţiei
corticosuprarenale
 Zona glomerulară-independentă de
ACTH,stimulată de sistemul renin-angiotenzin la
hipoNa-emie, hiperK-emie, hipotensiune,
vasodilatare, ortostatism.
 Zona fasciculată - este stimulată de ACTH prin:
 mecanismul feed-back negativ lung, scurt,
ultrascurt;
 Răspunsul la stres cu creştere evidentă a
cortizolului;
 ritmul circadian al secreţiei de ACTH, urmată la 2
– 3 minute,de creştere a cortizolului max. la 6-8,
min. la 22 – 24.
 Zona reticulată se află sub controlul ACTH, dar
androgenii nu sunt inplicaţi în controlul secreţiei
de ACTH.
MEDULOSUPRARENALELE
Istoric. 1805 Cuvier diferenţiază medulo de
corticosuprarenale.
1904 sintetizate pentru prima dată noradrenalina şi
adrenalina.
Embriologie formare din a 6 săptămână a vieţii
intrauterine. Secreţia din săptămâna 12.
Structura macroscopică închise în zona reticulară a
cortico-suprarenalor fără o demarcaţie clară.
Greutatea cca 1 gram.
Inervaţia – prin fibrele paraganglionare a s.n.
simpatic.
Structura microscopică - conţine celule cromafine -
feocromocite.
Biosinteza În medulosuprarenale are loc formarea
catecolaminelor.
Tirozina din alimente şi fenilalanina hepatică trece în
dihidroxifenilalanină (DOPA apoi în dopamină (DA)
în noradrenalină (NA) în adrenalină
Secreţia catecolaminelor este stimulată neurogen prin
acetilcolina terminaţiilor preganglionare simpatice, prin
stress.
Excreţia după oxidare, descompunere cu formare de
metanefri-nă şi normetanefrină apoi trec în acid vanil-
mandelic (AVM);
EFECTE FIZIOLOGICE ALE CATECOLAMINELOR
sînt realizate prin receptorii adrenergici α1, α2, β1, β2:
 stimularea cardiacă globală(conductibilitatea,
contractibilitatea, frecvenţa (β1);
 vasoconstricţie subcutanată,renală,hipertensiune arterială
(α1,);
 vasodilatare în cord, creier, musculatura striată,
bronhodilatare, midriază (β2);
 activarea glicogenolizei hepatice cu hiperglicenie (α1 , β2);
 creşte glicogenoliza din muşchii scheletici cu lactacidoză
(β2);
 stimularea lipolizei,formare de AGL,glicerină,cetoacidoză
(β1);
SUPRARENALĂ
HIPERCORTICISME
stări determinate de exces seric cu
 Patologice: corticosteroizi.
1. ACTH dependente (boala Iţenco –
Cushing, s – m hipotalamic pubertar, s-m
ACTH secretant ectopic);
2. ACTH independente (s – m Cushing, s –
m Cushing subclinic, incomplet, exogen –
la supradozare cu corticosteroizi).
 Funcţionale:
sarcină, obezitate, sindrom metabolic,
diabet zaharat, alcoolism, efort fizic stabil .
BOALA IŢENCO - CUSHING
Definiţie – patologie hipotalamo-hipofiară cu
hipersecreţie de ACTH şi hiperstimulare
morfofuncţională corticosuprarenală
Frecvenţa 70%- la adulţi, 30% copii cu hipercorticism
endogen.
În 80% cazuri-microadenoame intraselare bazofile.
Etiopatogenia Comoţiile cerebrale, neuroinfecţiile,
traumatis-mul psihic, intoxicaţiile, sarcina, naşterea
afectează hipotala-musul,scad activitatea
dofaminergică de inhibiţie, urmată de hipertonia şi
autonomia centrilor secretanţi de CRF, STH,
prolactină,FSH,LH,TSH. Se formeză adenom
corticotrop.
 Afectarea adenomatoasă, primară a hipofizei.
 Consecinţa secreţiei excesive a ACTH este hiperplazia
difuz adenomatoasă, în special a zonei fasiciculate cu
secreţie exagerată de glucocorticoizi, hipercorticism.

Modificările de metabolism
Metabolismul proteic : catabolismul proteic
(hipotrofie musculară, osteoporoză, fragilitate
vasc).
Metabolismul glucidic: creşte absorbţia de
glucoză la nivel intestinal, blocarea trecerii
glucozei în celulă, stimularea neoglucogenezei
hepatice epuizarea treptată a pancreasului
endocrin cu instalarea diabetului zaharat steroid.
Metabolismul lipidic: descompunerea lipidelor,
hipercolesterolemia generantă de ateroscleroză.
Metabolismul hidrosalin: retenţie de sodiu şi apă cu
hipertensiune arterială, hipokaliemie.
Modificări de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie,
neutrofilie, scade rezistenţa la infecţii, regenerarea.
Modificări hematopoietice: creşte eritropoieza,
factorii coagulării V şi VIII, protrombina, tromboembolii.
Clasificare
După gradul de manifestare: uşoară, gravitate medie,
gravă.
