Sunteți pe pagina 1din 29

PREZENTARE DE CAZ

Coordonator: Asist. Univ. Dr. Alexoae


Mihaiela-Monica
Proiect realizat de: Mardare Irina
Mereuță Bogdan-Cătălin
Mihai Ecaterina
Rîșcanu Ioana-Roxana
(grupa 18, seria B, an V,
DATE GENERALE
S.A.G , de sex feminin, în vârstă de 3 ani și 3 luni, din mediul
rural, internată în data de 17/10/2019, în regim de urgență.

MOTIVELE INTERNĂRII:
  otalgie stângă de aproximativ 24 ore;
 febră termometrizată (40 .
Antecedentele heredo-familiale:
o mama- 20 ani;
o tata- 31 ani;
 aparent sănătoși; nu prezintă patologii semnificative.

Antecedente personale fiziologice:


 este primul copil;
 sarcina a fost dispensarizată de către medicul de familie;
 nu au apărut incidente pe durata gestațională;
 naștere dismatură pe cale naturală, la termen;
 greutate la naștere: 2500 g ;
 Scor APGAR: 8
 alimentată natural până la vârsta de 2 luni și jumătate; după 6 luni s-a început
diversificarea; alimentată cu formulă de lapte de la 9 luni;
 vaccinată conform schemei naționale de imunizare;
Antecedente personale patologice:

 Octombrie 2016: -malnutriție protein-calorică grad I;


-pneumonie interstițială;
-otită externă bilaterală;
-anemie feriprivă;
-candidoză orală;

 2017: -otită medie acută supurată dreaptă;


-otită externă bilaterală;
-herpangină;
-lambliază;
-anemie carențială hiposideremică.
 iunie 2019: -faringoamigdalită acută;
-gastroenterită acută;
-sindrom de deshidratare formă ușoară prin vărsături și lipsa de
aport;
-dop cerumen bilateral;
-anemie intrainfecțioasă;

Condiții de viață și mediu:


• locuință în mediul rural (5 persoane în 5 camere);
• tatăl lucrează;
• socrul este fumător;
• contact cu animale de companie.
Medicația de fond administrată înaintea
internării : Nurofen (sirop 5ml /
8ore- administrată 2 zile).
Istoricul bolii:

Debutul bolii actuale a fost brusc , în urmă cu două zile , prin


următoarele simptome : febră termometrizată (40ºC) și otalgie stângă de
aproximatix 24 de ore. La recomandarea mamei, pacienta a primit
tratament cu Nurofen – sirop , 5 ml la 8 ore, timp de două zile. Nu s-au
observat ameliorări post terapie. Menționăm că pacienta este cunoscută în
Clinică cu repetate infecții otice, de tract respirator superior și digestive.
În prezent , se internează în regim de urgență
pentru stabilirea diagnosticului și a conduitei terapeutice.
EXAMEN CLINIC
STARE GENERALĂ: la internare
- relativ bună
STARE DE CONȘTIENȚĂ:
- păstrată TALIE: 90cm
FACIES: GREUTATE: 16 kg
- simetric
TEGUMENTE:
- normal colorate
MUCOASE:
- limbă saburală
FANERE:
- normal colorate
- normal implantate
ȚESUT CONJUCTIVO-ADIPOS:
- normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR:
- adenopatie laterocervicală stângă, de consisteță medie,
FR: 20 respirații/
min
AV: 90 bătăi/ min
APARAT DIGESTIV:
- abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările
respiratorii, nedureros spontan și la palpare
- tranzit intestinal fiziologic
SPLINĂ, FICAT:
- ficat la rebord
- splină nepalpabilă
APARAT URO-GENITAL:
- micțiuni fiziologice
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE
SIMȚ:
- OTS
- ROT prezente, simterice bilateral
- fără semne de iritație meningeală
EXAMEN CLINIC
la momentul examinării

La momentul examinării :
- ameliorarea febrei ;
- ameliorarea durerii.
Diagnostic clinico-anamnestic
prezumtiv
Date anamnestice și clinice:
• febră;
• otalgie stângă.

1. OTITĂ EXTERNĂ STÂNGĂ;


2. OTITĂ MEDIE ACUTĂ;
3. OTITĂ MEDIE CRONICĂ ACUTIZATĂ;
4. OTITA MEDIE SEROASĂ.
În observație : OTITĂ MEDIE ACUTĂ.
Pentru susținerea diagnosticului pozitiv am solicitat următoarele examene
paraclinice:
EXAMEN PARACLINIC

 Leucocite =10.240/µl  CHEM(MCHC) = 33,6g/l


 Neutrofile =56,7%  VEM (MCV) = 77,6 fl
 Limfocite =32,8%  HEM( MCH) =26,1 pg
 Monocite =9,4%  Hematocrit=33,6%
 Eozinofile=1,0%  Trombocite= 260 000/µl
 Eozinofile=100/µl  VSH 1h = 40mm/1h
 Bazofile=0.1%  CRP= 87,07 mg/L
 Eritrocite=4,33
milioane/µl
 Hemoglobina=11,3 g/dl
Biochimie serică

 ALT/TGP = 13 U/L  Calciu ionic= 4,44 mmol/l


 TGO= 17 U/L  Feritina= 24,93 µg/l
 Calciu total= 9,47 mg/dl  IgA= 93,68 mg/dL
 Fier (sideremie)= 15 µg/dl  IgG= 1033,44 mg/dL
 Uree= 26 mg/dl  IgM= 103,95 mg/dL
 CRP= 87,07 mg/L
Sumar + Sediment urinar

