Sunteți pe pagina 1din 65

PATOLOGIA HEPATICA

Generalitati
Ficatul = glanda anexa a tubului
digestiv situata in partea dreapta a
etajului abdominal superior, sub
muschiul diafragm;
Proiecţia corespunde hipocondrului
drept şi unei parti a epigastrului;
Greutate = 1 – 1,5 kg, aproximativ
2% din greutatea corporala
Anatomie
Ficatul este alcatuit din 4 lobi: stang, drept, caudat si patrat
Vascularizatia hepatica este asigurata prin:
 circulatia nutritiva, realizata de artera hepatica, cu origine in trunchiul celiac.
Asigura aprox. 20-25% din aportul sanghin;
 circulatia functionala, realizata prin vena porta - colecteaza sangele venos din
tubul digestiv subdiafragmatic, din pancreas si din splina (asigura aprox. 75-
80% din aportul sanghin).
• Oxigenul necesar îndeplinirii functiilor ficatului este furnizat in proportii
aprox. egale de cele 2 circulatii.
• Debitul hepatic este de aproximativ 1500 ml pe minut
Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic
 Structura ficatului este lobulara, continand 50.000 –
100.000 lobuli.
 Lobulul hepatic reprezinta unitatea anatomica si
functionala a ficatului. Are forma unei piramide
asezate cu baza spre suprafata ficatului si varful spre
interior. Pe sectiune transversala are formă
hexagonal.
 In lobul se gasesc: hepatocite care formează
cordoane dispuse radiar în jurul unei vene
centrolobulare, vase arteriale, venoase, limfatice si
portiunea incipienta a canaliculilor biliari.
 In grosimea cordoanelor celulare se gasesc
canaliculii biliari fara perete propriu, iar intre
cordoane se afla capilarele sinusoide care provin din
vasele perilobulare.
 Intre celulele hepatice si peretele capilarelor se afla
spatiul de trecere Disse

Structura lobulului hepatic (după Pocock,modificat)


Caracteristici morfo-functionale – lobulul hepatic
• In centrul lobulului se afla o vena centrolobulara, iar la periferie prin alăturarea a
minimum 3 lobuli hepatici se formeaza spatiile portale (Kiernan).
Aceste spatii contin: tesut conjunctiv, o ramura a venei porte, o ramura a arterei
hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si filete nervoase.
• Sangele circula din spatiul port spre vena centrlobulara, iar bila din centrul
lobului spre spatiul port.
1. Functia metabolica
 Metabolizarea şi depozitarea principiilor alimentare: glucide, proteine, lipide,
vitamine si saruri minerale.

 Metabolismul glucidic:
 depozitarea glucozei sub formă de glicogen (glicogenogeneza);
 transformarea glicogenului în glucoză (glicogenoliza);
 conversia altor glucide - galactoza si fructoza în glucoza;
 conversia glucozei în grasimi;
 sinteză de glucoza din alte substraturi – aminoacizi, acid lactic, grasimi (gluconeogeneza);
 secreţia de glucoza in sange

Rolul estenţial al ficatului în metabolismul glucidic este de a mentine o


concentratie normala a glucozei in sange.
 Stocarea sub formă de glicogen permite ficatului sa elimine excesul de glucoza din
sange, dar si reconvertirea rapida in glucoza atunci cand nivelul acesteia scade =
functia de tampon a glucozei din ficat
Metabolismul lipidic
 Oxidarea acizilor grasi pentru a furniza energie diferitelor reactii si functii ale
organismului.
 Sinteza de cantitati mari de colesterol, fosfolipide si cele mai multe dintre
lipoproteine.
 Aprox 80 % din colesterolul sintetizat in ficat se transformă in saruri biliare, care sunt
secretate prin bila; restul este transportat prin sange, sub forma de lipoproteine, catre
tesuturi.
 Atat colesterolul, cat si fosfolipidele sunt utilizate de catre celule pentru a forma
membrane celulare, diferite structuri intracelulare sau substante chimice importante in
functia celulelor.
 Liponeogeneza- aproape toate sinteza de grasime din glucide sau proteine se
realizeaza in ficat.
 Dupa sinteza, grăsimile sunt transportate prin sange ca lipoproteine si apoi sunt depuse
in depozitele adipoase.
Metabolismul protidic
1. Sinteza proteinelor plasmatice
 Aproape toate proteinele plasmatice, cu exceptia gama globulinelor (anticorpi
sintetizati în limfocitele B), se sintetizeaza in ficat.
 Rata maximă de sinteza este de 15 - 50 g/zi (daca jumătate dintre proteinele plasmatice
se pierd, ele pot fi inlocuite de ficat în 1 - 2 saptamani).
 În boala hepatica cronica, sinteza de proteine poate scadea foarte mult, iar deficitul de
albumina determina edeme generalizate si ascita
 Se sintetizeaza: o serie de proteine carrier: transferina, ceruloplasmina; factori ai
coagularii:I, II, V, VII, VII, IX, X, XI, XII, XIII sau enzime necesare diferitelor reacţii
metabolice.

