Epidemiologia SIR 2019-1..

Indicadores epidemiológicos
Sistema reproductivo
Andrés Sarmiento R, MD
La reproducción humana está ligada a un tema de género
1984 2002
otras áreas de la ginecología y obstetricia....
EVOLUCIÓN DE LOS DERECHOS DE LA MUJER
EN COLOMBIA
✓ Abolición de la potestad marital (Ley 28/1932)
✓ El esposo dejó de ser representante legal de la mujer (Ley 28/1932)
✓ Derecho al voto: Acto Legislativo 3/1954

✓ Eliminó la obligación de “obediencia” al marido (Decreto 2820 de
1974)
✓ Abolición de la obligación de llevar el apellido del esposo (Ley 999 de

1988)
✓ Igualdad de derechos y oportunidades (Constitución de 1991)

Límites de la potestad legislativa en materia penal:
El libre desarrollo de la personalidad (1991)
✓ Hace parte de la dignidad humana

✓ Conforme al carácter libertario de la Constitución
✓ Decidir por otra persona es arrebatarle su condición ética
✓ Permite elegir y decidir entre diferentes opciones de vida
✓ Derecho de tener una identidad personal
✓ Derecho a aceptar o rehusar un tratamiento médico
Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM)
189 países firmaron la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas (2000)
erradicar la pobreza extrema en todas sus formas para 2015
Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM)
Erradicar la pobreza extrema y el hambre

Lograr la enseñanza primaria universal
Promover la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer
Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años
Mejorar la salud materna
Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Fomentar una alianza mundial para el desarrollo
la dinámica de salud en las poblaciones
indicadores de atención materna
1. Atencion prenatal
2. Vía del nacimiento
3. Mortalidad materna
Cambio de paradigmas de la atención prenatal:
UK (1929) UK (2000)
Detección tardía Detección temprana

Valoración universal de CPN Selección de población AR
Optimización recursos
Aborto y mortinato
preclampsia
Diabetes gestacional
The Fetal Medicina Foundation Parto pretérmino
RCIU
Macrosomía
1. Indicadores de atención obstétrica, Colombia - 2015
Atencion institucional del parto: 99.6%
Atencion institucional del parto por personal calificado: 99.98%
RN vivos con bajo peso al nacimiento: 8.55%
RN vivos con cuatro o mas consultas de CPN: 89.91%
Sivigila, ND-RUAF, Septiembre 30 de 2015

Número de controles prenatales
Aumento del 30% desde 1998
Número de visitas prenatales y
edad gestacional al inicio del primer control
Encuesta nacional de demografía, 2010
Atencion institucional del parto y atención por personal calificado
Aumento del 6% en los dos indicadores y cumplimiento anticipado de la meta
Ranking Departamental Atención Institucional del Nacimiento,
Colombia - 2012
Vaupés 0.4534
Vichada 0.5688
Amazonas 0.8222
Guainía 0.9
Caquetá 0.9001
Arauca 0.9141
Risaralda 0.9522
Cauca 0.9526
Chocó 0.9526
Putumayo 0.9658
Guaviare 0.9717
Norte de Santander 0.9737
La Guajira 0.9754
Tolima 0.9765
Casanare 0.9805
Nariño 0.9822
Huila 0.9835
Total 0.9866
Boyacá 0.988
Valle 0.9914
Sucre 0.9914
Antioquia 0.9919
Caldas 0.992
Meta 0.9927
Córdoba 0.993
Santander 0.9942
Cesar 0.9942
Bolívar 0.9943
Cundinamarca 0.9944
Quindío 0.9947
Magdalena 0.9965
Bogotá 0.9978
Atlántico 0.9994
San Andrés y Providencia 1
0.0% 25.0% 50.0% 75.0% 100.0%
Fuente: Estadísticas Vitales DANE, Construcción Sala de Análisis de Salud Uniandes
2. Vía del nacimiento: tendencias
Tasa de cesárea en los EEUU
(por grupo de edad - 2009 - 2015 - 2016)
Recent Trends in Cesarean Delivery in the United States.