După evoluţie: progresantă (rapidă, în cîteva luni,
întâlnită mai frecvent în formele tumorale);
torpidă (cu evoluţie lentă, în formele hiperplazice).
Tabloul clinic
Semne de leziune hipotalamo-hipofizară: cefalee,
greaţă, vertij, vome, tulburări de vedere, gust, miros,
auz, memorie, psihice, comportamentale.
Modificări de hipercorticim (metabolice, la
distanţă)nclud:
Adipozitate centripetă: facies rotungit “de lună plină”;
gât gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu
reliefuri osoase şterse, adipozitate locală în proiecţia
vertebrei VII cervicale (“gibozitate climacterică”,
“ceafă de bizon”, “cocoaşă de dromader”); abdomen
voluminos, “de batracian”, cu strat adipos ferm, nu
face pliuri; membrele subţiri cu gropi în şold şi în
centura scapulară.
Tegumentele subţiri, uscate, cu striuri roşii-
purpurice (catabolism proteic) situate
preponderent pe flancurile abdomenului, sâni,
părţile mediale a braţelor, coapselor, la pipăit
adîncite, mai intens colorate, mai late şi mai difuz
răspîndite odată cu agravarea bolii, şi invers, mai
pale şi mai mici – la tratament eficient. Deseori,
pielea are nuanţă marmorie, cu acnee, pete
echimotice, furuncule, seboree, tulburări trofice,
uneori hiperpigmentare, acrocianoză, hiperemia
obrajilor în formă de fluture.
Pilozitatea rareori se intensifică la bărbaţi, iar la
femei poartă caractere bărbăteşti, cu fire de păr
de culoare închisă, groase, ondulate, deseori
alopeţie.
Ungiile subţiri cu modificări trofice, deseori cu
infecţii sau micoze.
 Tulburări osteoarticulare: osteoporoză cu
deformarea coloanei vertebrale, scădere în înălţime,
tasări, fracturi de vertebre,alte fracturi osoase cu
refacere lentă, pseudoarticulaţii.
 Modificări musculare: hipotrofie musculară,
preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect de
“cartof pe scobitori”. Forţa musculară diminuată,
astenie fizică.
 Tulburări pulmonare: bronşite, pneumonii,
tuberculoză cu caverne, hemoptizii.
 Tulburări vasculare: echimoze, peteşii,gingivoragii,
epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, hematurii, melene,
uneori fatale.
 Modificări cardiace: deseori suflu cardiac la apex şi
aortă, tahiaritmii, hipertensiune arterială, crize de
angor pectoral, accidente vasculare, insuficienţă
cardiacă.
 Tulburări digestive: uneori hepatite, gastrite
erozive, ulcere gastro-duodenale cu hemoragii.
 Modificări renale: litiază renală, eliminare de
calculi, colici renale, uneori hematurie, infecţii renale,
sepsis, nefroscleroză.
 Neuro-psihice: neurite, radiculite, modificări de
sensibilitate, scade atenţia, memoria, intelectul,
labilitate emoţională, anxietate, depresie, euforie,
suicid, stări maniacale şi epileptice.
 Endocrine:Tiroida: hipotiroidie uşoară, cu
tegumente uscate, aspre descuamate.
 Pancreasul: uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea
pancreasului endocrin.
 Gonadele: la femee: oligospaniomenoree pînă la
amenoree, sterilitate secundară, diminuarea
libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului,
ovarelor, sânilor.
 La bărbat: scade libidoul, potenţa, erecţia, ejacularea,
hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza,
ginecomastie, rărirea părului facial.
Diagnosticul paraclinic
 eritrocitoză, leucocitoză neutrofilă pe
contul limfocito- şi eozinopeniei.
 creşte fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl
şi scade P, K seric (osteoporoza).
Hormonii serici: creşte nivelul seric de
ACTH,cortizol,testostero,a metaboliţilor-
17- OHCS şi 17-CS,uneori şi PRL. Poate
fi scăzut nivelul de FSH,LH,TSH,STH.
EKG - semne de hipokaliemie.
Investigaţii imagistice:
 Radiografia craniului cu centrarea şeii
turceşti , TC, RMN (lărgirea intrării selare,
balonarea, deformarea, osteoporoza şeii).
 Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC,
RMN (hiperplasia bilaterală a
suprarenalelor, uneori adenomatoasă).
 Radiografia oaselor ( osteoporoză, fracturi
cu pseudoarticulaţii).
 Testul cu Dexametazon. Se
administrează cîte 2 mg peste fiecare 6 ore
pe parcursul a 2 zile. În boala Iţenko-
Cushing scade excreţia 17 – OHCS şi 17 –
CS cu peste 50%, în sindromul Cushing –
rămîne neschimbată.
Diagnostic diferenţial
 sindromul Cushing;
 secreţia ectopică de ACTH în tumorile
bronhopulmo-nare, mai rar timice,
gastrice, pancreatice, medulare tiroidiene,
feocromocitom;
 bazofilismul juvenil;
 diabetul hipertensivilor;
 hipercortricism de supradozare cu
corticosteroizi şi adrenocorticotropină;
 hipercorticism funcţional (obezitate,
sportivi, sarcină, etilism);
 psihoză, depresie, anorexie nervoasă.
