Patologia pleurală

Gabriela Jimborean
UMFST Tg. Mures
 Foițele pleurale

Recesurile pleurale:
Cupola pleurală, costomediastinale ant./ post. , costodiafragmatice
-
www.med.uc.edu
Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Book" section below)
Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 965
 Pleurele - raporturi laterale cu coastele, mușchii
intercostali, inferior diafragmul

Linia pleurală hiperecodenă la

baza spațiulii intercostal; coaste
cu conul de umbră

Aspect ecografic al unei colecții

lichidiene – imagine transonică,
anecoică deasupra diafragmului
hiperecogen, deasupra ficatului

OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site.

http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013
 Diagnosticul patologiei pleurale
• Examen clinic - factori de risc, context de apariție, simptome
respiratorii (junghi, febra, dispnee, tuse seacă) și simptome sistemice
• Semne ale bolii de bază - Polivisceropatie, chirurgie pe cord, ICC, TVP, traume, anticoagulante, uremie,
dializa, patol. digestiva, colagenoze, tabagism, st. Infecțioasă
• Ex. imagistice
• Rgr toracică PA și profil
• Echografie pleurală/cardiacă, abdominală
• CT toracic (+ contrast - EP!!), PET - CT
• Ex. lichid pleural si pericardic (puncție!! sub echo)
• Ex. Bacteriologic
• Ex. Citologic
• Ex Biochimic, imunologic/markeri TU (CEA),
• α-feto protein (AFP), CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25)
• Ex. imunologice- ANA, Factor reumatoid, Scle 70, Ac antisarcolema
miocard, Ac anticardiolipinici, ANCA
• Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar
• Puncție biopsie pleurală, imunohistochimie
• Toracoscopie
 Examenul clinic
• Durere pleurală
• Tuse seacă
• Dispnee proporțională
cu volumul colecției
• Semnele bolii de bază
• Indicii despre etiologie
– impregnare bacilară
– Sursă
– impregnare neo,
– boală cardiacă,
– colagenoză
– intervenție pe abdomen
– Tu
– Embolie pulmonară (TVP)
 Examenul imagistic

• Radiografia PA și LL
• CT toracic Exudate (bilateral)
• Echografia toracică
• RMN – numai în mezoteliom
• CT când există suspiciunea TU
• Toracoscopie
 Puncția pleurală și toracocenteza
 Puncţia pleurală cu obţinerea lichidului pleural =
metodă simplă şi obligatorie pt. diagnosticul
colecţiilor pleurale
 Orice colecţie pleurală a cărei cauză nu a fost
stabilită trebuie să fie puncţionată

 Indicaţii de evacuare a
lichidului pleural (toracocenteza):
 Pt diagnostic
 Pt. combaterea insuficienţei respiratorii
(reexpansionarea plămânului colabat)
 Pt. prevenirea formării aderenţelor pleurale şi
pahipleuritelor
 Pt. prevenirea empiematizarii
 Puncția pleurală și toracocenteza
Toracocenteza (pleurocenteza/aspirația pleurală) = puncția pleurală urmată de drenajul
colecției pleurale cu un ac pentru evacuarea aerului sau a lichidului
•Sub ghidaj clinic și ecografie toracică - Ghid BTS 2010 – creșterea acurateței și diminuarea
complicațiilor
•Ghidaj clinic și radiografie/CT Puncţia pleurală este precedată:
 Ex. clinic general şi al aparatului respirator

ECHO anamneză (căutare a unor sângerări, trat.

•In timp real, ieftină, neinvazivă, la patul bolnavului
•Alegerea locului de puncție
•Reduce PTX
•Evaluează pleurezii închistate și cele f. mici
anticoagulant), inspecţie (dispnee), TA, puls
+ evidenţierea unor eventuale contraindicaţii
 Explorări de laborator (timp de sângerare, de
coagulare, trombocite, timpul de
protrombină, probe hepatice)
 Ex. radiografic – două incidenţe PA şi LL

•Reduce hemotoracele  Echo toracică sau TC toracică în cazul

suspiciunilor colecţiilor închistate (dacă este
•Permite ghidarea biopsiei pleurale
accesibiă)
 Contraindicaţiile
puncţiei pleurale şi a toracocentezei

