Insuficienţa respiratorie

Disciplina Pneumologie şi Alergologie

Chesov Dumitru
asistent universitar, d.ş.m
Definiţie

Sindrom de insuficienţă respiratorie:

incapacitatea plămânilor de a asigura schimbul de gaze
dintre aerul ambiant şi sânge

PaO2 <60 mmHg sau PaCO2 >45 mmHg

 Insuficienţa respiratorie
Clasificare rapiditatea instalării

Acută
- min, zile
- acidoza sau alcaloza respiratorie periclitante
- prognostic nefast în lipsa măsurilor imediate energice

Cronică
- luni, ani
- compensarea fiziopatologică cu tamponarea acidozei
respiratorii
-este o patologie potential ameninţătoare de viaţă
 Insuficienţa respiratorie
Clasificarea - patogenie

CATEGORIA CARACTERISTICI
IR tip I
(hipoxemică) PaO2 <60 mmHg;

PaCO2 normal sau micşorat  pH normal sau crescut

IR tip II
(hipercapnică) PaCO2 >45 mmHg,
Hipoxemie,
pH-ul depinde de nivelul HCO3-
HCO3- depinde de durata hipercapniei
Răspunsul compensator renal – peste zile/săptămâni
 Insuficienţa respiratorie
Clasificare (gradul de hipoxemie)

• Gradul I PaO2 60-79 mm Hg; SaO2 ≥ 90-94%

• Gradul II PaO2 40-59 mm Hg; SaO2 ≥ 75-89%
• Gradul III PaO2 ˂ 40 mm Hg; SaO2 ˂ 75%
Curba de disociere a oxigenului

6
Etiopatogenie
 SISTEMUL RESPIRATOR

PLĂMÂNUL POMPA

SCHIMBUL VENTILAREA
DE GAZE PLĂMÂNILOR

MANIFESTARE MANIFESTARE
HIPOXEMIE HIPERCAPNIE
Difuziune  Hipoventilare

INSUFICIENŢA
SCHIMBULUI GAZOS
HIPOXEMIA

Dezechilibru V/Q

V/Q < 1 V/Q > 1

Şunt Spaţiu mort
 SISTEMUL RESPIRATOR

PLĂMÂNUL POMPA

SCHIMBUL VENTILAREA
DE GAZE PLĂMÂNILOR

MANIFESTARE MANIFESTARE
HIPOXEMIE HIPERCAPNIE
 INSUFICIENŢA POMPĂ
HIPERCAPNIA

V/Q < 1
Hipoventilaţie
V  60%
 Evaluarea IR
• Anamneza
• Examenul fizic
– cianoză dispnee dereglări de conştiinţă,
– manifestări cardiace compensatorii, manifestări de
cord pulmonar acut sau cronic
• Examene complementare: Rx, HRCT, ECG, EcoCG,
Spirografie, DLCO, etc.
 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos (GSA)

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Evaluarea schimbului gazos
Gradientul alveolo-capilar

• PA-aO2=[(PB – PH2O)*FiO2– PaCO2/R]–PaO2

• PB - presiunea barometrică
• PH O - Presiunea parţială a vaporilor H2O
2

• FiO 2 Fracţia O2 în aerul inspirat

• R- coeficient respirator (≈ 0,8)
 Evaluarea schimbului gazos

Regula “130”
PaO2+PaCO2=130 (FiO2=0,21; nivelul mării )

PA-aO2 = 130 - (PaO2 + PaCO2 )

Norma PA-aO2  15 mmHg

 20 mmHg (vârstnici)
 PA-aO2
Normal Crescut

 
Răspunde la O2 Nu răspunde la O2

V/Q > 1 V/Q < 1

Hipoventilaţie Difuziune  Şunt
Spaţiu mort
 Evaluarea schimbului gazos

• Compararea GSA obţinute la diferite FiO2

• PaO2/FiO2

• PaO2/FiO2 < 300  LPA (ALI)

• PaO2/FiO2 < 200  SDRA (ARDS)
 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului găzos