Tratamentul
Blocarea hipertoniei hipotalamo-
hipofizare prin terapia
neuromodulatorie:
 Ciproheptadina (peritol, periactin)
blochează secreţia de CRF şi receptorii
serotoninici, inhibînd secreţia de ACTH.
 Bromocriptina fiind administrată (vezi
tratamentul s-m hiperprolactinic) eficientă
în cazurile şi cu hiperprolactinemie.
Anularea sindromului tumoral şi
endocrinofuncţional hipofizar:
 radioterapia este metodica de distrucţie
des recomandată, date fiind dimensiunile
mici ale adenomelor ACTH secretante.
Adenomectomie, preponderent
transsfenoidală, deoarece predomină
microadenoamele intrahipofizare, cu posibilă
insuficienţă hipofizară, diabet insipid, recidive.
Abolirea hiperfuncţiei corticosuprarenale
recomandată la catabolism proteic,
osteoporoză şi hipertensiune arterială grave,
persistente:
suprarenalectomia subtotală, combinată – se
înlătură suprarenala mai mare şi mai
deformată, apoi, la necesitate, peste o lună şi
mai mult, se înlătură o parte din a doua
suprarenală.
Prevenirea instalării sindromului Nelson -
administrare după adrenalectomie de
corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizară.
Distrugerea chimică a corticosuprarenalelor
poate fi recomandată pînă sau după adrenalectomie
Lysodren (mitotan, hloditan, orimiten).
Blocarea biosintezei hormonilor CSR prin
anularea efectelor unor enzime:
Cytadren, Metyrapon (metopiron), Ketoconazol
(nizoral).
Blocarea receptorilor steroizi cu Mefipriston(RU–
486).
Tratament simptomatic: Timalin, T- activin, la
scăderea imunităţii;
Retabolil stumulează anabolismul proteic;
Spironolacton scade hipertensiunea intracraniană şi
alcaloza hipokaliemică;
Biguanide (sulfonilureice,insulină – mai rar), la
diabetul zaharat steroid;
Hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, ş.a. – la
necesitate.
GLUCOSTEROMUL
- tumoră benignă(adenom)sau
malignă(carcinom)corticosuprarenală cu hipersecreţie
autonomă de glucocorticoizi.
Sinonim - sindrom Cushing suprarenal,care include şi hiperplazia
corticosuprarenalelor hipersecretantă de corticosteroizi.
Frecvenţa: cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare şi
secundare, mai des la 35 – 40 ani, carcinoamele la 50 ani. Circa
50% - maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30%
din hipercorticisme.
Tablou clinic caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din
boala Iţenko-Cushing, însă cu debut şi evoluţie mai rapidă cu
virilism mai pronunţat.
Investigaţii imagistice şi de laborator
Depistarea tumorii: la ecoscopia suprarenalelor,
pneumosuprarenografia, CT, RMN, arteriografia renală.
Investigaţiile hormonale creşte cortizolul seric, metabolitul-17 OH
CS,scade ACTH.
Ritmul circadian de secreţie a cortizolului şi 17 – OH CS este
absent.
Testul de inhibiţie la dexametazon nu scade peste 50% excreţia
17-OH CS.
 cushing[1].jpg  M-44[1].jpg
ANDROSTEROMUL
Definiţie – tumoare corticosuprarenală virilizantă,
secretantă de androgeni.
Frecfenţa : 1 – 3% din totalul tumorilor. Mai des
suferă femeile de vârstă sub 35 ani. Posibil, multe
cazuri de androsterom la bărbaţi nu sunt
înregistrate din cauza virilizării mai puţin
suspecte.Circa 50% sunt maligne, în special la copii.
Diagnosticul: virilizare direct proporţională cu
activitatea hormonalsecretorie a tumorii şi durata
bolii,scade ţesutul adipos subcutanat, creşte masa
musculară, vocea devine gravă, creşte păr pe corp,
membre, faţă, chelie pe cap. Sânii se hipotrofiază.
Menze anormale, pînă la amenoree. Clitor mărit.
Creşte nivelul androgenilor şi metaboliţilor (17 –
KS) în sânge şi urină.
Tumoarea depistată imagistic(vezi glucosteromul).
CORTICOESTROMUL
– tumora corticosuprarenală care produce în exces
estrogeni.
Frecvenţa – foarte rară. Sunt descrise cca 100 cazuri.
Suferă bărbaţii.
De regulă sînt maligne cu creştere şi metastazare rapidă.
Diagnosticul: ginecomastie bilaterală,fenotip feminin,
hipotrofia testiculelor.
Depistarea tumorii imagistic şi hipersecreţie estrogenică.

TUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELOR


Mai frecvent se întălnesc glucoandrosteroamele,
caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing)
şi virilizare.
Tratamentul tumorilor
corticosuprarenale
Excluderea sursei de hormoni prin adenom- sau
suprarenalectomie.
