CURS TORACE

APARATUL RESPIRATOR

PROF.DR. IOAN CODOREAN

 SINDROAME TORACICE

1. SINDROMUL PARIETAL
2. SINDROMUL PLEURAL
3. SINDROAMELE PULMONARE

a. SINDROMUL ALVEOLAR

a. SINDROMUL INTERSTITIAL

b. SINDROMUL BRONSIC

c. SINDROMUL VASCULAR

d. SINDROMUL PARENCHIMATOS

4 SINDROMUL MEDIASTINAL

5 SINDROMUL CARDIAC
 SINDROAMELE PULMONARE

ALVEOLE = SINDROM ALVEOLAR

INTERSTITIU = SINDROM INTERSTITIAL

LICHID± SINDROM
CELULE
PARENCHIMATOS
VASE = SINDROM VASCULAR

BRONSII = SINDROM BRONSIC

 Sindromul parenchimatos pulmonar
Cuprinde un grup de afectiuni parenchimatoase
pulmonare, care:
- nu respecta teritoriile definite histologic
- si nici semnele radiologice ale celorlalte
sindroame pulmonare.

•
Etiologic:
- afecţiuni neoplazice primitive sau secundare
- afecţiuni inflamatorii foarte agresive
(necrozante)care în evoluţie asociază cavităţi
sau noduli pulmonari
 Semnele generale ale leziunilor din
sindromul parenchimatos

• sunt inconjurate de parenchim aerat indiferent de

incidenta

• cand sunt periferice se racordeaza in panta brusca

cu peretele toracic sau mediastinal

• hipertransparentele se asociaza cu reducere de

calibru si numar a vaselor pulmonare
 Sindromul parenchimatos

In cadrul sindromului parenchimatos pulmonar

se descriu două tipuri de leziuni:

- noduli pulmonari intraparenchimatoşi

- cavităţi intrapulmonare
 SINDROMUL PARENCHIMATOS
nonoduli solitari intraparenchimatosi (macronoduli1-3cm)
Unici Multipli
– benignI
• benigni » tuberculoame
– sancru de inoculare » infiltrate
– tuberculom tuberculoase
– infiltrat tuberculos » caverne
neevacuate
– caverna neevacuata » chiste hidatice
– chist hidatic » tumori pulmonare
– tumori pulmonare benigne: benigne:
» adenom adenomatoza
» aspergiloza
» hamartom » abcese
– abces pulmonar neevacuat pulmonare
– aspergiloza neevacuate
– silicoza » silicoza
» infarcte
– hematom posttraumatic pulmonare
– infarct pulmonar » noduli reumatoizi
– angiom pulmonar » infiltrate fugace
– nodul reumatoid
– infiltrat fugace – malignI
• maligni » cancer bronhiolo-
alveolar
– cancer bronsic
» metastaze
– metastaza pulmonara unica pulmonare
 SINDROMUL PARENCHIMATOS
Nodulul pulmonar solitar(NPS)
Opacitate pulmonara unica, cel mai adesea de forma rotund-
ovalara, dar uneori neincadrabila intr-o forma geometrica, cu
diametrul maxim mai mic sau egal cu 3 cm
Etiologie
Formatiuni tumorale

Maligne Benigne
-Carcinoame pulmonare primitive -Hamartom
-Limfoame pulmonare primitive -Hamartocondrom
-Metastaze pulmonare unice -Fibrom
-Condrom
-Leiomiom
-Lipom etc.
.
La limita dintre malign si benign
-Carcinoidul pulmonar primitiv
 Nodulul pulmonar solitar(NPS)
Etiologie
• Leziuni inflamatorii infectioase sau neinfectioase
-Granulomatoase
-infectioase -TBC
-neinfectioase -Sarcoidoza
-Granulom plasmocitar
-Granulomatoza Wegener
-Poliartrita reumatoida
-Infiltratul Loffler
-Pneumonii rotunde -acute
-cronice
-Abcese pulmonare
-Atelectazii rotunde.

