Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziopatologic
- obstrucţie a CA (limitarea fluxului de aer):
-întinsă, generalizată, variabilă
-reversibilă cel puţin parţial, spontan/tratament
- det. o hiperreactivitate bronşică la stimuli
Clinic
- determină episoade recurente, înspecial noaptea şi dimineaţa
-wheesing
-dispnee
-constricţie toracică
-tuse
Etiologic - Multifactoriala - crizele apar / se agravează la expunerea la
stimuli: alergeni, iritanţi chimici, fum de ţigară, praf, fum, aer rece, efort
fizic, inf. respiratorii, medicamente
Epidemiologie
• Peste 300 millioane de pacienti în întreaga lume, copii și la adulți
1.Astm eozinofilic
a) Alergic - r. de hipersensibilitate de tip I – IgE, IgG4
b) Nonalergic - inflamație neurogenă sau prin infecții
2.Astm noneozinofilic – infecții, iritanți, fumat
GINA 2019
Wenzel SE - Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25
Sittka A1, Vera J, Lai X, Schmeck BT - Asthma phenotyping, therapy, and prevention: what can we learn from systems biology? Pediatr Res. 2013 Apr;73(4 Pt 2):543-52
1. Astm eozinofilic alergic și nonalergic
2. Astm noneozinofilic
Factori care influenţează dezvoltarea şi
expresia AB (1)
Factori de gazdă:
1. Factori genetici - asocieri AB cu modificări cromozomiale 1q, 2p, 3q, 4p, 4q, 5q23-31,
6p24-21, 7q, 11q13-21, 12q21-24, 13q, 20p
– Atopia
– Hiperreactivitatea bronşică
2. Sexul, obezitatea
Factori din mediul înconjurător:
• Alergene domestice (indoor), exogene (poluare outdoor), dieta
• Iritanti - F. ocupaţionali, fumul de tutun
• Infecţii respiratorii
• Teste cutanate
• IgE totale serice
Atopia
30-40% din populaţie prezintă atopie
Atopia singură NU duce obligatoriu la AB.
POPULATIE
1 din 6 cu teren atopic face AB
•85% din copii şi 40% din adulţii cu AB au
ATOPIE – 30 – 40% atopie
Barnes PJ, Rodger IW, Thomson NC, eds. Asthma: Basic Mechanisms and
Clinical Management. 3rd ed. San Diego, Calif.: Academic Press; 1998
Sterk PJ - Airway Hyperresponsiveness, in Hansel TT, Barnes PJ (eds): New Drugs for Asthma, Allergy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2001, vol 31, 35–38;
Creșterea HRB
– ↑ - infecții (mai ales virale)
– ↓ nr. de cel. cilindrice ciliate - fumat
– Alergenii
– Substanţe parasimpatomimetice (Ach)
– Histamină (HIS)
– Leucotriene (LT)
– Iritanți (SO2, ozon, fumul de ţigară)
– Efortul fizic intens, hiperventilaţia
– Inhalarea aerului rece sau modif. de temperatură
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
2008. Pneumologie. Examen clinic. Explorari paraclinice.- Gabriela Jimborean, Edith SIanosi, Oana Arghir, Cornelia Toganel- Ed. University Press Targu Mures, ISBN 978-973-
169-034-6.
HRB
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
2008. Pneumologie. Examen clinic. Explorari paraclinice.- Gabriela Jimborean, Edith SIanosi, Oana Arghir, Cornelia Toganel- Ed. University Press Targu Mures, ISBN
978-973-169-034-6.