2. Sinteza de aminoacizi / dezaminarea aminoacizilor

3. Formarea de uree pentru eliminarea amoniacului. Acesta rezultă in cantitate mare


din procesele de dezaminare din ficat, sau în urma actiunii florei din colon.
- Dacă ficatul nu elimină amoniacul prin sinteza de uree, cantitatea de amoniac creste rapid, ceea ce
duce la aparitia encefalopatiei.
2. Functia de detoxifiere si de excretie

 Rolul de detoxifiere se mainfesta atat pentru toxinele endogene, cat si pentru cele
exogene
 Amoniacul se elimina sub formă de uree
 Se metabolizeaza si se excreta hormoni: tiroxina, toţi hormonii steroizi: testosteronul,
estrogenii, cortizolul si aldosteronul (afectarea ficatului poate duce la acumularea in
exces a acestor hormoni).
 Se metabolizeaza si se elimina medicamente
 Excretia de calciu care se elimină apoi prin fecale
 Se elimină pigmentii biliari care sunt produsi de degradare ai hemoglobinei din
eritrocite
3. Organ de depozit. La nivelul lui se depoziteaza: glicogen, vitamine
hidrosolubile: vit. A, vitamine din grupul B, vitamine liposolubile (A,D,E,K),
fierul sub forma de feritină, cuprul la nivelul celulelor Kupffer.
 Cantitatea de vitamina A stocată în ficat poate suplini necesarul pentru 10 luni, de vit. D
pentru 3-4 luni, de B12 pentru 1-2 ani

4. Rol în imunitate prin fagocitarea de catre celulele Kupffer a microbilor aduşi


la ficat prin circulaţia portală.

5. Reprezinta un rezervor de sange care poate fi utilizat la nevoie, de exemplu în


efort fizic. In caz de insuficienta cardiaca, cantitatea de sange de la nivel hepatic
creste (staza cardiaca);
6. Intervine si in echilibrul hidro-electrolitic. La nivelul circulaţiei portale
exista o serie de receptori prin care, la administrarea de solutii hipo sau
hipertone, se pot produce modificari ale diurezei.
 Aceste efecte sunt anihilate prin vagotomie (sectionarea vagala).
7. Ficatul intervine si in mentinerea echilibrului acido-bazic, deoarece:
 Neutralizeaza produsii de absorbtie intestinala cu reactie acida veniti pe calea venei
porte .
 Transforma AA in glucoza, prin gluconeogeneza.
 Resintetizeaza glicogenul din acidul lactic.
 Transforma acidul aceto-acetic si beta hidroxibutiric I n acetona.
 Dezamineaza AA si face sinteza de uree din amoniac.

8. In termoreglare - reactiile metabolice intense genereaza o cantitate


importanta de caldura, temperatura hepatică putand ajunge la 40 de grade C.
9. Ficatul participa si la procesul de hematopoieza – formarea de elemente
figurate sanguine.
 el are acest rol numai in perioada fetals. După nadtere acest rol este preluat de maduva
osoasa hematogena. În condiţii patologice, functia hematopoietica a ficatului se poate
reactiva.
10. Participa la digestie prin formarea bilei, (sinteza de saruri si acizi biliari).
Explorari paraclinice in patologia hepatica
Diagnostic functional
Diagnostic morfologic
Diagnostic etiologic