• Refuzul bolnavului
• Tulburări de coagulare ce nu au fost corectate anterior
• Contraindicaţie temporară – starea gravă cu tulburări hemodinamice
– !!! Traumatism toracic cu hemotorace se recomandă puncţia hemotoracelui şi evacuare cu luarea
măsurilor de reechilibrare hemodinamică şi combatere a şocului hemoragic
 INR ˃1,5, trombocitopenie sub 50,000/mL, dublarea timpului de protrombină sau a PTT -
timp parțial de tromboplastină). Ghidarea echo elimină riscul hemoragiei în cazul tulburărilor
ușoare de cogulare
 Anticoagulante sau antiplachetare
 Insuficiența respir. severă (cu excepția situației când IR e det. de colecție pleurală masivă
 Insuficiență renală cu creatinina ˃ 6 mg/dL crește mult riscul hemoragiilor
 Colecții foarte mici ( sub 1 cm pe ET)
 Anxietate excesivă
 Intenția introducerii ventilației mecanice (ECHO pentru eliminarea complicațiilor)
 Dezinfecția pielii
Anestezie locală cu
xilina 1 -2%

Puncția sub ghidaj ECHO

• Ace simple tip “intramuscular”
(20 - 22 gauge)
• Ace cu diametrul mai mare (18
-19 gauge) sau trocare pleurale
speciale (pentru colecţiile
purulente mai dense)
 Complicaţii
Complicaţiile toracocentezei sunt minore şi rare şi pot fi prevenite prin
măsuri premergătoare descrise (in principal ghidare eco, evaluarea
coagulogramei)
• Durere
• Hematoame
• Accese de tuse
• Lipotimii (mai frecvente la bărbaţii tineri)
• PTX 11 şi 15% (studiu în Cl. Pneumologie Tg-Mureş pe 570
colecţii pleurale puncţionate, PTX - 15 cazuri - 2,6%) .
– Evacuarea într-o şedinţă a 1-1,5 L lichid, ghidarea echo în colecţiile închistate previne
PTX
• Puncţia ficatului sau a splinei
• Edem pulmonar de reexpansionare (util evacuarea într-o şedinţă a unei
cantităţi de aprox 1 L + un ritm lent de evacuare).
• În cazuistica Cl Pneumologie (˃5000 puncţii în ultimii 12 ani) nu s-au
întâlnit asemenea accidente
 Biopsia pleurală
• Prin mai multe metode:
– Puncţia biopsie percutană a pleurei parietale -
manoperă “oarbă”, “Blind or closed pleural biopsy”
– Biopsia pleurală prin toracoscopie
– Biopsia pleurală “cu torace deschis”, prin
toracotomie, “Open pleural biopsy”

• Acele de puncţie introduse în 1958

– Cope
– Abrams (cel mai utilizat dar frecvent PTx)
– Acele Tru-cut nu permit efectuarea ulterioară a
toracocentezei – nu are lumen
– Stoicescu (Cope modificat)
 Ace de puncție pleurală

Abrams needle for pleural biopsy “Prof. Dr. Stoicescu” Needle (modified
(collection of the Pneumology Clinic from Cope pleural biopsy needle – collection of
Targu Mureş) the Pneumology Clinic from Tg. Mureş)

TruCut needle

COPE Needle
 Bronhoscopia

Indicaţii
 Pleurezii de etiologie necunoscută
 Pleurezii recurente
 Pleurezii hemoragice
 În suspiciunea de TU bronhopulmonară
 Pentru colectarea probelor (aspirat bronşic, biopsie bronşică
sau pulm. sau TTB, lavaj bronhoalveolar)
 Ex. citologic

