Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”

Catedra Radiologie și imagistică medicală

Patologia inflamatorie a masivului

facial
Clasificarea proceselor inflamatorii
în zona maxilo-facială.

Procese inflamatorii
1.Odontogennye
2. Neodontogenic
3.Specifice
Odontogene

• parodontită
• periostită
• osteomielită
• abcese și flegmoane
• haimorită
• limfadenita nespecifică
Neodontogene

• Furunculi și carbunchi
• Osteomielită hematogenă și posttraumatică
• Sialadenită
• Artrite
• Limfadenita specifică
Specifice

• tuberculoza
• actinomicoză
• sifilis
 Parodontita - un proces inflamator care afectează țesuturile parodontal cu
răspândire la structura osul adiacent
.
1. Parodontita acută
a) seroase (limitate și difuze)
b) Purulente (limitate și difuze)
2. Parodontita cronică
a) fibroasă
b) granulantă
c) granulomatoasă
3. Parodontita cronică în exacerbare
 Periostită
Bolală caracterizată prin răspândirea procesului inflamator pe
periostul alveolar și corpul maxilarului din sursa odontogenă sau non-
odontogenă.

Clasificare
Perioostita acută (seroasă, purulentă);
Perioostita cronică (simplă,
osificantă (formă de rarefiere).
 Osteomielită

Osteomielita maxilarului este un proces

necrotic purulent infecțios care se
dezvoltă în os și țesuturile
înconjurătoare.
Clasificarea

Osteomielita odontogenă este de

obicei împărțită
1) Cu debitul:
Acut
Cronic
Cronic în exacerbarea
2) Prin localizare:

osteomielita maxilarului inferior,

osteomielita maxilarului superior;
3) În funcție de prevalență:

limitat: în cadrul aceluiași grup de dinți,

în interiorul osului alveolar;
difuz: în una sau două părți anatomice
ale maxilarului;
4) După severitate:

ușoară,
medie
gravă;
5) În funcție de prezența complicațiilor:

cu complicații
fără complicații.
 Boala de focar

Boala de focar este o stare patologica

caracterizata printr-o mare diversitate de 
tulburari funcționale si alterări organice tisulare,
datorita unor focare cronice de infecție, din care
episodic se diseminează in organism pe cale
sanguina, nervoasa sau digestiva diverși microbi,
toxine microbiene, produși toxici de dezagregare
septica tisulara, alergeni endo si exogeni, care
generează un tablou vast de manifestări
disfuncționale și lezionale.
 Istoric
• In papirusul lui Ebers s-a scris despre disparitia unor
suferinte organice dupa extractia unor dinti afectati.
• In manuscrisul cuneiform din Ninive – 650 i.e.n., se
aminteste de o vindecare a durerilor articulare a regelui
Anapper Essa, tot dupa extractii de dinti afectati.
• In 1828 Kocher remarca legatura dintre bolile dintilor si
cele reumatismale sau nervoase.

• In 1906 Possler la un Congres de Medicina Interna

prezinta legatura cauza-efect dintre afectiunile dentare
cronice si bolile la distanta.
• Cercetarile experimentale intreprinse de Rosenow, Berger, iar in
România de catre Hateganu, Goia, au aratat ca boala de focar este o
imbolnavire a intregului organism, cuprinzand 2 entitati patologice:
• 1.-focarele cron 212c24c ice de infectie cu evolutie lenta oligo sau
asimptomatica, care reprezinta manifestarea primara
• 2.-manifestarile disfunctionale sau lezionale la distanta, cu o
simptomatologie bogata si variata care reprezinta determinarile
secundare.
• 
 Focarele cronice de infectie
• Orice proces inflamator cronic, inchistat oriunde s-ar afla in organism,
constituie un „focar” de infectie.
•  Sediile de predilectie pentru dezvoltarea focarelor cronice de infectie sunt:
• -dinții,
• -amigdalele,
• -sinusurile faciale (maxilare),
• -urechea medie,
• -arborele traheo-bronșic,
• 
• -colecistul, tubul digestiv,
• -tractul uro-genital, etc.,
• 90 % dintre acestea fiind cantonate in regiunea cefalica si doar 10% in
restul organismului.
• Pe primul loc sunt dintii si parodontiu (72%) si apoi:
 