Diagnostic functional
• Sindrom de citoliza
• ALT, AST, LDH
• Sindrom bilio-excretor
• pigmenti biliari: bilirubina totala/directa, urobilinogen, stercobilinogen
• enzime de colestaza: FAL, GGT, 5-nucleotidaza
• Sindrom hepatopriv
• tulburările metabolismului protidic (albumina, fibrinogen, coagulograma)
• tulburările metabolismului lipidic (colesterol total, LDL, HDL, trigliceride)
• tulburările metabolismului glucidic (glicemie a jeun)
Diagnostic morfologic
 Non-invaziv
 Rx abd pe gol – sensibilitate si specificitate scazuta (calcificari, hepatomegalie,
bule de gaz)
 Rx baritat – de importanţă istorică (varice esofagiene)
 Ecografia – accesibilitate mare, sensibilitate crescuta (Structura hepatica, leziuni
circumscrise, CBIH, CBP, semne de HTP - VP, VS, Ascita, Splenomegalie)
 CT/RMN – sensibilitate si specificitate superioare ecografiei, dar accesibilitate
limitata.
 Metode de diagnostic al fibrozei
(FibroScan, FibroMax)
Diagnostic morfologic
Invaziv
Laparoscopie
Punctie-biopsie hepatica – gold standard diagnostic
Punctie-aspiratie cu ac fin (leziuni circumcise)
Arteriografia hepatica
Splenoportografia
Diagnostic etiologic

Markerii virali (Ac anti-VHA, Ag HBs, Ac anti-VHC,


Ac anti-VHD)
Markeri ai consumului de etanol (macrocitoza, colestaza
–GGT, raport AST/ALT >1)
Teste imunologice - autoanticorpi (AMA, p-ANCA,
ANA, ASMA) FR, crioglobuline.
Teste specifice
ceruloplasmina, feritina
serologie leptospira,CMV, echinococoza
αFP

Hepatitele virale
Hepatitele virale sunt infecţii sistemice cu afectare predominantă a ficatului.
Acute/cronice ( minim 6 luni de evolutie a necroinflamatiei)

Agenti etiologici:

virusul hepatitei A (VHA) - 1983


virusul hepatitei B (VHB) - 1970
virusul hepatitei C (VHC) – 1989
virusul hepatitei D (VHD) - 1977
virusul hepatitei E (VHE) - 1983.

Alte virusuri cu transmitere transfuzională: virusul hepatitei G (1995), TT (1997), F, SEN.


Virusul hepatitic A (VHA)
- unicul reprezentant al genului Hepatovirus, familia Picornaviridae
 structură: virus ARN, neînvelit, polaritate pozitivă, diametru 27 nm

- stabil la pH scăzut (supravieţuieşte pasajului gastric)


- inactivat prin fierbere -1 min., formaldehidă sau radiaţii UV
 rezistent la solvenţii lipidici

- Incubaţie aproximativ 4 săptămâni (max 50 zile)


 Replicarea este limitată la nivel hepatic, dar poate fi prezent în ficat, bilă,
scaun şi sânge la sfârşitul incubaţiei şi în faza preicterică a bolii.

- viremia (aprox 2 sapt) şi infecţiozitatea diminuă rapid după apariţia icterului


- poate fi cultivat in vitro
Procesul epidemiologic
 Sursa de virus:
- umană
 bolnavii cu semne clinice evidente / inaparente, care elimină virusul 10-14
zile de la infecţie

Transmiterea:
- directă – contact interuman; transmitere sexuală; iatrogen
- indirectă - cea mai frecventă
- apă, alimente, obiecte, mâini contaminate

Receptivitatea – generală

Factori favorizanţi – aglomeraţie, igienă deficitară, lipsa apei potabile


Diagnosticul de laborator
 Biochimic – comun
 sdr hepatocitolitic (ASAT, ALAT): > de 10 x N
 sdr colestatic (bilirubina serică directă şi totală, fosfataza alcalină)
 timpul de protrombină ( tulb. de coagulare in insuf. hepatica)
 proteine totale, albumina serică

 Diagnostic:
 - Direct: - evidenţierea ARN-VHA prin RT-PCR
 - detectarea virusului / antigenelor în materiile fecale
 - Indirect: Ac anti-VHA IgM ( acut); anti-VHA totali (IgM + IgG)
Evolutia hepatitei virale A
Copii (< 5 ani) Adulţi