 Ex. bacteriologic

 Ex. imunologic, biochimic

Examenul lichidului pleural
 Aspectul lichidului pleural
 Miros
Fetid, putrid - anaerobi
 De urină - urinotorax
 Culoarea lichidului
 Citrin - transudate
 Sero - hemoragic – virusuri, Tu, +/- (IC, EP, ciroza hepatică, pancreatite, PR,
LES)
 Sanghinolent - traumatisme, Tu, EP
 Maroniu - abces ameobian, Aspergillus
 Galben - cenuşiu - verzui - empiem (fără miros TBC)
 Albicios lactescent - chilotorace
 Turbid:
 NU se clarifică după centrifugare - chilotorace, pseudo-chilotorace
 Se clarifică după centrifugare - celule sau debriuri
 Vâscozitate mare - mezoteliom
 Examenul lichidului pleural - Ex. biochimic
Criteriile Light (1)
Criteriile ce diferenţiază un transudat de exudat :
Transudat Exudat
 R. Rivalta Negativă Pozitivă
 Densitate Sub 1016 Peste 1016
 Proteine Sub 3g% Peste 3 g%
 Raportul:
prot. pl/prot. plasm Sub 0,5 Peste 0,5
 LDH Sub 200 UI Peste 200 UI
LDH pl. /LDH plasm Sub 0,6 Peste 0,6
 Celule albe Sub 1000/mm3 Peste 1000/mm3
 Hematii Sub 5000/mm3 Nr. variabil
 Colesterol Sub 45mg%ml Peste 45 mg%ml
Zacon H. Pulmonary differential Diagnosis, 2000
 Pseudochilotorace (TBC, PR, s. nefrotic) Colesterol > 60mg/dL
 ↓ Ph < 7,4 – 7,6 - TBC, PR, empiem; Ph - 6 – Ruptura esofagiană
 Ex. biochimic (2)
Glucoza:
 ↓Glucozei - infecţii bacteriene (incl. TBC) →40-60mg%, PR
 ↓ Glucozei < 40 mg% - TBC sau empiem → drenaj pleural
 Glucoza ↑ > 100mg% ( Nu este TBC, mai probabil)
↑ Ac.Lactic – TBC, infecţii bacteriene
↑ Adenosine deaminase (ADA in Ly T) + în TBC (> 70 U/L), PR, emfizem
↑ Gama interferon - ↑ TBC > 2 U/ml ( 90U/mL)
↑ Amilaza pancreatică – boli pancreatice
↑ Amilaza salivară – ruptura esofagiană, CBP
↑ Ac. Hyaluronic (VN - 0,02 -1,25 mg%) ↑ în mezoteliom
 Ex. Imunologic
 C↓ - LES, PR
 Detectarea diferiţilor Ag cu Ac - ELISA, aglut. latex, HAPI, PCR, ADN
 FR  1/320 or Pl. fluid/ser 1 → RA
 AAN  1/160, or Pl. fluid/ser 1 → SLE
 ATC – colagenoze, vasculite, sarcoidoză
 “Markeri tumorali“
 Ag carcinoembrionar (30 - 40%)
 Cyfra 21-1, Serum mesothelin–related protein (SMRP)
(peste 80% pozitivi), HBME-1 (anti–mesothelial cell antibody)
Ag Epit. de Membrană (EMA) CA 15 – 3 şi mucin – 1 det. malignităţii
 Ex. Citologic
 Mesotelii ↑ in vechile exudate (excepţie TBC), mezotelioame
 Celule TU mezotelioame, CBP (60%), M1, cel. monoclonale în limfom
 Cel. scuamoase – ruptura esofagiană
 Hematii > 100000/L - traume, TU, PE, Az, IMA
 Ht > 20% sau > 50% din cel sanguin  hemotorax
 Leucocite > 50.000/mmc - empiem
< 1000 /mmc - transudate
>10.000 /mmc - pl. parapneumonice, post EP, colagenoze, TBC
 > 75% limfocite mici - TB, +/-, Tu, limfoame, PR, uremie
 > 50% neutrofile - exudate recente inflam, Tu, LES, PR, paraPn, EP, pancreatite,
abces subfrenic, la debutul TBC , droguri
 Cel LE – SLE, Ragocite - (neutrofile + complexe Imune) PR
 Subpopulaţii de limfocite - LLC, limfoame, sarcoidoză (↑ CD4/CD8)
 Eosinofile > 10% (aer sau sânge) – pl. hemoragice, EP, TU, fungi, paraziţi, S. Ch
Strauss, asbestoză, reacţii la droguri
 Ex. citologic
Evaluează prezența în lichidul pleural:
– A celulelor inflamatorii
– A celulelor Tu in CBP sau sec. altor cancere sau în mezoteliom
• Ly > 75%
• > 90-95% Ly sugestivă pt. TBC

• Prezenţa PMN - posibil în primele zile ce urmează apariţiei pleureziei

• Prezenţa Eo - neobişnuită în TBC
• Eo > 10% exclude etiologia TBC.
• Absenţa sau nr. mic (sub 2,5/1000 globule albe) de celule mezoteliale
sugestivă pt. TBC
 Ex. bacteriologic
 Col. Gram
 Cultură pt. bacterii aerobe
 Frotiu Ziehl – Neelsen pozitiv = TBc
 Colonii pe Lowensetin jensen = TBC
 TBC - 10% BAAR +; 25% cultură + LJ
 Căutarea B.Koch + in spută !
+ BACTEC
+ PCR, DNA probes, Fingerprinting
 Culturi pt. bacterii anaerobe dacă sunt suspectate clinic
 +/- Coloraţii şi culturi pt. fungi (hyphae) dacă sunt suspectaţi clinic - la
imunodeprimați
 Ex. bacteriologic pt. micobacterii TBC, MNT