Blocarea hipersecreţiei corticosuprarenale
recomandată în cazurile cu hipersecreţie foarte
pronunţată pînă la adrenalectomie, bolnavilor cu
contraindicaţii pentru tratament chirurgical, precum
şi după intervenţia chirurgicală.Se recomandă
chimioterapia(vezi boala Cushing)
Substituţia insuficienţei corticosuprarenale -
îndată după tratamentul chirurgical i. v. şi i. m. Sol.
Hidrocortizon, cu trecere la tratament cu tablete în
doze optimale.
Prognostic În cazurile cu adenoame – prognostic
bun pentru viaţă, restabilirea sănătăţii şi a
capacităţii de muncă.
În cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu creştere
rapidă, prognostic, de regulă, nesatisfăcător.
Hiperaldosteronismul primar
- stări patologice caracterizate prin producţia excesivă
de aldosteron de către corticosuprarenală,
independent de sistemul renină-angiotensină.
Sinonime: sindrom Conn, aldosterom – adenom
corticosupra-renal aldosteron-secretant.
Frecvenţa la 0,2-2% dintre hipertensivi,mai frecvent
femeile de 30-50 ani.
Etiologia Adenomul glomerular solitar – aldosteromul
în 60 – 80%;
Hiperplasia bilaterală idiopatică în 20 –30%
cazuri,des multi micronodulară;
Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil
rar,familial,mai des la bărbaţii, terapia cu
glucocorticoizi;
Carcinomul glomerular întâlnit foarte rar, deseori
voluminos cu metastaze;
Sindromul adrenogenital, Sindromul şi boala Cushing.
Fiziopatologie
Excesul de
aldosteron determină:
 retenţia de Na cu creşterea de lichid
extracelular şi plasmatic fără edeme;
 eliminarea urinară crescută de K şi
hidrogen cu hipokaliemie, hiperkaliurie,
acidifierea urinei, alcaloză metabolică;
 creşterea clearence-ului renal al Mg,
împreună cu alcaloza determină tetanie;
 supresia sistemului renină-
angiotenzină(creşte Na şi lichidul seric).
Tabloul clinic
 Hipertensiune arterială constantă cu hipotensiune
ortostatică;
 Astenie musculară predominant diurnă,
miasteniformă,accese paretice paroxistice, diminuare
sau abolire a reflexelor osteo-tendinoa-se, paralizii
musculare, hipotonii asimetrice, spasme musculare,
semne Chvostec şi Trousseau;
 Polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne.
Diagnosticul paraclinic
 Hipokaliemie,hiperkaliurie,hipernatriemie,Na/K seric
crescut,în urină şi salivă – scăzut;
 Alcaloză,hipomagneziemie,hipercloremie,aldosteron,tet
rahidroaldosteron în ser şi urină crescute.
 Renina plasmatică cu activitatea scăzurtă;
 Hiperglicemie provocată sau manifesă, izostenurie,
proteinurie, alcaloza crescută a urinei.
 Investigaţii imagistice: ultrasonografia, scintigrafia, CT,
RMN confirmă tumoarea, hiperplazia
corticosuprarenalelor.
Diagnosticul diferenţial
 Hiperaldosteronismul secundar - datorat
stimulato-rilor hipersecreţiei primare de
reninangioten-zină şi secundară de
aldosteron, supresibile prin administrare de
Na şi accentuată de dieta hiposodată,
Furosemid, Captopril, contracep-tive
orale.Cauze pot fi ciroza cu ascită, insufici-
enţa cardiacă congestivă, hipertensiunea
arterială malignă, afectarea renală, tumori
secretsante de renină, intervenţie
chirurgicală, deshidratare, hipovolemie,
sarcină.
 Carcinom glomerular,S-m Cushing,
Rezistenţa periferică crescută la
corticosteroizi, Sindromul adrenogenital.
Tratamentul
Excluderea sursei de aldosteron -
în cazul tumorii glomerulare-
adrenalectomie subtotală sau totală.
Obligatoriu se face şi controlul
suprarenalei contralaterale.
În cazul evoluţiei maligne a bolii, fără
semne certe de tumoare, se înlătură
suprarenala mai mare sau cea stângă,
mai frecvent afectată, uneori şi
suprarenalectomie subtotală din partea
contralaterală.
Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului
cu alimentaţia bogată în K, limitarea Na,
Spironolacton recomandată în hiperplasia
suprarenală bilaterală, adenoame neoperabite,
pre-, sau postoperator.
Amilorid C-înhibă transportul tubular distal,
păstrînd K.
Captopril -scade aldosteronul şi tensiunea arterială
în cazurile cu hiperplasie bilaterală.
Nifedipin - blocant al canalelor de Ca.
Dexametazon sau Prednisolon în formele de
hiperplasie glucocorticoidă supresibilă. Tratament
de probă timp de 3-4 săptămîni cu Dexametazon,1-
2 mg/zi sau cu Prednisolon,5 mg 2 ori/zi,sub
control clinic, tensiunii arteriale, concentraţiei
serice de K şi aldosteron.
