Sistema Nervioso Central

Generalidades
¿Que conforma el sistema nervioso
central?
• Cerebro
• Medula osea

Encargado de procesar los estímulos que proceden del exterior, además

de enviar los impulsos nerviosos los músculos y los nervios.
Mecanismos de defensa

Barrera
Liquido
Meninges hematoencefálic
cefalorraquídeo
a
Meninges
Son tres membranas de tejido conectivo que rodean al tejido nervioso.

LA DURAMADRE: que se halla en

contacto con el hueso, es una lámina
relativamente gruesa y resistente.

ARACNOIDES: la cual es muy delicada y

se halla adherida a la superficie interna
de la duramadre

PIAMADRE: la cual está íntimamente

unida al encéfalo y la médula espinal.
Entre estas dos últimas meninges circula
además líquido cefalorraquídeo
 Líquido cefalorraquídeo
Este líquido funciona como un amortiguador contra
posibles impactos mecánicos

•Circula por el interior del sistema nervioso central, ocupando

los ventrículos en el encéfalo y el conducto del epéndimo en
la médula, a través de los espacios localizados entre las
meninges.
 BARRERA HEMATOENCEFÁLICA
 La barrera hematoencefálica (BHE) ​protege el tejido
nervioso de las variaciones en la composición de la
sangre y las toxinas

La barrera hematoencefálica es una

barrera formada por células epiteliales en
los capilares que irrigan al SNC

Es una barrera selectiva entre la sangre

circulante y el sistema nervioso central,
mantenido por el plexo coroideo en el
sistema nervioso central. 
 Generalidades de infecciones del SNC
•Constituyen una emergencia medica por su alta mortalidad y morbilidad
•Existen condiciones del huésped causadas por enfermedades o sus
tratamientos que los hacen particularmente susceptibles a infectarse:
inmunodeficiencia, resistencia de los microorganismos
•Deben considerarse procesos neurológicos graves, difusos
•Su severidad depende de:
◦ Su ubicación, competencia inmunológica de cada individuo, la penetración y concentración
de los agentes antimicrobianos, la edad y las dificultades diagnósticas
→Las infecciones del sistema nervioso central de origen vírico
pueden causar meningitis y encefalitis.
→Los síntomas comienzan generalmente con fiebre y pueden
evolucionar hacia irritabilidad, rechazo del alimento, dolor de
cabeza, dolor en el cuello y, en algunos casos, convulsiones.
→El diagnóstico de las infecciones víricas del sistema nervioso
central se basa en una punción lumbar.
→Muchas infecciones son leves, pero otras son graves y
potencialmente mortales.
Vías de acceso a SNC
Sangre (vía hematógena)
Por diseminación directa de un foco infeccioso subyacente
(oído, senos paranasales, ruptura de abscesos cerebrales)
A través del cráneo, por las vénulas nasofaríngeas
Directa por inoculación de macroorganismos (traumatismos,
cirugía)
 La meningitis
La meningitis es la inflamación del tejido delgado que rodea el cerebro y la médula espinal, llamada
meninge

•La meningitis es el síndrome infeccioso más importante del sistema

nervioso central
•El compromiso parenquimatoso adyacente a las meninges definirá la
presencia de meningoencefalitis, meningoencefalomielitis,
meningomielorradiculitis.
• Comúnmente está causada por una infección bacteriana o viral.

La meningitis también puede ser causada por:

•Irritación química
•Alergias a medicamentos
•Hongos
•Parásitos 
•Tumores

• Cualquier persona puede contraer meningitis, pero es más

común en las personas con sistemas inmunitarios débiles. 
 Manifestaciones clínicas
Manifestaciones oculares como: iritis, conjuntivitis, neuritis óptica
Manifestaciones vasomotoras: Raya meningítica o signo de Trousseau: se raya la piel con
la uña, aparece una raya primero blanca que luego se enrojece y después desaparece.
Dolores en las articulaciones.
 Signos Meníngeos
Signo de Brudzinski: Signo de Kernig: Resistencia a
Involucra flexión espontánea de las la extensión pasiva de la pierna
caderas y rodillas cuando el cuello es a nivel de la rodilla
flexionado pasivamente.
 CLASIFICACIÓN DE MENINGITIS

Meningitis aséptica: casos de Meningitis séptica: es causada

meningitis en los cuales luego de un por una bacteria. Tiene un perfil
estudio completo no se identifica una diferente del LCR; su tratamiento
bacteria y los cultivos y las pruebas y pronóstico son completamente
inmunológicas deben ser negativos. distintos a la anterior.

