Sunteți pe pagina 1din 20

CURS 7

LARINGOLOGIE.
TRAUMATISME. CORPI STRAINI. TUMORI.
• 1. TRAUMATISMELE LARINGELUI.
• A. TRAUMATISMELE INCHISE sunt produse in cadrul unor leziuni cervicale
produse prin caderea pe ghidonul bicicletei, hiperextensie sau hiperflexie
cervicala produsa in cadrul accidentelor de circulatie sau sportive.
• Aceste traumatisme cuprind comotia laringelui, fara leziuni organice
importante, dar cu manifestari reflexe cardio-vasculare.
• Contuzia laringelui este insotita de leziuni organice laringo-faringiene de tip
fracturi cartilaginoase, stenoze, hematoame, edem posttraumatic, luxatii.
• Simptomotologie:
• -durere locala intensa si disfagie, durerea in punct fix accentuata de palparea
laringelui, de deglutitie, disfonie progresiva dureroasa, tuse iritativa si dispnee
laringiana. La aceste cazuri examenul obiectiv laringian evidentiaza prin
laringoscopie prezenta de hematoame si edeme accentuate interesand anumite
zone laringiene, scaderea de calibru a lumenului laringian, hipomobilitatea
aritenoidiana si a corzilor vocale.
• Tratamentul: consta in repaus la pat, sedarea bolnavului, tratament antialgic,
antiinflamator, oxigenoterapie. Profilaxia suprainfectiei se face cu antibiotice
cu spectru larg, combaterea edemului postraumatic cu hemisuccinat de
hidrocortizon (200-500 mg/zi), combaterea tusei (calmotusin, codeina,
bromhexin).
• Accentuarea dispneei impune efectuarea traheostomiei, iar reducerea de
calibru laringian datorita fracturilor cartilaginoase impun efectuarea unor
operatii de recalibrare laringiana, prin introducerea in lumenul traheal a unor
canule speciale si mentinerea lor timp de 2-3 luni (tehnica Rethi).
• B. TRAUMATISME CHIRURGICALE IATROGENE
• Se produc in urma aplicarii unui tratament chirurgical incorect efectuat pe
cale endoscopica (laringoscopie directa, ablatia incorecta a unor papiloame,
polipi ai corzilor vocale sau dupa efectuarea unei traheostomii inalte, a
traheostomiei de urgenta). Leziunile profunde laringiene cu caracter
stenozant pot sa apara si dupa radioterapie.
• C. TRAUMATISME DESCHISE sunt numite plagi cervico-laringiene produse
prin accidente de munca, de circulatie, sportive, prin agresiune, impuscare,
intepare. Aceste plagi pot fi mai mult sau mai putin grave, de tip
neperforant sau parietale (cand nu este lezata mucoasa laringo-traheala)
sau plagi perforante distructive, cu interesarea laringelui in totalitate.
• Simptomatologie: este deterimnata de complexitatea traumatismului, de
tipul plagii, de oragele interesate. Starea de soc, hemoragia, durerea,
dispneea progresiva, tusea cu expectoratie sanguinolenta spumoasa sunt
elemente dominante ale simptomatologiei.
• Tratamentul: vizeaza respiratie prin traheostomie si mai rar prin intubatie
laringo-traheala, apoi asigurarea hemostazei si combaterea socului si a
durerii. Profilaxia antitetanica si tratamentul antibiotic sunt esentiale.
Complexitatea leziunilor impune colaboare interdisciplinara. Scopul
tratamentului este exporarea plagilor, asigurarea respiratiei, recalibrarea
laringelui, reducerea fracturilor, sutura plagii.
• D. LOVITURA DE BICI A LARINGELUI este caracterizata de o disfonie
sau afonie brusc instalata in cursul unui efort local (cantat sau strigat)
produsa in urma unor hemoragii submucoase a corzii vocale si, mai
rar, datorita rupturii musculare. Aceste leziuni organice se produc mai
frecvent la canteretii cu o tehnica vocala deficitara, pe fondul unei
inflamatii acute sau subacute faringo-laringiene.