• -amigdalele, sinusurile, urechea medie (18%),
• -anexite 2-7%,
• -bronsiile 0,8%,
• -intestinul si colecistul 0,5 %.
• Cele mai agresive sunt focarele amigdaliene si odonto-parodontale.
Infecțiile cronice din cavitatea orala pot da adevărate boli
organice, grupate după Veil sub termenul
de „simptomatologia vegetativa de alarma”, care cuprinde:

• -oboseala matinala fără • -febrilități prelungite,

cauze explicabile, • -insomnie,
• -tulburări de memorie, • -cefalee,
• -iritare nervoasa fără • -mialgii,
explicație, • -artralgii,
• -adinamie, • -inapetență.
• -tahicardie fără substrat
organic,
• -stări depresive
episodice sau
prelungite,
• -subfebrilități
intermitente în cursul
zilei,
• -frisoane,
 Pe lângă dinți chiar și pungile parodontale, care au o
etiopatologie atât de variata locala, dar mai ales generala, pot
constitui în anumite condiții, punct de plecare în boala de
focar cu manifestări disfuncționale sau lezionale la distanta,
care sa afecteze cu predilecție unele organe, precum:

• 1.- aparatul locomotor – artrite acute si cronice deformante,

reumatism poliarticular
• 2.- ochiul – retinite, irite, iridociclite, coroidite
• 3.- aparatul digestiv și anexe – colite, gastrite, ulcer
• 4.- aparatul cardio-vascular – endocardite, miocardite, boala
Raynaud, acrocianoza
• 5- aparatul urinar – nefrite
• 6.- sistemul nervos – lombalgii, sciatica, polinevrite.
• Toate aceste afecțiuni însă, depind și de:
• -factorii  constituționali de receptivitate individuala,
• -stare generala a organismului în strânsă dependenta cu
agresivitatea focarului cronic,
• -numărul focarelor,
• -conținutul lor,
• -virulenta microorganismelor.
• Din punct de vedere patogenetic focarele cronice de infectie sunt
delimitate de o membrana fibroconjunctiva, imperfecta insa pentru
continutul lor format din:
•                 -microorganisme,
•                 -toxine,
•                 -produsi de dezagregare tisulara,
• care pot disemina pe cale hepatica si limfatica in organism.
• Principalii factori de diseminare sunt:
• -scaderea rezistentei organismului,
• -exacerbarea virulentei microbiene,
• -hiperemia tisulara,
• -traumatismele loco-regionale.
• Focarele cronice dupa agresivitatea lor pot
fi active si pasive (Severineanu), fara a putea face o delimitare
cronologica, intrucat un focar pasiv se poate activa si invers, unul
activ se poate inactiva, in functie de particularitatile locale si
generale.
• In perioada de inactivitate focarele cronice sunt bine delimitate si
controlate de organism prin bariera celulara, umorala si imunitara. Se
produce un proces de ermetizare a barierei fibroconjunctive si o
potentare a mijloacelor de aparare ale organismului.
• In perioada de activitate se produc procese de depolimerizare
celulara si tisulara, cu o crestere a permeabilitatii capilarelor sanguine
si difuzarea toxinelor microbiene endo si exogene in organism, fapt
care genereaza diverse manifestari in unele tesuturi mai receptive.
• Bariera imuno-chimica cedeaza in unele imprejurari precum: gripa,
stari patologice ale organismului, fapt care poate determina ca
focarele inactive sa devina active.
• Focarele active nu sunt numai cele care se pot vizualiza radiologic, ci
si acelea invizibile,  precum cele intrapulpare de exemplu (gangrena
pulpara simpla, fara modificari apicale radiologice).
Focarele din cavitatea orala

