Sistemul nervos periferic

Dr. Cristina Grosu

31 de perechi
de rădăcini
ale nervilor
spinali:
• 8 cervicale
• 12 dorsale
• 5 lombare
• 5 sacrate
• 1 coccigiană
 Patogenia leziunilor SNP
Mecanismul patogenetic este de excitaţie sau de inhibiţie (deficit).

• Excitarea neuronului senzitiv determină parestezii sau nevralgii.

• Lezarea neuronului senzitiv determină hipo- sau anestezii.
• Leziunile iritative (excitative) ale neuronului motor periferic
determină fasciculaţii.
• Leziunile distructive ale neuronului motor periferic determină
pareze sau paralizii.
• Lezarea fibrelor vegetative motorii determină tulburări
vasculotrofice.
• Lezarea fibrelor vegetative senzitive determină un tip particular
de durere, cauzalgia.
Diagnosticul topografic al leziunilor SNP

• Mononeuropatia: afectarea unui singur nerv periferic.

• Radiculoneuropatia: afectarea rădăcinilor la locul de
emergenţă din măduvă. Cauzele cele mai frecvente sunt
herniile de disc, apoi compresiunile extradurale.
• Multinevrita: leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase,
cu repartiţie inegală şi asimetrică; apare frecvent în
leziunile ischemice
• Polinevrita: leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu
repartiţie simetrică, bilaterală, predominant distală.;
-apare în deficite metabolice (DZ),toxice (etilism),carenţial
• Poliradiculonevrita: leziuni ale mai multor rădăcini
nervoase, asociate la polinevrite->
postinfecţios,postvaccinal
• Plexitele: leziuni ale plexurilor nervoase.
 Plexul cervical
• Se formează prin anastomozarea rădăcinilor anterioare
cervicale C1-C4.

• Teritoriul motor: muşchii profunzi ai regiunii cervicale:

 pre- şi paravertebrali
 trapez
 scaleni şi sternocleidomastoidian (SCM)

• Teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii anterolaterale

a gâtului, regiunea mastoidiană, auriculară şi unghiul
mandibulei.
Paralizia de plex cervical:
• Limitarea mişcărilor de flexie, rotaţie şi
înclinare a capului.
• În leziunile bilaterale capul devine balant.
• În timp apare amiotrofie cu ştergerea
reliefului muşchilor posteriori (ai cefei) şi
adâncirea fosei supraclaviculare.
 
