Sunteți pe pagina 1din 92

MANAGEMENTUL

PACIENŢILOR CU
ARTERIOPATIE CRONICĂ
OBLITERANTĂ A MEMBRELOR
INFERIOARE

SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN


JUDEŢEAN DE URGENŢĂ ARAD

Prof. Univ. Dr. Maria Puşchiţă


importanţa problemei

 manifestare importantă a aterosclerozei


sistemice
 afectare egală a ambelor sexe
 pacienţii cu ACO chiar în absenţa istoricului
de IM sau AVC au un risc relativ de deces prin
evenimente CV similar cu cel al pacienţilor cu
boală coronariană sau cerebrovasculară
importanţa problemei

• rata de deces de toate cauzele e egală pentru ambele


sexe fiind ridicată chiar şi la cei asimptomatici
• severitatea ACO e asociată strâns cu riscul de IM,
stroke ischemic sau moarte cardiovasculară
• pacienţii cu ischemie critică au o mortalitate anuală
de 25%
Arteriopatia obliterantă periferică

Diagnostic

O abordare clinică
practică

Tratament
Riscul relativ de arteriopatie obliterantă periferică
Prevalence of Peripheral Arterial Disease, Claudication, and Associated Cardiovascular Disease

Hiatt, W. R. N Engl J Med 2001;344:1608-1621


Echivalenţa patologiei (NCEP ATPIII, 2002)
National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III

Arteriopatia <=> Boală coronariană


ischemică
obliterantă periferică
Riscul cardiovascular la pacienţii cu
arteriopatie
• Edinburgh Artery Study : • 137 evenimente
1592 pacienţi, 55-74 ani,
perioada de urmărire - 5 ani cardiovasculare fatale si
(BMJ, 1996) nonfatale

• McKenna et.al : 744


pacienţi , 19-89 ani, perioada • 101 morţi de cauză
medie de urmărire - 3 ani cardiovasculară
(Atherosclerosis,1991)

• Poulias et. al :1000 pacienţi,


35-87 ani, perioada medie • 192 morţi de cauză
de urmărire - 8 ani (J
Cardiovasc. Surg.1992) cardiovasculară
Diagnostic

Etape

CLINIC NONINVAZIV INVAZIV


factori de risc

 similari cu cei pentru cardiopatia ischemică


 vârsta > 40, fumatul, diabetul zaharat
 hiperlipidemiile, hipertensiunea,
hiperhomocistinemia

 prevenţie secundară
 management vascular global
evaluare

 istoric
 examen clinic
 date paraclinice
istoric
 Durerea – Claudicaţia intermitentă (30% - tipică)
durere
oboseală
strângere
slăbiciune
amorţeală

 Declanşată de mers şi ameliorată în repaus


(perimetru de claudicaţie; distanţa absolută de
claudicaţie)
 Forme asimptomatice
 25% agravarea durerii; 5% - amputaţie la 5 ani
 5 – 10% - ischemie critică
Evaluarea Neinvazivă
(J. Vasc. Interven. Radiolog., 2003;14:S495-S515)

• Anamneza ( fumat, diabet, hipercolesterolemie,


boală coronariană ischemică diagnosticată)

• Examenul clinic ( palparea pulsului : ligament


inghinal, fosa poplitee, pedioasă, tibială posterioară )

Dezvoltarea circulaţiei colaterale poate fi un factor de
eroare !!!
• Indicele braţ - picior
• Testul de efort cu măsurarea indicelui braţ - picior
• Pletismografia
• Tehnici de ultrasonografie Doppler
CLASIFICARE

Leriche - Fontaine

Stadiul Simptome
I. Asimptomatic
II. Claudicaţie
A. > 200 m
B. < 200 m
III. Durere de repaus şi nocturnă
IV. Tulburări trofice (necroză, gangrenă)
Rutherford (1997)
Grad Categorie Descriere clinică
0 0 Asimptomatic
I. 1 Claudicaţie uşoară
2 Claudicaţie moderată
3 Claudicaţie severă
II. 4 Durere ischemică de repaus
5 Pierderi tisulare minore: ulcere atone,
gangrene focale cu ulcere difuse
III. 6 Pierderi tisulare majore deasupra nive-
lului transmetatarsian, funcţia piciorului
nesalvabilă
Diagnostic diferenţial

