CURS 1 PNEUMOLOGIE

MG V
Conf.dr. habil. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 Sumar cursuri
• C1: Tuberculoza- definitie, epidemiologie, clasificare,
etiopatogenie, anatomie patologica, tuberculoza primara
• C2: Tuberculoza secundara. Forme clinice de TB. Diagnosticul
de tuberculoza
• C3: Tratamentul tuberculozei
• C4: Apneea de somn - conf.dr. Daniela Boisteanu
• C5: Afectiuni pleurale
• C6: Afectiuni mediastinale. Sarcoidoza.
• C7: Notiuni de baza despre consumul si dependenta de tutun.
Diverse ( corpi straini traheobronsici, discutii tematica de
examen, cazuri clinice)
 Tuberculoza: definitie

• Boala infecto-contagioasa, de durata medie, cauzata de germeni

din genul Mycobacterium. (M.tuberculosis,M.Bovis,M.africanum)
• Caracterizata de un mare polimorfism
- clinic (tablou clinic:adult/copil, respirator/extrarespirator-
osteoarticular, genito-urinar, seroase, cutanat, ganglioni,etc)
- patogenic (mec.de aparare specifice/nespecifice),
- radiologic (infiltrat,cavitate,pleurezie,fibroza,adenopatii,
extrarespirator)
- evolutiv (vindecare,sechele,cronicizare)
 Stadii:
1. infectia primara
2. diseminarea hematogena
3. Infectia de organ
· Impactul socio-economic al bolii
· Tratament standardizat,gratuit, asociere de antibiotice numite
TUBERCULOSTATICE
 Definitii
• Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari
clinice, Rx sau bacteriologice

• Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice

si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul
organismului

• Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic specialist, la care se decide
initierea trat. antituberculos
 Medicamentele
• Waksman – prima terapie: actinomicina- apoi
streptomicina 1943
• acid p-aminosalicylic (1946),
• izoniazida (1952),
• pirazinamida (1954),
• cicloserina (1955),
• etambutol (1962)
• rifampicina 1963)
 Epidemiologie
• Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
– cea mai raspandita la om
– cea mai persistenta
• Endemie
– infectiozitate redusa
– imunitate relativa - 10% dintre persoanele
infectate fac boala in decursul intregii lor vieti
(max. in primii 2 ani de la infectie)
– perioada de latenta indelungata
 Indicatori epidemiometrici TB
• Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticate in decurs de un an raportat la
100.000 locuitori

• Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000
locuitori

• Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in

decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
 Incidenta TB
• O treime din populatia mondiala este infectata
• 9 milioane de cazuri anual
• 4 milioane de cazuri pozitive microscopic
• Subdiagnosticare !!!
• Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!)
• 450.000 cazuri in zona europeana
• 70.000 decese
• Statele din Est +++
• Romania ≈ 80 cazuri /100.000 loc.
• 2014 – 17 000 cazuri noi
 Incidenta TB
• Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea
Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan
• Incidenta este mai crescuta la:
– barbati
– grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
• Incidenta rezistentei primare la H 4%
• Incidenta MDR primara mica
• Incidenta XDR necunoscuta
 Co-infectia HIV-MTB
• Infectia HIV – cel mai mare factor de risc
pentru progresia infectiei latente spre TB
activa
– Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10%
pe an de a face TB activa
– Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai
mare de a face TB activa
– Riscul creste odata cu scaderea CD4+
– Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3
 Incidence of TB among TB-infected persons
HIV (+) vs HIV (-)

TB Infection
HIV (+) HIV (-)

3-13% 5%
every year first 2 years

>30% <10%
lifetime lifetime
11
World Health Organization
 Tuberculoza- epidemiologie- aspecte utile in practica
clinica

- peste 1/3 din populatia globului este infectata

- doar una din 6 persoane expuse se infecteaza
- doar 10% din cei infectati dezvolta boala - la scurt timp sau la distanta
(infectia latenta), in functie de capacitatile imune
- TB pulmonara- bK prezent in microscopie directa - cea mai
contagioasa!
- O persoana bolnava de TB poate imbolnavi alte 10-15 pers./an.
- pacientii diagnosticati cu TB care au inceput tratamentul-devin
necontagiosi in 10-14 zile!
- Fostii bolnavi declarati vindecati se pot reimbolnavi
prin: - reactivarea bacililor proprii (40% - tratament incomplet/cicatrice
reziduale )
- reinfectia cu alti microbi
- Strategii de sanatate: gratuitate, depistare precoce, tratament sub
stricta supraveghere (DOTS)
 Etiologie
• Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
– M. tuberculosis
– M. bovis – rar (transmitere digestiva)
– M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
• Alte micobacterii:
– patogene: M. leprae (lepra)
– conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
– saprofite
 Caracterele MTB
• Rezistent la colorare / decolorare
– (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)
– Caracteristica data de compozitia peretelui celular
• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h
– 3 săptămâni pe medii solide de cultură
– 1-2 săptămâni pe medii lichide
• Obligatoriu aerob
• Parazit intracelular facultativ
• Distrus de radiatiile ultraviolete
 Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu
microscopie pozitivă

• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
– frecventa tusei
• Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu
transmitere aeriana (Gripa !!!!)
• Contagiozitate nula in formele extrapulmonare
(daca nu au atingere pulmonara)
Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa
Ciclul de transmitere a tuberculozei
Tuberculoza
extrapulmonara Indivizi
neinfectati
M-

Tuberculoza
Indivizi infectati M+
pulmonara

Indivizi
infectati
 Riscul de infectie
Densitatea surselor de infectie (TBP/M+)
 gradul de pozitivitate a sputei
 capacitatea de aerosolizare

Durata si proximitatea contactului cu sursele

 intimitatea contactului
 durata contactului

Alte
 virulenta tulpinilor de bK
 capacitatea de apărare (rezistenta indivizilor la infectie,
bolile asociate)
 Scaderea riscului de infectie
• Tratamentul precoce (= depistarea precoce),
corect si complet al surselor de infectie

• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Scaderea riscului de boala la infectati
• Tratamentul infectiei tuberculoase latente
(chimioprofilaxie)

• Vaccinarea BCG
 Mecanisme de transmitere a infectiei
TB
95% AERIAN! - particule aerosolizate, mici, usor
penetrante, se disperseaza usor la nivel pulmonar.
SURSA: OMUL BOLNAV de TB.(M.tuberculosis)
· DIGESTIV: SURSA: laptele animalelor bolnave de mastita
TB.
(M.Bovis)-la lucratori din zootehnie-contaminati prin
inhalarea particulelor de praf/dejecte contaminate cu
secretiile-tusea animalelor bolnave)
· CUTANAT-manipularea produselor patologice-personal de
laborator.
· MECANISME RARE:Conjunctival, Intrapartum.
Infectia se transmite DIRECT(contact cu omul/animalul
bolnav)sau INDIRECT-contaminare cu particule de secretii
ajunse in mediul inconjurator prin tuse,stranut,cantat,ras,
cascat,vorbire)
 Tuberculoza-Patogenie
• Secventa: bk-ORGANISM,prin”droplet nuclei”(1-5
bacili) Mf alveolare - INFECTAREA.
• Exista 2 posibilitati: Mf distrug bacilii - sau
capacitatile lor de aparare sunt depasite+bacili f.
virulenti/in cantitate mare..bacilii se multiplica in
Mf.,le distrug si se elibereaza in sp. extracelular.
• Alteori, o cantitate mica de bacili pot ajunge in
vasele limfatice regionale..ggl.limfatici…torent sg…
disemineaza cu predilectie in rinichi, creer, os,
pulmon.
• Depasirea mec.imune de aparare duce la
multiplicarea bacililor….aparitia BOLII.
 Tuberculoza - Mecanisme de aparare

• NESPECIFICE:- dicotomia bronsica

-epiteliul respirator muco-ciliat
-macrofage alveolare care ingera
particule infectante <5μ
-IgA secretorii din gl.submucoase
bronsice.
· SPECIFICE: Imunitatea mediata celular
Hipersensibilitatea intarziata
 Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice

· Imunitatea mediata celular: raspuns imun specific al

organismului fata de bK, cu participarea Ly T si Mf
( In mod normal, Mf distrug Bk si elibereaza Ag micobacteriene, se
elibereaza IL1 care atrage Ly T din circulatie )
Ly T vor recunoaste asocierea Ag Myc & Prot.Complex HC si vor
elibera IL2, cu scop de activare a Mf
In locul unde s-a produs “lupta”- apare o acumulare de bK
vii/morti & Mf distruse = GRANULOMUL TB = rolul de a limita
raspandirea infectiei in restul org.
In centrul granulomului se gaseste o subst. solida, acida,
neprielnica supravietuirii bk=CASEUM (necroza de cazeificare
este specifica tuberculozei)
 Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice

• Hipersensibilitatea de tip intarziat

Proces prin care se realizeaza distrugerea Mf inactive, cu bK vii,
capabili de inmultire in interior.
- Intervine cand apararea celulara e ineficienta.
- Atunci cand Myc au patruns in cantitate mare/virulente, pot
distruge Mf, eliberand radicali de oxigen liberi…citoliza…
distructii tisulare intinse..necroza de cazeificare.
- Prin lichefierea caseumului-diseminarea extracelulara a bK,
focarele de caseum erodeaza peretele bronsic..se deschid
intrabronsic..eliminarea bK in sputa.. PACIENT CONTAGIOS
 Factori de risc pt.Tuberculoza

• Grupe de varsta: copii<5 ani, batrani.

