Sunteți pe pagina 1din 38

HEMOFILIA A

DEFINITIE

• Hemofilia A reprezinta o afectiune congenitală,


transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza
cantitativ scazută sau calitativ alterată a factorului VIII
de coagulare

• Hemofilia A reprezinta 85% din totalul hemofiliilor


(deficit de factor VIII)
• Hemofilia B (boala Christmas): deficit de factor IX,mult
mai rara
Epidemiologie
• Incidenta hemofiliei A: 13-18 cazuri/100.000 naşteri de
sex masculin

Etiopatogenie
• deficit de sinteză a factorului VIII
• gena factorului VIII, localizată pe cromozomul X, suferă
fenomene de inversie, deleţie, mutaţii punctiforme
• deficitul de F VIII duce la hipocoagulabilitate.
• Factorul VIII:e format din 3 fractiuni:
• -factorul VIII C:cu activitate coagulanta,
deficitar in hemofilie
• -factorul Willebrand R: cofactorul la ristocetina
• -factorul VIII (A): antigenul Willebrand
• In plasma factorul VIII C se gaseste legat
covalent de factorul von Willebrand R
• Se explica astfel simptomatologia
asemanatoare dintre hemofilia A si un anumit
subtip de boala von Willebrand;cele 2
afectiuni pot coexista
Transmiterea genetica in Hemofilia A

• Transmitere recesiv X-
linkata, locusul genei
hemofiliei A se afla pe
cromozomul X ( mamele
transmit boala la jumatate
din fiii lor si statusul de
purtator la jumatate din
fiice))
• -in familia mamei exista
hemofilici de sex masculin(
unchi, veri, bunici)
Tabloul clinic

- diagnosticul se pune la vârsta de 1-5 ani, 20-30% fiind recunoscute


la vârsta de adult.
-manifestarile neonatale sunt rare sub forma de hemoragii la taierea
cordonului ombilical
- episoadele sunt declansate spontan sau dupa extractie dentara,
traumatisme, injectii intramusculare, adenoidectomie, apendicectomie
-debutul este marcat pe la varsta de un an cand copilul incepe sa
mearga, sa cada si sa se loveasca
- hemoragia spontană se produce la cei care au o concentraţie de f
VIII <3%;
- durată prelungită a sângerărilor exteriorizate, fără tendinţă spontană
de oprire;
- absenţa peteşiilor
Tabloul clinic
• Sangerari externe: sangerare post-extractie
dentara,plagile limbii, gingivoragie, epistaxis,
hematurie, hemoragie digestiva: nu au tendinta
de oprire spontana, pot continua zile intregi
• Sangerari intratisulare:sunt forma cea mai
severa a bolii
-hematoamele
-hemartroza
Examenul clinic
Hemartroze: sangerare intraarticulara
- articulatiile frecvent interesate sunt genunchii, gleznele si coatele, pumn ,sold, umar
- Articulatia e tumefiata, dureroasa, se fixeaza in pozitie antalgica, resorbtia sangelui
se face lent
- Frecvent hemoragia este monoarticulara si e declansata de traumatism
- Prin repetarea hemoragiei la aceasi articulatie apare artropatia hemofilica cu fixarea
articulatiei in pozitie vicioasa
Hematoamele: localizate subcutanat sau intramuscular
-apar sub forma unei tumefactii voluminoase, foarte dureroase, difuze
- Superficiale au o evolutie spre resorbtie, fara complicatii (exceptie hematomul
orbitei, planseului bucal sau gatului).
- Profunde: intramusculare; sunt grave urmate de complicatii
severe in lipsa terapiei
- Hematoamele superficiale determina o coloratie violacee a tegumentelor
- Cele profunde nu modifica culoarea tegumentelor si determina leziuni de
compresie, localizari frecvente:muschi ileopsoas, cvadriceps
FORME DE SEVERITATE
Severitatea Concentaţia factorului Tabloul de sângerare
de coagulare (%)
Severă <1 Sângerări frecvente, în principal la nivelul
articulațiilor și mușchilor care pot apare
spontan sau după traumatisme minore.

Moderată 1-5 Poate sângera după un traumatism minor.


Sângerare severă în caz de traume,
intervenţii chirurgicale, proceduri
invazive.