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Valori normale ale GSA

• pH 7,35-7,45
• PaO2 >80 mmHg
• PaCO2 35-45 mmHg
• HCO3 22-28 mmol/l
 Caz EAB

• pH 7.25
• CO2 31
• HCO3- 13

• PaO2 62
• SpO2 91% la 4L O2

• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113

 Evaluarea DEAB

1. pH

acidoză alcaloză
 Evaluarea DEAB

1. Evaluaţi pH ul • pH 7.25
• CO2 31
pH < 7.35 • HCO3- 13

pH > 7.45 • PaO2 62

• SpO2 91% la 4L O2
pH normal
• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113
 Evaluarea DEAB

1. pH

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică
 Evaluarea DEAB

2. Evaluaţi PaCO2, HCO3-

• pH 7.25
• Dacă PaCO2 este modificat în • CO2 31
direcţia pH-ului DEAB este unul • HCO3- 13
respirator
• PaO2 62
• Dacă HCO3- este modificat în
• SpO2 91% la 4L O2
direcţia pH-ului modificarea
este una metabolică
• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113
 Evaluarea DEAB
1. pH

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică

4. Gradul de
3. Gradul de compensare
compensare

DEAB
respirator
asociat
 Evaluarea DEAB

3. Gradul de compensare a AEB

 DEAB respirator

PaCO2 pH

Acidoză 0,07
Acut
Alcaloză 0,08
10 mm Hg
Acidoză 0,03
Cronic
Alcaloză 0,03
 DEAB Metabolic

Gradul aşteptat de compensare

Acidoză Metabolică ↓PCO2 = 1.2 ×∆ [HCO3-]

Alcaloză Metabolică ↑PCO2 = 0.7 × ∆ [HCO3-]

• pH 7.25
• CO2 31
• HCO3- 13

• PaO2 62
• SpO2 91% la 4L O2

• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113

 1. pH

acidoză alcaloză

2. CO2; HCO3

respiratorie metabolică

5. AC Gaura anionică 4. Gradul de

3. Gradul de compensare
compensare GA normală
GA crescută
Pierderi GA/renale
KULT DEAB
respirator
asociat
 Evaluarea DEAB

5. Dacă este Acidoză Metabolică evaluaţi gaura anionică

• pH 7.25
Anion gap = [Na] – ([Cl-] + [HCO3-])
• CO2 31
- GA > 16 • HCO3- 13
Cetoacidoză, Uremie,
Acidoză lactică, Toxine • PaO2 62
• SpO2 91% la 4L O2
- GA - normal, - diaree, ATR
• Na+ 143 K- 4.2 Cl- 113
 Evaluarea IR

• Evaluarea SaO2
• SaO2< 90-92%

• Evaluarea schimbului gazos

• PaO2, PaCO2

• Evaluarea echilibrului acido bazic şi elctrolitic

• pH, HCO3-, Na+, Cl-

• Evaluarea Complicaţiilor
 Complicaţii IR acută/cronică

• Hipertensiunea pulmonară
• Cordul pulmonar
• Poliglobulia
• Denutriţia
• Disfuncţia şi insuficienţa contractilă a muşchilor respiratori
• Hipoxemia poate cauza moartea prin IR
 Managementul Insuficienţei Respiratorii
• Tratamentul afecţiunii cauzale
– Menţinerea permiabilităţii arborelui bronşic
– Bronholitice (β-adrenomimetice, xantine, GCS)
– Controlul infecţiei - antibiotice
– Insuficienţa cardiacă dreaptă – diuretice

• Înlăturea şi prevenirea hipoxemiei

• Controlul PaCO2 şi a acidozei respiratorii

• Monitotizarea şi tratamentul manifestărilor SNC şi SCV

 Înlăturarea Hipoxemiei

• Creşterea FiO2 (Oxigenoterpaie)

– Cu cât mai mic este V/Q cu atât mai puţină eficientă

• Recrutarea spaţiului ventilator prin ventilaţie asistată

– CPAP (EPAP, IPAP)
 Controlul PaCO2

Corectarea minut volumului respirator ( ventilaţie asistată - V, P ,FR)