Infecţie inaparentă 80-95% 10-25%

Icter 5-20% 75-90%

Recuperare completă > 99% > 98%

Boală cronică - -

Mortalitate < 14 ani 0.1%

15-39 ani 0.3%

> 40 ani 2.1%


Un risc pentru infectie VHA
Virusul hepatitei B
 aparţine familiei Hepadnaviridae

 particularităţi: structură genomică proprie (ADN circular, parţial bicatenar),


mecanism replicativ particular, tendinţă de integrare a genomului viral în genomul
celulelor gazdă, apariţia de mutanţi imunorezistenţi.

 stabil în condiţiile mediului înconjurător


 inactivat prin fierbere 20-30 min., autoclavare, glutaraldehidă, substanţe clorigene,
alcooli, pH 4-10
 doze infectante minime ( 100 X mai infectant decât HIV)
Modalitati de transmitere a VHB

 Transfuzii (screening AgHBs, Ac antiHBc)


 Inoculare percutanată (instrumentar nesteril, administrare iv de droguri,
tatuaje, acupunctură etc.)
 Ruta sexuală (~30% infecţiile nou achiziţionate în ţările dezvoltate;
corelată cu comportamentul sexual cu risc)
 Transmitere perinatală (rută importantă, ~90%, în ariile cu prevalenţă
mare) - vaccinarea universală a nou nascuţilor şi administrarea de HBIg
 Prin proceduri medicale/în instituţii medicale
 Transplantul de organe, ţesuturi şi lichide biologice
 Alte modalităţi (transmitere orizontală, insecte hematofage, secreţii -
saliva, sperma, nerespectarea regulilor de igienă elementară)
Concentratia VHB în diverse umori

Ridicata Moderata Redusa/nula

sange sperma urina


ser secretii vaginale fecale
secretii plagi saliva lacrimi
lapte
Istoria naturala a infectiei VHB
Infectie acuta VHB
adult imunocompetent
Eradicare Infectie cronica
95% 5%
50% 50%
Purtatori sanatosi Hepatita cronica

15-20%
Ciroza hepatica

2% / an
Carcinom
hepatocelular
Simptome si semne clinice (tablou comun B/C)

Numerosi pacienţi sunt asimptomatici sau au simptome nespecifice, subtile


Cele mai frecvente simptome:
 astenie fizica
 dureri in hipocondrul drept
In puseele replicative severe: stare generala alterata, fatigabilitate, anorexie,
greata, icter, stare subfebrila
Prezenta hepato-splenomegaliei, eritemului palmar, angioamelor stelate -
denota progresia in stadiul de ciroza hepatica
Manifestari extrahepatice (10-20%)
 Infectia cronic cu virusurile hepatitice B si C poate fi insotita de apariţia unor
manifestari extrahepatice. Acestea au un spectru larg de exprimare, de la manifestari
serologice asimptomatice pana la boli organice cu caracter sistemic.
Vasculare
Sistemice • Crioglobulinemia mixta esentiala
• Poliarterita nodoasa Neurologice
Renale • Poliradiculonevrite
• Glomerulonefrita membranoasa • Neuropatie senzitivo-motorie
• Glomerulonefrita membranoproliferativa Oftalmologice
• Nefropatia cu depozite de IgA. • Uveita
Reumatismale Hematologice
• Poliartralgii • Anemie aplastica
• Poliartrite • Limfom Non-Hodgkin
Cutanate Metabolice
• Urticaria acuta • Diabetul zaharat
• Lichenul plan oral Endocrine
• Purpura reumatoida • Disfunctii tiroidiene
• Porfiria cutanata tardiva Anomalii imunologice
• Anti corpi anti cardiolipinici
• Anti corpi anti -fibra musculara neteda
• Anti corpi anti nucleari
Circa 30% din cei infectaţi nu prezintă simptome sau semne clinice.
Semne şi simptome:
 icter
 fatigabilitate, pierderea apetitului, greţuri, vărsături
 dureri abdominale, dureri articulare

Infecţia cronică (în lipsa vaccinării):


- 90 din nou-născuţii infectaţi la naştere ( mai ales daca
mama este AgHBe +)
- 30% din copiii infectaţi 1-5 ani
- 6% din cei infectaţi la vârste > 5 ani

