Sunteți pe pagina 1din 168

Conceptualizarea cazurilor în

TCC

Dr Alina Oriţă

Iaşi- 28-29 fév. 2020


Cuprins

1. Definiţii
2. Anamneza
3. Diagnostic ICD 10 şi DSM V
4. Analiza functională
5. Scale de evaluare în TCC
6. Protocoale de caz
7. Etapele tratamentului
8. Măsuri de evaluare şi monitorizare a rezultatelor terapeutice
Conceptualizarea în TCC

Oferirea unei explicaţii sau a unei ipoteze privind problematica


prezentată de pacient
Echivalenţă : - diagnostic
- evaluare
- fixarea ipotezelor de lucru pentru tratament /
cercetare ştiinţifică

Explicaţia este individuală


Model medical

Etiologie – model Pasteur

Fiziopatologie – postulat Virchow

Simptomatologie

Raport de cauzalitate lineară


Modelul medical - aplicare

Pacient cu febra, frisoane, tuse, rinoree, cefalee


Diagnostic
Tratament

Factori individuali care intervin ?


Modelul medical în psihiatrie

Pacient cu anxietate, lipsa de energie, tristete, lipsa placerii,


Diagnostic
Tratament
Modelul medical în psihiatrie

Pacient cu anxietate, lipsa de energie, tristete, lipsa placerii,


Diagnostic
Tratament

A. ruptura sentimentala
B. epuizare profesionala
Modelul medical și psihoterapia

Repertoriu de sindroame sau simptome

Nu permite o analiză completă a tulburării, nici o


identificare precisă a etiologiei, nici o decizie terapeutică
clară și nici un prognostic fiabil.

Critică : nu reflectă dinamismul multidimensional al


afecțiunilor psihice
• segregare, reprimare, dezumanizare, împietrire
Modele utilizate în psihiatrie

Modelul psiho-social

Modelul vulnerabilitate - stress

Modelul privind tratamentul informatiei


Modelul psiho-social

Determinism psihologic
Etiologie – traumatisme în copilarie
Fiziopatologie – conflict intrapsihic
Simptomatologie – tabloul clinic

Constructii teoretice
Modelul vulnerabilitate - stress
importanţi După Zubin et al. (1985)
numeroşi
Factori de stress

Boală

prag
Sănătate
slabi
puţini

scăzută Vulnerabilitate puternică


Fossatti & Allilaire (2003)
Vulnerabilitate

Definitie

Care sunt tipurile de vulnerabilitate ?


Interacţiunile dintre vulnerabilităţile biologice şi
cognitive
Vulnerabilitate
biologică/
emoţională

Vulnerabilitate
cognitivă

Factori de stress
(psihosociali)
Brenner et al. (1994)
Tulburările cognitive şi capacităţile de adaptare :
cercul vicios

Tulburări
cognitive

Factori de Abilităţi sociale


stress

Brenner et al. (1992)


Relaţiile între devierea de la normele biologice
şi simptome

Cogniţii, limbaj şi Tulburări ale tratamentului informaţiei


comportamente
deviante

Disfuncţii psihofiziologice

Dezechilibre la nivelul
neurotransmetorilor şi hormonilor

Deviaţii neuro-anatomice
Brenner et al. (1994)
Procesul de tratament al informaţiei

Nivel Situaţie Comportament


observabil

Nivel
acoperit Percepţie Alegerea răspunsului

Funcţii Funcţii
cognitive Selecţie Elaborarea obiectivelor
cognitive
simple complexe

Identificare
Definirea situaţiei

Memoria de lucru

Memoria de lungă durată Brenner (1986)


Modele - aplicare practică

Caz dna Maria P.


Modele / Conceptualizare

Modele teoretice

Aplicare dificilă la obiectivele terapiei


Pe ce se bazează conceptualizarea ?

Anamneza
Diagnosticul
Evaluarea psihometrică
Anamneză

Cum se realizează anamneza în psihiatrie?


Elemente ?
Rubricile anamnezei

Anamneză actuală
Anamneză familială
Anamneză personală
Anamneză medicală
Anamneză actuală

Motivul consultaţiei - factorii care au


precipitat manifestarea bolii 
Circumstanţele actuale care au favorizat
dezvoltarea simptomelor
Anamneză familială

Membrii semnificativi ai familei (de origine


şi actuală)
Tipuri de relaţii intrafamiliale (între diverşii
membri)
Atmosfera familială
Antecedente psihopatologice în familie
Anamneză personală

Copilărie
Scolaritate
Formare profesională
Serviciul militar
Viaţă relaţională – relatii sentimentale, familia actuală
Antecedente penale
Anamneză medicală
Anamneză medicală

Anamneză psihiatrică : spitalizări,


tratamente ambulatorii, tratamente
medicamentoase
Consum de alcool, droguri
Anamneză somatică
Fişa recapitulativă

Adaptare proprie – în funcţie de


problematică
Nu este absolut obligatoriu ca toate rubricile
să fie investigate
Ordinea trebuie adaptată
Fisa de lucru 1

Anamneza dna Maria P.


Exemplu – M. P. - anamneza actuală

Motivul consultaţiei - factorii care au


precipitat manifestarea bolii – violenţa
partenerului
circumstanţele actuale care au favorizat
dezvoltarea simptomelor – lipsa unui revenit
suficient ;familia beneficiaza de ajutorul
social
Exemplu – M. P. - anamneza familială

Tipuri de relaţii intrafamiliale (între diversele


diade) - Mama foarte protectoare. Pacienta era
adoptată.
Atmosfera familială – nu se specifică, dar pare sa fie
călduroasă. Pacienta a fost mereu susţinută de
mama ei
Antecedente psihopatologice în familie – nu se
specifică
Exemplu – M. P. - anamneza personală (1)

Copilărie - recunoaşte că era alintată. Educaţie cu cursuri de


pian, balet, îndemnată să studieze.
Scolaritate - dupa liceu, a urmat cursuri de jurnalistică la
Universitate.
Formare profesională – cursuri de jurnalism la Universitate
Activitate profesională - jurnalistă la un ziar regional.
– în Elveţia a lucrat ca femeie de servici şi chelneriţă
Serviciul militar
Exemplu – M. P. - anamneza personală (2)

Viaţă relaţională - o primă căsătorie, un fiu de 23 ani ; divorţ.