NCHS Data Brief, September 2017
Andrés Sarmiento R, MD Cesárea y autonomía médica

Tendencia de cesárea
en los EEUU
Tasa global de cesárea: 32.7%

Tasa de cesárea de bajo riesgo: 26.9 %
Romero R, The preterm parturitionNational

syndrome. Preterm Birth.
Vital Statistics Reports
London: RCOG Press; 2004.
Volume 63,p. 28–60.
Number 6
Trends in Low-risk Cesarean Delivery in the United States, 1990–2013
CDC/NCHS, National Vital Statistics System.
Osterman, M., November 2014
Joint Commission National Quality Measures
Hasta un 60% de las variaciones en la tasa de CST son atribuibles a la tasa de

1era inducción del TdP y a la tasa de admisión temprana para trabajo de parto.
inducción de TdP con cervix inmaduro.
(Main et al. 2006)
Seguimiento de protocolos y guías

de TdP y parto hacen la diferencia
Alfirevic et al. (2004)
Factores del obstetra

mas que características de la población o diagnósticos obstétricos son los
determinantes para las variaciones en la tasa de CST en un hospital
Romero R, The preterm parturition syndrome. Preterm Birth.
(Berkowitz, et al., 1989; Goyert et al., 1989; Luthy et al.,
London: RCOG2003).Press;
Measure Information Form PC-02
2004.
Specifications p.Joint
Manual for 28–60.
Commission National Quality Measures (v2014A1)
Maine E., Current Opinion in Obstetrics and Gynecology

Número: Volume 21(6), December 2009, p 532–540
Tendencia en cesárea
en población de bajo riesgo
según edad gestacional
(EEUU, 2009 - 2013)

National Vital
London: RCOG Press; 2004.Statistics
p. Reports
28–60.
Volume 63, Number 6
Tendencia en cesárea en
población de bajo riesgo
según edad materna
EEUU, 2009 - 2013

London: RCOG Press; 2004.
National Vital p. Reports
Statistics 28–60.
Volume 63, Number 6
Tasa de cesárea en países industrializados, (2010)

London: RCOG Press; 2004. p. 28–60.
Xie R., Birth
Volume 42, Issue 1, pages 62–69, March 2015
el panorama en Latinoamérica...
Brasil, 2009:
36% seguro Vs 81% privados

Mayor programación los martes y miércoles
nivel educativo
nivel de ingresos
ajustes en horario de obstetras
Aluísio J D Barros Revista de Saúde Pública vol.45 n.4 June 10, 2011
Tasa de cesárea en Colombia:
46,3%
Tendencia en la via del parto en Colombia, 1998-2014
(porcentaje)
Distribución de tasa de cesárea por Departamento
Colombia - 2012. (%)
Atlántico 0.732
San Andrés 0.692
Magdalena 0.5985
Sucre 0.5869
Córdoba 0.5721
Norte de Santander 0.5635
Cesar 0.5611
Bolívar 0.5472
Santander 0.5248
La Guajira 0.4679
Nariño 0.4619
Total 0.4343
Bogotá 0.4053
Arauca 0.377
Valle del Cauca 0.3758
Tolima 0.3553
Huila 0.3494
Cundinamarca 0.3396
Antioquia 0.3361
Caquetá 0.3276
Boyacá 0.3262
Putumayo 0.3261
Quindío 0.3132
Meta 0.3116
Casanare 0.3076
Cauca 0.2861
Guaviare 0.2768
Risaralda 0.266
Caldas 0.2534
Guainía 0.2042
Chocó 0.1908
Amazonas 0.1204
Vichada 0.0944
Vaupés 0.0584
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00%
Tasa de cesárea por institución hospitalaria, Bogotá - 2015
Hospital San Juan de Dios: 2 % (1940)
Clínica de la Mujer: 69% Inst Materno Infantil 34 %
Clinica del Country: 75% Hospital de San Ignacio: 48 %
Clínica La Colina: 70% Hospital San José: 35 %
FSFB: 64% Hospital Simón Bolivar: 30.5%
Clínica Reina Sofía: 65% Hospital Militar: 31%
Clinica de Marly: 65%