Z-N col. - MNT - M. gordonae

Cultura pe mediu Lowenstein Jensen

Coloniii de M. tuberculosis Ziehl Neelsen col. BAAR + B. Koch (M.tuberculosis)
Principalele colecții pleurale
 Exudate (1)
Inflamatorii (30%):
 Infecţii: TBC, bacterii, virusuri, fungi, paraziţi
 Embolia pulmonară
 Afecţiuni subdiafragmatice:
 Pancreatite, pseudochiste
 TU

 abcese subfrenice, intrahepatice

 chist hidatic hepatic, parazitoze

 perforaţia esofagiană, sclerozarea endoscopică a varicelor esofagiene

 hernii diafragmatice

 posttransplant hepatic

 Afecţiuni cardiace: după bypass coronarian, s. Dressler post injurie cardiacă,

pericardite
 Colagenoze şi vasculite: LES, PR, Gr. Wegener, s. Churg Strauss
 Azbestoză
 Uremie
 Exudate (2)
 Neoplazice (30%):
 Metastatice: CBP, TU sân,ovar, limfoame, sarcoame, melanoame,
leucemie
 Primitive pleurale: mezotelioame

 Traumatice
 Ruptura esofagiană
 Traumatisme închise sau deschise
 Arsuri
 Iatrogenice
 Postmedicamentos: NF, BCr, amiodarona, MTx
 Radioterapie
 Post transplant
 Post bypass coronarian
 Post toracotomie
 După chirurgia abdominală
 După scleroterapia endoscopică a varicelor
 Transudate

• Insuficienta cardiaca
• Pericardita constrictiva
• Sindromul nefrotic
• Dializa peritoneala
• Ciroza hepatica
• Fibroza mediastinala
• TU ce comprima venele pulmonare
• Embolia pulmonara
Ciroză hepatică + transudat
Pleurezie bazală stg. (Rgr)
Pleurezie bilaterală (CT)
Pleurezie bazala dr. inchistată Pleurezie masivă stg

Rgr toracică PA
• Pleurezie liberă în marea cavitate stg.
• Pleurezie închistată
 Exudate - cauze rare (3)
 Plămân încarcerat
 Boli ginecologice: hiperstimularea ovariană, s. Meigs
 După transplant pulmonar sau de măduvă
 Amiloidoză
 B. de iradiere
 BOOP
 LAM
 Pneumonia eosinofilică acută
 Mixedem
 Sarcoidoza
 Sindromul unghiilor galbene
 Febra familială mediteraneană
 Obstrucţia de tract urinar - urinom
Zacon H. Pulmonary Differential Diagnosis, 2000
Bradus CV, Light RW in Murray JF, Nadel JA, Text book of Respiratory Medicine, 1994;
Pleuropericardite
 Exudate (pleuro pericardice)
• Infectii
• Infecții bacteriene sau virale (str. , TB , Chlamidia, Borrelia, Mycoplasma, Treponema, Ureaplasma, Nocardia,
actinomicete, Toxoplasma, virale, HIV)
• Embolia pulmonară
• Imunologice - S. Dressler “Post cardiac injury sy”, post infarct/postcardiotomie
• Expunere la droguri/toxine, postmedicatie anticoagulanta, AZ
• Colagenoze și alte afecțiuni autoimune – SLE, PR, Febra Mediteraniană,
Sarcoidoza
• Metabolice
• Uremie, Hipotiroidism
• Iradiere (pentru ly Hodgkin, TU san, Tu pulmonar, mediastinala)
• Neoplazii
• Mezoteliom
• Metastaze de la tumori pulmonare si extrapulmonare
• Paraneoplazice
• Traumatice – plagi contuze sau penetrante, pacemaker, post cardiotomie sau
chirurgie toracica, post resuscitarea cardiopulmonara, dupa sclerozarea varicelor
pe cale endoscopică
Bloody pericardial effusion in patients with cardiac tamponade: is the cause cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s? AU Atar S, Chiu J, Forrester JS, Siegel RJ  SO
Chest. 1999;116(6):1564
 Pleurezii bacteriene
à Context clinico- radiologic şi uneori epidemiologic de pneumonie
acută bacteriană
à Exudat serocitrin la început apoi puriform cu tendinţă la
închistare, cu PMN alterate în sediment
à LDH ; Glicopleuria  , sub 40 mg% drenaj
à Izolarea bacteriilor/Ag solubile din lichidul pleural, spută, Lavaj
BronhoAlveolar, sânge
à Tablou sanguin - PMN 
à Biopsia pleurală este contraindicată !!!
à Răspuns favorabil la antibioterapie nespecifică
 Empiemul pleural

Abcese pulmonare,
Empiem drept
Empiemul pleural, închistat
 Tratamentul chirurgical asociat celui medical in
empiem sau pleureziile recidivante