Primul soţ suferea de psihoză , multiple spitalizări, tulburări grave
de comportament.
relaţie de lungă durată , fără căsătorie, o fiică de 6 ani.
In 2005, i-a propus partenerului său să se stabilească în Elvetia.
Spera să-l îndeparteze de prietenii lui, care se drogau. Planul a
eşuat, căci în Elvetia, acesta a lucrat o perioadă , dar apoi a
reînceput să consume droguri. 
Consum de toxice - nu
Antecedente juridice – nu se specifică
Exemplu – M. P. - anamneza medicală

Nu sunt amintite boli anterioare


Diagnosticul
Diagnosticul clinic în bolile psihice

Model etiologic (inspirat din neuropatologie)


Model descriptiv
• Corespondenţă între un tablou clinic şi un ansamblu de criterii.
• Boala este concepută ca o entitate concretă.

In loc să spunem : pacientul suferă de…, din cauza că…,


spunem : pacientul prezintă următoarele simptome...... și
îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul …..
Diagnosticul clinic – termeni populari

Nevroza
Psihoza
Obsesie
Autism
Paranoia
Isterie
Caracterial
Diagnosticul clinic

Diagnosticul clinic – clasificare nosologică


Clasificarea bolilor mintale

Clasificarea Internaţională Statistică a Bolilor şi


Problemelor de Sănătate Înrudite, Revizia 10 (ICD-10) ©
Copyright Organizaţia Mondială a Sănătăţii 1992 incluzând
actualizările OMS 2007.
ICD 10 – 22 capitole cu o clasificare alfanumerică (Cap. V
-Tulburări mentale şi de comportament)
Clasificare mono axială – fiecare boală reprezintă o entitate şi îi
corespunde un singur cod
Reguli de excluziune ce elimină ambiguităţile
Trei versiuni : prescurtată / completă / pentru cercetare
ICD 10 – capitolul V (I)
Capitolul V
Tulburari mentale si de comportament (F00-F99)
Acest capitol contine urmatoarele blocuri:
F00 - F09 Tulburari mentale organice, inclusiv
tulburarile simptomatice
F10 - F19 Tulburari mentale si de comportament
datorite utilizarii substantelor psihoactive
F20 - F29 Schizofrenie, tulburari schizotipale si
delirante
F30 - F39 Tulburari ale dispozitiei [afective]
F40 - F48 Tulburari nevrotice, de stress si somatoforme
adulti
ICD 10 – capitolul V (II)

F50 - F59 Sindroame comportamentale asociate


perturbarilor fiziologice si factorilor fizici
F60 - F69 Tulburari de personalitate si de
comportament la adulti
F70 - F79 Retardare mentala
F80 - F89 Tulburari de dezvoltare psihologica
F90 - F98 Tulburari comportamentale si emotionale cu
debut de obicei in copilarie si adolescenta
F99 - Tulburare mentala nespecificata
Examenul psihiatric

Prezentare, motricitate, atitudine


Orientare, atenţie şi memorie
Funcţiile cognitive
Aspecte emoţionale
Percepţii
Comportamentul relaţional şi social
Conştiinţa morbidă
Exemplu - Caz dna M. P. – recapitulatif examen clinic
psihiatric
Tristeţe
Anxietate
Astenie
Diminuarea stimei faţă de ea însăşi
Idei de culpabilitate : ce a ajuns faţă de situaţia în familia ei de
origine; ce îndură copiii ei
Diminuarea capacitatii de a simti placere
Impresia că situaţia ei nu are ieşire
Insomnii
Diminuarea apetitului
Exemplu - Caz dna M. P. – examen clinic psihiatric

Elemente patognomonice

Diagnostic
Exemplu - Caz dna M. P. – diagnostic

Diagnostic : Episod depresiv mediu


Exemplu - Caz dnul L. M. (I)

Anamneză actuală
Motivul consultaţiei
Factori favorizanţi
Anamneză familială
Tipuri de relaţii intrafamiliale (între diverşii membri)
Atmosfera familială
Antecedente psihopatologice în familie
Exemplu - Caz dnul L. M. (II)

Anamneză personală
Copilărie
Scolaritate
Formare profesională
Serviciul militar
Viaţă relaţională – relatii sentimentale, familia actuala
Consum de droguri, alcool
Antecedente juridice
Exemplu - Caz dnul L. M. (III)

Anamneză medicală
Anamneză psihiatrică : spitalizări, tratamente
ambulatorii, tratamente medicamentoase
Anamneză somatică
Exemplu - Caz dnul L. M. (IV)

Diagnostic clinic
Exemplu - Caz dnul L. M. - completare

Completarea examenului psihiatric


Diagnosticul clinic/anamneză – termeni de evitat

• fragilitate
• tensiune nervoasă
• slăbiciune

• probleme de somn
• probleme familiale
Diagnosticul clinic

• Diagnosticul clinic – descriptiv

–descrie simptomele dar nu şi cauzele,


–viziune statică/rigidă a problemei
Diagnosticul funcţional

• Diagnosticul funcţional:
- formularea unei problematici; precizarea
comportamentelor care reprezintă o
problemă pentru pacient
- recoltarea informaţiilor obiective, dar în
raport cu un cadru teoretic
- formularea unor ipoteze privind originea
tulburării și factorii care au determinat
menținerea ei
Tipuri de observaţii

• Observaţia continuă

• Observaţia de eveniment : durată şi/sau


frecvenţă

• Observaţia de interval

• Pentru validare sunt necesari doi observatori


1
Ce se întâmplă ?

Factorii predispozanţi

Factorii precipitanţi

Factorii de menţinere
Diagnosticul funcţional - observarea
comportamentului (I)
• Comportamentul problemă actual
• Intrebări :
Diagnosticul funcţional - observarea
comportamentului (II)
• Comportamentul problemă actual
• Intrebări : - De când a apărut ?
- Când se manifestă ?
- Cum se manifestă ?
- Prezenţa celorlalţi îl schimbă ?
- Care sunt consecinţele ?
- Ce măreşte frecvenţa comportamentului?
- Ce diminuează frecvenţa comportamentului?
- Când lucrurile se petrec aşa cum şi-ar dori
pacientul?
Diagnosticul funcţional - observarea
comportamentului (III)
Descrierea comportamentul problemă actual :
– Topografie
– Frecvență
– Intensitate
– Durată
Aspecte
• comportament motor - ce face subiectul ?
• comportament verbal – ce spune subiectul ?
• comportament emotional – modificări fiziologice, emoții
Diagnosticul funcţional - identificarea antecedentelor
imediate

• Ce însoţeşte comportamentul problemă actual ?