1. Cauze vasculare neaterosclerotice


2. Cauze neurogene
3. Cauze musculoscheletale
4. Claudicaţia venoasă
Examenul fizic

 foarte important
 inspecţie, palpare, auscultaţie
palparea
auscultaţia

Sufluri arteriale
Testele paraclinice sunt similare cu cele din
cardiopatia ischemică

Cardiopatia ischemică Arteriopatii cronice


 EKG  Index gleznă
 ECO  Pletis/Pres.seg
 STRESS  Test de efort
 ANGIO  Duplex
 Angio

oscilometria
Categoriile de pacienţi supuse evaluării
NEINVAZIVE

• Pacienţii peste 70 ani

• Pacienţii cu vârste între 50 - 69 ani cu istoric de


diabet zaharat şi / fumători

• Pacienţii cu vârste între 40 - 49 ani cu diabet


zaharat şi cel puţin un factor de risc pentru
arteroscleroză

(Circulation, 2006)
ARTERIOGRAFIA

Standardul de aur pentru diagnostic

• Riscuri periprocedurale : ( hematom la nivelul puncţiei,


fistulă arteriovenoasă, sângerare )

• Embolie cerebrală
INDICAŢII:

• evaluare preoperatorie

• control postoperator al unui by - pass simptomatic

(J.Vasc. Interven.Radiolog, 2003;14:S495-S515)


Indexul gleznă – braţ (EKG)

metodă simplă, indoloră, acurată, înalt


reproductibilă
utilă din punct de vedere clinic:
identifică pacienţii cu ACO
indicator major de apariţie prematură a IM,
AVC, deces
Measurement of the Ankle-Brachial Index (ABI)

Hiatt, W. R. N Engl J Med 2001;344:1608-1621


Interpretare şi limite

Interpretare Limite
Calcificările vasculare
≥ 0,9 - normal determină un IGB
“normal”, > 1,3 (DZ,
0,71 – 0,9 – uşoară IRC)
0,51 – 0,7 – moderată Un index normal la cei
< 0,5 - severă cu boală aorto-iliacă
devine anormal doar
post efort !
Corelarea între valoarea ABI şi rata evenimentelor
coronariene
(NCEP – ATP III, 2002)

• Edinburgh Artery Study (BMJ,1996) :


ABI < 0,9: rata evenimentelor coronariene majore =
2,4-3,8 / an

• Multicentric Study of Osteoporotic Fractures


(JAMA,1993) :
ABI < 0,9: mortalitate globală de cauză
cardiovasculară = 2,9% / an

• McKenna et al.(Atherosclerosis,1991) :
ABI < 0,85 : mortalitate globală de cauză
cardiovasculară = 6% / an
Incidenţa afectării vasculare la diabetici
MY, Allen BT. The role of vascular surgery in the diabetic patient, In: The Diabetic Foot. 6th ed, Mosby,2001,524-
564.

• La 10 ani de la diagnosticarea diabetului


15 % au afectare vasculară

• La 20 ani de la diagnosticarea diabetului


45 % au afectare vasculară
Următoarele teste....

 presiuni segmentare
 testul de efort
 ecografia
 angiografia
Ecografia Doppler

 fiabilă, acurată, reproductibilă


 indoloră, fără risc, relativ ieftină
 vizualizare directă şi caracterizare a leziunii
 accesul ideal pentru intervenţie
 monitorizarea rezultatului revascularizaţiei
 Se = 80 -90%; Sp = 95% vs. angio
Particularităţi clinice la diabetici

• MACROANGIOPATIA apare la diabetici la vârste mai


tinere v.s nondiabetici şi cu o evoluţie mai rapidă spre
complicaţii

• LOCALIZARE PREDILECTĂ: art. gambei ( art.


peronieră, art. tibială anterioară)

• MICROANGIOPATIE CONCOMITENTĂ

• NEUROPATIE CONCOMITENTĂ

• !!! Claudicaţia lipseşte frecvent !!!