• Drenaj aspirativ și
posibil spălături cu
substanțe dezinfectante
• Dren de calibru mare
• Dren Seldinger –
pleurezii maligne
recidivante

Aspect loculat al unui

empiem - Eco
 Pleurezia sero-fibrinoasă TBC
• Mai frecvent în TBC primară şi
postprimară după instalarea stării
de hipersensibilitate întârziată - la
adultul tânăr:
– complicaţie diseminativă a unei TBC
primare manifeste; cu 3-6 luni înainte
– // TBC miliară hematogene
– complicaţie congestivă prin
hipersensibilitate, de vecinătate a Diseminare hematogenă
unui afect primar Diseminare limfatică
• In cadrul TBC pulmonare Contiguitate

secundare preexistente
Dgn. pozitiv pleureziei serofibrinoase TBC (1)
1.Criterii de certitudine:
• Examen bacteriologic - prezenţa BK la ex. direct sau cultură
– în spută
• Confirmă rar etiologia datorită
– lichid pleural paucibacilarităţii lichidului
– în ţesutul pleural obţinut prin: • Ex. microscopic - pozitiv rar
• Cultura pozitivă - 15%; în condiţii tehnice de
• biopsie pleurală percutană
vârf - confirmarea până la 40-50%
• toracoscopie sau toracotomie • Sensibilitatea şi viteza de obţinere a
culturilor
• ↑cu medii BACTEC
• Met biologiei moleculare: PCR, ADN
Fingerprinting

• Examen histopatologic - granuloame TBC specifice în prelevatele

pleurale obţinute prin:
– puncţie biopsie pleurală
– toracoscopie sau toracotomie
 Dgn. poz. al pleureziei serofibrinoase TBC (2)
2.Criterii de probabilitate:
• Vârsta - sub 40 - tot mai frecvent peste 40 de ani
• AP de TBC pulm sau contaminare recentă cu BK
• Context clinico-radiologic sugestiv pt. TBC activă – 50%, CT 80%
• IDR2PPD pozitiv sau devine pozitiv după câteva săpt. de tratament
• Exudat pleural:
– lichid clar, bogat în Ly (> 75%)sărac în cel mezoteliale sub 5%
– glicopleurie sub 80 mg%
– ADA crescută (ADA2) - peste 70 U/L
– gama interferon mult crescut peste 2 U/ml
– lizozim pleural /lizozim plasmatic peste 2
• Proba terapeutică
– Evoluţie nefavorabilă sub AB nespecifice
– Evoluţie favorabilă sub trat. strict anti TBC
• Frecvent cu sechele anatomice şi funcţionale;
Pleurezia neoplazică secundară
 Bule de emfizem stg,
fluidopneumotorace dr. TU dr.,
Emfizem subcutanat dr. Pneumotorace stg.

Atelectazie + Pleurezie stg si Tu

carcinomatoză centrohilar stg.
 Sistem de drenaj pleural al
pleureziilor maligne

Celule maligne in pleurezie

neoplazică
recidivanta
 S. Meigs
• Tumoră ovariană solidă (dar și Tu de tube, uter)
• Frecvent fibrom dar și tumori maligne
• + Ascită
• + Hidrotorace – 80% dr. , bilateral 20%

• Rezecţia TU – dispariţia colecţiei după 2 s

 Afecțiunile autoimune/ imune sistemice ce
asociază pleuro - pericardită
• Scleroza sistemică progresivă
• Artrita reumatoidă
• Lupusul eritematos sistemic
• RAA
• Polimiozita, dermatomiozita
• Boala mixta de colagen
• Vasculite sistemice
• Sindromul Behcet
• Gr Wegener
• Sarcoidoza
 Pleurezii din colagenoze
Lupusul eritematos diseminat • Sclerodermie
 Pleurezia cea mai frecventă afectare respiratorie în LES
 Polivisceropatie (poliartrită, cardită, afectare renală,
hepatică, pulmonară interstiţială, pancitopenie,
adenopatie, neuropatie, manifestări cutanate,
fotosensibilitate, etc)
 Ex. rgr. - colecţie pleurală +/-pericardită exudativă mică
sau adezivă şi afectare interstiţială pulmonară
 Exudat mic, unilateral/ bilateral, serocitrin/serohemoragic
 Lichidul pleural +/- celule lupice, AAN, C  glucoza şi LDH
normale, PMN iniţial apoi Ly şi mezotelii
 Exam. imunologice din ser- AAN, celule lupice, false
reacţii pentru lues
 Hemograma evidenţiază anemie hemolitică, limfopenie,
trombopenie
Pleurezia din embolia pulmonară
¨ Vârsta medie sau avansată
¨ Factori de risc tromb-emboligen prezenţi
¨ Clinic - junghi toracic brusc instalat, dispnee, tuse hemoptoică,
cord pulmonar acut, subicter, subfebră
¨ Rgr. Toracică +/- infiltrat de tip infarct pulmonar
¨ Exudat unilateral, în mică cantitate, serocitrin sau
serohemoragic, bogat în hematii, fibrină, PMN,Eo
¨ Scintigrafia pulm., angiografia, CT  dgn. TEP
¨ ECHO Doppler, pletismografia de impedanţă, precizează dgn. de
tromboză venoasă profundă

