Sunteți pe pagina 1din 39

Introducere

Cancerul colorectal este a patra cea mai frecventa boala maligna in Statele
Unite si cea de a doua cauza de deces prin cancer in aceasta tara.In 2006,
139.127 de persoane au fost diagnosticate cu cancer colorectal si 53.196 au
murit din cauza ei.
Una dintre cele mai controversate probleme in chirurgia minim invaziva a fost
punerea in aplicare a tehnicilor laparoscopice pentru rezectia tumorii
maligne.Discutiile despre metoda laparoscopica au inclus : incalcarea principiilor
oncologice, efectele de insuflare ale CO2 si fenomenul de reaparitie a tumorii .
Cu toate acestea,abordarea tehnicii laparoscopice implica o curba de invatare
abrupta si necesita un chirurg si un personal auxiliar foarte bine pregatiti dar si o
sala de operatii pentru abilitati avansate in laparoscopie.
Metode folosite pentru identificarea
cancerului de rect
Pentru a lua in considerare abordarea unei
metode minim invazive trebuie sa stim
localizarea exacta a tumorii deoarece un
cancer nu poate fi visual apparent sau palpabil
laparoscopic;fara localizarea precisa este
posibil ca un segment neafectat de colon sa fie
indepartat.
Colonoscopia intraoperatorie-este una din
metodele cele mai precise pentru a indentifica
cancerul de rect
CT- poate reprezenta un real ajutor in
localizare pentru tumorile mari dar nu
localizeaza in mod fiabil tumori mai mici
Tehnica tatuajului – poate identifica tumori de
dimensiuni mici sau polipi
Diagnosticul in cazul metastazelor
Metastazele mai mari de 1 cm pot fi vizualizate la CT cu sensibilitate
si specificitate de 90-95%.
In cazul cancerului de rect se recomanda o evaluare toraco-
abdominala ce trebuie realizata preoperator pentru a constata
eventualele metastaze pulmonare,hepatice sau alte tipuri de
metastaze ce pot schimba abordarea operatorie folosita.
In ceea ce priveste extragerea tumorii rectale s-au
stabilit anumite limite.
Tumorile maligne ale rectului superior trebuie
indepartate la minim 5 cm de marginile distale in timp
ce tumorile din mijlocul sau partea inferioara a rectului
vor necesita rezectie mezorectala totala cu margini de
rezectie libere,corespunzatore principiilor oncologice.
Laparoscopia nu face rabat de la aceste reguli.

Content Provided by the Society of American


Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Guidelines for Laparoscopic Resection of Curable Colon
and Rectal Cancer
This statement was reviewed and approved by the Board
of Governors of the Society of American Gastrointestinal
and Endoscopic Surgeons (SAGES) on Feb 2012.
Limitele bazinului confera provocari suplimentare atunci cand se utilizeaza
abordarea laparoscopica in special pentru tumorile de rect distale.
Capacitatea de a efectua o rezectie oncologica adecvata pentru cancer rectal
laparoscopic va depinde de:
-marimea tumorii si localizarea ei;
-precum si de factori cum ar fi :
-pelvisul ingust,
-obezitatea,
-uterul voluminous,
- incapacitatea de a adera la principiile
oncologice;
ceea ce ar determina conversia la o operatie deschisa cu conditia ca
aceasta sa respecte principiile stabilite.
Sunt ghiduri de practica americane,europene si japoneze care stabilesc
jaloane in ingrijirea bolnavului cu cancer colo-rectal.
• Ghidurile sunt aplicabile de toti medicii indiferent de
specialitate,sunt preferabile dar nu obligatorii,avand in vedere
complexitatea fiecarui caz.

• Ghidurile sunt flexibile,asa incat fiecare chirurg sa poata sa aleaga


calea cea buna pt fiecare pacient.
• Odata ce a fost detectat cancerul colo-rectal,se stabileste
stadializarea,rezecabilitatea si riscul anestezic si operator.
• Colonoscopia trebuie sa evalueze intregul colon si rect.
• Colonoscopia intraoperatorie indica laparoscopistului nivelul unde
se afla tumora,in cazul in care tumora nu poate fi palpate
laparoscopic.
•  Fără aceasta localizare colonoscopică,este pericolul de a rezeca un
segment normal.
PRACTIC,cancerele colo-rectale se pot divide in 4 grupe:
1.Foarte precoce (T1 la mucoasa)
2.Precoce (T1-2,cateva T3)
3.Intermediare (T3 si cateva T4)
4.Local avansat (T3 cu inavazie in mezou,T4 cu invazie in organele adiacente).