Obiectivele tratamentului

• Reducerea riscului de evenimente


cardiovasculare majore

• Îmbunătăţirea simptomelor şi prevenirea


amputaţiei
Tratament (1)

1. Controlul factorilor de risc asociaţi :

• Scăderea tensiunii arteriale la valorile ţintă

• Controlul dislipidemiei

• Renunţarea la fumat

• Controlul diabetului
Tratament (2)
2.. Tratament conservator : Stadiul I – II a Fontaine

• Exerciţiu fizic

• Tratament farmacologic
Tratament (3)
3. Tratament invaziv ( intervenţional):
Stadiul II b – IV Fontaine

• Angioplastie arterială
• By pass aorto - femural

Decizia terapeutică depinde de:

• Condiţiile tehnice şi experienţa centrului


intervenţional
• Tipul, severitatea şi extinderea leziunilor
Agenţi farmacologici
(Circulation,2006)

• Antiagregante plachetare : Aspirina, Clopidogrel,


Ticlopidina

• Vasodilatatoare : Cilostazol (inhibitor de fosfodiesterază –


neînregistrat în România)

• Agenţi hemoreologici: PENTOXIFILIN, dextran

• Alte clase : vitamina E , gingko biloba


Pharmacotherapy for Symptoms of Intermittent Claudication
FDA-Approved Drugs (Recommended Options)
Cilostazol Food and Drug Administration
Pentoxifylline
Other Established Drugs With Some or Potential Benefit for Claudication
Buflomedil
Naftidrofuryl
Therapies With Minimal or No Benefit (Not Recommended for Clinical Use)
Aminophylline Isovolumic hemodilution
Anticoagulants Ketanserin
Antiplatelet drugs Nicotinic acid derivatives
Cinnarizine Vasodilators
Defibrotide Verapamil (and other calcium channel blockers)
Dextran Vitamin E
Ginkgo biloba   Isosuprine
Incompletely Studied Drugs With Potential Benefit (Not Yet FDA-Approved)
Carnitine
L-arginine
Propionyl-L-carnitine
Prostaglandins and prostanoids (beraprost sodium and others)
Protein kinase C inhibitors
Vascular endothelial growth factor
PENTOXIFILINA - Mecanisme de acţiune
• HEMOREOLOGIC ( scade vâscozitatea sangvină şi creşte fluxul în
ţesuturile ischemice )
• Efecte:
 creşterea flexibilităţii eritrocitare
 creşterea oxigenării tisulare

• ANTIINFLAMATOR (inhibă TNF- alfa, IL1, IL6 şi alte citokine


proinflamatorii, inhibă cascada complementului )

• VASODILATATOR (creşterea perfuziei în teritoriul


microvascular )

• Acţiunile sunt direct influenţate de doza de medicament administrată,


eficienţa fiind semnificativ crescută la dozele terapeutice (800-1200 mg/zi).
PENTOXIFILINA - Indicaţii terapeutice

• Tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente din


arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare
(stadiul II Fontaine)

• Tratamentul simptomatic adjuvant al deficitului patologic


cognitiv şi neurosenzorial cronic al vârstnicului (cu
excepţia bolii Alzheimer şi a altor demenţe)

• Tratamentul simptomatic al tulburărilor vasomotorii


periferice
PENTOXIFILINA CU ELIBERARE IMEDIATĂ
ŞI PENTOXIFILINA RETARD
PENTOXIFILINA CU
ELIBERARE IMEDIATA PENTOXIFILINA RETARD

• T1/2 = 0,4 - 0,6 h • T1/2 = 2 h – concentraţia


plasmatică rămane
constantă pe o perioadă
îndelungată de timp

• Există o fluctuaţie • Eliberează permanent


permanentă a substanţei substanţă activă şi
active la nivel sangvin asigură o absorbţie
constantă
• Risc mai mare de efecte
secundare • Creşterea tolerabilităţii
gastrointestinale gastrointestinale
PENTOXIFILIN 1200 mg

• Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent


claudication: multicenter controlled double-blind trial with
objective assessment of chronic occlusive arterial disease
patients. Porter JM; Cutler BS; Lee BY; Reich T; Reichle FA;
Scogin JT; Strandness DE ,Am Heart J 1982 Jul;104(1):66-
72.  

• Rezultate : CREŞTEREA DISTANŢEI DE APARIŢIE A


CLAUDICAŢIEI
PENTOXIFILIN 1200 mg

Pentoxifylline in the treatment of intermittent


claudication of the lower limbs.
Reich T; Cutler BC; Lee BY; Porter JM; Reichle FA; Scogin JT; Strandness DE ,Angiology 1984 Jul;35(7):389-95.

• Rezultat: CREŞTEREA DISTANŢEI DE MERS LA EFORT


DUPĂ 2 SĂPTAMÂNI DE TRATAMENT ÎN GRUPUL CU
PENTOXIFILIN vs. placebo.
PENTOXIFILIN 1200 mg

On the assessment of the efficacy of pentoxifylline


Rossner M., Muller R., J Med 1987;18(1):1-15.