Meningitis crónica: evolución mayor

Meningitis recurrente: aquellos
de cuatro semanas luego de haberse
casos que clínicamente presenta
documentado clínicamente que el
dos o más episodios de
paciente no se encuentra en una fase de
meningitis aguda
recuperación de una meningitis aguda.
 Meningitis bacteriana
Se presenta frecuentemente en menores de 5 años
Triada Clásica: Cefalea – fiebre- signos meníngeos con alteración LCR
Entre 10- 30% secuelas neurológicas

Causas:
•Puede estar causada por varios tipos de bacterias
•Producen una infección de las vías respiratorias altas y luego viajan por el torrente sanguíneo al
cerebro.
•Invasión las meninges directamente y puede bloquear los vasos sanguíneos cerebrales, causando
un accidente cerebrovascular y daño cerebral permanente
 Los dos tipos principales de esta enfermedad son:
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitides

La infección puede tener como consecuencia discapacidades permanentes tales como daño cerebral,
pérdida auditiva y discapacidades de aprendizaje.
 Fisiopatología
Colonización y
Supervivencia de
penetración de la Invasión del
la bacteria en la
Bacteria mucosa de la
sangre y de la vía
Sistema Nervioso
nasofaringe por la Central
circulatoria
bacteria

Migración
Multiplicación en Aumento de la
transendotelial de Paso de proteínas
el espacio permeabilidad de
granulocitos y plasmáticas
Subaracnoideo la BHE
monocitos

Edema cerebral,
aumento de la PIC
 Coco Gram-negativo

Neisseria meningitidis
La enfermedad meningocócica es una infección
bacteriana, infecta la sangre y las meninges (tejido que
cubre el cerebro y la médula espinal)

•Capsulado, aeróbico, que microscopicamente aparece como diplococos

•Es la etiología más frecuente en el niño mayor y el adulto joven, después de los 45 años.
•Existen cinco serotipos responsables de la enfermedad humana: A, B, C, y W135.
•La púrpura fulminante es una forma grave e indicadora de sepsis por meningococo
•El síndrome de Watherhouse Friderichsen, origina la insuficiencia súbita de esta glándula, coagulación
intravascular diseminada y la muerte en pocas horas.
¿Quién contrae la enfermedad
meningocócica?

Todas las personas pueden contagiarse de una

enfermedad meningocócica.

Común en bebés, niños y adultos jóvenes.

¿Cómo se contagia la enfermedad?

La enfermedad meningocócica se contagia a través

del contacto con mucosidades o gotas
provenientes de la nariz y de la garganta de una
persona infectada. Muchas personas tienen la
bacteria en la nariz y garganta sin presentar
señales de la enfermedad, sin embargo, pueden
contagiar a otros.
 FACTORES DE VIRULENCIA

1. Cápsula de Polisacáridos
2. Pili tipo IV
3. Proteínas de clase 5 (Opa) y las proteínas Opc
4. Porinas
5. Proteasa de IgA1
6. Componentes de la pared celular, LPS, ácido
teicoico y fragmentos de peptidoglicano
Patogénesis de Neisseria meningitidis
Pilis
Adherencia de la bacteria a la superficie de las microvellosidades del Adhesinas
epitelio cilíndrico no-ciliado de la nasofaringe, en donde se multiplica. Proteínas asociadas a
la opacidad(Opa y
Opc)

Entrada de la bacteria a las células epiteliales, lo que le permite atravesar

el epitelio mucoso mediante vacuolas fagocíticas.

Entrada a la circulación sanguínea,.