• Slauck, in secolul trecut a aratat ca, 93% din focarele active sunt

furnizate de dinti. Conformatia anatomica a dintilor creeaza conditii
deosebite pentru infectii cronice din cauza ca smaltul si dentina nu au
posibilitati de aparare, fiind inaccesibile elementelor de aparare
tisulare si umorale.
• Orice dinte devital poate fi suspect, constituind focar de infectie
„potential”, pe cand un dinte care are o  pulpa dentara cu vitalitate
integra, nu poate declansa o boala de focar.
• In depistarea focarelor, astazi este stiut ca, in primul rand trebuie
examinati dintii si amigdalele si numai apoi celelalte organe.
• Focarele cavitatii orale pot fi :
• -odontale ( de la nivelul dintilor)
• -parodontale ( de la nivelul parodontiului).
• Focarele odontale
• Acestea sunt focare intradentare care provin din afectarea pulpei,
ca și consecința a unei carii ne tratate sau a unui eșec
terapeutic, dezvoltându-se din:
• -pulpitele cronice,
• -coafajele directe si indirecte ne reușite
• -pulpectomii vitale si devitale,
• -pulpite reziduale,
• -gangrena simplă.
 Coafaj pulpar indirect ne reușit, sub o obturație de amalgam, cu aparitia de
necroza pulpara la un molar 
• Focare dentare potențiale sunt considerate a fi:

• -dinții care au suferit traumatisme accidentale,

• -cei cu abrazie patologica,
• -cei care pot genera pulpopatii cronice,
• -obturatiile vechi si voluminoase (mai ales de amalgam),
• -dinții vitali exagerat șlefuiți in scop protetic,
• -dinții foarte distruși. 
Molarul I inferior, cu distructie masiva coronara, molarul
II inferior cu obturații vechi de amalgam la care este
posibila existenta de focare dentare potențiale
• Focarele parodontale
• Acestea sunt focare extradentare care pot fi:
• -periapicale,
• -marginale.
• Focarele periapicale sunt cele mai frecvente, fiind reprezentate
de complicatii ale pulpitelor cronice si gangrenelor, precum:
• -parodontita apicala fibroasa,
• -granulomul epitelial chistic,
• -parodontita cronica difuza progresiva.
• Toate acestea sunt bine vizibil radiologic.
Parodontita apicala cronica fibroasa la 15 după aplicarea
unui pansament arsenical
• Obturatiile radiculare incorecte pot determina formarea focarelor
periapicale, mai ales la pluriradiculari
Obdurati de canal incorectă la un molar I inferior
cu apariția unei parodontite apicale cronice 
Focar cronic periapical la 11 ca urmare a
unei obturatii de canal incomplete
• In acelasi context se citeaza si amputarea pulpei (pulpotomia), care
se situeaza chiar, pe primul loc, fiind urmata de pulpectomiile
pluriradicularilor.
 Focare cronice periapicale la ambele radacini ale molarului
I inferior, ca urmare a unei pulpotomii necorespunzătoare 
• Sansele realizarii unei obturatii de canal corecte in pulpectomii, fara
complicatii ulterioare, sunt cu mult mai mari  la monoradiculari (80-90%), fata
de pluriradiculari (70-80%).
• Focarele marginale se datoreaza formarii si aparitiei pungilor parodontale.   
• Secretia acestora se dreneaza doar partial, chiar si in conditiile anatomice
favorabile de   deschidere larga a pungii, motiv pentru care constituie un focar
de infectie redutabil, mai ales cand este serpiginoasa si cu tendinta de
retentie. 
Focar cronic periapical activ la un molar inferior pe radiografie, cu punga parodontala
marginala, în care conul de gutaperca aplicat  clinic ajută la determinarea localizarii și
profunzimii ei
• In toate pungile parodontale exista și o agresiune tisulara
manifestată prin enzime, toxine (endo și exotoxine) și flora
microbiană, a cărei virulenta este diferențiată prin acțiunea unor
factori locali și generali diferiți.
• Din aceste motive infecțiile marginale, se situează pe același loc cu
infecțiile intradentare și apicale.
• Dinții incluși
• Când sacul folicular de la nivelul pericoronar al dintelui inclus se
infectează prin comunicare cu cavitatea orala sau pe cale
hematogena, acesta poate constitui focar de infecție.
Molar de minte inclus infectat
• Focarele reziduale
• Sunt mai rare și se depistează numai radiologic, când după extractia
dintelui fără efectuarea unui chiuretaj alveolar, rămân procese
infecțioase cronice periapicale în profunzimea osului alveolar
(procese de osteita periapicală, chiste radiculare, etc).
• Acestea pot constitui de asemenea focare de infecție cu implicații în
boala de focar.
• Focarele secundare
• Sunt astfel denumite intrucat apariția lor este legata de existenta unui focar
primar de la care
• infecția migrează în regiunile anatomice din imediata apropiere sau la
distanță provocând:
•  -adenopatii,
• -adenite,
• -sinuzite maxilare,
• -tromboflebite cronice odontogene.
 