• 14 studii randomizate dublu orb


• 475 pacienţi urmăriţi
• 8 - 24 săptamâni perioada de urmărire
• Doza: 3 X 400 mg / zi

• Rezultat: creşterea distanţei de mers


PENTOXIFILIN 1200 mg
Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-
analysis of randomized controlled trials. Hood SC; Moher D; Barber
G.G, CMAJ 1996 Oct 15;155(8):1053-9.  

• Rezultatele trialurilor cu Pentoxifilin 1976-1994

• Creşterea distanţei de mers fără durere cu 29,4 m (CI=95%)

• Creşterea distanţei absolute de apariţie a claudicaţiei cu 48,4 m


(CI=95%).
Beneficiile PENTOXI RETARD

• Pentoxifilina - singurul medicament înregistrat în Romania şi


aprobat de FDA pentru tratamentul claudicaţiei intermitente

• Doza de 1200 mg/zi PENTOXI RETARD este doza


standard ce asigură eficienţă maximă în îmbunătăţirea
circulaţiei vasculare periferice

• Raport optim calitate / preţ – cea mai accesibilă pentoxifilină


de pe piaţă

• Medicament fără reacţii adverse severe, cu complianţă


crescută la tratament
Evaluation of Patients in Whom Peripheral Arterial Disease Is Suspected

palparea arterelor !!!

Hiatt, W. R. N Engl J Med 2001;344:1608-1621


Prof. Univ. Dr. Maria Puschita
Va mulţumesc!

Mărţişor
corelare
patologic normal
Indexul halucelui

 In caz de artere necompresibile


 Tehnică similară
 Valori normale: > 0,6.
Valoarea absolută a presiunii

o > (40)50 mmHg a presiunii la gleznă sau


haluce e un predictor bun al unei circulaţii
colaterale excelente şi a închiderii leziunii
o la diabetici > (50)60 mmHg
o 100/200 = 0,5 = 50/100 ?
Testul de efort
 componentă importantă a evaluării vasculare
 protocol standard- covor rulant
 2 mph, 12 grade
 maximum 5 minute
 Alte protocoale: viteză constantă şi pantă progresivă
 la pacienţii la care cauza durerii nu e clară
 la cei cu discrepanţe între acuze şi datele obiective
 normal presiunea gleznei scade < 20% faţă de
pretest şi revine la valoarea respectivă < 3 minute
angiografia

tomografie computerizată
rezonanţă magnetică
de contrast (convenţională)
Angio CT

 100% concordanţă pentru prezenţa/absenţa bolii


 timp de scanare 48 – 66”
 volum de contrast 150 ml cu o rată de 3,5 ml/s
 timp de expunere redus de 4x comparativ cu
angiografia
 reconstrucţii 3 D
 poate înlocui DSA ca prim test imagistic
 dezavantaje: radiocontrast, radiaţii ionizante
Angio RMN

rezoluţia anatomiei vasculare în varianta cu


gadolinium e similară celei obţinute prin angiografia
clasică de contrast
nu necesită radiocontrast şi nici radiaţii ionozante
Se = 93 – 100%; Sp = 96 – 100%
nu poate fi aplicată la cei cu clipsuri metalice,
pacemakers
e singura posibilă la cei cu alergie la iod sau cu IR
Angiografia de contrast

 utilizată înaintea procedurilor de revascularizaţie


mai ales în cazurile cu dubii sau unde tehnicile
anterioare nu sunt disponibile
 tehnica cu subtracţie digitalizată
 necesită radiocontrast şi raze X.
 oferă date anatomice şi despre colaterale
 a fost standardul de aur cu care sunt comparate
celelalte tehnici
Evaluation of Patients in Whom Peripheral Arterial Disease Is Suspected

palparea arterelor !!!

Hiatt, W. R. N Engl J Med 2001;344:1608-1621


tratamentul

 schimbarea modului de viaţă


 medicamentos
 intervenţional
 chirurgical
 obiective: reducerea mortalităţii şi morbidităţii CV,
ameliorarea calităţii vieţii, prezervarea viabilităţii
membrului afectat
Modificarea factorilor de risc

 fumatul
 hiperlipidemiile
 diabetul zaharat
 hipertensiunea arterială
 Dovezile acumulate nu pledează pentru eficienţa
pentoxifilinei în ACO.
 Ghidul ACCP recomandă neutilizarea pentoxifilinei
(Chest, 2004)

S-ar putea să vă placă și