Nagtegaal ID, Quirke P, Schmoll HJ. Has the new TNM classification for colorectal cancer improved care? Nat Rev
Clin Oncol 2012; 9: 119–123
•  Pregatirea mecanica preoperatorie (PMP) faciliteaza
manipularea intestinelor in timpul laparoscopiei si
faciliteaza si eventuala colonoscopie intraoperatorie.
• PMP este optionala pt rezectiile rectale cu colostomie
sau colostomiei singura.
 Rezectia colo-rectala urmareste principiile standard
oncologice:
• Ligatura arterelor corepunzatoare segmentului de rezecat
la inceput
• Margini proximale si distale de rezectie fara invazie
tumorala
• Limfadenectomie adecvata
• Excizia mezoului colonului sau rectului.
• Organele trebuie excizate in bloc.
• Selectarea atenta a pacientilor
• Stadializarea completa preoperatorie
clinica,CT,RMN,Colonoscopie
• Localizarea tumorii cu acuratete
• Chirurg experimentat
• Echipa de sala de operatie experimentata
toate contribuie la evitarea conversiei (trecerea de la abordul
laparoscopic la cel clasic).

Slanetz, C.A., Jr., 


The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence in colorectal cancer. Dis
Colon Rectum, 1984. 27(12): p. 792-7.
• Pentru stadiile cu invazia submucoasei sau muscularei colo-rectale
(T2) rezectia standard este cu TME (Rezectie Completa a Mezoului
Colo-Rectal) pentru ca riscul de metastaze este de 10%.

• In cazurile cu stadiu precoce(cancer doar la mucoasa la RMN),se


poate realiza doar rezectia colo-rectala si rezectia partiala a
mezoului colo-rectal.
Total Mesorectal Excision (TME) sau Rezectia Totala a Mezorectului
• Se rezeca toata grasimea di spatele rectului si colonului impreuna
cu ganglionii de aici,fara deteriorarea fasciei rectale.In caz contrar
apar recidive.

Nagtegaal ID, Quirke P, Schmoll HJ. Has the new TNM classification for colorectal cancer improved care? Nat Rev Clin Oncol 2012; 9:
119–123
• Forta excesiva,pense traumatice,colon nepregatit sunt
factori de risc pt perforarea peretelui colo-rectal si
insamantarea peritoneului,marind stadiul cancerului la 4.

Slanetz, C.A., Jr., The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence in colorectal cancer.
 Dis Colon Rectum, 1984. 27(12): p. 792-7.

Cho, Y.B., et al., Tumor localization for laparoscopic colorectal surgery. World J Surg, 2007. 31(7): p.
1491-5
• La rect ,marginea de rezectie inferioara trebuie sa fie la 5 cm.
• Anastomoza trebuie sa nu fie in tensiune.
• Trebuie sa excizam minim 12 ganglioni.

1.Beck, D.E., et al., The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. 2nd Edition ed. 2011, New York: Springer.
2.Tjandra, J.J., et al., Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum,
2005. 48(3): p. 411-23.
3.Morino, M., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann Surg,
2003. 237(3): p. 335-42.
• Succesul laparoscopic depinde de conformatia pelvisului,marimea
tumorii,obezitate,radioterapia preoperatorie.
• Se apeleaza la conversie in cazurile dificile.
• Sunt cateva prezentari de serii de cazuri
in care laparoscopia a avut succes atat
in rezectia tumorii cat si in evidarea
ganglionara si a mezourilor.

1.Tjandra, J.J., et al., Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum,
2005. 48(3): p. 411-23.
2.Morino, M., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann Surg,
2003. 237(3): p. 335-42.
3.Cheung, H.Y., et al., 
Laparoscopic rectal cancer surgery with and without neoadjuvant chemo-irradiation: a comparative study. Surg Endosc,
UK MRC-CLASSIC Trial Group nu gaseste nici o diferenta intre cazurile
operate clasic cu cele laparoscopic privind supravietuirea,recidiva sau
calitatea vietii.