• Sex: fete la pubertate, barbati 20-50 ani.
• Rasa: neagra.
• Conditii socio-economice: somaj, fara adapost, emigranti,
zilieri,venituri reduse,conditii insalubre.
• Vechi leziuni TB: leziuni fibro-nodulare apicale
• Persoane in contact cu bolnavi de TB
• Primii 2 ani dupa un test idr pozitiv
• Afectiuni/conditii predispozante:DZ,HIV+, Ulcer gastro-
duodenal, Ciroza Hepatica,dializati, IRC,boli maligne,
corticoterapie prelungita,boli pshice cr.,silicoza, depresii
imunitare severe, transplanturi de organe,
gastrectomia,dependenta alcoolica/de droguri, boli
obstructive pulmonare cronice.
 Cum toată lumea ştie, microbul se
propagă
Prin aer, prin contactul cu un bolnav în
casă,
Prin lapte şi prin carne de vacă ofticoasă,
-
De obicei, trăieşte la umbră. Scos la
soare,
Devine melancolic şi, câteodată, moare.
.....Ades,de supărare,el cade-n letargie,
Devine colb, se-nalţă pe-un strat de aer
moale,
Pluteşte-n atmosferă..
şi dând mereu târcoale
În jurul nostru, iarăşi găseşte un cotlon
Şi căpătând viaţă - devine iar baston!
 Clasificare

• TB primara (copil)
• TB secundara (adult)
• TB diseminata (miliara)
• TB extrapulmonara
• Forme particulare ( tuberculom, fibrotorax,
etc.)
Tuberculoza primara
(la copil si adolescent)
 Primo infectia

Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice,

consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un organism
indemn de orice contact anterior cu tuberculoza.
 Evolutia primoinfectiei
• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
– eliminare completa
– persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata

de necroza cazeoasa

• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare
 Complex primar Ranke

1. sancrul de inoculare
2. limfangita
3. adenopatii localizate hilar
sau paratraheal

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate

de: complexul Ghon-Ranke
•Afectul primar=focar Ghon
•Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex
Ranke
1. sancru de inoculare
-mic focar de alveolita TB
Rx:
• opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel mai
frecvent pe dreapta)
• de obicei izolata
• contur flou
2.Adenopatie homolaterala
-hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma rotunjita
sau cu aspect policiclic,rar voluminoasa cu aspect
pseudotumoral
CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de
contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,localizarea si
necroza de cazeificare,centrala

3.Limfangita
-are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci
aspectul este de opacitati liniare fine ce leaga afectul primar
de hil
 adenopatie

limfangita
complex primar
Forme complexe:
1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara
2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie
prin compresie extrabronsica:
• emfizem obstructiv,
• atelectazii sistematizate
3.fistulizare ganglionara :
• fistula ganglio-bronsica
• caverna ganglionara
4.concomitent este posibila interesarea pleurei
• epansament pleural (in general redus)
 TB primara (primoinfectia)
-caracteristici generale-
• Apare la persoane indemne de infectia bK.
• Adenopatia traheobronsica.
• Evolutie imprevizibila –f de varsta,
durata,intensitatea, repetarea contaminarii.
 i.d.r. la tuberculina- rol important in dg.
 TB primara
-forme clinice-

• TB PRIMARA LATENTA (90%)

-asimptomatica
-i.d.r.tuberculina… >9mm….ex.radiologic.
-viraj tuberculinic: i.d.r.negativ…..pozitiv.
-salt tuberculinic:peste 8 mm intre 2 teste succesive.
 TB primara manifesta
 Simptome: febra,scadere ponderala,oboseala,
tuse,tiraj,stridor (compresiune ganglionara).
· Sindroame de debut:
1.ERITEM NODOS
2.TIFOBACILOZA LANDOUZI:2-3 sapt,febra lent instalata-platou 38-39C.
3.Sd.PSEUDOREUMATISMAL-dureri,sd.infectios acut.
4.KERATOCONJUNCTIVITA FLICTENULARA
(lacrimare, fotofobie, flictene conjunctivale)
 TB primara-diagnostic

• Simptome clinice
• Radiologic: adenopatia traheo - bronsica
• i.d.r.la tuberculina
• Hematologic: sd.inflamator
• Bacteriologic: sputa(?)/spalatura gastrica
• Bronhoscopic-fistula ganglio-bronsica
Forme complicate
1.tuberculoza miliara, o diseminare limfo-hematogena
Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub
3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat
radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil
datorita fenomenului de sumatie sau pe CT
2. granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite
organe si determina meningita, pericardita, atingeri uro-
genitale etc
3. forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in
bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu
opacitati alveolare diseminate bilateral