• Investigatii: examenul laringoscopic evidentiaza existenta echimozei
la nivelul corzii vocale.
• Tratamentul: consta in repaus vocal prelungit, medicatie
antiinflamatorie, sedarea tusei, dezinfectie bucala, aerosoli cu
substante mucolitice si mai tarziu tratament foniatric. Rezultatele
terapeutice sunt adesea bune, dependente insa de gradul leziunilor si
de precocitatea tratamentului.
• E. ARSURILE LARINGELUI pot fi produse prin inhalarea de gaze toxice sau prin
ingerarea de solutii caustice (baze, acizi).
• Simptomatologia: este dependenta de concentratia si cantitatea substantei
toxice, de gradul leziunilor (extindere si profunzime). Imediat dupa accident
bolnavul prezinta o stare de soc, durere intensa si dispnee secundara la inceput
unui spasm, iar apoi edemul local, tuse de iritatie si disfagie. Accentuarea
edemului faringian determina o dispnee progresiva care impune adesea
efectuarea corticoterapiei, a traheostomiei.
• Investigatii: laringoscopia evidentiaza edem accentuat aritenoepiglotic, ulceratii
sangerande, false membrane, secretii abundente.
• Tratamentul: impune reapus la pat, combaterea durerii si a tusei,
antibioterapia, combaterea edemului prin medicatie cu corticosteroizi,
alimentatia hidrozaharata sau perfuzii cu ser glucozat. Tendinta de stenozare
impune aplicarea sondei naso-esogastrice, iar dispneea impune efectuarea
traheostomiei.
• F. LEZIUNI SECUNDARE INTUBATIILOR LARINGO-TRAHEALE.
• Intubatiile laringo-traheale prelungite si efectuate cu brutalitate pot determina
leziuni de tipul urmator:
• -Edemul aritenoidian la care examenul laringoscopic evidentiaza existenta unui
edem palid, gelatinos, la acest nivel si o dispnee moderata. Sub tratament cu
corticosteroizi edemul dispare in 24-48 ore.
• -Granulomul post-intubatinal este o leziune la nivelul corzii vocale, in treimea
posterioara, adesea unilateral, de culoare visinie, de marimea unui bob de mei sau
de marirea unei cirese. Aceste leziune poate determina tulburari moderate de
fonatie si de respiratie. Tratamentul este chirurgical, pe cale endoscopica. Se
impune examen histopatologic al materialului recoltat intraoperator.
• -Alte leziuni post-intubationale hematomul corzii vocale, sinechii, etc. Tratamentul
intr-o prima etapa se efectueaza cu antiinflamatorii, corticosterozi, aerosoli cu
solutii de tip mucolitic, iar la nevoie antibiotice cu spectru larg. Sinechiile de la
nivelul corzilor vocale se pot corecta chirurgical prin laringoscopie directa
suspendata si chirurgie laringiana efectuate in narcoza prin intubatie laringo-
traheala.
• 2. CORPI STRAINI LARINGIENI.
• Definitie: reprezinta o mare varietate de forma si de structura, apar
mai frecvent in larigele copilului de varsta mica nesupravegheat, prin
introducerea in cavitatea bucala a diferite obiecte si apoi aspirate
accidental.
• Etiologie: dupa aceasta varsta corpii straini laringieni provin din
alimente (oase de peste, oase de pasare), seminte diverse. Acesti
corpi straini se pot fixa la nivelul coroanei laringiene, in vestibilul
laringian, la nivelul spatiului glotic sau subglotic.
• Simptomatologia: determinata de zona de localizare a corpului strain
si de marimea lui. Bolnavul prezinta dispnee aparuta brusc, uneori
asfixie mecanica, spasmul glotic, tuse iritativa (30 minute -1 ora),
disfonie moderata si disfagie variabila.