• 34% din pacienti au avut conversie,cu o evolutie mai putin favorabila dar
cu interval liber de boala acelasi la 5 ani cu chirurgia clasica de la inceput.

Jayne, D.G., et al., 


Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK
MRC CLASICC Trial Group.
 J Clin Oncol, 2007. 25(21): p. 3061-8.
• Alte 5 trialuri au aratat ca rezectia curativa colo-rectala
laparoscopica a respectat principiile oncologice si nu s-au
inregistrat diferente fata de chirurgia clasica privind marginile
libere de rezectie si numarul de ganglioni excizati.
•  Nu au fost diferente nici in ceea ce priveste supravietuirea la 5
ani sau recidiva.
•  In trialul Barcelona,in cazurile cu stadiul III de cancer colo-
rectal (invazia seroasei),laparoscopia a adus un plus de
supravietuire si o scadere a recidivelor.

1.Nelson, H., et al., Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst, 2001. 93(8): p. 583-96.
2.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004. 350(20): p. 2050-9.
3.Lacy, A.M., et al., Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet,
2002. 359(9325): p. 2224-9.
4.Hewett, P.J., et al., 
Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the A
LCCaS trial.
 Ann Surg, 2008. 248(5): p. 728-38.
In trialul COREAN,340 pacienti cu T3N0-2 tratati laparoscopic sau clasic:
-s-a urmarit supravietuirea la 3 ani;
-au fost operati de 7 chirurgic cu experienta din 3 clinici;
-laparoscopic s-a pierdut mai putin sange intraoperator (200 fata de 217)
-timpul operator a fost mai lung pt laparoscopie (244/197);
-nu au fost diferente privind marginile de rezectie,nr de ganglioni
excizati,rezectia mezoului;
-grupul laparoscopic a avut o calitate a vietii mai buna privind functia
intestinala,oboseala si mictiunea.

Kang, S.B., et al., 


Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): s
hort-term outcomes of an open-label randomised controlled trial
Cancerul colo-rectal obstructiv

•  Pentru cancerul colo-rectal ocluziv,cea mai frecventa operatie este rezectia


colo-rectala si colostomia terminala provizorie cu refacerea continuitatii la 6
luni.
• Mai recent,stentarea colo-rectala permite decompresia ocluziei si rezectia
in al doilea timp,scazand astfel numarul de cazuri colostomizate.
• Laparoscopia dupa stentare scade numarul de colostomii (66% fata de 25%)
comparativ cu chirurgia clasica.

1.Lopez-Kostner, F., G.R. Hool, and I.C. Lavery, Management and causes of acute large-bowel obstruction. Surg
Clin North Am, 1997. 77(6): p. 1265-90.
2.Single-stage
treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal col
ectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. The SCOTIA Study Group. Subtotal Colectomy v
ersus On-table Irrigation and Anastomosis.
CHIRUGIA ROBOTICA

• Serii de cazuri raporteaza ca utilizarea robotului este posibila


si sigura si pentru cancerul colo-rectal.
•  Robotul elimina dezavantajele chirurgiei
laparoscopice,precum dependenta de un asistent la
videocamera,imaginea bidimensionala,dexteritate
limitata,instrumente cu varful fix.
• Robotul aduce elemente ergonomice precum stabilizarea
tremorului mainii chirurgului,capacitatea de a folosi ambele
maini ale chirurgului,miscari cu multe grade de
libertate,instrumente capabile de a activa perpendicular pe
tesuturile de prehensionat sau sectionat.

1.Pigazzi, A., et al., 


Multicentric study on robotic tumor-specific mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Ann Surg Oncol,
2010. 17(6): p. 1614-20.
2.Koh, D.C., C.B. Tsang, and S.H. Kim, 
• Incidenta cancerului colo-rectal creste in tarile dezvoltate.
• Mortalitatea este de 10%
• Este necesara o mai intense campanie pentru laparoscopie pt rezectia tumorilor
primare si a metastazelor.
• In urmatoriii 15 ani,mortalitatea prin cancerul colo-rectal va fi de 60%,13
milioane vor muri in 2030.
• Scrreening-ul non invaziv (teste imunologice si de AND di fecale) este mai
benefic decat colonoscopia.
• Disectia trebuie efectuata in planurile embriologice.
• Varsta pacientilor nu reprezinta o contraindicatie pentru rezectie.
• Nu trebuie sa uitam sa controlam si restul colonului (4% sunt cancere sincrone).
• Masurarea in sange a concentratiei de Antigen carcino-embrionar este necesar
preop.
• Este necesara testarea genetica a familiilor cu cancer.