Uşoară >5-40 Sângerare în caz de traumatisme majore,


intervenţii chirurgicale, proceduri
invazive.
Investigatii de laborator
• Bilant hemostaza:
- hemoleucograma: numar normal de trombocite
- Fibrinogen, timp de sangerare, timp Quick – valori normale
- Timpul de coagulare, T. Howell : ele sunt prelungite doar în
condiţiile scăderii factorului VIII la 1%-5%.
- T. de consum al protrombinei este scurtat < 20”
- T. parţial de tromboplastină - uşor prelungit când concentraţia
factorului VIII  50% şi semnificativ crescut în condiţiile unei
concentraţii  20%
- Dg: se pune prin dozare procentuala a factorului VIII
• Pentru investigarea inhibitorilor factorilor de
coagulare se face evaluarea indicelui Rosner
(IR)
• -IR<12%:absenta anticoagulantilor circulanti
• -IR=12-15%:rezultat echivoc
• IR>15%: prezenta anticoagulantilor circulanti
Investigatii imagistice
• Examenul radiologic scheletal
- Relevă, în formele de artropatie cronică, imagini caracteristice:
- osteoporoză,
- pensarea suprafeţelor articulare,

- geode osoase, până la distrucţia articulară totală.

• Ultrasonografie articulara

• RMN articulatii: pentru diagnosticul incipient al artopatiei


hemofilice
Diagnosticul pozitiv
- bolnav de sex masculin, ce sângerează excesiv
fără a avea purpură, confirmat prin dovedirea
activităţii reduse a factorulu VIII

Diagnostic prenatal:analiza ADN a celulelor


fetale prelevate prin amniocenteza sau biopsia
vilzitatilor coriale

Diagnosticul diferenţial
- alte coagulopatii, ce prezintă un tablou clinic
identic sau asemănător, dar comportă anomalii
biologice specifice.
Tratament
1. Masuri generale:
- Se evita expunerea la traumatisme ( risc de hemoragie
cerebrala sau abdominala)
- Se evita administrarea de medicamente cu risc hemoragic
( acid acetilsalicilic)
- Se interzis injectiile intramusculare ( risc hematom muscular)
- Injectiile subcutanate se pot efectua doar in caz de vaccinari,
folosind ace fine si compresia locului cel putin 5 minute
- Kinetoterapie sub indrumarea unui cadru medical specializat
- Consiliere pentru orientarea profesionala
- Evaluare periodica stomatologica pentru prevenirea cariilor
dentare
• Alte masuri: purtare de aparatori pentru coate si
genunchi
• Masuri pentru hemoragii articulare si musculare:
• R (rest): odihna
• I (ice): gheata
• C (compression bandage):bandaj de compresie
usoara
• S (splint): atela
• Baza tratamentului: substitutia factorului
deficitar: factor VIII in hemofilia A si factor IX
in hemofilia B
• -Se prefera factorul recombinat genetic (risc
nul de transmitere al infectiilor)
• -hemofilia A asociata cu boala von Willebrand
necesita substitutie cu factor VIII si F W
• Necesarul de factor VIII se calculeaza dupa
formula:
• Necesar in unitati:G(kg)x(nivel%ideal-nivel
%actual)X0,5
• Nivelul ideal de factor difera functie de
localizarea si gravitatea sangerarii
• EX: Pacient cu hemofilie severa (nivel factor
VIII<1%) , G:20 kg ,cu hematom muscular (nivel
ideal:50%)
• Necesar factor VIII (unitati):=(50%-
1%)x20x0,5=500 u factor VIII
TRATAMENTUL in functie de gravitatea
sangerarii
• Episoadele amenintatoare de viata:
• -obstructia cailor respiratorii: sangerare linguala,
extractie dentara
• -traumatisme majore ce impun interventie
chirurgicala
• -suspiciune de hemoragie SNC
Doza bolus pentru nivel ideal de factor VIII D 100%,
ulterior se mentine un nivel ideal >50% pana la
vindecare
• In caz de extractie dentara se indica tratament
substitutiv cu factor VIII cu 30 minute anterior
interventiei pentru un nivel ideal de 100% iar
posextractie dentara se face sutura gingivala
cu proteza hemostatica, daca persista
sangerarile se asigura un tratament substitutiv
pentru un nivel ideal al factorului>50% pana la
vindecare
In hematoame musculare:
-bolus iv pentru un nivel ideal de 50-100% doza
unica zilnica sau o doza la 48 de ore pana la
resorbtia hematomului
In hemartroze:
-repaus la pat cu imobilizare in aparat gipsat +
bolus pentru un nivel ideal de 40-80%zilnic apoi o
doza la interval de 48 de ore pana la resorbtia
hemartrozei
In sangerari la nivelul mucoaselor:epistaxis ,
gingivoragii
-bolus pentru un nivel ideal de 50-100%
Tratament adjuvant
• La sangerare postextractie dentara se
administreaza ca adjuvante antifibrinolitice:
-acid epsiloaminocaproic: 75-100 mg/kg/doza
po sau acid tranexamic: : 10 mg/kg/doza iv sau
25 mg/kg/doza po
-in caz de epistaxis recidivant se face cauterizare
de pata vasculara
• In hematurie:
-repaus fizic si hidratare, daca hematuria persista se
asigura trat. substitutiv pentru un nivel ideal de
100% pana la rezolvare+ Prednison: 1mg/kg/zi, 10-
14 zile
Tratament profilactic cu factor VIII:
-in hemartroze recurente (1-3 episoade pentru
aceasi articulatie) cu risc de artropatie hemofilica:
-2-3 administrari a cate 20 U/kg/saptamana
Complicatii datorate bolii de fond
- Hematoame la baza limbii, faringe sau laringe, care
induc obstructia cailor aeriene
- Compresiunile hematoamelor asupra nervilor si vaselor
determina necroza, gangrena locala si paralizii
- Suprainfectarea hematoamelor ( abcedare si fistulizare)
- Hemoragie intrabdominala (soc hemoragic)
- Hemoragie intracraniana ( subarahnoidiana si
intracerebrala) cu risc de convulsii
- Artropatie hemofilica ( sechele articulare)
Complicatii datorate terapiei
- izoimunizarea cu apariţia Ac anti F VIII
( aparitia inhibitorilor factorului de coagulare)
se suspecteaza in cazul cresterii incidentei
episoadelor hemoragice, se confirma prin
valori anormale ale indicelui Rosner
-infecţii virale (hepatita B, C , HIV)
Risc de deces:-hemoragie cerebrala si
septicemie secundara abcedarii hematomului
BOALA VON
WILLEBRAND
DEFINIŢIE