Sindromul Dressler post infarct miocardic - 15%

Embolia pulmonară cu infarct
Embolia pulmonară și infarctul pulmonar
 Post cardiac injury sindrom şi S. Dressler
post infarct miocardic
• Apare după injurii la nivelul pericardului, miocardului - infarct
miocardic – 15% , chirurgia cardiacă, instalare de pace-maker,
traumatisme toracice, By pass coronarian;
• Are un substrat imunologic, corelându-se cu valori mari ale Ac
antimiocard la 2-3 săpt de la infarct dar oricând între ziua 1 şi 1
an;
• Pleurezie frecvent bilaterală, mai ales în stânga, cu pericardită
Lichidul pleural - exudat cu PMN, Ly, mezotelii, Ph normal, glucoza
normală
• Se va exclude recidiva de IMA, TEP, ICC
• Trat. favorabil cu antiinflamatoare iar în cazuri severe
corticoterapie
Pleurezii de cauza
subdiafragmatică (1)
Supuraţii subfrenice:
 Context clinic infecţios subfrenic
 Abces
 chist hidatic hepatic
 perforaţii gastro-intestin.
 supuraţii perirenale
 Colecţie moderată, mai frecvent în dreapta
 ECHO toraco-abd şi CT - dgn.+ cauza
 Lichidul este sero-purulent, PMN,
+/-floră nespecifică
 Evoluţia favorabilă sub tratamentul
etiologic şi drenaj
Pleurezii de cauze subdiafragmatice (2)

Pleurezii de origine pancreatică

 Context clinic de pancreatită acută sau cronică, TU pancreatic, pseudochiste
pancreatice
 ECHO şi CT abdominal, ERCP - dgn. afectării pancreatice
 Exudatul serocitrin sau serohemoragic, localizat în stânga, cu amilazo-pleurie 
faţă de amilazele sanguine,  PMN
 Evoluţie fără sechele sub tratament etiologic şi antiinflamator

Pl. din chirurgia abdominală - 50% primele 2-3 zile

Hernia diafragmatică strangulată

Scleroterapia varicelor esofagiene / 50% -cale endoscopică -principala terapie
pt. sângerările datorate vericelor esofagiene din ciroza hepatică dar se poate complica cu
pleurezie prin inflamaţie determinată de substanţa sclerozantă
– Pleurezie mică, uni/bilaterală, LDH ↑, proteine ↓, amilaza salivară crescută
• Pleurezia după manopere de esofagoscopie
• Inserţia sondei Blackmore – Sengstaken
• Ingestie de corpi străini
• TU esofagiene
• Intubaţia gastrică
• Traumatisme toracice, chirurgia toracică
• După vomismente
• Perforaţia esofagiană
– Peurezie brusc instalată, dureri toracice mari, emfizem subcutanat, hematemeza, dispnee
– Test de elecţie - dozarea amilazei salivare din lichidul pleural - creşte la 2 ore
– Ph sub 7 sau 6; celule scuamoase sau particule alimentare
– Tratament - chirurgical asociat cu doze mari de AB parenteral de urgenţă
Pleurezia cu pneumonie cu Eo
 Pleurezia din uremie - exudat serohemoragic,
limfocitar sau pleurită/ pericardită fibroasă

• Apare în 3% ca pleurezie sau pleurită, se asociază cu pericardită în

50% din cazuri
• De regulă unilaterală
• Poate fi bilaterală în 20%, volum mediu, regresivă prin dializă
• Apariţia şi importanţa pleureziei NU este corelată cu gradul uremiei
• Lichidul este exudat, serohemoragic cu glucoză normală,
predominenţa Ly
Mezoteliomul pleural
 Mezoteliomul pleural
 500/an în SUA, 1,25%000 în Anglia
 0,7 – 4%ooo pe glob anual
Etiologie
 70 - 80% - expunere la Azbest
 Radiaţii

 Afecţiuni pleurale cronice

 La vârste de 50 – 70 ani
 Incidenţa - se va dubla în viitorii 20
ani
 Varstnici dupa 40 – 50 ani de la
expunere