Meningococemia MENINGITIS

LCR Llega a BHE

 Complicaciones
Propias de la enfermedad (fase aguda):

Convulsiones,
Ventriculitis/ependimitis,
Shock, necrosis, parálisis, empiema/derrame subdural,
hidrocefalia, tromboflebitis
secreción inadecuada de la absceso cerebral,
venosa intracraneal, infarto
hormona antidiurética, disminución de la agudeza
venoso, periarteritis de
neumonía, artritis, auditiva y visual,
pequeños y grandes vasos,
pericarditis, endoftalmitis. alteraciones conductuales y
atrofia cerebral
cognitivas.
 Síntomas
Los síntomas de la meningitis meningocócica incluyen:

•Fiebre
•Dolor de cabeza
•Confusión y cuello rígido
•Náuseas, vómito
•Sensibilidad a la luz.

Los síntomas pueden aparecer 2 a 10 días después

de la infección, pero con más frecuencia en un
plazo de 3 a 4 días.
 Meningitis por Streptococcus
pneumoniae
La meningitis neumocócica

La bacteria es la causa más común de meningitis bacteriana en los adultos y la segunda causa
más frecuente de esta enfermedad en niños mayores de 2 años.

• Cocos encapsulados Gram positivos.

• El neumococo se transmite por la vía aérea o por exposición directa a
partículas respiratorias de personas infectadas o que portan la bacteria.
• Su evolución suele ser más benigna que la causada por meningococo
• El tratamiento es con cefalosporinas de tercera generación y, en caso de
resistencia, debe agregarse vancomicina.
Factores de virulencia

Cápsula Toxina
Compuesta de Proteínas neumolisina:
polisacáridos. Proteína de Enzimas daño barrera
(Inhibe superficie hematoencefálica
fagocitosis) y coclear
 Meningitis por Haemophilus influenzae
Pequeña bacteria Gram negativa plemorficos
No móvil
No forma endosporas
Se aísla: senos paranasales, vías respiratorias.
Meningitis en niños menores de cinco años de edad.
Puede diseminarse al sistema nervioso central por vía sanguínea.
Transmisión por contacto de persona a persona o inhalación de
gotas de secreciones respiratorias
Alrededor de 386,000 muertes al año.
 Meningitis por Streptococcus del grupo
B
Altamente prevalente en neonatos con meningitis
Coco Gram positivo con propiedades beta-hemolíticas,
conocido como Streptococcus agalactiae.
Sepsis y neumonías causan diseminación y llega a causar
meningitis.
El canal vaginal es la fuente de adquisición de esta
bacteria.
Las manifestaciones clínicas aparecen tempranamente,
antes de los siete días de nacido, aunque también pueden
hallarse en los siguientes dos meses posteriores al
nacimiento.
Los niños más posibles a padecerla son los prematuros, bajo peso y antecedentes de infección
por esta bacteria en la madre.
El cuadro clínico suele ser muy inespecífico, con irritabilidad, rechazo del alimento, letargia e
hipotermia.
Las medidas profilácticas se dirigen a detectar en la madre este microorganismo y tratarlo.
Factores de riesgo

Trabajar con
Edad Entornos comunitarios Problemas médicos patógenos que causan Viajes
meningitis
• Los bebés tienen • Las enfermedades • Existen ciertas • Los microbiólogos se • Persona que viaje y
mayor riesgo de infecciosas tienden a afecciones, exponen en forma adquiera el
presentar meningitis transmitirse cuando medicamentos y rutinaria a las microorganismo.
bacteriana en se reúnen grupos procedimientos bacterias que causan
comparación con las grandes de personas. quirúrgicos que la meningitis y, por lo
personas de otros aumentan el riesgo tanto, tienen un
grupos de edad. de las personas de riesgo mayor de
contraer meningitis. contraer la
enfermedad.
 Listeria monocytogenes
•Bacilo Gram positivo, Anaerobio facultativo
•Común en niños desde recién nacidos hasta los tres
meses de edad y en personas mayores de 65 años.
•Este microorganismo también puede producir
encefalitis y abscesos cerebrales.
•Se trasmite a través de productos lácteos no
pasteurizados, al momento del parto o por vía
transplacentaria.
•El cuadro clínico depende de la edad del huésped,
pero como es más frecuente en los extremos de la
vida.
 Meningitis por Mycobacterium
tuberculosis
•Bacilo ácido-alcohol resistente que crece lentamente
en el medio aeróbico.
•Su vía de acceso al sistema nervioso central es
hematógena a partir de una infección pulmonar.
•Afecta la parte basal de las meninges, por lo que
puede iniciar con un síndrome de mononeuropatía
craneal múltiple o con hidrocefalia.
•Para diagnóstico definitivo se debe identificar el bacilo
en el LCR mediante cultivo o PCR.
•El tratamiento consiste en la asociación de 4
tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida
y etambutol o estreptomicina) y corticoides. Debe
mantenerse durante 12 meses.
Meningitis por
espiroquetas
Lo origina la espiroqueta Treponema pallidum.
La vía de trasmisión es sexual. De los genitales, a través de los
nervios periféricos, llega a la médula espinal y al cerebro.
La afectación al sistema nervioso central siempre ocurre en las
formas crónicas no tratadas de la enfermedad.