– factori interni
• cogniţii
• emoţii

– factori externi
Diagnosticul funcţional : erori de evitat

• focalizare exclusivă pe
– ce nu merge
– ceea ce pacientul nu poate sau nu mai poate face 
– ce a pierdut

– Este important să descriem aspectele pozitive ale


repertoriului comportamental : ceea ce pacientul
reușește încă să realizeze
Diagnosticul funcţional : identificarea consecințelor

• Factorii de întărire externi


– Interacțiunile în legătură cu problemele analizate

• Factorii de întărire interni


– Cognițiile în legătură cu simptomele prezente

– Pot fi pozitivi și negativi


Diagnosticul funcţional : concluzii

• Permite precizarea obiectivelor tratamentului

• Permite să cuantificăm evoluția pacientului : situația


inițială / intermediară/ finală
Caz M. P - Diagnosticul funcţional

Care este comportamentul problemă ?


Cogniţii ?
Emoţii ?
Factori predispozanţi ?
Factorii precipitanţi ?
Factorii de menţinere ?
Exemplu - Caz M. P. – diagnostic funcţional (1)

Comportamentul problemă : acceptă comportamentul


violent din partea partenerului
Cogniţii : idei de culpabilitate; impresia că situaţia ei nu are
ieşire; diminuarea stimei faţă de ea însăşi
- nu vreau să o condamn pe fată să crească fără tată
- dacă am răbdare cu el, poate se va schimba
- nu reusesc niciodată să găsesc o soluţie
Emoţii : tristeţe; anxietate; astenie
Exemplu - Caz M. P. – diagnostic funcţional (2)

Factori predispozanţi - personalitate dependentă

Factorii precipitanţi - amplificarea în ultimele luni a


lipsei de respect a partenerului şi a violenţa lui

Factorii de menţinere - situaţia socială precară.


- departe de familia de origine
Exemplu - Caz M. P. – diagnostic funcţional (3)

• Factorii de întărire externi


– Violenta partenerului
– Lipsa de interventie din parte anturajului

• Factorii de întărire interni


– Cognițiile în legătură cu situatia prezenta
Analiza funcţională - definiţie

• Identificarea simptomelor descrise de pacient

• Colectarea informatiilor prin observarea faptelor

• Formularea ipotezelor / Precizarea obiectivelor

• Testarea ipotezelor /alegerea tipului de intervenție

• Interpretarea/evaluarea rezultatelor tratamentului


Demers TCC- psihologie experimentala

Demers TCC Metoda empirica


Identificarea simptomelor descrise de pacient Formularea problematicii
Colectarea informatiilor prin observarea Colectarea datelor
faptelor

Formularea ipotezelor / Precizarea obiectivelor Formularea ipotezelor

Testarea ipotezelor /Alegerea tipului de Experimentare


intervenție

Interpretarea /evaluarea rezultatelor Evaluarea experientelor


tratamentului
Analiza funcţională – elementele observate

• Contextul (Stimulus)

• Reacţia – comportament
– frecvenţa
– intensitatea

• Consecinţele
Analiza funcţională – exemplu

• Dnul P., director de scoala – f iritabil, nervos,


sarcastic cu familia, colegii
• Ce tipuri de reactii poate avea anturajul ?

• Reactia sotiei directorului (comportamente, emotii)


• Reactia adjunctului directorului (C/E)
• Reactia secretarei directorului (C/E)
• Reactia elevilor (C/E)
Analiza funcţională – exemplu

• Acelasi stimulus

• Emotii diferite
• Comportamente diferite

• Ce difera?
Analiza funcţională – Ce difera?

• Perceptia

• Interpretarea evenimentului
Erori privind identificarea stimulilor

• Simplificarea abuzivă
• Un eveniment care a precedat comportamentul
problemă nu este obligatoriu un stimulus
• Stimulus-ul nu este niciodată cauza
comportamentului problemă

• Stimulus : Agent care a provocat o reacţie


După van
Rillaer, 1992
Simplificarea abuzivă

• Identificarea stimulus-urilor principale


• Identificarea stimulus-urilor anexe

• Experimentul lui Maslow şi Minz (1956)

După van
Rillaer, 1992
Experimentul lui Maslow şi Minz

• Subiecților li se prezintă 10 fotografii cu diverse


persoane
• trebuie să noteze pe o scară de 1 la 6 gradul de :
energie și de dispoziție afectivă
• 1/3 din grup este primită într-o sală frumoasă,
confortabilă, cu covoare, fotolii și tablouri, 1/3 într-
o sală sobră și 1/3 într-o debara urâtă și în dezordine
(pretextul este ca biroul nu este disponibil)
Care sunt stimulii principali și care stimuli anecși ?
După van Rillaer, 1992
Experimentul lui Maslow şi Minz - concluzii

Stimulii principali – fotografiile + sarcinile date


participanților
Cadrul – stimul anex

Scorurile sunt cele mai ridicate pentru grupul din


biroul elegant, cele mai mici pentru grupul din biroul
în dezordine și intermediare pentru grupul din biroul
decorat neutru

După van Rillaer, 1992


Un eveniment care a precedat comportamentul
problemă nu este obligatoriu un stimulus