• Ventilaţie noninvazivă cu presiune negativă
• Ventilaţie noninvazivă cu presiune pozitivă
• Ventilaţie invazivă cu presiune pozitivă
Oxigenoterapie
 Oxigenoterapia

• Titrarea fluxului de O2 în baza SaO2, PaO2 şi PaCO2

• Dozarea fluxului de O2 (L/min) sau FiO2 (%)

 Surse de oxigen

O2 Lichid

Concentrator O2 Cilindre O2
40
 Modalităţi de livrare a O2

• Sisteme cu flux scăzut a O2 (Flux variabil )

– Canula nazală
– Masca facială simplă
– Masca cu reinhalare parţială (cu rezevor)

• Sisteme cu flux înalt a O2 (Flux fix/prestabilit)

– Măşti venturi
– Corturi faciale
– Guler pentru traheostomă
– Tuburi sub formă de T
 Canula nazală

Avantaje Dezavantaje
Ieftin
Pierdere de presiune
Bine tolerat
Formarea crustelor
Posibilă alimentarea
Uscarea mucoasei
Aplicabil la BPOC
Epistaxis
O2 poate fi umidificat.

Flux 1-6 O2 LPM ; FiO2 24-44% O2

 Masca facială simplă
Dezavantaje
• Avantaje
Dificultăţi la alimentaţie,
• Simplă în aplicare comunicare, vomă,
• Greutate mică expectoraţie.
• FiO2 până la 0.60 Uscarea mucoaselor/
• O2 poate fi umidificat Iritaţia ochilor,
Arsuri faciale
Dificil de aplicat în
traume, malformaţii

Flux 5-8 O2 LPM ; FiO2 40-60 %

 Masca facială cu rezervor

Dezavantaje
Avantaje
FiO2 >0.60 Reinhalarea CO2
Claustrofobie;
Uscarea/iritarea sclerei

Flux 6-10 O2 LPM; FiO2 60-95 %

 Venturi valve
Color FiO2 O2 Flow

Blue 24% 2 L/min

White 28% 4 L/min
Orange 31% 6 L/min
Yellow 35% 8 L/min
Red 40% 10 L/min
Green 60% 15 L/min
Cort Facial Guler traheostomă
Corturi cu oxigen
 Oxigenoterapia în
Insuficienţa Respiratorie Acută
sau
Acută pe cronică
 O2 în IRA

• Ţinta SaO2 94-98%,

(masca facială, canulă, pacienţi critici masca cu rezervor )
• Risc de hipercapnie ţinta SaO2 88-92%, excepţie pacienţi critici,
(mască Ventrui 28%)
excepţie episoade anterioare de IR tip II, NIV, IPPV
• Evaluaţi GSA
• În caz de hipercapnie şi acidoză suport ventilator
• Reevaluarea GSA după 30-60 min
 Pacienţi cu risc de hipercapnie

• BPOC
• Exacerbare fibroză chistică
• Boli neuromusculare cronice
• Afecţiuni ale peretelui toracic
• Obezitate morbidă
 Recrutarea zonelor neventilate

CPAP

(Continous Positive Airway Pressure)

 CPAP
• Edem pulmonar acut
• Apnee în somn
• PC hipoxemică pe flux înalt de O2
• Trauma toracelui
 Recrutarea zonelor neventilate
&
Creşterea minut volumului respirator
 NIV în
Insuficienţa Respiratorie Acută
sau
Acută pe cronică
 NIV IRA
Situaţia clinică Statut clinic
• BPOC • Bolnav dar nu muribind
• Menţinerea permeabilităţii bronşice
• Deformări ale peretelui toracic, • Conştinet şi cooperant
afecţiuni neuromusculare, OSA
• Hemodinamic stabil
decompensată.
• Absenţa secreţiilor bronşice
• Edem pulmonar cardiogen ce nu ambundente
răspunde la CPAP • Comorbidităţi minime

