Sunteți pe pagina 1din 31

Foaia de observatie obstetrica-

ginecologie
EVALUAREA PACIENTEI
 
 
Anamneza
Examenul clinic general
Examinarea sanului
Examenul ginecologic
Alte examinari
Examene paraclinice.
1.ANAMNEZA

-evidentiaza aspectele fiziologice si patologice, precizeaza terenul biologic al sarcinii,


factorii de risc.
-covorbirea cu pacienta trebuie sa se desfasoare calm, prin intrebari dirijate.
-trebuie sa cuprinda:

Datele de prezentare
 
-nume, prenume, profesie, adresa-mediul urban sau rural, data internarii.
 
Motivele internarii
 
-enumerarea celor mai semnificative, cuprinzand si istoricul bolii-de la debut pana la
internarea in spital.
Antecedente
 
AHC
 
personale fiziologice:
-menarha/menopauza, caracterele ciclului menstrual (regulat sau nu, interval ,durata, flux,
dureros sau nu), ultima menstruatie.
-nasteri (numar, data, spontan/nu, caracteristici fat, aspectele travaliului, aspecte lehuzie).
-avorturi (numar, spontan sau nu, luna de sarcina cand s-a produs).
-date despre sot.
 
 
personale patologice:
-ce afectiune, cand a provenit, ce tratament.
-boli infectioase, pulmonare, cardiovasculare, digestive, urogenitale si veneriene, metabolice,
traumatisme, interventii chirurgicale
 
 
 
Conditii de viata si munca
 
-tipul de locuinta, venitul familial, conditii de munca-eforturi mari, conditii excesive de
microclimat, munca in schimburi, noxe
-alimentatia, toxice-alcool, fumat
-climat familiar.
2.EXAMENUL CLINIC GENERAL

va aprecia:
 
Tipul constitutional
Starea de nutritie si masurarea greutatii
Starea aparatului cardiovascular si masurarea T.A
Functionalitatea aparatului renal si pulmonar.
Eventualele boli endocrine si de nutritie.
 
-va fi complet, acordandu-se atentie deosebita organului afectat.
-in timpul examenului se pun intrebari suplimentare cu privire la organul afectat.
-cea mai recomandabila examinare este cea “pe segmente”:cap si gat, torace
abdomen, membre inferioare, membre superioare.
- se noteaza inaltimea gravidei, greutate, puls, T.A (atentie la T.A diastolica)
a.Examenul capului si gatului:
 
-inspectia tegumentelor paroase, conjunctive, sclere.

-cercetarea reflexului fotomotor si de acomodare, permeabilitate foselor


nazale,cercetarea punctelor dureroase nazale si otice

-palparea glandelor parotide, submaxilare, palparea ganglionilor


laterocervicali si submaxilari, palparea glandei tiroide.

-Examinarea cavitatii bucale:limba, dinti, examinarea amigdaliana,


faringiana examen sumar al nervilor cranieni.
b.Examinarea toracelui si abdomenului
 
-incepe cu inspectia spatelui cercetandu-se tegumentele, coloana vertebrala
(mobilitatea capului pe torace, percutarea vertebrelor), lombele (punctele
renale), articulatiile sacroiliace, fesele.

-examenul aparatului respirator care cuprinde:aprecierea formei toracelui,


cercetarea vibratiilor vocale, percutia si auscultatia.

-cercetarea marginii superioare a ficatului, aria matitatii cardiace,auscultatia


cordului,.

-examenul abdominal este modificat in functie de varsta gestatiei, multe dintre


manevrele enumerate fiind imposibil de realizat in trim II si III.

-se examineaza reflexele cutanate, se palpeaza cu blandete epgastrul, cadrul


colic, fosa iliaca dreapta, anexele , hipogastrul.

-se palpeaza ganglionii inghinali,marginea inferioara a ficatului, splina-in decubit


semilateral drept.

-se cerceteaza lojele renale prin examen bimanual.


c.Examinarea membrelor

-membre inferioare: tegumente, ganglionii triunghiului Scarpa si poplitei,


edeme maleolare, mobilitatea articulatiilor, socul rotulian,
pulsul tibialei posterioare si pedioasei, mobilitatea activa si pasiva,
forta musculara segmentara, reflexele rotulian, achilian, reflex cutanat plantar.