• Exemplu : persoană care schimbă de locuinţă şi la putin timp,


prezintă un episode de depresie
• Putem spune ca schimbarea domiciliului a determinat modificările
afective?
• Alte posibilităţi :
– Relaţie inversă : fiindcă era deprimat, a vrut sa-şi schimbe
locul de viaţă
– Ambele fenomene sunt efectul unei alte variabile (de exemplu,
dorinţa de uita un trecut prea dureros)
– Cauzele care au determinat dorinţa de a se muta şi cauzele care
au dus la depresie sunt independente
După van Rillaer, 1992
Stimulus-ul nu este niciodată cauza
comportamentului problemă
• Formula : « S  R observabil » - insuficientă
– Pavlov, Watson
• Hull – metoda ipotetico-deductivă : observare și
elaborare de ipoteze
- Comportamentul are o funcție adaptativă și este un
ansamblu de interacțiuni între individ și mediul
inconjurător
- Introduce noțiunea de pulsiune și de obișnuință, care este
repetarea unei reacții ce a fost în prealabil întărită
SOR
Stimulus-ul nu este niciodată cauza
comportamentului problemă

• Skinner (după 1931): existenţa unor «a treia


variabile» care determină variaţii ale relaţiei S-R

• SORC (+/-)

După van
Rillaer, 1992
Dimensiunea cognitivă

• imaginaţi-vă următoarea scenă : trebuie să


prezentaţi un caz la colocviu de cazuri complexe şi
la 5 minute după ce aţi început să vorbiţi, 2 colegi
încep sa râdă în surdină şi să vorbească între ei.

• Care este prima idee care vă trece prin cap?


Analiza funcţională – concluzii

Evaluează simptomele interpretându-le prin interacțiunea


cogniții-emoții-comportament.
permite integrarea factorilor comportamentali, cognitivi și
emoționali implicați în apariția și menținerea tulburării
descrise de pacient.
Modelul ABC comportamental

• A (antecedent) – eveniment care


precede/declansează comportamentul
• B (behaviour) – răspunsul persoanei la A
• C (consequences) – favorabile sau defavorabile

• Condiţionare operantă
Modelul ABC comportamental - exemplu

• A (antecedent) – eveniment (copilul se simte


singur) care precede/declanşează comportamentul
(plânge)
• B (behaviour) – răspunsul persoanei la A
(mângâiere)
• C (consequences) – favorabile sau defavorabile
(copilul va plânge şi în situaţii mai putin
semnificative pentru el, aşteptând sa fie
mângâiat/recompensat. Prin urmare, el va
dramatiza. )
Experiment Mallick și McCandless - 1966 (I)

• Copilul I de 9 ani a fost antrenat să se comporte


agasant cu ceilalți. Il întrerupe din joc, într-o
manieră exasperantă pe copilul II
Experiment Mallick și McCandless - 1966 (II)

• După incident, copilul II este pus întruna din


urmatoarele situații : să tragă cu o pușcă la țintă, să
explice unui adult binevoitor experiența
dezagreabilă pe care tocmai o trăise sau i se explică
starea perturbatorului ca fiind un copil bolnav, care
nu e responsabil de comportamentul lui
• Copilul II este din nou pus într-o camera cu copilul
I, care este în continuare agasant
Experiment Mallick și McCandless - 1966 (III)

• Care va fi reacția copilului I ?

• Cei din grupul 1și 2 se arată ostili


• Cei din grupul 3 nu sunt agresivi

• De ce ?
Experiment Mallick și McCandless - 1966 (IV)

• Reacțiile unui copil față de un altul care se


comportă agasant depind de felul în care i s-au
explicat reacțiile acestuia

• Mânia și ostilitatea sunt mai degrabă influențate de


gânduri decât de frustrare
Experiment Bernstein - 1970

• Studenți la psihologie trebuie să pună mâna pe


șobolani
• Grupului 1 i se prezintă experiența ca o « evaluare a
gradului lor de anxietate »
• Grupului 2 i se prezintă experiența ca o « evaluare a
comunicării între animale »

• Cei din grupul 1 reacționează cu mai multă frică


decat cei din grupul 2
Modelul ABC cognitiv

• Introdus de Ellis (1962) şi de Beck (1976)


• A (activating events) – eveniment activator
(extern/intern)
• B (beliefs) – cogniţiile persoanei
• C (consequences) – răspunsurile fiziologice,
emoţionale, afective, comportamentale

• Ellis : You feel the way you think !


Modelul ABC cognitiv – exemplu Ellis (1)

• A - Aveți un serviciu care vă place și, deodată, îl pierdeti

• C – deprimați, nu mai ieșiți din casă, nu căutați un alt


serviciu

C este sau nu consecința lui A ?


Modelul ABC cognitiv – exemplu Ellis (2)

• B - Trebuie să recapăt acest post ! Nu mai pot trăi


fără el ! Pierderea serviciului e o drama teribilă !

• C - frustrație intensa, disperare, depresie sau ură.


Modelul ABC cognitiv – exemplu Ellis (3)

• B - îmi plăcea acest serviciu și aș fi vrut să-l


păstrez! Imi pare rău că l-am pierdut, dar asta e! Nu
e sfârșitul lumii!

•  C - regret, iritare
Modelul ABC cognitiv – exemplu Ellis (4)

• B – Asta e!, de fapt servicul ăsta nu mai era chiar


așa de interesant! Acum am ocazia să găsesc
altceva!