FEOCROMOSITOMUL
- tumora derivată din celule cromafine ale
medulosuprarenalei secretante de
catecolamine.
Sinonime – feocromocitoblastom, cromafinom.
Frecvenţa: 0,1–1% dintre hipertensivi. 90%
din cazuri- benigne, mai des pe dreapta.
Etiologie: Sporadică – în cca 90% din cazuri,
cu incidenţă maximă la 30 – 40 ani.
Familială – în cca 10% cazuri cu transmitere
autosomal – dominantă, mai frecvent
bilaterală, deseori fiind parte componentă a
MEN 2A, 2B.
Tabloul clinic
Cefalee, transpiraţii, palpitaţii, scădere în greutate cu apetit
păstrat, greaţă, vomă, iritabilitate, tremor, senzaţie de
moarte, dureri precordiale, toracice, abdominale,
lombare, musculare,
dereglări de vedere, constipaţie, senzaţie de căldură,
uneori în crize, dispnee, amorţeli, micţiuni frecvente, sete,
vertij, spasme,“nod în gât”,“zgomot în urechi”, dureri
articulare. Starea de nutriţie scăzută, tegumente
transpirate, subţiri, reci, pale, marmorate, acrocianoză,
subfebrilitate, piloerecţie.
Faciesul exprimă spaimă, depresie, iritabilitate, tremor.
Hipertensiunea arterială permanentă (90% cazuri),
severă, variabilă, rezistentă la terapia convenţională, cu
complicaţii;
Secreţie de dopamină, deseori nu creşte TA.
În hipersecreţie de adrenalină, hiper-hipotensiunea
arterială.
La surplus de noradrenalină, hipertensiune, bradicardie.
Formele clinice
paroxistică,permanent-hipertensivă,abdominală,
asimptomatică.
La copii mai frcvent la vârsta 10-14 ani, băieţi. Predomină
forme eredita-re, permanente, mai tîrziu
paroxisme,“spumă din gură”, micţiuni involuntare, orbire,
dureri abdominale.
La gravide sub masca toxicozei, cu crize, pot simula
hemoragia, iar după naştere rupturi embolie. Se
recomandă avort sau naştere prin cizariană,
Complicaţii:hipertensivvasculare,cardiace,hipotensie,hemo
ragie.
Diagnostic de laborator: adrenalina, noradrenalina şi
metaboliţii lor metanefrina, normetanefrina, acidul
vanilmandelic cresc în sânge, în urina de 24 ore,în
special, în timpul crizei şi din primele 3 ore după
criză.Eritro-,leuco-,limfocitoza,eozinofilia,creşte
VSH,glicemia,acizii graşi liberi, colesterolul.

Probe dinamice cu Histamină, cu Tropafen, Phentolamină.


Investigaţii instrumentale: ecografia, CT, RMN.
Tratamentul
Tratamentul crizei hipertensive include:
Regim strict la pat în poziţie semişezîndă cu capul
ridicat,Blocajul α-adrenoreceptorilor cu
Phentolamină (Regitină), Tropafen, Prozazin.
Nitroprusid de Na, β-adrenoblocante se permit doar
după blocarea α-adrenoreceptorilor(în caz contrar
creşterea paradoxală a tensiunii arteriale cu
complicaţii).
Cuparea sintezei de catecolamine cu Dopegyt,
Blocajul canalului Ca cu Nifedipin,
analgetice,antidiabetice,perfuzii.
Tratamentul hiprtensiunii arteriale permanente
include aceiaş madicaţie, dar în doze relativ mai
mici.
În cazul terapiei intensive ineficiente a hipertensiunii
timp de peste 4 ore, unii autori recomandă
intervenţie chirurgicală - riscul hemodinamicii
nedirigate.
Tratamentul chirurgical include ablaţia
chirurgicală a tumorii sau adrenalectomie,
manipularea cât mai redusă a tumorii, pentru
a evita criza de invadare cu catecolamine.
Hipovolemia – cu întroducere de sînge, lichide.
Hipoglicemia – cu soluţie Glucoză de 5%,
perfuzie intravenoasă.
În majoritatea cazurilor, după extirparea tumorii
scade evident tensiunea arterială la cca 90/60
mm Hg. Lipsa declinului de tensiune arterială
presupune ţesut tumoral neînlăturat.
La gravide, tratament cu α-adrenoblocante se
începe din ziua stabilirii diagnosticului. Se
recomandă intervenţie chirurgicală în primele
6 luni, după pregătire medicamentoasă.
Boala Addison
Definiţie – consecinţa insuficienţei primare, globale a funcţiei
corticosuprarenalelor în urma afectării lor bilaterale.
Sinonim-insuficienţă corticosuprarenală cronică primară.
Istoric. 1949 Tomas Addison a descris primele 3 cazuri.
Frecvenţa mai crescută la vârsta 40 – 60 ani.