Dinamica markerilor serologici în hepatita acută B autolimitată


!!!!
Semnificatie Ag HBs: infectie cronica VHB

Semnificatie Ac anti-HBs:
imunitate solida post-infectie
Diagnosticul histopatologic
PBH:
infiltrat inflamator cronic in spatiul port si periportal (hepatita periportala / de
interfata / piecemeal)
inflamatia severa: infiltratul inflamator si fibroza formeaza “punti”
hepatocite in “sticla mata” (AgHBs la col. imunohistochimica)

În afara de stabilirea dg. si dg. dif., examenul histopatologic permite gradarea


necro-inflamatiei si stadializarea fibrozei
Profilaxie

Masuri generale

Vaccinare anti-hepatita B/A

Majoritatea vaccinurilor disponibile sunt proteine Ag HBs preparate


prin tehnici recombinate

Eficienta de ~90% în asigurarea unei imunizări eficiente (Anti HBs >


100 UI/ml) după aplicarea a trei doze

Indicata: personalului sanitar, institutii de asistenta, comportament


sexual cu risc, consumatori de droguri iv, arii endemice, sanitatie
deficitara, copii nascuti din mame ADN+
Profilaxia postexpunere

Imunoglobuline specifice antiHBs (HBIG)


Eficienta > 95%
Doza
 0.04 - 0.07 mL/kg cat mai precoce după expunere
 Nou-nascuti - 0.5 mL HBIG in primele 12 ore de la nastere

 Incepe concomitent si vaccinarea antiVHB

Indicatii
 expunere profesionala certa/probabila
 Nou-nascuti din mame VHB+
 Contact sexual neprotejat cu persoana cert/potential infectata
Tratament antiviral
Interferon alfa
Analogi nucleosidici
 Lamivudină - risc rezistenţă de peste 50% la 3 ani de
tratament
 Adefovir
 inductor mai slab de rezistenţă (5% la 3 ani)
 util faţă de tulpini rezistente la lamivudină
 Entecavir
 Tenofovir
Hepatita virala C
 VHC apartine genului Hepacivirus, familia Flaviviridae

virus monocatenar/ARN

 Clasificarea Simmons: 6 genotipuri (cu distributie geografica diferita), peste


100 subtipuri: 1b – cel mai agresiv


Diagnostic:
 Direct: ARN-VHC (RT-PCR)
 Indirect: Ac anti-VHC
Infectia VHC - evolutie conceptuala dramatica, de la o
entitate obscura (“hepatita non-A non-B”) la o afectiune bine
definita:

170 milioane persoane afectate (3% din populatia globului)


3-4 milioane persoane nou infectate anual
problema globala de sanatate, cu importante implicatii personale,
societale si economice:

 20% hepatitele acute


 70% hepatitele cronice
 40% CH Child C
 60% HCC
Hepatita VHC
Istoria naturala

Infectie acuta VHC

Eradicare Infectie cronica


15-30%

Hepatita cronica
70-85%
blanda moderata severa

Ciroza
10-20%/10-30 ani

Stadii terminale HCC


20%/10 ani 1-4%/an
 Hepatita virala C cronica
Hepatita cronica VHC
Ce categorii de pacienti se supun screeningului?

 persoanele la care s-a administrat sange/derivate de sange inainte de


1991

 hemofilici

 dializati cronic

 copii nascuti din mame HCV+

 consumatori de droguri (IV)

 donatori de organe, tesuturi si lichide biologice


Hepatita cronică HCV nu afectează doar ficatul
Crioglobulinemie mixtă
Se poate asocia cu boli limfoproliferative
Glomerulonefrita membranoproliferativă
= ambele sunt afectări datorate complexelor imune:
VHC + Ac VHC + factor reumatoid
Porfiria cutanea tarda
Lichen plan
Tratamentul VHC
 1998 FDA aproba Rebeton ( Intron A , 3 admin/sapt + Rib)
 2001 Peg-Intron 1/sapt + Rebetol ( 1,5 microg/kgc/sapt, trebuia reconstituit) 48/72 sapt
 2002 Pegasys +Copegus, Ifn doza fixa 180 microg/sapt, seringa preumpluta, usor de
administrat. 48/72 sapt
 2011 – HCV Protease Triple Therapy: protease inhibitor (PI) —boceprevir (Victrelis) sau
telaprevir (Incivek) cu interferon peghilat si ribavirina, genotip 1.