•  C - indiferență sau chiar ușurare


Modelul ABC cognitiv - exerciţii

• Reconstruiţi modelul ABC pentru următoarele


situaţii :

• 1. Alexandru se supără, căci soţia lui, Ana iar a venit


cu întârziere de la servici.
• 2. La cantină, Petru nu are curaj să-i vorbească unei
colege pe care o găseşte simpatică.
Modelul SORC

• Derivă din conceptele lui Skinner

• Kanfer& Saslow - 1969


Condiţionarea operantă sau
instrumentală sau skinneriană (CO)

S : stimulul discriminativ


O : organism; R : răspuns; C : consecinţe

SO  
R0 C
  -

+ : recompensă sau întărire pozitivă - creşte rata răspunsurilor ;


- : pedeapsă sau întărire negativă - diminuează rata răspunsurilor ;
0 : lipsa de întărire - diminuează rata răspunsurilor si duce până la extinctia
răspunsului.
Schema SORC

• Stimul – situaţia
• Organism – emoţii, cogniţii, reacţii fiziologice
• Răspuns
– verbal
– motor / comportamental
– fiziologic
• Consecinţe – recompensă pozitivă / negativă
– asupra individului / anturajului
Schema SORC - exemplu (1a)
• Copil cu probleme scolare
• S – zi de saptamâna cand trebuie sa mearga la scoala
• R – verbal – se plânge de dureri de cap
– motor – nu se imbraca, ramâne culcat în pat
– emotional – mimica de suferinta
–C – (+) – mama e atenta cu el si-l îngrijeste
– sta acasa unde poate discuta cu mama, seuita la
televizor
– nu e nevoie sa se mai duca la scoala (de precizat
care este elementul aversiv – ipoteza factorilor d
ementinere a tulburarii)
Schema SORC - exemplu (1b)

• Copil cu probleme scolare


–C – (-) – nu se vede cu camarazii
– retard scolar
– (ipoteza privind consecintele pe termen lung –
element motivational)
Schema SORC - exemplu (2a)

• Dnul X, 82 ani, spitalizat de 8 zile în spital de


psihogeriatrie
• Diagnostic medical – dementa senila

• Colocviu – o asistenta medicala evoca problema


agresivitatii pacientului de fiecare data când i se
face toaleta
• Cum analizam cazul dupa grila SORC ?

• dupa Fontaine (2003)


Schema SORC - exemplu (2b)
• S -?
• O– dementa senila
• R – V – protesteaza
– M – musca
– F – nu se exprima, dar se vede ca este agitat
• C – individual
– Mediu/apropriati – V – îl mustreaza
– M – contentie, este fortat
– F – neliniste pentru echipa de
îngrijire
– dupa Fontaine (2003)
Schema SORC - exemplu (2c)
• S -?
– Toaleta este facuta de o infirmiera femeie
– Toaleta este facuta de un infirmier barbat

– Diferenta – deci se stie unde de poate actiona !

– dupa Fontaine (2003)


Schema SORC – caz clinic

• Dnul A - fisa
Modelul BASIC ID

• Lazarus (1973)
• Behavior – comportamentul manifest
• Affect – care însoţesc comportamentul
• Sensation – ce apar odată cu comportamentul
• Imagery – imaginile mintale în legătură cu comportamentul
• Cognition – ideile în legătură cu comportamentul
• Interpersonal – relaţiile interpersonale în legătură cu
comportamentul
• Drug – aspecte somatice, tratamentul medicamentos şi
consumul de droguri
Modelul BASIC ID – exemplu (1)
• Tânăr, nu reușește să lucreze la teza de master,
prietena l-a parăsit

• Behavior – Pleacă de acasă. Il sună pe prietenul cel mai bun


pentru a-i spune că are idei de sinucidere

• Affect – disperat, nervos, anxios

• Sensation – tensiuni musculare, tremurături, respiraţie


accelerată

• Imagery – înghite toate medicamentele din casă/familia îl


găseşte mort/înmormântare
Modelul BASIC ID – exemplu (2)

• Cognition – «  nu mai reuşesc să fac faţă», « e prea mult »,


« e insurpotabil », « nimeni nu mă înţelege», « nimeni nu va
suferi dacă dispar »

• Interpersonal – « doi buni prieteni sunt foarte îngrijoraţi »,


« o parte din anturaj nu se manifestă », « nu prea se
destăinuie celorlaţi », « părinţilor nu le spune nimic »

• Drug – a oprit tratamentul medicamentos, nu consumă


droguri
Metoda cercurilor vicioase (Cungi, 1996)
Metoda cercurilor vicioase exemplu

Caz clinic
Grila SECCA (1)

• Cottraux (1990, 2004)


• Anticiparea – ce precede
comportamentul/situaţia problemă
• Stimulul/Situaţia – Când?, Unde?, Cum ? Cu
cine?
• Emoţia- tot ceea ce simte persoana
• Cogniţia – tot ceea ce gândeşte, monologul
interior
Grila SECCA (2)

• Comportamentul – tot ceea ce face


• Reacţia anturajului
• Semnificaţia personală – a existenţei
tulburării

• Parte sincronică
• Parte diacronică
Grila SECCA (3)

• Parte diacronică
• Date structurale
– genetice – tulburări la alţi membrii ai familiei
– personalitate

• Factori de menţinere – de ce tulburarea a persistat


• Factorii declanşatori
• Factorii precipitanţi
Grila SECCA – exemplu

• dna D.
Grila SECCA – caz clinic

• dnul J.

• Diagnostic - criterii
Criterii Atac de panică – DSM IV (I)

O perioadă distinctă de frică intensă sau de disconfort în


care patru (sau mai multe) dintre următoarele simptome
apar brusc si ating culmea în decurs de 10 minute:

(1) palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea


ritmului cardiac;
(2) transpiraţii;
(3) tremor sau trepidaţie;
(4) senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de ştrangulare;
(5) senzaţie de sufocare;
(6) durere sau disconfort precordial;
(7) greaţă sau detresă abdominală;
Criterii Atac de panică – DSM IV (II)

O perioadă distinctă de frică intensă sau de disconfort în


care patru (sau mai multe) dintre următoarele simptome
apar brusc si ating culmea în decurs de 10 minute:

(8) senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leşin;


(9)derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare
(detaşare de sine însuşi);
(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;
(11) frica de moarte;
(12) parestezii (senzaţii de amorţeală sau de furnicături);
(13) frisoane sau valuri de căldura;
Grila SECCA – exemplu dnul J. (I)
SINCRONIE :
Anticipare
- Cum se va petrece și noaptea aceasta ?
- O să am din nou nasul înfundat !
- Voi fi din nou angoasat !
 
Situaţie
- Stare de destindere : se uită seara la televizor, citește o carte
- Senzația de nas înfundat
 
Emoţie
- Anxietate
- Panică
Grila SECCA – exemplu dnul J. (II)
 

Semnificaţie personnală
- Să fii bolnav înseamnă sa fii slab !
- Este oribil să fiu bolnav, mă simt diminuat !
- Nu suport să nu fiu în toate puterile !