• Diagnosticul: se stabileste pe baza anamnezei, a examenului
obiectiv, examenului endoscopic laringian.
• Tratamentul: la locul accidentului consta in incercarea de a
forta expulzarea corpului strain din laringe prin realizarea
unei presiuni aeriene crescute in spatiului subglotic. Aceasta
se poate realiza prin practicarea manevrei Heimlich – care
are ca scop ridicarea muchiului diafragm printr-o
compresiune epigastrica realizata cu pumnul de catre
salvator. Ineficienta acestei manevre impune efectuarea
traheostomiei, apoi oxigenoterapie, medicatie calmanta. In
continuare se efectueaza examenul endoscopic laringian si
extragerea corpului strain.
• 3. TUMORILE LARINGELUI.
• A. TUMORILE BENIGNE:
• 1. Polipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe fond inflamator cronic, favorizat de efortul
vocal prelungit intr-un mediu de munca poluat.
• Semne: marimea unui bob de piper pana la marimea unei cirese, unilateral, este pediculat mai
frecvent si mai rar sesil, culoare fie alb-cenusie, fie rosie, fixat in 1/3 anterioara si mai rar la nivelul
comisurii anterioare.
• Tratamentul chirurgical prin ablatie cu laringoscopie directa. Examenul histopatologic este
important.
• 2. Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio-conjunctivala a mucoasei
laringiene determinata virotic, la copilul de 2-6 ani.
• Simptomatologie: disfonie cu caracter permanent si evolutie progresiva, insuficienta respiratorie
laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril.
• Diagnostic: laringoscopia evidentiaza formatiuni de aspect muriform, de culoare rosie, diseminate
pe mucoasa faringo-laringiana si mai ales pe corzile vocale.
• Tratament: ablatia pe cale endoscopica cu ajutorul pensei sau cu laser bioxid de carbon. La
cazurile cu dispnee accentuata se impune traheostomia, pana la puberte, cand se produce o
ameliorare a situatiei.
PAPILOMATOZA LARINGIANA
• 3. Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu structura
epitelio-conjunctivala cu tendinta spre keratoza, adesea unic, rar
doua-trei.
• Investigatii: laringoscopic papilom muriform, culoare deschisa,
consistenta ferma, fixat in 1/3 anteriora a corzilor vocale. Apreciat ca
are potential malign (stare precanceroasa) si in acest contex se
impune efectuarea examenului histopatologic si supravegherea
bolnavului in timp.
• 4. Papilamotoza laringiana a adultului pe fond de laringita cronica,
sunt in numar de 10 pana 40, de aspect rosu-visiniu, ferme la palpare,
tind sa stenozeze in cateva luni laringele. Au caracter recidivant si
mare tendinta de malignizare (examen histopatologic obligatoriu).
Monitorizarea esentiala pentru bolnav.
• 5. Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de
origine embrionara, aspect rosu-violaceu, cu volum variabil. Ele
afecteza mai frecvent epiglota, picile ariteno-epiglotice si coarda
vocala, dar concomitent si hipofaringele si baza limbii. Tratamentul se
face prin injectii sclerozante, crioterapie sau mai rar extirpare
chirurgicala.
• 6. Tiroida aberanta situata la baza limbii pe traiectul canalului tireo-
glos. De marimea unei cirese sau nuci, sferica, foarte bine
vascularizata, mobila, nedureroasa. Simptomatologia este
determinata de cresterea in volum, disfagie usoara, dispnee
progresiva, salivatie cu striuri sanguinolente. Diagnostic pe baza
datelor clinice, prin examen scintigrafic si radioiodcaptare.
Tratamentul dupa traheostomie si intubatie traheala se face ablatia
tumorii cu modificarea pozitiei tumorii.
• B. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI.
• Reprezinta jumatate din tumorile sferei ORL si histopatologic, 98 % sunt epitelioame
epidermoide.
• Etiologia mare importanta o are fumatul si alcoolismul cronic, mediu poluat,
septicitatea buco-dentara, existenta unor leziuni laringiene precanceroase (papilom,
leucoplazie).