Etiologia: autoimună, în 70%, deseori asociată cu alte boli
autoimune;
tuberculoasă, în cca 20% cazuri, mai frecvent la bărbaţi;
iatrogenă: medicamentoasă, suprarenalectomie bilaterală;
amiloidoză,hemoragii,metastaze,hemocromatoză,SIDA,
congenitală.
Fiziopatologie - catabolism proteic, glucidic, lipidic, hipersecreţie
de ACTH şi MSH cu hiperpigmntare, scăde reabsorbţia de Na, Cl
cu deshidratare, slăbire, colaps, edem cerebral.
Clasificarea Cu evoluţia: tipică, atipică (mineralocorticoidă,
apigmentară);
Cu grad de manifestare: uşoară - tratament cu dietă;
gravitate medie, clinicoparaclinic evidentă, terapie cu
glucocorticoizi;
gravă - complicaţii,terapie gluco- şi mineralocorticoizi.
Tabloul clinic
Acuze: oboseală, apetit scăzut, greaţă, vomă, diaree
sau, mai rar, constipaţii, pierdere în greutatea
corporală, dureri musculare, abdominale,
hiperpigmentarea pielii, scăderea potenţei, abateri a
ciclului menstrual etc..
Aspectul bolnavului. scădere în pondere, facies
suferind, vorbire şi mişcări lente.
Pielea subţire, rece, uscată, aspect senil, hiperpigmentată
cafenie, sau brun-închisă sau gri albastră la început în
zonele desco-
perite(faţă,gât,mâini,antebraţe,gambe)apoi pe regiunile
normal pigmentate (areole mamare, mamelon,
labii,regiunea perineană linia albă, penis, scrot) şi de
fricţie fiziologică( in-terliniile palmare, plicile de flixiune
ale palmei şi degetelor faţa dorsală a mâinii, la nivelul
articulaţiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea
se freacă de îmbrăcăminte (guler, pălărie, centură,
lengerie), pe cicatricele postoperatorii.
Pete hiperpigmentate, în special, pe faţă şi mâini, uneori
vitiligo (etiologia autoimună a bolii).
Unghiile cu halou brun,lunula pigmentată,striaţii intens colorate.
Mucoasele-pete violacee a cavităţii bucale, limbii, buzelor,vagin.

Părul devine mai întunecat la culoare cu încetinirea, lipsa albirii.


Masa corporală scade, mai pronunţată în tuberculoză.
Muşchii-atrofie, crampe, uneori paralizie flască.
Bronşite, pneumonii, tuberculoză cu cavităţi, pleurezie, aderenţe.
Cord mic “în picătură”, zgomote cardiace surde. Hipotensiune
constantă, colaps. Puls mic, frecvent sau rar.
Gastrite hipoacide, ulcere gastro-duodenale, poftă de sare sau
alimente acide, greaţă, vomă, diaree, pseudoabdomen acut,
scade filtraţia glomerulară, oligurie.
Apatie, scăderea atenţiei, memoriei, insomnie, convulsii, psihoze.
După suprarenalectomia bilaterală, netratată sindrom Nelson.
Hipotiroiudie, hipoparatiroidism, hiposuprarenalism autoimune.
Indiferenţa sexuală, hipoplasia organelor genitale, hipogonadism.
 1503-0550x0475[1  plate3[1].jpg
].jpg

 charles[1].jpg
Diagnostic de laborator şi
instrumental
 cortizol şi aldosteron, 17-OHCS, 17-KS
serici,urinari scăzuţi, iar ACTH crescut;
 scade nivelul seric de Na,Cl, glucoză, albumină,
colesterol, eritrocite, limfocite;
 cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub
28;
 eozinofilie, creşte hematocritul din cauza
hemoconcentraţiei;
 EKG: hiperkaliemie:PQ alungit,QT scurtat,QRS
scund,T îngust şi ascuţit;
 Proba de încărcare cu apă (Robinson-Power-
Kepler) cu scăderea diurezei după ingerarea apei.
 Proba de stimulare cu ACTH(Synacten) 25 UA, i.v.,
lent în 5 ml Soluţie NaCl 0,9%, creşte peste 30 – 60
min. nivelul seric de cortizol şi aldosteron peste 2
ori la cei sănătoşi, dar în boala Addison – nu creşte.
 ecoscopia, CT, RMN marchează suprarenale
hipertrofice cu calcificări – în cazurile cu etiologie
tuberculoasă, dar în cazurile de etioplogie autoimună
suprarenalele sunt hipotrofiate.
 Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, CT,
RMN depistează uneori adenom adrenocorticotrop
secundar.
Diagnosticul diferenţial
 insuficienţa corticosuprarenală secundară cu ACTH,
cortizol şi metaboliţi scăzuţi, depigmentare, cu deficit
frecvent şi de FSH, LH, TSH, hipogonadism,
hipotiroidie, sindrom Shehan, Simmonds,
granulomatoză, sarcoidoză, hipofizectomie;
 hiperpigmentaţia constituţională, gravidică, actinică,
sindrom Nelson, sclerodermie, nefrită, acantosis
nigricans, porfirie, hemocromatoză, ciroză biliară,
intoxicaţie cu metale grele.