Patologia nervului frenic:
• Nervul frenic inervează motor diafragmul şi
senzitiv pericardul şi o parte a pleurei
costale şi mediastinale.
• Paralizia unilaterală  paralizia diafragmului
homolateral.
• Paralizia bilaterală  tulburări grave de
respiraţie, cu dispnee marcată, respiraţie
paradoxală, deces
• Nevralgia frenică (proces tumoral
mediastinal) se manifestă prin durere
subclaviculară, în regiunea profundă a cefei
şi de-a lungul marginii libere a coastelor,
accentuată de mişcările respiratorii; apare
sughiţul şi respiraţia superficială.
 Plexul brahial
Format din ultimele 4 rădăcini cervicale (C5-C8) şi rădăcina D1.
Din aceste rădăcini iau naştere trunchiurile primare:
• superior: C5+C6
• mijlociu: C7
• inferior: C8+D1
Fiecare trunchi primar se împarte într-o ramură anterioară şi
una posterioară, prin anastomozarea cărora rezultă
trunchiurile secundare.
Din trunchiurile secundare se desprind ramurile terminale:
• Nervul circumflex (axilar)
• Nervul musculocutanat
• Nervul radial
• Nervul median
• Nervul ulnar (cubital)
 Etiopatogenia leziunilor de plex
brahial
Traumatisme:
• plăgi supraclaviculare sau axilare
• compresiuni prin fracturi claviculare cu deplasare
• luxaţii scapulohumerale
• purtare de cârje
• elongaţie sau smulgere (avulsie) a rădăcinilor prin diferite tracţiuni
Infecţii.
Intoxicaţii.
Infiltrare neoplazică: tumori pulmonare apicale, care determină
paralizie de plex brahial de tip inferior cu sdr. Claude Bernard-
Horner.
Compresiuni: coaste cervicale, hernii de disc cervicale, anevrisme la
nivelul gâtului, adenopatii,cervicartroze,guşă,tumori
intrarahidiene,arahnoidite
Manopere obstetricale. 
Paralizia de plex brahial de tip superior Duchenne-Erb
(C5+C6):
• Atitudine particulară: braţul atârnă inert de-a lungul
corpului în rotaţie internă şi pronaţie.
• Deficite motorii:
• abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului prin
paralizia muşchilor centurii scapulare
• imposibilitatea flexiei antebraţului prin paralizia muşchilor
lojii anterioare a braţului (mai ales a bicepsului brahial).
• Abolirea ROT: bicipital şi stiloradial.
• Tulburări de sensibilitate: hipo- sau anestezia tegumentelor
marginii laterale (externe) a braţului şi antebraţului, până la
nivelul policelui.
• Tulburări trofice: atrofia muşchilor centurii scapulare cu
apariţia umărului în epolet şi atrofia musculaturii lojii
anterioare a braţului şi a lungului supinator
 Paralizia de plex brahial de tip
mijlociu Remak (C7)
Atitudine particulară: mâna şi antebraţul în flexie.
Deficite motorii:
• imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia
tricepsului
• imposibilitatea extensiei mâinii şi degetelor prin
paralizia muşchilor lojii posterioare a antebraţului.
Abolirea ROT: tricipital.
Tulburări de sensibilitate: hipo- sau anestezie la nivelul
primului spaţiu interosos dorsal.
Tulburări trofice: atrofia tricepsului şi muşchilor lojii
posterioare a antebraţului.
Paralizia de plex brahial de tip inferior
Dejérine-Klümpke (C8+D1)
Atitudine particulară: mâna în gheară sau grifă medio-cubitală tip Aran-
Duchenne, cu policele în planul celorlalte degete, iar degetele II-V
prezintă hiperextensia primei falange şi flexia ultimelor două.
Deficite motorii:
• imposibilitatea flexiei mâinii prin paralizia muşchilor lojii anterioare a
antebraţului
• imposibilitatea adducţiei, abducţiei, flexiei şi opoziţiei policelui prin
paralizia muşchilor eminenţei tenare
• imposibilitatea adducţiei şi abducţiei degetelor, flexiei primelor falange
şi extensiei celorlalte două ale degetelor II-V, prin paralizia muşchilor
interosoşi şi lombricali.
Abolirea ROT: cubitopronator.
Tulburări de sensibilitate: pe marginea internă a celor 2/3 inferioare ale
braţului, a antebraţului şi a mâinii.
Tulburări trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraţului şi a
muşchilor mici ai mâinii.
Tulburări vegetative: prin interesarea fibrelor simpatice care însoţesc
rădăcinile C8 şi D1, cu sdr. Claude Bernard-Horner.
 Paralizia de nerv circumflex (axilar)
• nervul are originea în C5 şi C6
• inervează muşchii deltoid şi rotund mic, asigurând abducţia şi flexia
braţului, cu ridicarea sa la orizontală, precum şi rotaţia externă a
braţului
• teritoriul senzitiv: tegumentele umărului în regiunea anteroexternă
Lezare:
• traumatisme cu luxarea capului humeral sau fracturi de col chirurgical
humeral
• compresiune la purtătorii de cârje
• nevrite izolate
Clinic:
• umăr căzut în epolet, cu braţul flasc şi balant
• imposibilitatea ridicării braţului la orizontală
• hipo- sau anestezie în regiunea inervată senzitiv
 Paralizia de nerv musculocutanat
• origine în C5, C6, C7
• inervează muşchii biceps şi brahial, asigurând flexia şi supinaţia
antebraţului şi proiecţia înainte-înăuntru a membrului superior
• teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii externe a antebraţului