Meningitis Sífilis
Neurosífilis Neurosífilis
sifilítica meningovascula
parenquimatosa gomosa
(primeros 2 r (meses a años
(10-20 años (manifestacione
años después de después de la
después de la s tardías de
la infección) infección,
infección) sífilis terciaria)
media: 7 años)
 Síntomas
• Meningismo
• Cefalea
• Fiebre y rigidez de nuca
• Puede manifestarse con:
• Trastornos psiquiátricos y del movimiento
• Pérdida de la audición,
• Demencia, “stroke like”,
• Crisis epilépticas o un cuadro similar a la
esclerosis lateral amiotrófica.
Diagnóstico
• VDLR: Baja sensibilidad
• FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-
Absorption): En líquido cefalorraquídeo es
altamente sensible, aunque da muchos falsos
positivos
 Meningitis
viral
Los virus son la principal causa del síndrome de meningitis aséptica.
Meningitis infecciosa o no infecciosa caracterizada por la presencia en LCR de una importante
pleocitosis a expensas de linfocitos.

Enterovirus Virus del herpes Virus de la Parotiditis

Enterovirus
• Diseminación: Fecal-Oral, moscas domesticas, etc.
• Los lactantes y los niños pequeños son las víctimas principales de la meningitis.
• Primera causa reconocible del síndrome de meningitis aséptica: 85-95% de los casos.
• La inmunodeficiencia y posiblemente el ejercicio físico pueden predisponer a la
meningitis por enterovirus.

Virus del herpes

• Se asocia con más frecuencia a una primoinfección genital por el virus del herpes
simple de tipo 2.
• Supone el 0,5-3% de todos los casos de meningitis aséptica.

Virus de la Parotiditis
• Suele ser un proceso benigno y autolimitado.
• Manifestación neurológica más frecuente.
• En las poblaciones no inmunizadas es una de las causas más frecuentes de
meningitis aséptica y encefalitis
 Meningitis por Protozoos
AMEBAS DE VIDA LIBRE
Naegleria fowleri Acanthamoeba castellani

• El SIDA ha remarcado la importancia de

• La meningoencefalitis amebiana las acantamebidas por su capacidad de
primaria (MAP) es producida por N. inmunodeprimir y predisponer a
fowleri. infecciones oportunistas con alta
• Corresponde a un cuadro agudo y morbilidad y mortalidad.
fulminante que afecta a personas • Los quistes de acantamebidas son
saludables que 3 a 7 días antes han encontrados en el aire, las infecciones
realizado deportes acuáticos en piscinas, humanas pueden adquirirse a través de la
estanques o ríos, en los meses de vía aérea superior y por contacto de
verano, o en piscinas temperadas. mucosas expuestas como es la conjuntiva.
 Meningitis por Cryptococcus
Las meningitis por hongos se consideran que ocurren
en pacientes inmunosuprimidos.

En el SNC el Cryptococcus puede comprometer

únicamente las meninges o invadir el parénquima y
los vasos sanguíneos produciéndose una forma de
arteritis infecciosa.
Comportamiento de la notificación por departamento a
semana 14 2018
ENCEFALITIS
Es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral que puede originarse por la infección de
bacterias, virus, hongos o parásitos.