Afecţiune congenitală transmisă autozomal dominant,


caracterizată printr-o anomalie a coagularii datorata
deficitului cantitativ sau calitativ al factorului Willebrand
(FvW).
Factorul Willebrand este cunoscut sub numele de cofactor la
ristocetina. El are 2 functii:
1.de purtator al factorului VIII
2.de declansare si consolidare a adeziunii plachetare
In boala von Willebrand se produce o reducere a activitatii
factorului VIII si o reducere a adezivitatii plachetare ceea ce
duce la o stare de hipocoagulabilitate
TABLOUL CLINIC

- forma severă: manifestări asemănătoare cu cele din hemofilia


A (hematoame, hemartroze), dar mai puţin severe;

- forma comună:
- gingivoragii,
- epistaxis,
- hemoragii gastro-intestinale,
- hematurie,
- menoragii;

- forma frustă: evidentă cu ocazia unor intervenţii


chirurgicale (extracţii dentare, amigdalectomie).
EXPLORĂRI PARACLINICE

- scăderea activităţii factorului VIII, dar mai atenuat decât


în hemofilie;
- prelungirea timpului de sângerare (TS );
- timp coagulare prelungit (TC );

- concentratie scazuta a factorului Wilebrand


DIAGNOSTIC POZITIV
- coroborarea datelor clinice şi de laborator;
- particularitatea biologică constă în asocierea la
hipocoagulare a timpului de sângerare prelungit.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- purpure;
- coagulopatii.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Purpura Vasculara Purpura Trombocitară Purpura prin deficit de
factori de coagulare

Cauze - vasculopatie - trombocitopenie, - b. von Wilebrand


- vasculita - trombocitopatie,
- trombocitemie

Tablou peteşii peteşii, echimoze,hematoame - hemoragii frecvente ale


Clinic - izolate şi/sau confluente - aspect ”umed” (hemoragii mucoaselor,
- elevate din planul exteriorizate) - sîngerări exteriorizate
tegumentelor - distributie generalizată, prelungite
- caracter “uscat" - localizare pe tegumente şi - asocieri de sângerări
- sediu cu precădere mucoase, profunde (viscerale,
tegumentar testul garoului pozitiv articulare)
- distributie pe tegumente
predominant pe membrele
inferioare
testul garoului ± pozitiv

Tablou Fara deficit biologic - nr. trombocite /N - T.S. 


Biologic hemostatic - T.S.  - ± TPTA 
- Teste functionale - ± factor VIII 
trombocitare alterate - -factor von Willebrand
scazut
TRATAMENT
- aceleaşi obiective şi principii ca în hemofilia A;
- Se adm. preparate cu factor VIII
- sânge proaspăt,
- plasmă proaspătă,
- plasmă antihemofilică,
- crioprecipitat,
- concentrat de factor VIII, îmbogăţit cu FvW) ;

- medicaţia antifibrinolitică (EAC, acid tranexamic) este


deosebit de utilă în menometroragii

- crioprecipitat : 12,5-25 U / kg c, în p.e.v la interval de 24-


48h.

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
- mai favorabile decât în hemofilia A.