Lezare:
• traumatisme cu luxaţii sau fracturi ale umărului
• compresiuni sau anevrisme de arteră axilară

Clinic:
• antebraţul atârnă în prelungirea braţului
• dispare relieful feţei anterioare a braţului
• hipotonia şi distrofia muşchilor biceps şi brahial, cu imposibilitatea flexiei
antebraţului
• hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv
 Paralizia de nerv radial
• origine în C5-T1, care formează trunchiul secundar posterior
teritoriul motor-> este nervul extensiei şi supinaţiei.
• triceps brahial
• muşchii lojii posterioare a antebraţului
• muşchii lojii laterale a antebraţului

Acţiune motorie:
• extensia antebraţului
• extensia mâinii şi primelor falange
• extensia şi abducţia policelui
• abducţia mâinii
• supinaţia antebraţului şi a mâinii

Teritoriul senzitiv: faţa posterioară a braţului, antebraţului, mâinii, suprapus

peste teritoriul senzitiv al nervilor vecini, astfel încât numai o mică arie,
corespunzătoare tabacherei anatomice îi aparţine în exclusivitate.
Lezare:
• traumatisme (fracturi de humerus sau de radius, cu
deplasare)
• compresiuni la nivel axilar prin tumori cu adenopatii
axilare, anevrisme, cârje
• compresiuni la nivel humeral prin calus vicios
• compresiune în somn profund prin comprimare pe un
plan dur (paralizia beţivilor – Saturday night palsy)
• compresiunea se poate produce pe masa de operaţie
sau prin garou prea strâns
• cauze generale: intoxicaţii (mai ales cu plumb), infecţii
• procese locale->lipoame,inflamaţii ale burselor
tendinoase,tumori ale nervului,metastaze
carcinomatoase
Clinic:
Atitudine particulară: antebraţ în flexie, mâna atârnă în hiperflexie şi
pronaţie (mâna căzândă, în gât de lebădă),police în abducţie şi uşor
flectat,ultimele 4 degete uşor flectate
Deficite motorii:
• imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia tricepsului
• imposibilitatea extensiei mâinii prin paralizia muşchilor lojii posterioare a
antebraţului (testul salutului militar)
• imposibilitatea extensiei primelor falange, paralizia extensiei şi abducţiei
policelui prin afectarea lojii posterioare a braţului
• imposibilitatea supinaţiei şi abducţiei mâinii prin paralizia lojii laterale a
antebraţului
• flexia antebraţului este diminuată prin paralizia muşchiului brahioradial
• diminuarea flexiei degetelor
Abolirea ROT: tricipital şi stiloradial.
Tulburări de sensibilitate: anestezie în tabachera anatomică, faţa dorsală a
policelui, primul spaţiu interosos.
Tulburări trofice: diminuarea reliefului regiunii posterioare a braţului şi
antebraţului. Mâna prezintă cianoză şi edem.
• paralizie prelungită->sinovită hiperplazică (tendinita extensorilor)
Femeie, 30 ani, situs inversus, debut
brusc peste noapte
b
 Paralizia de nerv median
• origine în C6-T1
teritoriul motor-> este nervul opoziţiei policelui. Teritoriul senzitiv:
•Faţa palmară a mâinii: eminenţa tenară, degetele I-III, ½
medială a inelarului.
Muşchii regiunii anterioare a antebraţului: •Faţa dorsală a mâinii: falanga distală a indexului şi
• rotund şi pătrat pronator mediusului
• flexor radial al carpului
• flexor superficial al degetelor
• o parte din flexorul profund al degetelor
• flexor lung al policelui
Muşchii eminenţei tenare:
• flexor scurt al policelui
• abductor scurt al policelui
• opozantul policelui
• Primii doi muşchi lombricali.