“Era DAA” ( direct antiviral drug) – multe studii clinice


 2013 Food and Drug Administration (FDA) a aprobat:
Simeprevir + PEG+ RIB, Gen 1, RVS 80 %, 24 sapt.
Sofosbuvir + PEG +RIB Gen 1 si 4, RVS 90% Gen 1 si 96% Gen 4, 12 sapt.
Sofosbuvir + Rib ( fara Ifn) Gen 2 si 3, RVS 93% Gen 2, 12 sapt si 84% la Gen 3, 24 sapt.
 2014 FDA a aprobat doua terapii cu 90 - 100% RVS, Gen 1a, 1b:
Gilead’s HARVONI (sofosbuvir, ledipasvir),
VIEKIRA PAK AbbVie’s 3D combination +/- Rib
……..
Hepatita virala D

- VHD – ARN monocatenar, polaritate negativa; 3 genotipuri (I, II, III)


- raspandire universala; importante deosebiri zonale
- etiopatogenie particulara: este obligatorie asocierea VHB-VHD (coinfectie,
suprainfectie)
- transmitere parenterala
- preventia HVB ( vaccinare)  rezolva si HVD
- purtatorii cronici VHB + VHD  70-80% HVB cronica
- mortalitate: VHB = 0,5-1%; VHB+VHD  20-30%

Diagnostic:
- Direct: ARN-VHD (RT-PCR)
- Indirect: Ac anti-VHD
Hepatita virala E
- VHE – capsula icosaedrica; ARN monocatenar; aparţine familiei
Caliciviridae
- mai putin stabil in mediul extern decat VHA
- transmitere digestiva: fecal-orala
- mai severa decat HVA, indeosebi femeile gravide (mortalitate 17-20%),
imunosupresati, copii etc.

Diagnostic:
- Direct: ARN (RT-PCR)
- Indirect: Ac anti-VHE IgM ( acut) / IgG (cronic)
Hepatite non-virale: autoimune si colestatice

 Grup relativ complex si heterogen de conditii cu profil hepatitic sau colestatic aparute
ca urmare a atacului imunologic indreptat impotriva hepatocitelor sau ductelor biliare

Profil “he patiti c” Profil “cole stati c”

He patit a autoi mună Ci roz a/ he patita bi li ară primi tivă

Col angit a scle roz ant ă pri mit ivă

Col angit a aut oi mună (CBP


AM A-)

Sindromul de ove rl ap
Hepatite autoimune
 se caracterizeaza prin afectare hepatica cronica si manifestari imune sistemice
 afecteaza predominent sexul feminin
 Tabloul clinic:
 mai zgomotos decat la hepatitele cronice virale
 debut la o femeie tanara cu astenie, febra, artralgii
 manifestări imune: tiroidita, amenoree, anemie hemolitica autoimuna, glomerulonefrita
cronica, purpura trombocitopenica, poliartrita reumatoida
 Tablou biologic:
 sindrom de citoliza
 hipergamaglobulinemie
 modificari imune – autoantcorpi:
 ANA – anticorpi antinucleari
 SMA – anticorpi antimuschi neted
 anti LKM1 (liver kidney microsomal)
 anti LSP (liver specific protein)
HEPATITA AUTOIMUNA tip I/II

HAI I HAI II

Femei 78% Femei 89%


10-20 si 45-70ani Copii/rar adulti
SMA,ANA,Antiactinici antiLKM1
Boli imune asociate frecv Boli imune asociate rar
Hipergamaglobulinemie+++ Hipergamaglobulinemie+
HLA B8,DR3,DR4 HLA B14,DR3
Rasp la steroizi +++ Rasp la steroizi ++
Progresia catre ciroza 45% Progresia catre ciroza 82%
Ciroza biliara primitiva (CBP) /
Colangita sclerozanta primitiva (CSP)