Cogniţii
(monolog interior)
- Am să mă sufoc !
- Am să mor !
Grila SECCA – exemplu dnul J. (III)
-Comportament manifest
 - Se duce în sala de baie să caute picăturile de nas
- Iese la plimbare
 
Anturaj
 Atitudine binevoitoare a prietenei care acceptă să-și întrerupă activitățile pentru a se culca în
același timp cu domnul J.
 
Imagerie
- Iși imaginează că se sufocă
- Iși închipuie că face un atac cardiac din cauza anxietății
Analiza functionala – proces evolutiv (1)

• Dna A.
- 27 ani, casatorita, 2 copii, sufera de mai multi ani de
agorafobie, care acum s-a agravat. Nu mai iese din
casa decat acompaniata de sot.
- Nu are alte patologii psihiatrice
- I se propune rapid o terapie comportamentala
- Desensiblizare sistematica
- Dupa 15 sedinte se deplaseaza singura, fara
probleme, în cartier
dupa Lelord, 1998
Analiza functionala – proces evolutiv (2)

• Dna A.
- La evaluarea de la o luna de la sfarsitul
tratamentului, a regresat un pic, dar e convinsa ca e
ceva trecator
- La evaluarea de 2 luni – aceassi stare ca inainte de
începutul terapiei comportamentale

- Ce ipoteze am putea avea ?


dupa Lelord, 1998
Analiza functionala – proces evolutiv (3)

• Dna A.
- Terapeutul nu a facut analiza functionala completa
si nu a reperat un factor de întarire pozitiv al
comportamentului ?

- Ipoteze?
dupa Lelord, 1998
Analiza functionala – proces evolutiv (4)

• Dna A.
- factor de întarire pozitiv : prezenta si atentia sotului
- In deplasarile efectuate cu sotul, dna A, avea ocazia
sa stea mai multe ore pe saptamâna în compania lui
si sa poata discuta cu el
- Când autonomia ei a crescut, fiecare dintre soti si-a
reluat nenumaratele ocupatiile anterioare, si dna A
nu mai avea ocazia sa stea la fel de mult cu sotul ei,
momente pe care le aprecia foarte mult
dupa Lelord, 1998
Analiza functionala – proces evolutiv (5)

• Dna A.

- Ce ati propune?

dupa Lelord, 1998


Grila ASSERC – caz clinic (1)
Situatie familiala : L., studenta, cea mai fica dintre 5 frati, dintre care numai
o sora mai locuieste acasa. Toti au facut studii uiversitare.
Situatie afectiva : celibatara, ar vrea sa aiba un prieten, dar se simte prea
timida ca sa faca acest pas.
Situatie scolara: eleva studioasa, cu rezultate excelente, dar cu putina
încredere în ea. Atacuri de panica la examene. Din cauza anxietatii
procrastineaza sau se deconcentreaza în timpul studului.
Situatie sociala: Câteva prietene, se integreaza cu greu într-un grup. Se simte
stinghera în relatiile sociale
Cererea ei : diminuarea stressului, gestiunea emotiilor, cresterea încrederii de
sine
Grila ASSERC – caz clinic (2)

Parinti realizati profesional. Putin afectuosi. Tata exigent, care o compara mereu cu ceilalti.
Inceputul scolii : anxietate de separare
Scoala primara : eleva introvertita, foarte bune rezulatate, singuratica
Gimnaziu : cea mai buna prietena o ignora si o tradeaza. Conflict. Ii da o palma.
Liceu: - In penultimul an, începe sa se teama de examenul de bacalaureat. Dureri abdominale
intense la teste. Consulta în vederea pregatirii examenului.
• - Dificultati relationale cu colegii. Nu se simte integrata, ci mai degraba respinsa.

Reuseste cu nota maxima bacalaureatul. Parintii ei ar fi vrut sa se înscrie la o universitate


prestigioasa, dar ea alege facultatea de psihologie
Studenta în primul an, îi place, dar anxietate la ideea aproprierii examenelor

4
Selecţia măsurilor

Măsuri normative
• se referă la o normă Tipuri de măsuri
• în raport cu subiecţi control • Biologice (glicemie, cortisol)
• Fiziologice (TA, puls)
• Teste de nivel (QI)
• Teste projective (Rorschach, TAT)
• Teste de personalitate
• Scale de evaluare
Măsuri ipsative
Compararea rezultatelor aceleaşi
persoane

)
Teste de evaluare

standardizare experimentală

comparaţie statistică cu acelaşi tip de comportament al altor


persoane plasate în aceleaşi situaţii

apreciere - cantitativă
– tipologică
Scale de evaluare în TCC

Evaluarea comportamentului într-o situaţie semistandardizată


(interviu, observaţie simplă sau repetată)
Hetero–evaluare / auto-evaluare
Se analizează : prezenţa
– intensitatea
– frecvenţa
– comportamentelor sau a simptomelor
Tipuri de măsuri

La intervale mari La intervale mici


Pre-test Permit stabilirea unei linii
bazale
Post – test
Măsuri specifice, axate pe
Follow-up
obiectivele terapiei

Evaluează de manieră globală Evaluează schimbările de-a


rezultatele tratamentului lungul terapiei
Tipuri de scale

Exemple
Informarea pacientului despre rezultatul
investigaţiilor

diagnosticul
descrierea comportamentelor jenante
accentul se pune pe cauzele actuale care menţin
tulburarea
Cazuri speciale – demență, schizofrenie,
tulburare delirantă
Raport de colaborare

Explicaţia amplifică întotdeauna implicarea (André, 2004)


Nu atitudine paternalistă : medicul ştie tot şi pacientul trebuie
să-i încredinţeze procesul vindecării
Raport de colaborare pacientul este informat şi devine un
partener
Cunoasterea diagnosticului nu are o influenţă negativă ci
pozitivă
Talent pedagogic
Etapele tratamentului

Diagnosticul clinic şi funcţional


1. (comportamente, cogniţii şi emoţii)
Evaluare calitativă şi cantitativă Etapa de evaluare
2.