-Chiste hidatice
-Aspergilom -pulmonar
-bronsic
 INCIDENTA NSP
Frecventa crescuta:
-Tumorile pulmonare maligne -peste 40%
-Adenocarcinomul - cel mai frecvent
-Afectarea TBC -peste 20%
-Tuberculomul - cel mai frecvent
Frecventa medie (~3%):
-Hamartoamele
-Metastazele pulmonare unice
-Chistele hidatice
-Atelectazia rotunda
-Carcinoidele
-Infarctele pulmonare 

• Toate celelalte etiologii sunt extreme de

rare
 Stabilirea diagnosticului etiologic al NPS
• Criterii clinice
-Varsta
-Statutul de fumator sau nefumator
-Contactul TBC sau TBC in antecedente
-Existenta unei tumori maligne in antecedente
• Date de laborator
-Examenul sputei
-bacteriologic,inclusiv pentru BK
-citologic-celule neoplazice
-Examenul histopatologic sau citopatologic al produsului recoltat
prin bronhoscopie sau PBAF ghidata CT 
• Bronhoscopie
• Examen CT
Criteriile de interpretare CT ale NPS (1)
1. Diametrele NPS
-eventuala modificare in timp -crestere, rata cresterii
-scadere sub tratament
-disparitie cu sau fara tratament
2. Semnul convergentei vaselor
3. Semnul haloului
4. Conformatia marginilor: -margini neregulate
-margini rotunjite
-margini lobulate
5. Aspectul contururilor: -contururi nete
-contururi infiltrative
6. Localizarea: -periferica
-centropulmonara
-lobara si segmentara
7. Eventuala relatie cu pleura: -retractia pleurala
-infiltratia pleurala
 Criteriile de analiza CT ale NPS (2)

8. Relatia cu bronsiile: -dezvoltarea intrabronsica

-existenta bronhogramei aerice
-bronsii stenozate
-bronsii amputate
-bronsii dilatate
9. Studiul densitatilor si al structurii generale
a)densitati -solide
-lichidiene
-de tesut adipos
b)structura -omogena
-neomogena – analiza cauzelor
10. Aspectul eventualelor caverne
11. Aspectul eventualelor calcificari
12. Modalitatea de captare a substantei de contrast
13. Evidentierea CT a unor metastaze fara expresie clinica, radiologica
sau de laborator
 Diametrul maxim al NPS

• Indiferent de diametrul maxim, peste 40%

din NPS sunt de etiologie maligna .
• Cresterea diametrului la doua examene
succesive - suspiciune de malignitate.
• Cresterea continua a diametrelor la 3
examene succesive pe parcursul a 6 luni-1
an, este un indiciu cert de malignitate.
• Scaderea continua a diametrului maxim la
examene succesive pe 6 luni -1 an, sub
tratament TSS este un indiciu clar de TBC.
• Disparitia completa a unui NPS in decurs de
cateva zile, fara tratament - diagnostica
pentru infiltrat Löffler.
 Nodulul pulmonar solitar(NPS)
aspectul marginilor
• margini

-rotunjite
-lobulate
-
-boseluri la limita cu parenchimul
pulmonar
-neregulate
- forma neincadrabila
geometric

Asocierea marginilor lobulate cu cele

rotunjite ridica suspiciunea de
malignitate, dar este prezenta si in
tuberculoame
Margini rotunjite si
-hamartoame
lobulate.
-carcinoid
adenocarcinom.
 Nodulul pulmonar solitar(NPS)
aspectul contururilor

• limita neta sau infiltrativa

a NPS fata de
parenchimul pulmonar
inconjurator.
• Contururile
-nete
-infiltrative

• Contururile nete -
benignitate,
• infiltrative -pentru
malignitate sau pentru
afectiuni inflamatorii
cronice.
Contururi nete. Contururi infiltrative.
hamartom tuberculom
 Relatia NPS cu pleura
Retractia pleurala -
-este mai frecventa in
cancerul pulmonar, mai ales in
adenocarcinom.
Apare rar si in tuberculoame 

Infiltratia pleurala
- -apare practic numai in Retractie pleurala. adenocarcinom.
Prezinta si bronhograma aerica.
neoplazii maligne si in
tuberculoame

Infiltratie pleurala.( leziune TBC.)

Nodulul pulmonar solitar(NPS)

existenta si tipul calcificarilor

Calcificari masive (tuberculom.)

 Localizarea NPS

Criteriu fara mare valoare diagnostica.

Singura indicatie relativa o reprezinta preferinta

TBC pentru lobii superiori si segmentele apicale
ale lobilor inferiori.
 Nodulul pulmonar solitar(NPS)

• Scopul principal al investigarii NPS este

stabilirea etiologiei maligne sau benigne si
orientarea in consecinta a atitudinii
terapeutice
Barbat, 67ani,Rx siCT -nodul pulmonar solitar.
Indicatia PET-CT:pt.aprecierea substratului malign /benign a leziunii

Examen AP:
carcinom cu
celule ovale.