Fuente: comunicación personal
La medicina especializada en Colombia- una aproximación diagnóstica

Rosselii DA., Universidad Javeriana - CEJA, 2000
Los factores
que intervienen en el aumento de la cesárea:
✓
liberalización de la cesárea
✓
visión pragmática acerca de la vía del parto
✓
laxitud en una indicación médica
✓
optimización de la relación tiempo / ingreso$
✓
evitar posibles complicaciones medico-legales: defensiva
✓
limitado entrenamiento en parto instrumentado
✓
mejoras en la seguridad quirúrgica
✓
impacto de la tecnología
✓
el ejercicio de la autonomía: una cultura de pensamiento
✓
miedo al parto y al dolor: tocofobia
✓
.
miedo a perder el control, necesidad de escoger
✓
temor a secuelas del piso pélvico
✓
educación y desinformación
3. Mortalidad Materna
Máxima expresión de injusticia e inequidad social
afecta un género, a las más pobres y vulnerables,

con menor nivel educativo y con
mayores problemas de acceso a los servicios de salud
Informe final del evento mortalidad materna, Colombia, 2014.

Liliana Coronado Ortega Grupo Maternidad Segura
Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública INS
WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. Trens in Maternal Mortality: 1990 to 2010. 2012.
En el mundo cada día mueren 800 mujeres por causas
prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto
Por (1) mujer que muere

20 que se ven afectadas por infecciones o por lesiones graves.
75000 mujeres/año presentan fístula obstétrica.

WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. Trens in Maternal Mortality: 1990 to 2010. 2012.
Mortalidad materna en el mundo
Entre 1990 y el 2010 RMM a nivel mundial ha disminuido 3,1% anual,

(5,5% anual para lograr el ODM 5.)
Los avances en materia de sanidad pública, tecnología biomédica y

otros beneficios se han distribuido de forma
desigual
entre países, zonas geográficas, así como entre los distintos grupos sociales.

Mortalidad materna como indicador de salud
La disparidad entre países desarrollados y no desarrollados es mayor para

mortalidad materna que para cualquier otro indicador de salud.
Mortalidad infantil: 10 veces mayor mortalidad materna: 100 veces mayor
The Design and Evaluation of Maternal Mortality Programs

Deborah Maine, Murat Z. Akalin, Victoria M. Ward, Angela Kamara
June 1997
Center for Population and Family Health School of Public Health
Columbia University
Riesgo de mortalidad materna según donde se nace
Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, 2007.
Riesgo de mortalidad materna según donde se nace
El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida

1 / 75 en las regiones en desarrollo 1 / 7300 en las regiones desarrolladas
Níger 1 / 7 Irlanda 1 / 48 000

Sierra Leona 1 / 8 Suecia 1 / 17 800
Latinoamerica: 1:570
99% de las muertes maternas: países en desarrollo
Mas del 50% : África subsahariana, y un tercio en Asia Meridional
14 países MM > a 1000:

Afganistán, Angola, Burundi, Camerún, Chad, Guinea Bissau,
Liberia, Malawi, Níger, Nigeria, República Democrática del Congo,
Sierra Leona, Somalia y Rwanda.
Causas de mortalidad materna
Mortalidad materna en los EEUU: cambio de perfil
Razón de mortalidad materna en EEUU: 7.2 17.8 (por 100,000 nacidos vivos) entre 1987 2009
Menos del 15% de nacimientos en mujeres mayores de 35 años:
27.4% de mortalidad
Las enfermedades crónicas

(hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardíaca (26.5%) y obesidad )
han aumentado
Creanga, Andreea A. Obstetrics & Gynecology
Volume 125(1), January 2015, p 5–12
WHO, 2014
Mortalidad materna en los EEUU: la diferencia racial
Las mujeres negras con un 14.6 % del total de nacimientos
aportan un 35.5% de las muertes maternas
riesgo 3.2 veces mayor de morir de complicaciones relacionadas con el embarazo

comparada con una mujer blanca.
Creanga, Andreea A. Obstetrics & Gynecology

Número: Volume 125(1), January 2015, p 5–12
Mortalidad Materna en Latinoamérica
140 por cada 100000 NV (1990)
80 por 100000 NV (2010)
Canadá: 11 EEUU: 28
Uruguay: 14
Chile: 22
Brasil: 69
Peru: 89
Haití: 380
Bolivia: 230
2014 (OPS/OMS)
Mortalidad Materna en Colombia
Meta 2015: 48.8 muertes maternas por cada 100000 nacidos vivos.
104 (1998)
68 (2011) 26% en un lapso de 20 años