• Din punct de vedere anatomo-clinic sunt urmatoarele tipuri:
• 1. Cancerul supraglotic debutul este relativ lent, prin senzatie de corp strain
hipofaringian, durere usoara, odinofagie si apoi disfonie, are tendinta de extindere
locala. Bogatia vaselor limfatice explica adenopatiile metastatice.
• 2. Cancerul glotic afecteza coarda vocala, cu disfonie permanenta cu evolutie
progresiva, tuse iritativa. Diagnostic: laringoscopia evidentiaza tumora infiltro-
vegetanta care afecteaza 1/3 anterioara a corzii vocale, cu tendinta de extindere la
comisura anterioara. Mobilitatea se reduce treptat si coarda vocala devine imobila, cu
metastaze limfatice tarzii datorita unei vasculatii limfatice mai sarace la acest nivel.
CANCER SUPRAGLOTIC
• 3. Cancerul subglotic este de tip infiltrativ, stenozant, reducand progresiv
lumenul acestui etaj si apoi invadeaza corzile vocale si traheea. Dispneea
este simptomul dominant, insotit de disfonie si adenopatie metastatica.
• 4. Cancerul faringo-laringian debuteaza la nivelul plicii ariteno-epiglotice
cu invadarea peretului faringo-laringian si aparitia unei simptomatologii
dominata de disfagie, odinofagie, apoi dispnee si adenopatie metastatica
precoce.
• Diagnosticul tumorilor maligne laringiene se stabileste pe baza
anamnezei, examenului obiectiv, examenului radiologic si tomografic,
examenului endoscopic, a biopsiei si examenului histopatologic.
• Tratamentul se face in functie de marimea tumorii, de gradul de
extindere, de incadrarea TNM, de varsta bolnavului, de prezenta unor
leziuni cronice cronice cardio-hepatorenale, precum si de dorinta
pacientului. Majoritatea sunt tratati chirurgical + radioterapie.
TRAHEOSTOMIE
• Chimioterapia citostatica si terapia imunologica au rol pregatitor pentru
terapia radiochirurgicala.
• Tratamentul chirurgical este adaptat fiecarui caz in parte si se practica
cordectomia, laringoectomia partiala fronto-laterala, hemilaringectomie
verticala, laringectomia partiala orizontala supraglotica si epiglotectomie.
• Majoritatea cazurilor de tumori maligne laringiene vin intr-o faza
avansata si este necesara operatia de laringectomie totala (indepartarea
totala a laringelui) si sutura traheii la piele. Aceasta operatie presupune
insa pierderea totala a functiei fonatorii a laringelui, respiratie definitiva
pe canula, alimentatie nazo-esofagiana. Functia fonatorie poate fi
compensata si recuperata prin scolarizarea bolnavului prin cursuri de
erigmofonie (bolnavul este educat sa inghita aer si sa-l expulzeze sacadat-
controlat producand o voce inteligibila).
• La numeroase cazuri se impune insa evidarea ganglionara latero-
cervicala. Laringectomia reconstructiva reprezinta o tendinta chirurgicala
moderna de consevare a functiei fonatorii, dar rezultatele sunt mediocre.
• Tratamentul radiologic este reprezentat de: telecobaltoterapie,
betatronoterapie, dar nu poate fi aplicat in situatia existentei
pericondritei laringiene, a tumorilor mari si a infectiilor de vecinatate.
• In prezent, asociatia terapeutica radiochirurgicala pare a fi ideala, iar
chimioterapia efectuata cu: - cisplatin, metotrexat, ftorafur reprezinta un
tratament adjuvant.
• Rezultatele terapeutice sunt dependente de incadrarea TNM, de
precocitatea tratamentului si de reactivitatea individuala.
• In scopul depistarii precoce a tumorilor laringinene este important ca
toate cazurile cu disfonie prelungita (peste o luna) sa fie examinate de
medicul specialist.