UPMC Physician Resources

Rodney Jerome Landreneau, MD
 Epidemiologie
• 80% in faze avansate
Dgn ECHO, CT, Toracoscopic, PET - CT
 a. Citologia lichidului pleural – dgn. poz 26%
b. Biopsia percutanată - 38.5%
a + b - 52%
c. Biopsia ghidată, echo, CT-88%
d. Toracoscopia VA - 98.2%
e.Toracotomie – 100%

Boylan AM, Broaddus VC – Tumors of the pleura, Murray JF Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition 2005 – 1989 – 2011
J M. Porcel, . Gary Lee, TN Matin, fFV Gleeson -Interventional radiology of pleural diseases Respirology (2011) 16, 419–429
 Biomarkeri TU in mezoteliom

 Calretinina în nucleu şi citoplasmă - ţes. mezotelial [1-3]

 Citokeratina 5-6, 20 - mezoteliomul epitelial
 Ag Epitelial de Membrană – EMA
 CA 15 – 3 şi mucin1 – det. malignităţii
 HBME-1 (anti–mesothelial cell antibody)
 Serum mesothelin–related protein (SMRP) > 80% poz pt f.
epitelială

Robinson BW, Creaney J, Lake R et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003; 362: 1612–16.
2. Pass HI, Lott D, Lonardo F et al. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N. Engl. J. Med.
2005; 353: 1564–73.
3. Boylan AM, Broaddus VC – Tumors of the pleura, Murray JF Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition 2005 – 1989 - 2011
 Colecții pleurale chiloase într-un
caz rar de limfangiomatoză
pericardică
Claudiu Nistor, Gabriela Jimborean, Edith Simona Ianosi
University of Medicine and Pharmac, Military Hospital Boucharest

Universitatea de Medicina și Farmacie Tirgu Mureș

Patient - 25 y o female, nonsmoker
From rural, 52 Kg, 168 cm
 No cardiac risk factors
 Irregular menstrual cycles
 Genital and renal infections

 2005 Chronic pericarditis

Treated elsewhere like TB (AB +CS)
9 months without resolution
2006 Admission in Pneumology Clinic Tg. Mures
Cough
Exertion dyspnea, night sweats, asthenia, nausea
Bilateral basal fine crackles, HR 66b/min, SaO2 96%,
 Investigation
 Normal biochemy (including viral markers)
 IgG AntiToxoplasma positive 15,7 UI/ML IgM neg
 Tuberculinic skin test + 18mm PII
 ASLO Ab – positive
 Pharyngial exudate – normal flora
 Stool Parazitology – negative
 Gynecologic exam – Colpitis, Candida
 Normal Abdominal ultrasound
 Blood presure – 90/60
 Initial Chest xRay
 Bronchiectasis, increase in the interstitial design

cardiothoracic index = 0,55

Thoracic CT
 Pulmonary functional
Bronhoscopy Tests
 Increase vascular network
 Mixed medium ventilatory
 Enlarged Left Interlobar spur disorder
 Biopsy LLL - Ly, Mf  VC - 64,8% ↓
 BAL  FCV - 66,6% ↓
 FEV1 - 59,4% ↓
 TLy, Mfs
 MEF 50 - 44% ↓
 Koch bacillus negativ
 FEV/FCV% - 77 ↓
 TLCO – normal

Heart ultrasound
Pericardial space ~ 1,500 ml
Moderate collapse RA and RV
 Pericardial puncture

1. Whitish yellow chyle

2. Bacteriology
 Nespecific flora - negative
 Koch B - negative (ZN and Lowenstein Jensen)
3. Cytology - Ly 50%, Mfs, mesotelial cell, red cells
4. Biochemystry
Macrofages
 Proteins – 16,4g%
 Colesterol – 211 mg%
 Triglycerides – 3388 mg%
Lymfocites

Neutrophiles
 Treatment
 Physical effort avoidance
 Low-salt, low-fat diet, rich in protein and vitamins
 Antibiotics - Clarithromycin, Ciprofloxacin, Stamicin po.+IVag
 Antiinflammatory - NS, Medrol 16 mg / day
 Antioxidants

We recommended:
 Pericardial, pleural, lung biopsy
 Lymphography
 Pericardial drainage in the service of Cardiovascular Surgery
 CV Surgery
 Minimum anterolateral-left thoracotomy
 Pericardial fluid evacuation
 Pericardial, pleural, lung biopsy
 “Pericardial window”

Postoperative medical treatment:

 Hypolipidic diet, Potassium
 AB – Cephalosporins + Stamicin
 Medrol
 Diuretics
 Anticoagulants