Tratamentul
 evitarea efortului fizic şi a expunerii la
temperaturi scăzute sau ridicate.
 de sărat mâncarea, de crescut aportul de
proteine, glucoză, vitamine.
 de evitat surplusul de kaliu, intoxicaţii cu
conserve, fermentate, alcool.
 Înlăturarea factorului etiologic: TBC,
alergozelor etc.(vezi etiologia).
 Corectarea deficitului hormonal prin
administrarea permanentă de prednisolon 5 – 20
mg/zi sau analogi.
 Rehidratarea se face prin administrare de
DOCA şi cu Soluţii NaCl, 0,9% sau hipertonice
sub controlul ionogramei serice.
 Înlăturarea hipoglicemiei - cu Soluţie Glucoză.
 Corectarea tulburărilor electrolitice cu soluţii
de NaCl, Calciu Gluconat – la hiperkaliemie, etc..
INSUFICIENŢA CORTICOSUPRARENALĂ
ACUTĂ
 Definiţie – stare declanşată în urma insuficienţei
masive, bruscă a rezervelor corticosuprarenale pe fond
de stress.
 Etiologie
 insuficienţa corticosuprarenală primară, secundară
netratată;
 sindromul adrenogenital, în special, cu pierdere de sare;
 după suprarenalectomia fără hormonosubstituţie;
 corticoterapie îndelungată cu întrerupere bruscă;
 traume şi hemoragii, necroze suprarenale, stress,
infecţii.
 Factori predispozanţi: efort fizic,psihic, arşiţă, frig,
diuretice.
 Patogenia. Devierile de metabolism şi de adaptare la
stress includ modificările bolii Addison, dar mai grave:
hiponatriemie, hipokaliemie, deshidratarea pronunţată,
scăderea tensiunii arteriale până la colaps, hipotonie
cardiovasculară, scăderea ureei serice, hipoglicemie.
Diagnosticul
Debut în câteva ore-zile cu astenie, adinamie,
melanodermie, hipotensiune, greaţă, care cresc.
Tegumente hiperpigmentate(la insuficienţa
corticosuprarenală cronică),reci pe membre,
deshidratate, transpirate, uneori cianoză şi
peteşii, temperatura corpului uneori
crescută,crampe musculare, deseori dureri
lombare.
Contracţii cardiace atenuate, hipotensiune severă
pînă la colaps, puls rapid, filiform, slab, pericol
de deces prin insuficienţă circulatorie acută.
Greaţă, vomă, diaree, dureri epi-, hipogastrice de
tip“abdomen acut”,care duc la scăderea rapidă a
masei corporale, oligurie şi absenţa setei.
Cefalee,fotofobie,convulsii,frisoane,hipo- sau
hiperter-
mie,anxietate,agitaţie,confuzii,hemoragii,febră,
greaţă.
Variantele evoluţiei clinice:
Cardiovasculară cu hipotonie gravă,
colaps (mai frecvent în hemoragii);
abdominală cu greaţă, vome, diaree,
pseudoabdomen acut, etc.;
neuro-psihică cu iritabilitate, delir,
halucinaţii, etc..
Diagnostic de laborator
hiponatriemie, hiperkaliemie
accentuată, raportul Na/K sub 20,
hipoglicemie, cortizolul plasmatic
evident scăzut, eozinofilie, limfocitoză,
hematocrit crescut, acidoză.
Tratamentul
necesită intervenţii de urgenţă fără a aştepta
rezultatele investigaţiilor.
Înlăturarea factorilor declanşatori: oprirea
hemoragiei, tratament antiinflamator,căldură;
Corectarea colapsului şi a deshidratării prin
perfuzii i.v. cu Soluţie NaCl 0,9%, Glucoză 5% - 2-4
litri, DOCA i.m., 10 mg, sau Fludrocortizon (Florinef,
Cortinef) per os, tablete.
Echilibrarea cortizolemiei cu Hemisuccinat
Hidrocortizon, 100 mg, sau analogi (Cortizol,
Prednisolon, Dexametazon), i.v., bulus, apoi în
perfuzie pînă la cca 600 mg/24 ore, cu scăderea
treptată a dozei, cu trecere la administrare i.m., apoi
per os, ajungîndu-se în 5 – 7 zile la doza substitutivă
bazală;
Corectarea tulburărilor electrolitice Ca
Gluconat 10% i.v. În hipercaliemie;
Corectarea hipoglicemiei cu Soluţie Glucoză, 5%,
i.v., perfuzie, iar în hipoglicemiile profunde – de 40%
SINDROAME
ADRENOGENITALE
 Definiţie – patologii determinate de modificări
genetice, autosom-recisive în steroidogeneza
corticosuprarenală cu afectarea sexualizării.
 Sinonim-hiperplasie corticosuprar
congenitală.
 Etiopatogenia generală
 modificări enzimatice în steroidogeneză;
 defectarea sintezei de cortizol şi de alţi
steroizi;
 creşterea sintezei ACTH la deficit de cortizol;
 hiperplasia corticosuprarenalelor şi stimularea
sintezei de steroizi,metaboliţi de până la
enzima deficitară, creşterea sintezei pe căile
neafectate.