Acţiune motorie:
• pronaţia antebraţului
• flexia antebraţului
• flexia mâinii
• flexia falangelor doi şi trei
• flexia şi opoziţia policelui
Clinic:
Atitudine particulară: antebraţul în uşoară supinaţie şi policele în planul celorlalte degete (abducţie şi
extensie), ceea ce dă aspectul de mână simiană.
Deficite motorii:
• diminuarea flexiei mâinii şi degetelor, prin paralizia muşchilor regiunii anterioare a antebraţului
• imposibilitatea flexiei, abducţiei şi opoziţiei policelui, prin paralizia muşchilor eminenţei tenare
• imposibilitatea flexiei falangelor doi şi trei
• probe de examinare:
• proba de grataj: cu mâna aşezată pe masă cu degetele întinse, pacientul nu poate face mişcarea de
grataj
• proba flectării degetelor în pumn: indexul rămâne întins, mediusul face o flexiune incompletă, iar
policele schiţează o flexie a primei falange, rezultând aspectul mâinii de benedicţiune papală
• proba pensei digitale: pacientul nu poate executa bucla (pensa) police-index
• proba încrucişării degetelor de la cele două mâini: de partea afectată indexul şi mediusul rămân
extinse
• proba abducţiei policelui->policele nu se poate abduce
Abolirea ROT: mediopalmar (produs prin percuţia tendoanelor muşchilor palmari în apropierea mâinii).
Tulburări de sensibilitate: hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv descris.
Tulburări trofice: atrofia musculaturii lojii anterioare a antebraţului şi a eminenţei tenare.
Tulburări vasomotorii,secretorii ale pielii,ale fanerelor
Manevre de testare a functiei nervului median
 Sindromul de tunel carpian
(brahialgia parestezică nocturnă)
• Se datorează compresiunii nervului median la nivelul tunelului
format de retinaculul flexorilor în partea de sus şi planul
tendoanelor flexorilor, aşezate pe oasele carpului.
• Mai ales la femeile care efectuează muncă fizică grea (profesională
sau menajeră), la acromegali, în afecţiuni reumatismale, în
tenosinovite ale pumnului.
• Clinic:
• Parestezii la nivelul palmei, policelui, indexului, cu caracter de
arsură sau furnicături penibile, cu accentuare nocturnă.
• Hipoestezie în teritoriul de inervaţie senzitivă al nervului median.
• Pensa police-indice se realizează dificil.
• Flexia pasivă puternică a pumnului cauzează parestezii.
• Atrofii ale eminenţei tenare,oponentului policelui,scurtului
abductor,celor 2 lombricatori
 Paralizia de nerv ulnar (cubital)
• origine în C8, T1
teritoriul motor->este nervul prehensiunii.
• Antebraţ:
• flexorul ulnar al carpului
• fasciculele mediale ale flexorului profund al degetelor
• Mână:
• muşchii eminenţei hipotenare
• adductorul policelui
• muşchii interosoşi
• ultimii doi lombricali
acţiune motorie:
• flexia mâinii
• flexia degetelor IV şi V
• adducţia degetelor IV şi V
• adducţia policelui
teritoriul senzitiv: 1/3 medială a feţei plantare a mâinii, ½ laterală a inelarului, degetul V, atât pe faţa
palmară cât şi pe cea dorsală;1/2 medială a feţei dorsale a mâinii;1/2 internă a degetului 4,1/2
internă a primei falange a degetului 3
Clinic:
Atitudine particulară: mâna în gheară sau grifa ulnară, constând în extensia primei falange
şi flexia ultimelor două falange ale degetelor II-V, mai exprimate la degetele IV şi V.
Deficite motorii:
• imposibilitatea flexiei primelor falange
• imposibilitatea extensiei ultimelor două falange
• imposibilitatea abducţiei şi adducţiei degetelor
• imposibilitatea adducţiei policelui
• prehensiunea este perturbată
• probe de examinare:
• semnul Fromet al policelui: bolnavul prinde o coală de hârtie cu ambele mâini între
police şi index şi trage lateral. De partea paralizată coala îi scapă
• semnul evantaiului: mâna aşezată cu palma pe un plan plat nu poate răsfira degetele în
evantai
• testul pensei police-deget mic (testul buclei): nu se poate executa pensa menţionată
• testul mănunchiului: degetul mic şi inelarul nu participă în actul de reunire a degetelor
într-un mănunchi
• semnul gratajului->degetele 4,5
Tulburări de sensibilitate: hipo-, anestezie în teritoriul senzitiv->faţa palmară şi dorsală a
degetelor 4 şi 5;partea ulnară a mâinii
Tulburări trofice şi vasomotorii: importante, mâna ia aspect scheletic prin atrofia
interosoşilor, eminenţa tenară devine plată, pielea se subţiază, apare cianoză şi edem.
Paralizia de cubital
 Plexul lombosacrat