-membre superioare: tegumente, articulatii, ganglioni axilari, epitrohleeni,


reflexe bicipitale si stiloradiale, palma ,degetele, unghiile.
3.EXAMINAREA SANULUI

-sanii se hipertrofiaza in luna a III de sarcina.

-mameloanele si areolele primare se hiperpigmenteaza

-sunt prezenti tuberculii Montgomery, arolele secundare (tigride), reteaua Haller,


mai ales in cadranele superoexterne

-unele gravide prezinta vergeturi la nivelul sanilor.

-la palpare tesutul glandular este de consistenta elastico-ferma

-prin exprimarea mameloanelor pot fi puse in evidenta cateva picaturi de colostru

-nu se evidentiaza adenopatii axilare in mod normal.


4.EXAMENUL GENITAL SI OBSTETRICAL

-presupune evaluarea sarcinii si a sferei pelvigenitale cu depistarea factorilor de risc.

-cuprinde:

 Inspectia regiunii vulvare

 Examenul cu valvele: starea colului, a vaginului (se preleveaza cu aceasta ocazie


examen bacteriologic si citologic.)

 Tactul vaginal: forma, marimea, consistenta, mobilitaea si sensibilitatea uterului,


starea colului si a anexelor configuratia bazinului si a partilor moi.
5.EXAMENE PARACLINICE

-generale:HLG, grup sangvin si Rh (si pentru sot), Hemoglobina si hematocrit,


Glicemie, coagulare, teste de disproteinemie,uree, creatinina, sumar de
urina, urocultura

-HIV, RBV.

-examen bacteriologic si citologic

-ecografie.
Examinarea pelvina

  Generalitati
 
 
Examinarea pelvina este un examen fizic complet al organelor pelvine feminine, efectuata de catre un medic

Examinarea pelvina ajuta medicul sa evalueze dimensiunea si pozitia vaginului, uterului, cervixului, a trompelor
uterine si a ovarelor.

Aceasta examinare este o parte importanta a medicinii preventive si ajuta la diagosticarea precoce a cancerelor,
infectiilor, bolilor transmise sexual si a altor probleme ale organelor sexuale.
 Indicatii
 
 
Examinarea pelvina este efectuata pentru:

- ca parte a examenului fizic de rutina la femei; in timpul acestei examinari poate


fi realizat si un frotiu Babes-Papanicolau
- detectarea infectiilor vaginale, precum candidoza vaginala sau vaginita
bacteriana
- detectarea bolilor cu transmitere sexuala, precum chlamydia, herpesul genital,
gonoreea, tricomoniaza sau papilomavirus
- determinarea cauzelor unei hemoragii anormale
- evaluarea anomaliilor organelor genitale, precum fibroamele uterine, chisturile
ovariene sau a prolapsului uterin
- evaluarea durerii abdominale sau pelvine
- inainte de prescrierea unei metode contraceptive; unele metode contraceptive
precum diafragma sau dispozitivele intrauterine necesita o examinare pelvina,
pentru a verifica daca acestea sunt montate corespunzator
- recoltarea probelor in cazul unui viol.
 Pregatirea pentru investigatie
 
 
Inainte de efectuarea unei examinari pelvine:

- aceasta trebuie programata atunci cand femeia nu este la menstruatie, deoarece


sangele poate modifica rezultatul testului Babes-Papanicolau; insa, daca a aparut o
scurgere vaginala noua sau o agravare a durerii pelvine, examenul pelvin poate fi
realizat si in timpul menstruatiei

- trebuie evitate folosirea spalaturilor vaginale, a tampoanelor, a medicamentelor cu


aplicare vaginala, cu cel putin 24 de ore inainte de examenul fizic

- daca a aparut o scurgere vaginala, trebuie evitat contactul sexual pentru 24 de ore;
sperma din interiorul vaginului interfera cu examinarea pelvina.
Inainte de inceperea examinarii pacienta trebuie sa informeze medicul:

- daca este sau poate fi insarcinata


- daca prezinta simptome ale tractului urinar sau reproductiv, precum prurit
(mancarimi), roseata, leziuni, edem (umflatura) sau o scurgere vaginala cu miros
neobisnuit; daca pacienta s-a examinat singura aceasta trebuie sa expuna medicului
modificarile pe care le-a observat
- daca foloseste vreo metoda contraceptiva
- daca este primul examen pelvin pe care il efectueaza
- despre prima zi a ultimei menstruatii si durata unei menstruatii
- daca a avut in antecedente interventii chirurgicale sau alte proceduri, precum
radioterapia, la nivelul vaginului, a uterului sau a cervixului
- daca a avut probleme la o examinare pelvina anterioara sau a fost victima unui abuz
sexual.
Examinarea pelvina nu necesita pregatiri speciale anterioare. Pentru un plus de confort
se recomanda golirea vezicii urinare inainte de examinare.
 Modul de efectuare a testelor
 

In timpul examinarii pacienta trebuie:

- sa-si indeparteze hainele de la brau in jos; acesteia i se va asigura de catre medic un halat,
preferabil de unica folosinta

- se va intinde pe masa ginecologica, permitand medicului sa-i examineze vulva, uretra si
vaginul; se recomanda purtarea sosetelor in timpul examinarii pe masa ginecologica,
deoarece acestea vor mentine calde picioarele

- in timpul examinarii se va plasa o panza in jurul corpului pacientei, pentru mai multa
intimitate; in timpul examinarii medicul poate folosi o lampa.

Pe durata examenului fizic in incapere va sta si o asistenta. Pacienta poate cere prezenta
partenerului de viata.
Examenul extern

In timpul examenului extern medicul va:

- examina vulva si orificiul de deschidere a vaginului, pentru semne de roseata, iritatii,


scurgeri, chisturi, negi genitali (condilomatoza genitala) sau alte afectiuni

- examina interiorul vaginului cu ajutorul degetului, pentru a descoperi eventuale chisturi


sau puroi provenind de la glandele Bartholin

- introduce un specul in interiorul vaginului; speculul indeparteaza peretii vaginali


permitand examinarea vaginului si a cervixului; speculul poate fi din plastic sau din
metal, caz un care se va incalzi in prealabil si lubrifia

- examina peretii vaginali si cervixul, pentru a decela eventuale leziuni, formatiuni,


inflamatii, scurgeri anormale sau decolorari.
Examenul bimanual

Acesta examen fizic este parte integranta a examenului pelvin.

Medicul va introduce unul sau doua din degetele de la o mana (dupa ce in


prealabil si-a pus manusi) in vagin, iar pe cealalta o va plasa pe abdomen.

Prin apasarea abdomenului si miscarea degetelor in interiorul vaginului, medicul


poate determina marimea, forma, consistenta uterului, ovarelor si a trompelor
uterine.
De asemenea, pot fi identificate eventuale formatiuni sau dureri.
Examenul rectovaginal

Pentru aceasta examinare medicul va introduce un deget in rect si unul in vagin.

Acest examen ajuta medicul sa evalueze starea ovarelor, trompelor uterine si a


ligamentelor uterine. Acest examen fizic nu este intotdeauna efectuat ca parte a
examinarii pelvine.

Intreaga examinare pelvina dureaza aproximativ 10 minute.


Dupa ce examinarea este incheiata, pacientei i se va inmana un tampon sau o fasa
pentru a indeparta scurgerile vaginale rezultate in timpul examinarii.
O parte din rezultatele testelor sunt disponibile imediat, altele necesita cateva zile pana
la cateva saptamani pentru prelucrare, precum testul Babes-Papanicolau.
De retinut!

Examinarea plevina este mai confortabila daca, atat medicul, cat si pacienta sunt relaxati in timpul
procedurii.

O respiratie adanca si o conversatie usoara, ajuta pacienta si examinatorul sa se relaxeze.

Nu se recomanda ca pe timpul examinarii aceasta sa-si tina respiratia sau sa-si contracte musculatura.

Pacienta poate simtii un usor disconfort sau o presiune atunci cand este introdus speculul in vagin.
Pentru a indeparta aceasta senzatie este necesara relaxarea musculaturii picioarelor si a soldurilor.

Dupa examinare poate sa apara durere sau iritatie, in special daca este prezenta o infectie vaginala.