NIRS TOKYO 2003

Mase intraparenchimatoase
Mase intraparenchimatoase
lez.tum.>3cm)
Unice sau multiple
1 Chiste hidatice multiple
 SINDROMUL PARENCHIMATOS

2. cavitati intrapulmonare
 cu pereti grosi
• abces pulmonar partial/total
evacuat
• caverna tuberculoasa recenta
• cancer pulmonar excavat
• metastaze excavate
• aspergilom pulmonar excavat
• chist hidatic partial / total
evacuat

 cu pereti subtiri
• chist aeric
• plaman polichistic
• bule de emfizem
• pneumatocele
• bronsiectazii
• abcese , caverne vechi
Cancer pulmonar excavat
 Cancer bronho-pulmonar
Cea mai frecventa localizare neoplazica

FUMATUL
Histopatologie: - carcinom epidermoid (squamos);
- adenocarcinom;
- celula mica (“oat cells”);
- sarcom.
Anatomo-radiologic: - bronsii mari (central)
- bronsii mici (periferic)
- alveolar (rarissim).
Sediul fata de lumen: - endobronsic - atelectazie;
- exobronsic - ”iceberg”
 Carcinomul bronsic - semne Rx
3)Mase periferice
– excavate :
• 10-15% in cancerul periferic pe rgr.
• mai bine demonstrata pe CT
• datorata necrozei centrale sau
formarii de abces secundar
obstructiei bronsice 
• +/- nivel de lichid 
• peretele cavitatii este de obicei
gros si cu contur intern neregulat,
nodular, dar uneori apare subtire
– bronhograma aeriana
• uneori in adenocarcinoame,
obisnuit in carcinomul alveolar
 Cancer bronho-pulmonar lob superior drept
-tip endobronsic: obstructie bronsica si atelectazie secundar

Tomografie plana
Radiografie standard Bronhografie
Obstructia bronsiei primitive: atelectazia plm.stg.

Cancer endobronsic
CANCER EXOBRONSIC-
“MASIV AL HILULUI” CANCER NODULAR PERIFERIC

'"
 Carcinomul bronsic
- cancerul virfului pulmonar (Pancoast)

Rx
masa tum+ distructie osoasa (coaste,
vertebre, etc.)
- invadeaza plexul brahial si ggl.
simpatic cervical inferior - cel mai bine
demonstrat prin CT si IRM 
CT
bun in special ptr. interesarea osoasa

IRM
sectiunile in plan coronal si sagital
demonstreaza raporturile tumorii cu
plexul brahial si vasele subclaviculare
. invadarea grasimii extrapleurale
 Sindrom Pancoast - Tobias

Cancer bronhopulmonar periferic Cancer bronho-pulmonar:

apical sting cu distructia arcurilor extensie parietala
costale I - IV si a vertebrelor T1-T4
Carcinomul bronsic METASTAZE
Carcinomul bronsic METASTAZE
 CANCER PULMONAR METASTATIC
modalitati de diseminare:
- hematogena:
noduli opaci diseminati anarhic, bilateral, inegali; nu confluiaza; contur net,
forma rotunda (“lansare de baloane”).
apare: cancer primitiv din teritoriul cav: san, testicul,
rinichi, os, prostata

- limfatica: limfangioza: diseminare peribonho-

vasculara/ interstitiala parenchimatoasa:
cordoane,micronoduli perihilar/ hiliobazal bilateral; asociere cu
pleurezie cordoane,micronoduli perihilar/ hiliobazal bilateral apar: sin, pancreas,
stomac

- mixta: carcinomatoza “miliara”: diseminare in

interstitiu, limfatic si hematogen: micronoduli diseminati pe
fond trabecular bilateral; tendinta la conglomerare.
apar:
sin, tiroida, digestiv
dg.diferential:bronhopneumonie, hidatidoza, miliara
tbc; silicoza, viroze, colagenoze
METASTAZE PULMONARE TIP HEMATOGEN
 METASTAZE PULMONARE

DISEMINARE LIMFATICA

cordoane,micronoduli asociere cu pleurezie

perihilar/ hiliobazal cordoane,micronoduli perihilar/
bilateral hiliobazal bilateral
 Pneumopatii acute supurate
ABCESUL PULMONAR

Etiologie: stafilococ, streptococ, Friedlander, amoebian etc .

Patogenie: - bronhogen (aerogen, abcedarea pneumoniei);

- hematogen (septico-pioemie);
- contiguitate (plagi, fracturi, post-operator);

•Anatomie radiologica:
•- stadiu pre-supurativ (pre-vomica): bloc pneumonic atipic,
”amputat”; opacitate centrala intensa, nodulara;
•- stadiu supurativ (post-vomica):
-recent:”gura de cuptor”- imagine hidro-aerica cu nivel inalt, liniar,
neted si congestie in jur;
-vechi: cronicizare (sapt.) - nivelul lichidian si congestia scad, inel
opac periferic, gros (membrana piogena), cavitate cu perete rigid.