• Plexul lombar
– Localizat in muschiul
psoas
– Ramurile importante
ale plexului lobar sunt
nervii obturator si
femural
Plexul sacrat
Pe peretele posterior al pelvisului
Cele cinci radacini se impart intr-un ram anterior si un ram
posterior
• L4-S2  SPE
• Radacinile anterioare L4-S3  SPI
• Nervul sciatic
• Ramurile posterioare S2 S3 trec spre plexul rusinos
 Nervul femural

• Originea in radacinile anterioare L2-

L4
• Inervatie motorie: compartimentul
anterior al capsei, cu exceptia
• Pectineului, uneori inervat de
nervul obturator
• Tensorul fasciei lata (fesier
superior)
– Actiune: Flexia coapsei, extensia
genunchiului
• Senzitiv: portiunea anteromediana a
coapsei, portiunea mediala a gambei
 Nervul femural
• lezare prin:
– fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie
congenitala de sold, chirurgia soldului,
– infiltrare neoplazica,
– abces al muschiului psoas, hematom in muschiul
iliopsoas (hemofilie, tratament cu anticoagulante)
(postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a
coapsei)
– cauze sistemice de mononeuropatie (diabet,
poliarterita nodoasa)
• Manifestare clinica a lezarii:
 deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia
psoasului),
 deficit motor pentru extensia gambei
(quadriceps),
 atrofii ale musculaturii anterioare a coapsei
(lipsa reflexului rotulian),
 tulburari de sensibilitate ale portiunii
anterioare si mediale a coapsei.
• Dificile: urcarea, saltul; mersul cu spatele este mai
usor
Plexul sacrat
– formarea n. sciatic
• Pe peretele posterior al pelvisului, pe
peretele anterior al muschiului piramidal
al bazinului
• Din anastomoza radacinilor L5-S4
• Paraseste bazinul prin marea gaura
ischiatica
– L4-S2 formeaza n. SPE
– Radacinile anterioare L4-S3 – formeaza n.
SPI
SPI SPE
• FLEXOR PICIOR SI DEGETE • EXTENSIE PICIOR +
DEGETE
• ADDUCTIE PICIOR
• ABDUCTIA PICIORULUI
• LATERALITATE DEGETE
(PRIN PERONIERI
LATERALI)
• Nu merge pe varfuri • Nu merge pe calcaie
• Mers talonat (nu bate tactul cu • Mers stepat (nu bate
calcaiul) tactul cu varful)
• Aspect de picior plat (stergere • Picior echin
bolta plantara) • Picior scobit
• Degete in ciocanele • Hipotonia muschilor
• Hipotonia m. posteriori ai gambei anteroexterni ai gambei
• Disparitia corzii tendonului lui • Nu are modificari de
achile reflexe
• Abolire reflex achilian • Hipoestezie
• Hipoestezie plantara si a marginii – Loja antero externa a
externe a piciorului gambei
– Fata dorsala a piciorului
fara sa atinga marginile