( subregistro 13,1% ?)
OMS
probabilidad de morir por una causa materna durante la vida reproductiva de una mujer
Colombia 1: 460
Chile 1: 2000

Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública INS
Tendencia de la razón de mortalidad materna en Colombia,
1998 – 2017
2017
1998 – 2017
Mortalidad Materna en Colombia
Cardenas LM., PLoS One. 2015; 10(3)

Maternal Mortality in Colombia in 2011: A Two Level Ecological Study
Razón de Mortalidad Materna - Distribución por Departamentos,
Colombia - 2012
Arauca 22.3314
Huila 33.4241
Quindio 33.5458
Santander 41.5654
Casanare 41.8118
Bogotá, D. C. 43.6222
Sucre 51.6796
Atlántico 52.6672
Antioquia 53.1508
Nariño 56.7215
Meta 57.5816
Boyacá 63.8533
Bolívar 64.3449
Caldas 66.3193
Nte de Santander 67.1302
Total 69.0282
Cundinamarca 75.9368
Valle del Cauca 80.4937
Tolima 86.9966
Magdalena 93.5732
Risaralda 100.798
Caquetá 102.1842
Cesar 109.9532
Córdoba 110.1243
Putumayo 116.4415
Cauca 118.7984
La Guajira 135.8081
Vichada 188.3239
Chocó 240.6546
Vaupes 286.533
0.00 75.00 150.00 225.00 300.00

Causas de mortalidad materna - Colombia, 2014
Causas de mortalidad materna en Bogota, 2014
Trastornos hipertensivos del embarazo parto o puerperio
Complicaciones relacionadas con el parto
Atención materna relacionada con problemas del parto
Base de datos DANE-RUAF, Sistema de estadísticas vitales 2013-2014
Mortalidad materna en Colombia: los determinantes
étnicos
nivel educativo
acceso servicios públicos,
presupuesto para salud,
índice de desarrollo humano,
inequidad en ingreso,
región geográfica,
estrato socioeconómico,
nivel educativo,
afiliación, acceso y calidad a servicios obstétricos,
corrupción gubernamental
necesidades básicas insatisfechas (NBI)
Rodriguez Villamizar LA, Rev Panam Salud Publica; 2011;29: 213–9

Coeficiente de Gini
la distribución del ingreso

entre individuos u hogares dentro de una economía
Colombia: 1999: 0.587 se aleja de una distribución perfectamente equitativa
2018: 0.517
(Choco: 0.61 Vs Cundinamarca: 0.46)
EEUU: 1969: 0.36
2012: 0.42
Finlandia: 0.25
Banco Mundial, 2018
No hay educación:
si no hay verdad que transmitir,
si todo es más o menos verdad,
si cada cual tiene su verdad igualmente respetable
y no se puede decidir racionalmente entre tanta diversidad.
Fernando Savater
Clasificación por Departamentos en Colombia de NBI
según Quintiles
DANE 2011 Estadísticas vitales

Mortalidad Materna: determinantes
Pobreza
Indice de transparencia
Cobertura de salud
49.6% de la población Colombiana vive en extrema pobreza

(80% de municipios con valores aun mas altos)

Mortalidad Materna en Colombia:
la jerarquización de los determinantes
70% de población en pobreza multidimensional (70.71; p25-p75: 60.44 – 81.22)
Indice de transparencia > 72 en mas del 50% (72.40: p25 – p75: 67.90–78.20)
Cobertura de aseguramiento en salud: 85% (85.29; p25-p75: 74.95–95.04).