Los virus son la causa más

común de encefalitis y de
éstos el virus del herpes
simple (VHS), citomegalovirus
(CMV), enterovirus, virus de
la parotiditis, virus de varicela
zoster, togavirus y flavivirus.
 Virus(38%),Bacterias(20%) (Borrelia burgdorferi y

Etiología
rickettsia y el Mycoplasma neumoniae), Enfermedad
de Lyme (7%), Hongos(7%) , Sifiis(5%) , Micobacterias
(5%) priones (3%)

Se multiplican usualmente
en el sitio de la infección
Fagocitosis y llevados a
y se diseminan por vía
diferentes tejidos,
hematógena, linfática o
especialmente el
nerviosa a múltiples
reticuloendotelial,
órganos
conectivo y muscular

Si esta carga es mayor que Aumenta la carga de

Atraviesa BHE, diseminación los anticuerpos, llegan microorganismos y ocurre
rápidamente al SNC una inactivación del sistema
ENCEFALITIS atacando los plexos reticuloendotelial en su
coroideos e invadiéndolos, producción de anticuerpos.
 Características clínicas
Fiebre
Cefalea
Alteración del estado de conciencia.
Crisis convulsivas focales o generalizadas.
 ABSCESO CEREBRAL
Infección purulenta del parénquima
cerebral de tipo focal, secundaria a la
diseminación de un foco infeccioso
distante

La formación del absceso es un proceso

complejo que dependerá de la
respuesta inmunológica del huésped, la
cual limitará o propagará la infección
dentro del sistema nervioso central.
VÍAS DE ENTRADA
Extensión desde un foco contiguo de infección, con mayor
frecuencia en el oído medio, las celdillas mastoideas o los
senos paranasales
Los abscesos cerebrales generalmente son secundarios a una
otitis media suelen localizarse en el lóbulo temporal o en el
cerebelo

La sinusitis es una afección predisponente destacada para el

absceso cerebral

Odontógena, asociada a un procedimiento odontológico

realizado en las 4 semanas anteriores
AGENTES ETIOLÓGICOS

B
a
c
t
e Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
r
Streptococcus
o pyogenes
i
d
e
s

f
r
 ¿Cómo puede ser causado?

El absceso raramente es
consecuencia de una Liberación de
meningitis aguda (menos de proteasas de
10%). inmunoglobulina A
permiten evadir al
sistema inmune

Cápsula de
Predisposición por polisacáridos, que
parte del huésped inhibe la actividad del
complemento.
Los factores del huésped que predisponen a la formación del
absceso cerebral son:

2. Inmunosupresión como cardiopatías congénitas, deficiencias

del complemento, neoplasias, uso de esteroides,
1. Físicos (trauma y cirugías). bronquiectasias, infección por VIH, entre otras.
 LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

Líquido de color transparente que baña el

Encéfalo y la médula Espinal.
Circula por el espacio subaracnóideo, los
ventrículos cerebrales y el canal medular.
 LCR
Es producido por :
por los plexos coroideos
Se produce 0,35 ml/min ó 500 ml/día secreción activa
y ultrafiltración a partir del plasma.
Tasa de recambio: 4 a 5 veces por día.

El equilibrio entre la formación y la

reabsorción hace que el volumen total sea:

Adultos: 100 a 150 ml

Lactantes y niños: 70 a 90 ml
Neonatos: 10 a 60 ml
 Funciones del LCR

Protección: Amortiguador
Nutrición: Abastecer de
líquido del encéfalo y la Eliminar desechos
nutrientes al tejido
médula espinal contra metabólicos
nervioso.
deformaciones mecánicas.

Mantener la defensa Mantener una presión

contra agentes patógeno intracraneal.
Colección Transporte y Almacenamiento de la Muestra
Las muestras de sistema nervioso central
para cultivo incluyen:
•LCR (obtenido por un orificio subdural,
por aspiración ventricular o por punción
lumbar)
•Aspirados de absceso cerebral
•Biopsias de cerebro.

El espacio interlumbar L3-L4 para

obtención del líquido
cerebroespinal.
Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

Análisis Análisis
Análisis Físico
Análisis Químico citológico microbiológico
• Aspecto. • Glucosa • Recuento • Tinción de
• Color • Proteínas celular y Gram, cultivo
(condiciones • Cloruro diferencial. • Estudios
normales es • Lactato especiales de
incoloro). • Tinta China:
• Formación de (Criptococosis)
coágulo de • Tinción de ZN:
fibrina. Tuberculosis
meningea
Análisis Físico
 Valoración del aspecto
•Color y presencia de coágulos en el líquido.
El LCR en ausencia de procesos patológicos es límpido, claro, transparente y cristalino (a
menudo se le denomina “agua de roca”).