3. Restituirea rezultatelor investigaţiilor


Cresterea
complexitatii
sarcinilor de
îndeplinit, a 4. Stabilirea contractului terapeutic
încarcaturii
emotionale
5. Sedinţele de terapie Etapa de realizare a
obiectivelor terapiei

6. Evaluarea rezultatelor
Atitudini terapeutice

Răbdare De susţinere
• a repeta fără a plictisi • a încuraja participarea
• a lăsa timp • a dezvolta o atmosferă de colaborare
• a persevera fără a forţa sau a pune sub
• a dezvolta încrederea
presiune
Supleţe
Structurată şi clară • Si directiv şi non-directiv, şi prezent şi
retras
• a dirija sedinţa, a–i structura conţinutul • concret
• a da sarcini clare • a găsi motivaţia
• a fi coerent • a doza încărcătura emoţională
Recontextualizare

Repunere în context

Centrează atenţia asupra stării pacientului

Permite terapeutului să înţeleagă mai bine ce traieşte


pacientul

NU explorare
Recontextualizare - exemple

 Ma simt foarte rău


 Când se manifesta acest rău?
 Incepând de dimineaţă
 Care este ultima situaţie în care v-ati simţit rău ?

 Nimic nu merge bine!


 Dintre toate, ce vă merge cel mai rău?
Reformularea

reluarea a ceea ce spune pacientul

repetarea : ajută pacientul să se focalizeze asupra a ceea ce-l


interesează

interpretarea : risc de a înţelege greşit

precizarea: pentru a verifica


Reformularea – exemplu 1

- Trebuie să predau teza de master şi nu reuşesc să mă


concentrez
- Deci teza de master trebuie predată (X1) şi nu reuşiţi să
finalizaţi textul (X2)…

- X1 –
- X2 -
Reformularea – exemplu 2

- In departamentul meu, toţi vorbesc despre realizări, dar de


fapt muncesc foarte puţin
- Deci nimeni nu munceşte (X1)? Toţi vorbesc, dar doar atâta,
fără a munci într-adevăr (X2)? In final, toate îndatoririle
ajung în sarcina dumneavoastră (X3)?

- X1 –
- X2 –
- X3 -
Stabilirea contractului terapeutic

Stabilirea obiectivelor

Stabilirea planului de tratament

Alegerea metodelor terapeutice


Stabilirea obiectivelor

OBIECTIV

PLAN ACTIUNE REZULTAT

Control continuu

Control final
CONTROL
Derularea terapiei

Conţinutul şedinţelor diferă în funcţie de


faza de tratament
Prima şedinţă

- Investigaţie clinică clasică : anamneza psihiatrică generală si


anamneza tulburării
- Clarificarea aşteptărilor şi a motivaţiei pacientului

Stabilirea indicaţiei sau non-indicaţiei pentru


un TCC
Pacientul este informat despre principiile TCC
si despre derularea tratamentului (loc, orar,
frecventa, durata)
Elemente prima sedinta

Explicarea scopului terapeutic


Explorarea problemelor pornind de la felul cum pacientul le
întelege

Eventual i se dau teme acasa :


• lecturi,
• scale de completat
• I se cere sa identifice care sunt propriile asteptari
Impactul primei şedinţe

Denumirea tulburării
Eliminarea izolării

Conferirea
pacientului
unui rol de
actor al
propriei terapii
dupa Fontaine, 2008
A doua şedinţă

Evaluarea cantitativă a simptomelor


Auto si hetero-evaluare
Scale

Diagnostic clinic
Sedinţa 3 +/- 4

Investigare Modelizare

Analiza funcţională Ipoteze

diacronie Factori de întărire pozitivă


sau negativă
sincronie
Propunerea unui contract
Comportament problemă
terapeutic
Faza de tratament

Sedinţa 5 - 20
Tehnici cognitive
Tehnici comportamentale : relaxare, modificări ale
comportamentului
Eventual, tratament al schemelor cognitive
Consolidarea rezultatelor şi prevenirea recăderii

Sedinţa 20 - 25
Recapitularea obiectivelor
Reluarea elementelor abordate în cadrul terapiei : consolidarea
tehnicilor învăţate
Identificarea problemelor asupra cărora încă nu s-a lucrat
Pregătire pentru eventuale revenire a simptomelor
Completarea chestionarelor
Sedinţe de monitorizare

Sedinţa 25 - 30
La 1-3 luni
Verificarea evoluţiei
Nu sunt pasive
Stabilirea unor noi obiective, a unei noi agende de activităţi, pentru a înlocui
vechile atitudini / comportamente disfuncţionale
Exemple : a fi mai comunicativ, a fi mai înţelegător, a fi mai puţin nefericit,
a fi mai mulţumit de sine,
Organizarea şedinţelor

45 - 60 min

Una pe săptămână
• eventual iniţial de două ori pe săptămână ,
• apoi, o dată pe săptămână
• ulterior la două săptămâni
Structura şedinţelor de tratament

Structura :
o sinteza săptămânii trecute

o trecerea în revistă a sarcinilor efectuate

o alegerea temei de lucru

o stabilirea sarcinilor pentru săptămâna următoare


Derularea terapiei – caz clinic dnul J. (1)

Prima fază : evaluare şi linia de bază

Explorarea tulburării
Anamneza
Stabilirea contractului terapeutic

Dimensiune psihopedagogică
Derularea terapiei – caz clinic dnul J. (2)

Prima faza : Dimensiune psihopedagogică

Explicaţii privind factorii care intervin în apariţia


simptomelor
Model cognitivo-comportamnental
Evaluarea aşteptărilor şi a motivaţiei
Documentaţie : « Pas de panique » de G. Apfeldorfer si « La peur
d’avoir peur » de A. Marchand si A. Letarte. Pacientul a reţinut
noţiunile de « scenario catastrofă  » şi de «  anxietate
anticipatorie »
Sisteme de măsuri utilizate – caz clinic dnul J. (3)

Scale de evaluare /măsuri la intervale mari


• Scale de anxietate

• Inventarul de depresie Beck


Sisteme de măsuri utilizate – caz clinic dnul J. (4)