Tablou clinic
 xantoame, xantelasma
 hepato-splenomegalie ferma
 manifestari ale complicaţiilor datorate malabsorbtiei
lipidelor si vitaminelor liposolubile
 manifestari ale afectiunilor autoimune asociate (80%)
 angioame stelate, denutritie, ascita, HDS
Diagnostic serologic
Ciroza biliara primitiva Colangita sclerozanta primitiva
(CBP) (CSP)

o AMA > 1:40 in 95% din cazuri o p-ANCA 65-79%


o AMA anti-M2 pozitivi in peste
98% din cazuri

 alţi autoanticorpi: ANA, ASMA, FR, anti-plachetari,


anti-centromerici, anti-tiroidieni etc. (titru mic, asocieri
inconstante)
Hemocromatoza
Patologie ereditara ce este asociata cu un defect al genei
numite HFE, care regleaza cantitatea de fier absorbita din
alimente.
Barbatii au un risc de 5 ori mai crescut in comparatie cu
femeile, acestia dezvoltand de obicei simptomele la o varsta
tanara.
Frecvent asimptomatica
Durerea articulara este cea mai frecventa acuza a persoanelor
cu hemocromatoza. Alte simptome frecvente includ oboseala,
lipsa de energie, durerea abdominala, scaderea libidoului si
problemele cardiace.
Daca boala nu este detectata si tratata precoce, fierul se poate acumula in tesuturile
corpului si poate duce in cele din urma la probleme grave, cum ar fi:
 artrita
 boli hepatice –hepatomegalie, ciroza, cancer hepatic si insuficienta hepatica
 afectarea pancreasului, provocand diabet
 boli ale inimii, cum ar fi tulburari de ritm cardiac sau insuficienta cardiaca
congestiva
 impotenta
 menopauza precoce
 pigmentarea anormala a pielii, aceasta avand o coloratie gri sau de bronz
 afectare a glandei pituitare
 afectarea glandei suprarenale
Boala Wilson
 Afectiune autozomal recesiva
 Caracterizata prin anomalii ale excretiei biliare a cuprului cu acumularea
acestuia in diferite tesuturi (ficat, creier)

Criterii de diagnostic:
minimum 2 dintre:

 nivel redus al ceruloplasminei serice (>95% dintre homozigoti au valori ale


ceruloplasminemiei <20 mg/dl; normal 20-50 mg/dl)

 prezenta inelului Keyser-Fleischer (asociat cu prezenta manifestarilor neurologice)

 concentratia tisulara crescuta a cuprului (>250 g/g tesut hepatic uscat; normal
<250 g/g)
Boala Wilson
Criterii de diagnostic

In practica, diagnosticul se realizeaza pe baza unei


combinatii de date clinice si teste biochimice :

 Varsta tanara
 istoric familial afectiuni hepatice / neuro-psihice
 afectiuni hepatice, neurologice sau psihiatrice inexplicabile /
combinatii (manifestari extrapiramidale, manifestări psihiatrice
atipice, hemoliza inexplicabila Coombs-, transaminaze crescute)
 insuficienta hepatica acuta asociata cu:
 transaminaze normale/usor crescute
 hemoliza inexplicabila Coombs-
 icter intens
 FALC normala
Ficatul gras non-alcoolic (NAFLD)
caracterizat prin acumularea intrahepatica de trigliceride in
absenta unui consum semnificativ de alcool.
 Reprezinta o problema de sanatate pe plan mondial din cauza
incidentei in continua creste si a potentialelor complicatii majore.
 Prevalenta este de 20% in populatia generala si 70% la indivizii cu
Diabet zaharat tip 2.
 Obezitatea este factorul de risc major.

 Risc relativ pentru HCC:


117% indivizi supraponderali
189% indivizi obezi

Non-alcoholic fatty liver disease in 2015; Monjur A. - World J Hepatol, Jun 2015
Ficatul gras non-alcoolic
– patogeneza –
Ficatul gras non-alcoolic
– aspect clinic
Asimptomatic in majoritatea cazurilor

SIMPTOME
fatigabilitate
Disconfort in hipocondrul drept
Prurit (rar)
Greata
Anorexie

EXAMEN CLINIC
Obezitate
Hipertensiune arteriala
Hepatomegalie
Sindromul metabolic
Prezenta a 3 din urmatoarele 5 criterii:
Glicemie a jeun >110 mg/dl sau terapie antidiabetica
Hipertensiune arteriala
 TAs >130 mmHg
 TAd > 85 mmHg