-complicatii: piotorax; pio-pneumotorax.

•Evolutie: - vindecare; sechele fibroase;

- cronicizare impune tratament chirurgical
ABCES PULMONAR: faza pre-vomica

•stadiu pre-supurativ (pre-

vomica): bloc pneumonic
atipic,
ABCES PULMONAR SECUNDAR

Nivel hidroaeric

pneumonie

pleurezie
ABCES PULMONAR SECUNDAR PNEUMONIEI
ABCES PULMONAR IN FAZA CRONICA "CHIRURGICAL”
 Pneumopatii acute supurate
STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARA

Copil 0-1 an; SIDA; alte imunodeficiente

Anatomie radiologica: - noduli bronhopneumonici;
- pneumonie extensiv/ agresiva;
abcedare
- pneumatocele gigante;

- pleurezii purulente
- piopneumotorax
Evolutie: grava, rapida (ore).

GANGRENA PULMONARA

Supuratie grava cu germeni anaerobi; asociata cu imunodeficienta;

Anatomie radiologica: focare pneumonice, necroze masive si abcese;
Imagini complexe: opacitati extinse, imagine hidro-aerice
multiple
SUPURATIE PULMONARA STAFILOCOCICA

Dupa 2 SAPTAMANI
 TUBERCULOZA PULMONARA

Etiologie:
Bacil Koch (BK); cale contaminare: aeriana(Pflüge)
Tuberculoza evoluează în două stadii: pimar şi secundar
Stadiile se pot succeda la intervale mari de timp: ani, zeci de ani sau
uneori în mod excepţional se succed imediat

CLASIFICARE:

Tuberculoza primara(primoinfectia);
Tuberculoza secundara (ftizia)
 Tuberculoza pulmonara primara
Copil: 2-7 ani, rar adolescent.

Anatomie radiologica: COMPLEX PRIMAR RANCKE:

afect primar => limfangita=> adenita
(sancru inoculare=alveolita acinara)
Complex integral = “in haltera”
Obisnuit este vizibila doar adenopatia satelita, paratraheala

EVOLUTIE: - 90% vindecare spontana, ad integrum

sechele cicatrici fibro-calcare; viraj tuberculinic -

imunitate;
- 10% complicatii: miliara; bronhopneumonie;
pneumonie cazeoasa
cavitara;
caverna primara (asociat
adenopatie)
 COMPLEX PRIMAR TUBERCULOS RANCKE

AFECT

ADENITA
LIMFANGITA
 Evoluţia afectului primar

Se rezoarbe -cu restituţio ad integrum, deci fără

imagine radiologică
Se cazeifică -în câmpul pulmonar apare o induraţie
şi se fibroasă
fibrozează -în cazul când devine foarte mic dispare
printre formaţiunile anatomice vecine
Se poate -şi se transformă într-un tuberculom
încapsula
după
cazeificare
Se poate -transformându-se într-o cavernă primară
ulcera
COMPLEX PRIMAR TBC COMPLICAT: congestie perifocala
COMPLEX PRIMAR TBC COMPLICAT:
periadenita

Triunghiul Sluka
 COMPLEX PRIMAR TBC
COMPLICAT

diseminarea hematogena= miliara tbc

ADENITA
 SECHELE DUPA TBC PRIMARA
•calcificari in parenchim si
ganglionii regionali
noduli fibrosi apicali si subclaviculari
Tuberculoza pulmonară secunadră (ftizia)
După vindecarea elementelor complexului pimar sau cu înlociurea lor
cu sechele fibroase sau calcare,
tuberculoza se poate reactiva pe loc sau la distanţă, constituind stadiul
secundar de infecţie ftizia.

Examenul radiologic evidenţiază etapele de debut care pot elucida modul de

instalare al ftiziei.
Infiltratul precoce Faza de constituire a ftiziei, se formează din focarele
apicale de diseminare hematogenă postprimare (Simon), se constată că nodulii
calcari, stelaţi, bine conturaţi, capătă un halou inelar de intensitate mică, cu
contur şters, care are tendinţă la extindere periferică.