Post-op ChestXray – left pleural effusion

 Thoracentesis
whitish
 Pleural fluid - 1000ml
yellow chyle
 Biochemy
 Protein - 9g%
 LDH - 919 U / L
 Col - 156 mg%
 Try - 2526 mg%
 Glucose - 126mg%, Ph - 7.8

 Citology
 95% lymphocytes, 5% neutrophils, rare red blood cells
 Bacteriology - unspecific flora and BK - negative M and C
 Hystopathology
 Cystic pericardial
lymphangioma
 Mild pulmonary and
pleural fibrosis
 Chylous pericarditis

Further investigation
• Lymphography, scintigraphy 99Th
• PET- CT
• Lung biopsy, LN biopsy – TBB, VATS
Immunohistochemistry
• HMB - 45 monoclonal Ag
 Aderențe pericardice

Cheag gigant de fibrină

 Left anterolateral thoracotomy

 Chylous fluid + giant fibrin clots
in the pleura and pericardium
 Pericardial fistulae
Technique
 Pericardectomy
 Parietal pleurectomy
 Suture of the intrapericardial
fistulas
Dr. Claudiu Nistor, Spitalul Universitar de
Urgenţă Militar Central "Dr. Carol Davila"
Early Postoperative aspect

Over 6 Mo

After 10 years
Favorable evolution
 Chilotorace
Lichid=chil lăptos, inodor, cu supernatantul turbid NU se clarifică după
centrifugare sau serosanghinolent
 Lipide totale  400-5000 mg%, Trigliceride >110 mg%Proteine > 3g%
 Chilomicroni - dgn. de certitudine
 CT -TU, adenopatii toracice/ abdominale, Limfografia

1. Chilotorace obstructiv
 TU - Limfoame , S. Kaposi , Meta ggl. de la CPB
 TBC, histoplasmoză, filarioză, adenopatii de cauză diversă
 Tromboză V. Subclavie stg., ciroza hepatică, ICC
2. Chilotorace traumatic
 Chirurgia cardiovasculară - 0,5%, rezecţii esofagiene,
 esofagoscopie, blocajul ggl. stelat, simpatectomia,
 pneumectomie, cateter V. subclavii cu tromboza,
 plăgi ale gâtului şi toracelui, fracturi vert. travalii
laborioase sau efortul de vomă

3. Chilotorace idiopatic după traume minore nedecelate

4. Chilotorace congenital- atrezie
 Dgn. diferenţial al
chilopericardului/chilotorace (1)
• Pseudochilopericard/pseudochilotorace (TBC, PR) – Trigl↓, Col↑
• Empiem – supernatant clar, floră +, glucoză ↓, s. infecţios cr.
• Traume (plăgi penetrante torace, gât, hiperdistensia col., traume ale
coloanei, travalii laborioase) – istoric sugestiv
• Tromboza V subclaviculare ( parainfecţioasă, paraneoplazică,
postcateterism) – istoric sugestiv
• Infecţii, parazitoze - TBC, filaria, histoplasma – ex. microbiol. ++,
• Postchirurgical – istoric sugestiv (chirurgie CV, a esofagului,
mediastinală, simpatectomie, blocajul ggl. Stelat)
• TU mediastin (NBP, limfoame, M1 ggl.) – CT, biopsie MO, Tb. Sang.

Am. J. Respir. Crit. Care med., Volume 161, number 3, march 2000, 1037-1046
Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis, and lymphatic dysplasia syndrom
J. L. Faul, G J. Berry, TV. Colby, S J. Ruoss, MB. Walter, GD. Rosen, T A. Raffin
 Dgn. diferenţial al
chilopericardului/chilotorace (2)
• Radiaţii, fibroze mediastinale – istoric, imagistică ++

• Pancreatite, ciroză hepatică, ICC – excluse prin AP, ex. clinic, echo,
CT, bronhoscopie, biochimie sugestivă
• Histiocitoză X – granulom eozinofil (fără efuzii, ex. cito BAL + Histopat.
+ histiocite Langerhans cu corpi X (baghetă - Birbeck) Ag OKT - 6
• Limfangiosarcom toracic/med. - limfedem cronic, ex. Histopat. cel. TU)

• Limfangiectazii - pred. la nn, B >F, dilataţii difuze a ly, hipoplazie pulm,

chilotorace, I.Resp precoce, biopsie caracteristică
• Sindr. Displazic Limfatic

• Limfangioame, Limfangiomatoză

• Limfangioleiomiomatoză
Hemotorace
Pahipleurite/fibrotorace
Placi pleurale
Azbestoza
Pneumotorace

Drenaj al
unui PTX