Exluderea comorbidităţilor
Caracteristica AGS • Arsuri, traume, faciale chirurgie
• Acidoză respiratorie (pH<7,35; recenta a feţei sau cailor respiratorii
PaCO2>35 mm Hg) • Obstrucţie fixă a căilor respiratorii
superioare
• Gradient alveolo-capilar mic • Pneumotorax neaderenat
(pcienţii cu hipoxemie severă au
ai multe beneficii din intubare)
 NIV în IRA

• Nu se va utilza de rutina in exacerbarea de astm bronsic

• Poate fi incercat in exacerbarea de bronsectzii cu acidoză
respiratorie dar eficienta putin datorită secretiilor ambundente
• NIV trecerea de la ventilatie invazivă
• NIV poate fi utilizată în SDRA, IR postoperatie pentru
transplant.
Ventilaţie mecaniă invazivă
 Indicaţii pentru VMI

• Insificienţa respiratorie
– pH: <7.25
– PaCO2: >50 mmHg
– PaO2: <50mmHg

• Pereclitarea permiabilităţii căilor respiratorii

(inclusiv potenţială)
• Mişcări respiratorii ineficiente
• Dereglări de conştiinţă (unele)
Oxigenare transmembranară
extracorporeală
ECMO
ECMO
 Oxigenoterapia în
Insuficienţa respiratorie cronică
 Oxigenoterapia de lungă durată

• 10-12h noaptea-pentru desaturări somn paradoxal

• Diurn-după mese până la 15h
• Utilizare la efort
• Debit 1-2l per min
• Ameliorare: toleranţa la efort, speranţa de viaţă,
performanţe intelectuale
 Indicaţii pentru OLD

În repaus În repaus
• PaO2 <55 mmHg sau • PaO2 >59% mmHg sau
SaO2 < 88% SaO2 > 89%

DAR
• PaO2 56-59 mmHg sau • În timpul somnului
SaO2 - 89% şi – SaO2 < 90% , pentru 30% din
toata durata somnului
– Insuficienţă cardiacă
( rezultat pozitiv la O2)
dreaptă
– Cord pulmonar cronic • La efort
– Policitemie (Ht > 56%) – SaO2 < 90%, la testul de mers
(eficienţa oxigenoterapiei )

63
 NIV
în Insuficienţa respiratorie cronică
(NIV de lungă durată)
 NIV în IRC
• Eşecul de a stopa NIV
• IRC secundară:
– Leziunii de maduva spinării
– Afecţiuni neuromusculare
– Deformari ale cutiei toracice (scolioză, toracoplastie)
– Obezitate morbidă (IMC>30)
• BPOC
– Episoade recurente de IRA tip II (> 3) ce au necesitat aplicare de NIV
– Intoleranţa creşterii dozei de O2 (datorită retenţiei de CO2) cu
dereglări de somn simptomatice.
 Indicaţii transplant pulmonar

• Boală terminală- supravieţuire inferioară la 18 luni

• Sevraj fumat, fără probleme psihiatrice, alsoolism,
nutriţionale, sub 55- 65 de ani
• Contraindicatii: osteoporoză, corticoterapie
prelungită. IR., neoplazie, ventilat, intubat, funcţie
ventriculară stângă insuficientă
 Indicaţii particulare

• Fibroză pulmonară: VEMS şi CV < 50%, DLco scăzut, HTP

• HTP primară: PAPm> 50 mmHg P auriculară dreaptă > 10 mmHg,
index card.<2 l-pe min
• Mucoviscidoza: VEMS < 30%, hipercapnie, hipoxemie severă,
infecţii multirezistente
• Emfizem: VEMS < 30%, episoade de decompensare, hipercapnie
 Supraveghere postoperatorie

• Imunosupresie: ciclosporină, azatioprină, corticoizi, Ac.

mono sau policlonali antilimfocitari

• Complicaţii: edem de retransplant, infecţii, rejetul acut,

complicaţii bronşice, sindroame limfoproliferative,
bronşiolita obliterantă.