Acest proces de congestie perifocală şi rezorbţie a focarului calcar poate

interesa multi noduli în acelaşi timp, noduli care în timp confluează şi
realizează infiltratul nodular apical.
•Acest infiltrat se cazeifică, se poate excava, fibroza, încapsula deschizând
un lanţ de leziuni diseminate care vor constituii evoluţia nefavorabilă, ftizia
cronică evolutivă.
Infiltratul rotund subclavicular Assmann reprezinta leziunea de debut a
tuberculozei secundare, apare ca un focar exudativ, situat predominant
în segmentul dorsal, sau subclavicular
Evolutie

Opacitate -cu caractere de leziune exudativă

-unică, sau sunt prezente 2-3 infiltrate simultan, cu dinamică diferită,
rotunde, de 1-3 cm diametru
-opacităţile se pot rezorbi sau se pot excava în 2-3 săptămâni

Rezorbţia -se face de la periferie spre centru cu reducerea diametrului --sunt

cazuri de rezorbţie centrală ce vor realiza false imagini cavitare au
contur şters, dar imaginile dispar după câteva zile

În cazurile - focarul exudativ, se încapsulează şi se transformă în tuberculom, în

de multe cazuri se lichefiază realizând o cavernă.
cazeificare După constituirea cavernei se descoperă focare exudative de
diseminare bronhogenă în vecinătate „infiltrate fiice”
 TUBERCULOZA SECUNDARA
Evolutie:
necroza - cazeificare - excavare –CA VERNA

Caverna recenta:”racheta de tenis”:infiltrat partial excavat cu bronsie

de drenaj permeabila inflamata;

Caverna elastica: hipertransparenta circumscrisa,ax mare orizontal,pereti supli;

supli

Caverna scleroasa:
pereti grosi,rigizi,contur neregulat,fibroza si lez combinate
in jur
 TUBERCULOZA SECUNDARA

FTIZIOGENEZA APICALA

Aschoff-Puhl

Infiltrat precoce

ggl

NODULI
NODULIFIBROSI
FIBROSIAPICALI
APICALI=>POTENTIAL
=>POTENTIALFTIZIOGENI
FTIZIOGENI
 TUBERCULOZA CAZEOASA CAVITARA

DEBUT AL FTIZIEI ADULTULUI=CAVERNA

Tomografie plana
 TBC SECUNDARA
FTIZIA-FORME CLINICE

TBC CAZEOASA -CAVITARA: caverna solitara; sisteme

de caverne (“miez de pîine”); pneumonie cazeoasa;
bronhopneumonie.
TUBERCULOMUL: nodul gr.II, intens, fibrocalcar =
infiltrat blocat cu potential de reactivare.
TBC FIBROASA: forme minore/ majore - FIBROTORAX
TBC HIPERCRONICA: caverne scleroase, fibroza exten-
siva, pahipleurite,bronsiectazii, emfizem.
Forme particulare:
MILIARA adultului;
PLEUREZIA.
COMPLICATII/SECHELE:
HEMOPTIZIA; FIBRO-TORAX;
CORD PULMONAR CRONIC;
AMILOIDOZA
 TBC SECUNDARA
FTIZIE: CAVERNA GIGANTA

Diseminare
controlaterala
 TUBERCULOZA SECUNDARA
TUBERCULOZA EXTENSIVA CAZEOASA

-Sisteme
de caverne

-pneumonie
cazeoasa lob
inferior sting
 TUBERCULOZA SECUNDARA

TUBERCULOZA CAZEOASA CAVITARA

Caverne,
Caverne,infiltrate,
infiltrate,fibroza
fibroza Tomografie plana
 TUBERCULOZA SECUNDARA
FTIZIE;
FTIZIE;PNEUMONIE
PNEUMONIECAZEOASA
CAZEOASACAVITARA
CAVITARA
 TUBERCULOZA SECUNDARA

FTIZIE:DISEMINARE BRONHOGENA
 TUBERCULOZA SECUNDARA

FTIZIE:DISEMINARE
FTIZIE:DISEMINAREMILIARA
MILIARA
 TUBERCULOZA SECUNDARA

FTIZIE HIPERCRONICA & SECHELARA

FIBROTORAX TUBERCULOS
 ASPERGILOM

caverna tuberculoas complicata micotic

 Diametrul maxim al NPS

• Indiferent de diametrul maxim, peste 40%

din NPS sunt de etiologie maligna .
• Cresterea diametrului la doua examene
succesive - suspiciune de malignitate.
• Cresterea continua a diametrelor la 3
examene succesive pe parcursul a 6 luni-1
an, este un indiciu cert de malignitate.
• Scaderea continua a diametrului maxim la
examene succesive pe 6 luni -1 an, sub
tratament TSS este un indiciu clar de TBC.
• Disparitia completa a unui NPS in decurs de
cateva zile, fara tratament - diagnostica
pentru infiltrat Löffler.
Subaortici
 N3

- afectarea ganglionilor
mediastinali controlaterali
hilari controlaterali
si/sau
- afectarea gangl supraclaviculari
homo ou controlaterali