 Terapie antihipertensiva

Trigliceride serice > 150 mg/dl


HDL-Colesterol seric
 < 50 mg/dl la barbati
 < 40 mg/dl la femei

Circumferinta taliei crescuta

Barbati Femei
>94 cm >80 cm
>102 cm >88 cm

• International Diabetes Federation (IDF) Task Force on Epidemiology and Prevention


• American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI)
NAFLD - Histolopatologie
> 5% hepatocite steatozice pe o sectiune tusilara = NAFLD

Depozite grasoase(macroveziculare) Inflamatie, injurie hepatocitara


+/- fibroza
Diagnostic
– BIochimie
Biomarkeri uzuali
 ALT, AST ( AST/ALT <1) • Glicemie a jeun, HbA1c
 GGT • Colesterol, Trigliceride
 Hemoleucograma
 INR
 Bilirubina
 Albumina

Biomarkeri utili in diagnosticul steatozei


 NAFLD liver fat score / Fatty Liver Index / Visceral Adiposity Index / SteatoTest
Biomarkeri utili in diagnosticul steatohepatitei
 Nash Test, scor HAIR

Biomarkeri utili in diagnosticul fibrozei


 Fibro Test, NAFLD fibrosis score , Fibro Meter
Diagnostic – Imagistic
 Ecografie (US)
In prezent cea mai des utilizata metoda de diagnostic
Computer Tomograf (CT)
Permite diagnostic cantitativ prin masurarea atenuarii hepatice (unitati
Hounsfield)
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN)
Sensibilitate superioara US si CT
Elastografie (FibroScan)
Parametru de atenuare posterioara (CAP)
Fibroza hepatica
Tratament
Regim igieno-dietetic - dieta, efort fizic moderat, scadere ponderala
Combinatia dintre o dieta hipocalorica (reducere de 500-1,000 kcal/zi)
si efort fizic moderat-intens is are cea mai mare porbabilitate de a duce
la scadere ponderala sustinuta in timp
Scaderea ponderala cu 3%-5% din greutatea corporeala este suficienta
pentru a reduce gradul de steatoza, dar o scadere ponderala
semnificativa (7%-10%) este necesara pentru ameliorarea aspectului
histopatologic in steatohepatita si fibroza

E . Vilar-Gomez - Gastroenterology 2015


Chirurgia bariatrica
Deoarece scaderea ponderala este obtinuta cu dificultate de unii pacienti, chirurgia
bariatrica poate fi o optiune viabila de tratament la pacientii cu obezitate morbida.

Amelioreaza sau duce la remisiunea comorbiditatilor, imbunatateste supraviețuirea


pe termen lung, scazand incidenta afectiunilor cardiovasculare si maligne, doua
dintre cele mai frecvente cauze de deces în NAFLD

La majoritatea pacientilor supusi unei interventii chirurgicale bariatrice apar


imbunatatiri pana la rezolutia completa a caracteristicile histopatologice (steatoza,
inflamatie, fibroza)

Bower G - Obes Surg; 2015


Boala hepatica alcoolica
Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila de leziuni hepatice
initial reversibile, dar care pot preceda constituirea unei ciroze
hepatice (CH)
2 tipuri:
 Steatoza hepatica
 Hepatita alcoolica: necroza hepatocitara care in procesul de cicatrizare
formeaza fibroza ce poate evolua spre CH

 Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica mondiala (dupa bolile cv, cancere si boli
mintale)
 20% din populatia adulta au consum de alcool la risc in Franta
 Consumul de alcool la risc:
 > 30g/zi la femeie, 10 ani
 > 50g/zi la barbat, 15 ani
 10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta hepatita alcoolica iar 8-20% evolueaza
spre CH
Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica - de obicei asimptomatica, 70% hepatomegalie
 Cresterea GGT > 5xN
 ASAT crescut la 85%, < 5xN, nu se coreleaza cu severitatea steatozei
 Trigliceride crecute la alcoolici
 Macrocitoza eritrocitara
 PBH: diagnostica

 Hepatita alcoolica = necroza hepatocitara provocata de alcool+ reactie inflamatorie


 40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica
 Paraclinic
 Biologic: GGT (10xN), macrocitoza eritrocitara, ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport
ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% din cazuri,
 PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA ALCOOLICA ESTE HISTOLOGIC
 Tratament: SEVRAJ + PEV glucozate + Vitamine B1-B6
 Tratamentul complicatiilor: hemoragie, encefalopatie