Forma grăsoasă (lipoidă)determinată de deficitul
enzimatic 20,22 desmolaza, blocînd cele 3 stadii de
sterroidogeneză.
Diagnosticul include semne de insuficienţă
corticosuprarenală totală, gravă, cu pierdere de sare,
insuficienţă glucocorticoidă şi de sexualizare precoce a
băieţilor care au fenotip feminin
(pseudohermafroditism). Copiii cu genotip feminin au
organe genitale externe şi interne normal dezvoltate.
Are loc hipertrofia grăsoasă a suprarenalelor.
Forma cu pierdere de sare cu deficitul de 3β –
hidroxisteroid dehidrogenază.
Diagnosticul include sindromul de pierdere de sare,
virilizare la fete (pseudo-hermafroditism), absenţa
virilizării cu pseudohermafroditism la băieţi. La nou-
născut - hipospadie, criptorhism (fermentopatii în
testicule). Rareori forme atipice cu adrenarhe precoce,
dismenoree,hirsutism, acnee, sterrilitate.
Evoluţia bolii gravă cu multe decese în priimii ani de
viaţă.
 Forma hipertonică, apubertară cu deficit de
17α - hidroxilază, rareori se asociază cu deficit de 20-
liază.
Băieţii au aspect genital feminin sau intersexual,
pseudohermafroditism masculin (vagin, criptorhidie
etc.).
Fetele se nasc cu genitalii normale. Pubertatea nu
se produce la amble sexe, deaceia majoritatea
bolnavilor se prezintă fenotipic ca femei fără semne
de maturizare sexuală. Va creşte tensiunea arterială
cu hipokaliemie şi alcaloză.
Forma cu virilizare şi pierdere de sare la
insuficienţa totală de 21-hidroxilază, fiind blocată
evident şi sinteza de aldosteron. Este formă severă cu
virilizare prenatală a fetiţelor, sindrom de pierdere de
sare, semne tipice de insuficienţă suprarenală severă
(deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoză).
 Forma hipertonică la deficit de 11β-hidroxilază.
Are loc virilizare pre- şi postnatală, hipertensiune
arterială ( reţinerea lichidului, Na, cu creşterea
volumului seric circulant), deseori hipokaliemie.
 Forma virilizantă pură cu deficitul parţial de 21
hidroxilază. Sinteza insuficientă de cortizol creşte
nivelul de ACTH, provoacă hiperplasia
corticosuprarenalelor şi hipersecreţie de androgeni
cu virilizare. Sinteza insuficientă de aldosteron
condiţionează sindromul pierderii de sare. Este cea
mai uşoară formă şi mai frecvent întîlnită(cca 70%).
La fetiţe se înregistrează pseudohermafroditism
feminin cu clitoris peniform, labiile de aspect scrotal,
sinus urogenital, uter şi vagin rudimentare,
amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituţional,
pilozitate şi voce de caracter masculin.
La băieţi sunt prezente perturbări cu caractere
izosexuale: stabilirea precoce a caracterelor sexuale
secundare, uneori cu criptorhidie, testicule mici,
malignizarea lor, sterilitate. Devreme se închid
zonele de creştere a oaselor, talia rămânând joasă.
 10378-0550x0475[  10725-10725-0550x04
1].jpg 75[1].jpg0550x0475[1
].jpg

 10725-0550x0475[1].j
pg
Diagnosticul paraclinic
La nou-născuţii cu organe genitale ambigue se
determină cromatina sexuală şi cariotipul
17-KS urinari, hormonii şi metaboliţii lor.
Ionograma cu dozările de Na, K, uneori
hipoglicemie.
Metodele imagistice confirmă
hiperplasia suprarenalelor, tumoarea
suprarenală dobândită, hipoplasia aparatului
genital, închiderea precoce a cartilagelor de
creştere.
Investigarea în masă a nou-născuţilor include
determinarea 17 – OH hidroxiprogesteron într-
o picătură de sânge din talpa copilului.
Tratamentul
Blocarea sintezei crescute de androgeni se obţine
prin administrarea de Glucocorticoizi pentru tot restul
vieţii: Prednisolon, 5 – 15 mg/zi sau dexametazon 0,5 –
1,5 mg/zi doze minimale necesare.
Rehidratarea organismului se realizează prin
administrarea de Mineralocorticoizi, în special copiilor
cu sindromul pierderii de sare:Soluţie DOCA 0,5%-1 sau
2 ml/zi, i.m. sau Fludrocortizon (Florinef, Cortinef),
alimentarea hipersalină.
Stimularea dezvoltării semnelor de maturizare
sexuală din pubertat în cazul deficitului de hormoni
gonadali prin administrarea substituţiei cu androgeni
sau estrogeni.
Corecţia chirurgicală a tractului genital se
recomandă în primii ani de viaţă, la compensarea bolii,
după terapia cu glucocorticoizi timp de peste un an. Se
face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiţele cu
un orificiu perineal.