NCBI,PMC,Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15065.Published online 2015 Nov 5. doi:   10.1038/ nrdp.2015.65
PMCID: PMC4874655NIHMSID:  NIHMS769726,
COLORECTAL CANCER
Ernst J. Kuipers,1 William M. Grady,2 David Lieberman,3 Thomas Seufferlein,4 Joseph J. Sung,5 Petra G. Boelens,6Cornelis J. H. van de Velde
,6 and Toshiaki Watanabe7
CONCLUZIE

• Laparoscopia in cancerul colo-rectal este fezabila si sigura la pacienti


selectati si chirurgi cu mare experienta in chirurgia clasica si
laparoscopica colo-rectala.
• Conversia este o decizie matura in cazul in care laparoscopia este
depasita de volumul tumorii sau aderentele la celelalte organe peri colo-
rectale.
• Antrenamentul si noile tehnologii fac sa dezvolte metoda laparoscopica.
• Curba de invatare este mare prin lipsa de cazuri multe intr-un timp
scurt.
Dupa J.Leroy,de la IRCAD Strasburg,rezectia abdomino-
perineala laparoscopica urmeaza mai multi pasi.
Preoperator este mai bine ca bolnavul sa aiba un
diagnostic prin colonoscopie cu biopsie pozitiva pentru
adenocarcinom,cu eco-endoscopie pentru a vedea
progresia tumorii prin peretele rectal.
CT-ul si RMN-ul evidentiaza tumora,adenopatiile si
metastazele.
Dupa chimioradioterapia preoperatorie,la 7 saptamani de la
terminarea sa se efectueaza interventia chirurgicala.
Intrucat la examenul digital rectal tumora este in contact cu
sfintcterul, se indica rezectie abdnomino-perineala
laparoscopica.
Eventual se face eco-endoscopie imediat preoperator
pentru a vedea eventuala regresie a tumorii.
Concluzii

Amputatia rectala
laparoscopica respecta
planurile celor doi corifei ai
chirurgiei:Miles si Kocher.
Concluzii
Dintre toate operatiile colorectale, amputatia rectala
abdomino-perianala laparoscopica ofera cele mai
mari beneficii pacientului.
CANCERUL GASTRIC
• Cancerul gastric reprezintă o problemă majoră
de sănătate fiind a patra cauză de mortalitate
prin tumori maligne în Europa iar la nivel global
reprezintă al doilea tip de cancer ca şi incidenţă.

• Cancerul gastric în conformitate cu localizarea


anatomică este împărţit în două grupuri
proximal(cardia) şi distal(noncardia).

• Deşi incidenţa globală a bolii este în scădere,


localizarea tumorilor la nivel distal păstrează o
frecvenţă ridicată în ţările dezvoltate.
• Peste 90% din cancerele gastrice sunt
adenocarcinoame reprezentate de tipul intestinal
sau cel difuz, potrivit clasificarii Lauren

• Majoritatea pacienţilor cu cancer gastric sunt


diagnosticaţi în stadiile avansate.

• Chiar şi pacienţii diagnosticaţi în stadiu precoce


care au fost supuşi doar tratamentului chirurgical
au o rată de supravieţuire scăzută la 5 ani.

• În stadiul IA rata de supravieţuire la 5 ani este de


70% , acesta scade considerabil la 20% în stadiul III
în lipsa unui tratament adiţional chirurgie
• O primă opţiune importantă de tratament curativ în
cancerul gastric este gastrectomia completată de
limfadenectomia locoregională.

• Agresivitatea chirurgicala a evidării ganglionare în staţiile


D2, D3 sau paraaorticocavi trebuie pusă în balanţă cu rata
morbidităţii postoperatorii în interveţiile extensive, rata
supravieţuirii la distaţă de 5 ani fiind aproape similară.

• În evaluarea prognosticului se iau în considerare gradul


de invazie tumorală a ganglionilor, rezidu tumoral
restant(R0, R1, R2), stadiul TNM, complicaţiile
postoperatorii şi metastazele la distanţă
• Abordul laparoscopic în cancerul gastric este din ce în
ce mai frecvent; multiple raportari ale ţărilor estice
arătând beneficiile laparoscopiei mai ales în early
cancer propunându-şi aceeaşi acurateţe ca în
chirurgia deschisă cu îmbunătăţirea evoluţiei
postoperatorii şi chiar a supravieţuirii la distanţă.

