Afectarea cardiovasculara

in boala cronica de rinichi

Asist. Univ. Dr. Carina Ureche
 Date generale
• Bolile CV – principala cauza de mortalitate la pacientii cu BCR
• 10% dintre pacientii dializati vor face un eveniment CV major in
urmatorul an (IM, AVC) – iar 90% dintre acestia vor deceda din
urmatorii 5 ani
 Cardiomiopatia uremica
• Principala manifestare – hipertrofia ventriculara stanga
• Modificare adaptativa
• Suprasolicitare de volum (hiperhidratare, FAV)
• Cresterea presiunii si a stresului diastolic
• Adaugarea de noi sarcomere in serie, apoi in paralel
• Crestere proportionala a razei si a grosimii peretelui
• HVS excentrica

• Suprasolicitare de presiune (HTA, arterioscleroza, stenoza aortica)

• Cresterea presiunii sistolice si a presiunii pulsului
• Adaugarea de noi sarcomere in paralel
• Crestere disproportionala a razei si a grosimii peretelui
• HVS concentrica
 Hipertrofia ventriculara stanga
• Initial modificare adapdativa – ulterior depasita – deficit energetic –
suferinta directa a miocitelor (peretele hipertrofiat consuma mai mult
oxigen)
• Scaderea densitatii capilarelor miocardice (comprimate de muschiul
hipertrofiat)
• Scaderea rezervei coronariene si a perfuziei subendocardice
• Modificarea arhitecturii miocitelor

Fibroza miocardica
 Rolul fibrozei miocardice
• Nefunctionala
• scaderea functiei contractile a inimii – disfunctie sistolica
• Determina restrictia umplerii diastolice – disfunctie diastolica

• Aritmogena
• permite formarea unor circuite de reintrare la limita dintre tesutul sanatos si cel
fibrotic – aritmii prin reintrare
• La nivel atrial – creste incidenta fibrilatiei atriale
• La nivel ventricular - TV monomorfa mai frecvent, FV

• Favorizata de actiunea aldosteronului, Ang II, catecolaminelor

• Mai frecventa la varstnici si la sexul masculin
 Disfunctia diastolica in BCR
• Disfunctie diastolica – imposibilitatea VS de a se relaxa si a acomoda
intregul volum de sange corespunzator umplerii diastolice

• Duce la acumulare retrograda – cresterea presiunii in AS – cresterea

presiunii in capilarul pulmonar – staza pulmonara si edem pulmonar acut
(forma extrema)

• Pe de alta parte, in cazul unui VS “stiff”, scaderea volumului de umplere

sub un anumit prag (ex deshidratare sau depletizare prea agresiva in timpul
dializei) duce la scaderea bursca a presiunii in VS si hipotensiune arteriala
simptomatica (frecvent intradialitic!)
 Disfunctia sistolica in BCR
• VS fibrotic, incompetent
• Ischemie miocardica – calcificari/leziuni aterosclerotice la nivel
coronarian
• Regurgitare mitrala importanta

• 15% dintre pacienti au disfunctie sistolica la intrarea in dializa

 Leziuni valvulare
• Calcificari de inel si de cuspe
• Cele mai afectate: valva aortica si mitrala
• 55% dintre pacientii dializati au calcificari aortice
• Stenoza aortica
• reducerea orificiului valvei aortice – cresterea postsarcinii VS – HVS
concentrica
• Factori de risc: varsta in dializa, hiperfosfatemia, produsul Ca*P crescut
• Calcificarile de inel mitral voluminoase – risc de endocardita si
regurgitari mitrale
 Calcificare de inel
mitral

Valva aortica cu
deschidere normala
vs. stenoza aortica
 Stiffness-ul arterial - arterioscleroza
• Rigidizare arteriala – cresterea postsarcinii VS

• Determina cresterea TA sistolice, fara afectarea TA diastolice – HTA

sistolica izolata

• Secundar – activarea SNS, cresterea nivelului seric al endotelinei

• Se coreleaza cu gradul HVS si cu mortalitatea la pacientii dializati

 Arterioscleroza coronariana
• La nivel coronarian – varianta de boala coronariana fara leziuni
aterosclerotice, cu depuneri de calciu la nivelul intimei si mediei

• Intima – varsta inaintata, risc crescut/antecedente de ATS

• Medie – pacienti tineri, durata mai mare in dializa si anomalii CKD-
MBD

• ROLUL METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC!