Linia bazală /Măsuri la intervale mici


• Notarea numărului de atacuri de panică în
fiecare săptămână
• Estimarea nivelului de anxietate generată de
aceste atacuri (0 la 10)
• Anxietatea generalizată – anxietate globală pe
parcursul zilei (0 la 10)
Ipoteza terapeutică – caz clinic (5)

Existenţa unei fobii de


obscuritate, care în anumite Creşte în conditii de
Preocupare pentru
situaţii determină o anxietate
stress : şomaj, dificultăti capacitatea de a respira
relationale +
importantă + senzaţia de lipsă
« trebuie să controlez
de aer + frica de moarte totul foarte bine ca să fiu
sigur că nu se va
întâmpla nimic grav »

ATACURI Percepţie crescută a

DE PANICA senzaţiilor fizice +


interpretare ca un pericol
Obiective caz clinic – d. J. (6)

Tratamentul atacurilor de panică


Gestiunea conflictelor

Schimbarea
felului de a fi
Simptomul principal era anxietatea
paroxistică, dar pacientul dorea să trateze şi
alte probleme
Contract terapeutic – caz clinic dnul J. (7)

Obiective Informaţii asupra terapiei


• Atacurile de panică • Principiile tratementului
• Gerarea conflictelor cognitivo-comportamental
• Fazele tratamentului
• Procrastinarea

Informaţii asupra
atacurilor de panică, a Metode terapeutice
• Rolul tehnicilor respiratorii
procrastinarii, a • Tehnici comportamentale
gestiunii conflictelor • Tehnici cognitive
• Reacţiile fiziologice
• Hiperventilarea
• Tendinţa de a evita
Derularea terapiei – caz clinic dnul J. (8)

A doua fază : Terapia propriu-zisă

Invăţarea şi utilizarea tehnicilor respiratorii simptomelor – la


început înafara atacurilor de panică, apoi în timpul acestor
atacuri
Auto-observare
Legătura dintre gândurii, emoţii şi comportamente
Tehnici cognitive
Tehnici comportamentale
Tehnici în imaginaţie
Analiza funcţională/ SORC - caz clinic dnul J. (9)

C
Stimulus Organisme Răspunsuri Consecinţe

Senzaţia de Anxietate Comportament : îşi pune de Pe moment : senzaţie de


nas astupat mai multe ori picături de uşurare
nas

Cognitive : ce să mă fac? La termen lung: rinită


Am să mă sufoc ! cronică
Întreţinerea anxietăţii
Analiza funcţională/ SORC - caz clinic dnul J. (9)

C
Stimulus Organisme Răspunsuri Consecinţe

Senzaţia de Anxietate Comportament : îşi pune de Pe moment : senzaţie de


nas astupat mai multe ori picături de uşurare
nas

Cognitive : ce să mă fac? La termen lung: rinită


Am să mă sufoc ! cronică
Întreţinerea anxietăţii
Analiza funcţională/ SORC - caz clinic dnul J. (10)

Concluzie
• Administrarea compulsivă de picături (comportament) :
 îl uşureaza pe moment
 întreţine tulburarea la termen lung

Definirea tulburarii
• Nu - senzaţia de nas astupat
• Modalitatea de gestiune a anxietătii : în loc să o diminueze, o întreţine

Generalizare posibilă ?
• Ipoteza poata fi aplicată şi altor comportamente ?
Analiza funcţională/ SORC - caz clinic dnul J. (11)
Stimulus Organisme Răspunsuri Consecinţe
C
RDV cu prietena Enervare Cognitive : nu ajuta la nimic Pe moment : face pe
lui, să o ia de la Anxietate să vorbim ! supăratul (îşi manifestă
servici. După 20 Stiu bine ca ea nu mă opoziţia pasif-agresif) –
min de aşteptare, înţelege niciodată! nu-şi afirmă poziţia de
pleacă. Seara, manieră deschisă
aceasta i-a reproşat,
susţinând ca a venit
la ora prevăzută.

La termen lung:
Anxietate şi mai
puternică
Analiza funcţională/ SORC - caz clinic dnul J. (12)
Stimulus Organisme Răspunsuri Consecinţe
C
Conflict Enervare Cognitive : nu ajută la nimic să Retragere
Anxietate vorbim ! Perpetuarea anxietăţii
Comportamentale : evitare

Conflict Enervare Cognitive : conflictele sunt inerente La termen lung:


Anxietate vieţii, este iluzoriu să vrei sa le eviti Anxietate diminuează
cu orice preţ. Pentru oricine, sunt
însoţite de sentimente dezagreabile.
Trebuie să le suport, nu să le evit
Comportamentale : exprimarea
opiniei.
Masuri la intervale mici
Numarul sedintei Numarul de AP pe Nivelul anxietatii
saptamâna (1 l a10)
1 11 8
2 12 9
3 11 8
4 7 8
5 8 8
6 6 7
7 6 7
8 4 6
9 3 5
10 3 6
11 2 5
Discutii – caz clinic dnul J. (14)

Mai multe obiective


Se alege obiectivul cel mai urgent sau cel
care provoaca cea mai mare suferinţă
Terapie interactivă
Concentrare pe probleme cotidiene 
schimbări capabile să facă viaţa mai uşoară
Vindecare

o Dispariţia/ameliorarea simptomelor

o Însuşirea tehnicilor terapeutice care sunt utile toata viaţa

o Gestiunea emoţiilor

o Creşterea autonomiei

o Pacientul recâştigă rolul de actor al vieţii sale

o Acceptarea vulnerabilităţii psihologice


Etapele tratamentului

Diagnosticul clinic şi funcţional


1. (comportamente, cogniţii şi emoţii)
Evaluare calitativă şi cantitativă Etapa de evaluare
2.

3. Restituirea rezultatelor investigaţiilor


Cresterea
complexitatii
sarcinilor de
îndeplinit, a 4. Stabilirea contractului terapeutic
încărcăturii
emoţionale
5. Sedinţele de terapie Etapa de realizare a
obiectivelor terapiei

6. Evaluarea rezultatelor

S-ar putea să vă placă și