Daca speculul folosit este din metal, acesta poate fi simtit rece si dur. Speculul poate fi incalzit in
prealabil cu apa calda si lubrifiat.
In timpul examinarii bimanuale pacienta poate simtii o senzatie neplacuta de presiune
sau de usoara durere, cand medicul palpeaza ovarele; pentru indepartarea acesteia se
recomanda o respiratie adanca.

De asemenea, poate simtii o usoara piscatura atunci cand se recolteaza esantionul


pentru testul Babes-Papanicolau.

Orice durere apare in timpul examinarii trebuie comunicata medicului.

In timpul examenului rectovaginal pacienta poate avea senzatia de defecatie atunci


cand medicul introduce degetul in rect. Aceasta este o senaztie normala si dureaza
numai cateva secunde.

Dupa terminarea examinarii pot sa apara usoare sangerari sau scurgeri vaginale.
 Riscuri
 
Nu exista riscuri asociate cu examinarea pelvina.
 

 
 Rezultate
  
Examinarea pelvina este un examen fizic complet al organelor genitale feminine.

Aceasta ajuta medicul sa evalueze dimensiunea si pozitia vaginului, cervixului,


uterului, trompelor uterine si a ovarelor.
Examinarea pelvina

Normala Uterul, trompele uterine si ovarele au dimensiunea si localizarea


normala. Uterul poate fi miscat usor fara a determina durere.
Vulva, vaginul si cervixul sunt normale, fara semne de infectie,
inflamatie sau alte anomalii.
Glandele din jurul orificiului vaginal (glandele Bartholin) sau a
uretrei (glandele Skene) nu sunt inflamate sau edematiate.
Nu sunt formatiuni (nodului) in zona dintre uter si rect sau la
nivelul ligamentelor uterine. In timpul examinarii bimanuale nu
se simt fibroame.
Nu este prezenta durerea pelvina.
Nu se simte nici o intarire a tesutului (induratie).
Anormala Sunt prezente leziuni, semne de infectie, inflamatie sau alte
anomalii la nivelul vulvei, a vaginului sau a cervixului. Sunt
prezente semne ale bolilor cu transmitere sexuala (cum ar fi
herpesul genital, a condilomatoza genitala sau sifilisul). Pentru a
determina cauza acestor anomalii sunt necesare teste
suplimentare.
Glandele din jurul orificiului vaginal (glandele Bartholin) si a
uretrei (glandele Skene) sunt inflamate si edematiate (umflate).
Uterul nu poate fi miscat (chiar si putin) in timpul examinarii.
Apare durerea cand uterul este miscat sau cand sunt atinse
fundurile de sac (aria dintre uter si rect). Uterul nu este pe linia
mediana abdominala.
Ovarele sunt dureroase la palpare, marite de volum si fixe (fara
mobilitate).
S-a detectat o formatiune la nivel ovarian sau o formatiune
detectata la un examen ginecologic anterior nu s-a remis sau a
crescut in volum.
Sunt detectati noduli in jurul uterului sau a fundurilor de sac.
Fibroamele uterine pot fi simtite in timpul examenului bimanual
sau rectovaginal.
Sunt detectate induratii (tesut intarit).
Sunt observate zone cu ulceratii sau rupturi.
Sunt detectate formatiuni in preajma unuia sau a ambelor
ovare.
 Factorii care afecteaza testul
 
 
Exista cateva stari care impiedica examinarea sau modifica rezultatele acesteia.

Acestea sunt:

- prezenta menstruatiei

- infectia vaginala

- utilizarea spalaturilor vaginale sau a medicamentelor cu aplicatie intravaginala in


ultimele 24 de ore.
De retinut!

- testele Babes-Papanicolau trebuie efectuate regulat la 3 ani dupa ce pacienta devine


activa sexual

- dupa 3 sau mai multe teste Babes-Papanicolau si examene pelvine consecutive


normale, acestea pot fi efectuate mai rar, in functie de prezenta factorilor de risc
pentru afectiuni cervicale

- daca se suspicioneaza prezenta unei boli cu transmitere sexuala vor fi necesare


testari suplimentare

- ecografia pelvina este o alta investigatie ce poate evalua organele genitale feminine.