 Ateroscleroza in BCR
• Factori de risc traditionali
• HTA
• DZ
• Fumatul
• Dislipidemia
• Menopauza

• Factori de risc asociati uremiei

• Disfunctie plachetara/Nivel crescut de factori protrombinici
• Stres oxidativ
• Hiperhomocisteinemia (O metaanaliză a 27 studii epidemiologice a indicat că o creştere cu 5 μmol/L a homocisteinemiei se
asociază cu un risc de boală coronariană similar cu cel indus de o creştere cu 0.5 mmol/L  a nivelului de colesterol )
• Alterarea metabolismului glucidic – compusi avansati de glicozilare
• Inflamatia cronica – proteina C reactiva!
 Placa de aterom in BCR
• Particulara – depozit excesiv de calciu deasupra placii grasoase –
“”stabilizare”

• Factori de risc: durata in dializa, hiperparatiroidismul, nivelul PCR,

hiperhomocisteinemia si varsta inaintata
 Cardiopatia ischemica in BCR
• 25% dintre pacientii cu manifestari ischemice NU au stenoze
coronariene semnificative
• Frecvent ischemie miocardica plurifactoriala : disfunctie
microvasculara, debit coronarian scazut, scaderea compliantei arteriale

• Cei care au stenoze – placi intens calcificate, dure, greu de stentat

• Mai frecvent AP instabila sau NSTEMI!
 Aritmiile
• Cauze
• Ischemie
• Diselectrolitemii
• Fibroza
• Hipotensiunea intradialitica

• Factori de risc
• Varsta inaintata
• HVS
• Boala cardiac preexistenta
• Tratamentul digitalic (in special in conditii de hipokaliemie)
 Moartea subita
• Frecvent prin FV (80%)
• La dializati – 7 decese/100 000 sedinte de HD
• Factori de risc:
• Varsta inaintata
• Diabetul zaharat
• Prezenta CVC

• Spre deosebire de populatia generala in care boala cardiaca ischemica e cauza cea
mai frecventa cauza de moarte subita –in BCR mai frecvent secundar HVS,
ICC, diselectrolitemiilor, activarii SNS, dispersia QT, status
proinflamator sau alterarea metabolismului fosfo-calcic
 Probleme legate de conduita terapeutica la
pacientii cu BCR
• Frecvent tratati suboptimal
• IECA/sartani – indicatie de clasa I in insuficienta cardiaca, HTA si BCR dar
• Contraindicati in stenoza bilaterala de AR
• Risc mare de hiperkaliemie la pacientii in BCR 5-5D
• Beneficiu redus in stadiile finale ale BCR

• Spironolactona – indicatie de clasa I in IC cu FE<35%, dar:

• Contraindicata la o Cr > 2.5 mg%
• Risc mare de hiperkaliemie la pacientii cu BCR avansata, mai ales daca
asociaza si IECA/sartan
 Nefropatia la substanta de contrast
• Aparitia sau acutizarea disfunctiei renale la 48-72 de ore dupa o
procedura ce a utilizat substanta de contrast (CT sau angiografie)

• Peak-ul de obicei la 2-5 zile

• De obicei revine la normal dupa 14 zile, dar se poate ajunge la nevoia

de dializa
 Risc crescut de sangerare
• Disfunctie trombocitara (mediu uremic)
• Anemie preexistenta

• Anticoagularea + antiagregarea la pacientii cu BCR – cu prudenta

• In FiA – anticoagularea in stadiul BCR 5/5D:

• Nu are beneficii
• Se poate face momentan doar cu acenocumarol – INR foarte labil
 Terapia dupa un SCA/stentare
• Antiagregante: Nu se poate utiliza ticagrelor
• Doar clopidogrel si aspirina sunt permise la pacientii cu BCR 5/5D

• Initierea statinei la pacientii dializati nu aduce beneficii

• Daca deja se afla sub tratament cu statina – se recomanda continuarea
ei