Sumar
 Bilirubina +  Hemoglobina –
 Urobilinogen- norm  Ph= 5,5
 Corpi cetonici +  Nitriți –
 Glucoza- norm  Esteraza leucocitară ++
 Proteine +  Densitate Specifică=
1,032
(ușor crescută)
Sediment urinar  Celule epiteliale
 Hematii – abs nescuamoase – abs
 Leucocite – rare  Celule epiteliale
scuamoase – abs
 Cristale – abs
 Cilindri hialini – abs  Levuri – abs
 Cilindrici patologici – abs  Bacterii – rare
 Mucus – foarte rar
Parazitologie

 Examen coproparazitologic (col. Lugol) – Prezenți


chiști Giardia
 Examen coproparazitologic (după concentrare) –
Absente ouă de paraziți

deviantart
Investigații pentru susținerea diagnosticului
diferențial și a diagnosticului pozitiv

 1. Sindrom biologic inflamator


VSH 1h = 40mm/1h
CRP= 87,07 mg/L
 2. Timpanoscopie
Dop cerumen, ulterior extras
Investigații pentru stabilirea
complicațiilor bolii

Otomastoidita - valori modificate ale hemoleucogramei:


 leucocitoză;
 neutrofilie;
 prezența elementelor tinere: mielocite şi
metamielocite.
Hipoacuzie - reflectometrie acustică modificată .
Investigații pentru stabilirea efectelor
secundare ale terapiei

 Antibiogramă – expunerea recentă la


antibiotice, expunerea de la vârstă mică duce
la creșterea rezistenței microorganismelor la
antibioterapie
 Anticorpi anti Candida IgG – risc de apariție
Candida albicans în cazul folosirii în exces a
antibioticelor
DIAGNOSTIC POZITIV

1. Otită medie acută supurată


2. Rinoadenoidită cronică acutizată
3. Infecții respiratorii recidivante
4. Carență de fier
5. Lambliază
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
-în funcție de etiologie

Klebsiella Streptococcus pneumoniae

06 01
Pseudomonas
Moraxella catarhalis
aeruginosa
05
02

Staphilococcus aureus 04 03 Haemophilus Influenzae


nontipabil
TRATAMENT
 IGIENO-DIETETIC
Se va realiza o hidratare adecvată, corelată cu valorile febrei, cu supliment hidric
(ceai), 10-20 ml/kg peste necesarul fiziologic pentru fiecare grad de temperatură, ceea
ce pentru copilul prezentat înseamnă 160 ml de lichide.
 ETIOLOGIC
În otita medie acută cu exudat pultaceu, se administrează
timp de 14-21 de zile Cefuroxim-axetil 50 mg/kg/zi,
injectabil i.v sau i.m, in cazul nostru 800 mg în două
prize, la 12 ore.
 SIMPTOMATIC
1. Combaterea durerii - Se realizează cu
antiinflamatoare nesteroidiene :
Ibuprofen 15-20 mg/kg/zi, mai exact
240 mg in 3 doze la interval de 8 ore.
2. Combaterea obstrucției nazale - Se realizează prin umidifierea aerului, aspirarea
secrețiilor și drenajul acestora, precum și instilații cu ser fiziologic 9‰, soluții cu ser
efedrinat 0,125-0,25%, cu 15-20 de minute înaintea meselor si înainte de culcare, pe o
perioadă de 4-5 zile.
În cazul în care rinoreea este seroasă, se pot utiliza dezinfectante argentice (Colargol
0,5%) câte o picatură de 2-3 ori/zi in fiecare nară, maxim 5 zile.

3. Terapia convulsiilor febrile: Diazepam 0,2-0,5 mg/kg, in cazul de față 3,2 mg


intrarectal.
 LOCAL
Dupa paracenteza timpanului urmată de însămânțarea puroiului, cultură și
antibiogramă, se vor realiza spălături auriculare (2-3/zi) cu apă oxigenată sau altă
soluție antiseptică slabă.
PROFILAXIA OTITEI MEDII
ACUTE

1) Adenoidectomie realizată în plină stare de sănătate


2) Alimentație naturală prelungită
3) Evitarea expunerii la fum de țigară sau fum rezultat din combustia
lemnelor
4) Vaccinare antigripală in sezonul cu infecții virale
5) Vaccinare antipneumococică cu vaccin conjugat
EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ,
PROGNOSTIC
Evoluție:
După 8 zile de tratament, pacienta prezintă o evoluție favorabilă, cu stare generală
bună, afebrilă si obstrucție nazală ameliorată, fară alte acuze subiective.

Complicații:
1. complicații externe:
a. adenită retroauriculară
b. fistulizare transmeatală (fistula Gellé).
2. complicații cervicale:
c. extensie în țesutul moale cervical, în teaca mușchilor sternocleidomastoidieni
(otomastoidită cervicală Bezold)
d. extensie în teaca mușchiului digastric posterior, în spațiul prestilian și în loja
mandibulară (otomastoidită jugodigastrică Mouret)
c. extensie în teaca mușchilor nucali (otomastoidită occipitală).
3. complicații intraosoase:
a. otomastoidită temporozigomatică superficială/profundă
b. osteita/osteomielita scuamei osului temporal
c. petrozită anterioară
d. petroapicită (sindrom Gradenigo – otoree, hipoacuzie de transmisie și paralizie
de nerv VI)
e. labirintizare prin fistulizare în cohlee (hipoacuzie neurosenzorială)
4. complicații endocraniene:
f. meningită - cea mai frecventă complicație endocraniană
g. abces extradural
h. abces subdural ,cerebral, cerebelos
i. tromboflebită de sinus lateral, chiar cu afectarea venei jugulare interne
Prognosticul a fost favorabil în urma responsivității la
terapia medicală.
Vă mulțumim pentru atenție!