 Aspecto en procesos patológicos:

- Opalino -Ligeramente turbio -Turbio -Purulento

El nivel de turbidez obedece a:

• Presencia de bacterias
• Glóbulos rojos
• Restos fibrina
• Tipo de células leucocitarias
predominantes.
El LCR de pacientes con meningitis
bacteriana aguda tiene:
Un aspecto turbio o purulento y la presión de salida es elevada.
El recuento celular muestra la presencia de leucocitos en número
variable pero cercano a las 1.000 células/mm3 (valores normales <
5 células/mm3 en el adulto), con un predominio de los
polimorfonucleares ( >90%).
Color:
Eritocromia o liquido hemorrágico

Resultado de una hemorragia interna del

SNC o bien, a causa de una punción
traumática.

Valorarse la presencia de coágulos en el

líquido, que bajo condiciones normales no se
produce.

La formación de cualquier tipo de coágulo

está condicionada por la presencia de
fibrinógeno y trombina, normalmente
ausentes en el LCR.
 Xantocromía
Hace referencia al color amarillo o
rosado que bajo ciertas condiciones
puede adquirir el LCR.

Generalmente esta coloración se

debe a la presencia de hemoglobina
o sustancias en degradación.

 Aparece excepcionalmente en las

ictericias (bilirrubinorraquia).
Para el análisis del LCR
Se toman 3 tubos de LCR

1. El primero será empleado para análisis

químico de proteínas y glucosa o pruebas
especiales indicadas (VDRL, antígeno )
2. El segundo para tinción de Gram y cultivo
3. El tercero para citología o estudios
patológicos

Se centrifuga la muestra y se utiliza el sedimento para

análisis microbiológico y
el sobrenadante para química u otros análisis.
 Análisis químico
Se utiliza el sobrenadante del líquido para las determinaciones de:
Proteínas
Glucosa
Cloruros
Ácido láctico

Glucorraquia tiene valor diagnóstico diferencial en la meningitis de líquido claro y

siempre debe comparársele con los valores de la glucemia (la glucorraquia normal
es del 60 al 70% de la glucemia medida simultáneamente y en ayunas).

Hipoglucorraquia (< 40mg/dl) indica consumo excesivo de glucosa por elementos

celulares en el LCR.

Proteinas en LCR: pueden elevarse en numerosos procesos inflamatorios,

neoplásicos e infecciosos.
Análisis microbiológico
•Centrifugación(1500 a 2500 rpm durante 15 minutos).

•A partir del sedimento deben inocularse los medios de cultivo y hacer el frotis
correspondiente para valoración microscópica con tinción de Gram.

•El sobrenadante debe ser decantado o cuidadosamente removido en un tubo estéril,

dejando aproximadamente 0,5 ml para re-suspender el sedimento y facilitar la
disgregación de los microorganismos que pudieron adherirse a la pared del
recipiente donde fueron centrifugados.
Análisis Citológico:
Recuento Celular y Diferencial
Recuento Normal: Menor o igual a 5 células /ml

El recuento se realiza en cámara de

Neubaver

 Después de 2 horas aproximadamente el 40% de

los eritrocitos se lisan y los leucocitos pierden su
morfología.

 Se debe siempre procesar inmediatamente o

refrigerar.
 Análisis Citológico

Pleocitosis: se le denomina al aumento en el número

de células en el líquido cefalorraquídeo.

Por Neutrófilos:
Sugiere meningitis bacteriana, fármacos,
convulsiones, infarto, hemorragia, tumores.

Por Linfocitos :
Sugiere meningitis viral, por Tuberculosis crónica,
Neurosífilis, por Listeria, por enfermedades
inflamatorias como sarcoidosis, polineuritis,
enfermedades degenerativas.
 Pruebas especiales
 VDRL en LCR para Neurosífilis

 Detección de Antígenos para:

•Haemophilus influenzae Tipo B,
•Streptococcus pneumoniae,
•Streptococcus agalactiae,
•Escherichia coli

 Reacción en cadena de la polimerasa

para virus y bacterias en LCR.
Valores del análisis del LCR en individuos
INMUNOCOMPETENTES
Gracias.