• Unele pot dispărea după îndepărtarea focarului primar, iar altele necesită tratament
medical sau chirurgical.
 
• Uneori pot persista ca atare (adenopatia regională după extracția dintelui din focar).
 Etiopatogenia bolii de focar
• Declanșarea, întreținerea și diversitatea fenomenelor bolii de focar, nu are un
singur mecanism patogenic ci mai multe, in funcție de :
 
• -mărimea și calitatea focarului
• -reactivitatea individuala a organismului
• -factorii favorizanți vasculari si nervoși
• -structura țesutului conjunctiv.
• Acești factori multipli  pot:
• -sa se asocieze,
• -sau pot acționa în paralel,
• -sau se pot întrepătrunde,
• fapt ce a determinat emiterea a numeroase teorii, precum:
1.Teoria etiopatologica microbiana
Aceasta consideră boala de focar ca o „septicemie atenuata” datorată
migrării microorganismelor din focar pe calea sanguina și fixarea lor pe
organe și țesuturi.
2.Teoria alergica
Consideră ca microbii patrunsi în organism și provoaca o modificare a
reactivității cu producere de anticorpi de tip hiperergic.
3.Teoria toxică
Susține că toxinele din focar migrează prin limfă endo și perineurala,
producând iritația unor centri nervoși și celule nervoase.
• 4.Teoria vasculară
• Consider că focarul de iritație cronica acționează asupra sistemului
nervos vegetativ central și periferic, ceea ce determina răspunsul
vaselor prin modificări de tonus: ischemie sau vasodilatație.
5. Teoria sindromului de adaptare
Priveste boala de focar ca o reacție de apărare excesiva a organismului,
sindromul de adaptare fiind totalitatea manifestărilor nespecifice de
apărare a organismului în urma acțiunii agenților nocivi de orice
natura.
 Diagnosticul bolii de focar

Elaborarea diagnosticului bolii de focar nu întră în atribuțiile medicului

stomatolog, fiindcă necesita o mare competență și experiența din
partea medicului internist și o strânsă colaborare cu alți specialiști:
• -urolog,
• -orelist,
• -neurolog,
• -ginecolog, etc.
• Diagnosticul trebuie elaborat în echipă, pe baza unei judicioase
analize a cazului, pentru eliminarea altor afecțiuni cu
simptomatologie asemănătoare (hemopatii, tuberculoza, cancer,
cardio-vasculopatii, etc.)
• Precizarea diagnosticului necesita și examene de laborator
• Practicianul stomatolog trebuie obligatoriu sa depisteze focarele de
infectie primare, pe baza semnelor clinice și radiologice și apoi să le
asaneze.
• Examenul radiologic, panoramic sau individualizat pe dintii suspecti, va urmari:
•              -corectitudinea obturatiilor radiculare,
•              -dimensiunile spatiului desmodontal,
•              -integritatea compactei alveolare interne,
•              -prezenta proceselor lezionale periapicale, etc.
În pulpita cronică gangrenoasă datorită gradului înalt de toxicitate des
avem osteoporoza osului alveolar adiacent.
Periodontita cronică fibroasă
Periodontita cronică granulomatoasă
Periodontita cronică granulantă
Abces
periapical
subperiostal
Osteomielita complicată cu sinuzită după
tratament
Sinuzita în urma expulzării
materialul de obturație în sinus
CHRONICLE SINUITIS WITH OBSTRUCTION
Carcinoma with multiple extensions: sinus, nasal fossa,
infratemporal fossa, base of the skull
Odontogenic osteomyelitis : osteolysis of the
mandible bone near the mandibular canal
Acute osteomyelitis after 48 hours after tooth extraction with
mandibular fracture
Chronic Osteomyelitis - sequestration
Chronic osteomyelitis of the mandible with
osteonecrosis and sequestration ( signed with arrows )
Forma distructivă a osteomielitei
Forma productivă a osteomielitei