• Diagnosticul laparoscopic pentru stadializarea M1 a


cacerului gastric salvează de la anevoioasa
laparotomie 1 din 3 pacienţi metastazele peritoneale,
hepatice sau cele la distanţă neputând fi detectate de
radiologia imagistică modernă

• Citologia pozitivă a lavajului peritoneal laparoscopic


este utilă în cacerul gastric local avansat fiind asociată
cu un progostic rezervat chiar în absenţa mts
peritoneale gastrectomia fiind inutilă.
• Chirurgia minim invazivă a fost iniţial restricţionată
doar la EGC(early gastric cancer).

• Rezecţia endoscopică a mucoasei este indicată în


cazurile confirmate de cancer de la nivelul mucoasei
sau submucoasei în tipul intestinal fără ulceraţie şi cu
un diametru < 2 cm.

• Rezecţia laparoscopică largită a mucoasei gastrice


însoţită de o limfadenectomie D1 are rol curativ în EGC
in T1(limitat dar la mucoasă şi submucoasă).

• În cancerul gastric avansat se practică gastrectomie cu


D2 + evidarea ganglionară de la nivelul trunchiului
celiac tratamentul fiind completat de chimioterapie.
MATERIAL SI METODA
• Pentru a localiza neoplazia, se poate face endoscopie în
timpul laparoscopiei sau se aplică clipuri endoscopic la
nivelul leziunii într-o şedintă preoperatorie şi se face
radioscopie intraoperatorie, rezecând laparoscopic măcar 2
cm în jurul leziunii împreună cu D2.
• Operaţia laparoscopică începe dinspre mezocolonul transvers
spre polul inferior al splinei, scheletizăm marea curbură cu
evidarea ganglionară de aici prezervând vasele splenice(trei
ramuri arteriale şi trei venoase).
• La dreapta, protejăm vasele din jurul capului pancreatic,
disecăm în lungul gastro-duodenalei, excizând ganglionii din
zona.
`
Secţionăm cu staplerul duodenul,
excizăm ţesuturile ligamentului hepatogastric,
divizând artera gastrică dreaptă şi stângă,
cu disecţia ganglionilor celiaci.
Nu este necesară disecţia retro-portală.
Urmează secţiunea esofagului (sau a stomacului
în caz de gastrectomie subtotală) şi anastomoză
eso-jejunala (sau gastro-duodenală/ jejunală la
gastrectomia subtotală) cu staplere liniare sau
circulare, cu sau fară mini laparotomie
supraombilicală.
Gastrectomia în raport cu sediul tumorii poate fi proximală, distală sau totală cu
anastomoză esogastrojejunală de tip Billroth I sau Billroth II.

Beneficiile gastrectomiei laparoscopică vs clasică arată


• un timp operator mai mare factor dependent de experienţa fiecărui chirurg
• pierderi mai mici de sânge,
• complicaţii postoperatorii mai reduse,
• o recuperare mai rapidă a tranzitului intestinal,
• durere postoperatorie redusă,
• o perioadă de covalescenţă redusă
• cu o durată a spitalizarii mai mică.
• Rezecţiei endoscopice se adaugă limfadenectomie D2 laparoscopică pentru cazurile cu
N+(este contraindicată rezecţia endoscopică când seroasa este pozitivă);

• Actualmente în Coreea şi Japonia rezecţiile endoscopice au surclasat laparoscopiile în


cancerul gastric datorită screeningului endoscopic.
CONCLU
• Gastrectomia laparoscopică: ZII
• aduce beneficii bolnavului în stadiile EGC combinată cu
endoscopia cu disecţie D2 în stadiile cu N+ respectând
principiile oncologice din chirurgia clasică pentru a obţine o
rezecţie curativă;
• este dependentă de experienţa echipei operatorie şi
anestezice;
• combinată cu anastomozele mecanice are o durată
operatorie mai mică decât în cea clasică.
• folosită cu injectarea de ICG îmbunătăţeşte disecţia D2.
• duce la o evoluţie postoperatorie mai uşoară datorită
traumatismului minim parietal abdominal.