Mortalidad Materna: el impacto de la pobreza
por cada punto de aumento en la proporción de pobreza

el riesgo relativo de RMM es 15 veces mas alto
(CI 95%: 3.70–56.90)
La asociación de RMM con pobreza:
1. Nivel educativo bajo con cuidado de salud deficientes y uso de los servicios.
2. Acceso limitado a servicios de salud por ingreso per capita limitado y otras prioridades
3. Deficiencia en los servicios sanitarios básicos en la comunidad


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✓ Abolición de la potestad marital (Ley 28/1932)

✓ El esposo dejó de ser representante legal de la mujer (Ley 28/1932)

✓ Derecho al voto: Acto Legislativo 3/1954

✓ Abolición de la obligación de llevar el apellido del esposo (Ley 999 de

✓ Igualdad de derechos y oportunidades (Constitución de 1991)

✓ Hace parte de la dignidad humana

erradicar la pobreza extrema en todas sus formas para 2015

Erradicar la pobreza extrema y el hambre

indicadores de atención materna

Detección tardía Detección temprana

Atencion institucional del parto: 99.6%

Atencion institucional del parto por personal calificado: 99.98%

RN vivos con bajo peso al nacimiento: 8.55%

RN vivos con cuatro o mas consultas de CPN: 89.91%

Sivigila, ND-RUAF, Septiembre 30 de 2015

Aumento del 30% desde 1998

Encuesta nacional de demografía, 2010

Aumento del 6% en los dos indicadores y cumplimiento anticipado de la meta

Fuente: Estadísticas Vitales DANE, Construcción Sala de Análisis de Salud Uniandes

Recent Trends in Cesarean Delivery in the United States.

Andrés Sarmiento R, MD Cesárea y autonomía médica

Tasa global de cesárea: 32.7%

Romero R, The preterm parturitionNational

Hasta un 60% de las variaciones en la tasa de CST son atribuibles a la tasa de

Seguimiento de protocolos y guías

Factores del obstetra

Maine E., Current Opinion in Obstetrics and Gynecology

Romero R, The preterm parturition syndrome. Preterm Birth.

Romero R, The preterm parturition syndrome. Preterm Birth.

Romero R, The preterm parturition syndrome. Preterm Birth.

36% seguro Vs 81% privados

Aluísio J D Barros Revista de Saúde Pública vol.45 n.4 June 10, 2011

Fuente: Estadísticas Vitales DANE, Construcción Sala de Análisis de Salud Uniandes

Fuente: Estadísticas Vitales DANE, Construcción Sala de Análisis de Salud Uniandes

Hospital San Juan de Dios: 2 % (1940)

Clínica de la Mujer: 69% Inst Materno Infantil 34 %

Clinica del Country: 75% Hospital de San Ignacio: 48 %

Clínica La Colina: 70% Hospital San José: 35 %

FSFB: 64% Hospital Simón Bolivar: 30.5%

Clínica Reina Sofía: 65% Hospital Militar: 31%

Clinica de Marly: 65%

La medicina especializada en Colombia- una aproximación diagnóstica

afecta un género, a las más pobres y vulnerables,

Informe final del evento mortalidad materna, Colombia, 2014.

Por (1) mujer que muere

75000 mujeres/año presentan fístula obstétrica.

Informe final del evento mortalidad materna, Colombia, 2014.

Entre 1990 y el 2010 RMM a nivel mundial ha disminuido 3,1% anual,

Los avances en materia de sanidad pública, tecnología biomédica y

Informe final del evento mortalidad materna, Colombia, 2014.

La disparidad entre países desarrollados y no desarrollados es mayor para

Mortalidad infantil: 10 veces mayor mortalidad materna: 100 veces mayor

The Design and Evaluation of Maternal Mortality Programs

El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida

Níger 1 / 7 Irlanda 1 / 48 000

14 países MM > a 1000:

Liberia, Malawi, Níger, Nigeria, República Democrática del Congo,

Sierra Leona, Somalia y Rwanda.

Menos del 15% de nacimientos en mujeres mayores de 35 años:

Las enfermedades crónicas

Las mujeres negras con un 14.6 % del total de nacimientos

aportan un 35.5% de las muertes maternas