Sexul
Rasa
• AB frecvent si sever la afro-americani şi hispanici
Obezitatea
IMC crescut - risc crescut pentru AB – prin inflamație și BRGE
Factori perinatali
- Prematuritatea şi vârsta crescută a mamei la naştere - risc crescut AB
la copil
- Fumatul mamei inclusiv pasiv
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
II. Factorii de mediu
1.Alergenele
– Domestice
– Exogene, de la locul de muncă,
2. Factori iritanţi
– poluarea atmosferică sau profesională
– fumul de tutun
3.Infecţiile respiratorii
4.Dieta
5.Nivelul scăzut al dezvoltării socio-economice (cumulează
multipli factori de mediu de risc)
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
2. Iritanţii respiratori
• Substanţe chimice
4. Infecţiile respiratorii
• Infecţiile respiratorii (virale, bact) 80 – 85% din atacurile
astmatice la copii şi de 50% la adult
• Virusurile VSR, paragripal, rinovirusuri
• Infecţiile respiratorii repetate sau cronice (ORL) au rol:
1. Dezvoltarea - AB atopici - endoalergene
- inflam. cr. nealergice în “AB intrinsec”
2. Rol de “trigger” a simptomelor şi f. de exacerbare ai
AB prin inflamaţie
Vaccinare profilactică
antigripală și antipneumococică
Factori ce exacerbează astmul GINA
• Alergene
• Infecţii respiratorii - ORL - rinosinusita cr., polipoza, infecţii cr.
de focar, stoma., deviaţia de sept
• Iritanţi, chimice - fumul de ţigară
• Efort – AIE (hiperventilație, alergeni, temp.)
• AINS, Beta blocante
• Heroina, cocaina
• Psihici – r conditionate, Hy F. Trigger
• RGE Acționează concomitent
• Afecțiuni preexistente BPOC, TBc, bronşiectazii
• Factori endocrini – Hipo/hipertiroidismul, ICSR, hiperfoliculinemia,
climax
• F. Neurovegetativi – SN Parasimpatic
• F meteo
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
Inflamaţia alergică
Late reaction
• În AB alergic sunt posibile atât
– RHS tip I mediate
• IgE - r „anafilactice” sau IgG4 (fără complement)
– RHS tardive
Inflamația inițială cu
exacerbări în crize
•Infiltrație celulară
•Bronhospasm
•Edemul mucoasei
•Mucus – hipersecreție
Inflamaţia cronică
• Infiltratie celulară
• Edemul mucoasei
• Mucus – hipersecreție
• Bronhospasm Remodelare
Inflamaţia cronică necontrolată Modificari structurale
descuamare epitelială
hipertrofia m.n.b.
hiperplazia gl. mucoase
infiltrarea cr. cel. inflam.
debriuri intraluminale Eo
îngroşarea MB bronşice
fibroză subepitelială
angiogeneză
Remodelare – prin persistența
inflamației înafara tratamentului
dar
b) Hiperreactivitate bronşică
c) T. bronhodilatator pozitiv – crește VEMS dupa 4 salbutamol
dar
d) Sindrom obstructiv distal discret
- MEF50 R. perif.
- Raport MEF50/CVF
- Reversibilitate după b2 agonisti D VEMS + 15 % și creștere cu 200 ml
D MEF50 + 25 %
Tabloul funcţional în astm (2)
2.Perioada clinic simptomatică
(limitarea fluxului în CA)
- VEMS
rap. VEMS/CVF
PEF, MEF50, MEF25
- Raw
Punctaj total 15
NV - 20 - 30
2. Radiografia
- Poate fi normală
- Hiperinflație
- Complicații – PTX, pneumomediastin
Semnele cauzei crizei:
- PN, EP
- Aspergillus – PID
- Farmer’s lung
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-
wms.pdf
2008. Pneumologie. Examen clinic. Explorari paraclinice.- Gabriela Jimborean, Edith
SIanosi, Oana Arghir, Cornelia Toganel- Ed. University Press Targu Mures, ISBN 978-
973-169-034-6.
Corp străin
dr.
PTx aproape
compet stâng
Pneumomediastin, emfizem
mediastinal
Prezentare de caz
Pacientă de 67 ani
• Rinită alergică
• Simptome astmatice de 6 luni dar
– Astm necontrolat în ciuda trat. corect CSI + LABA
– + Pneumonii recurente
Mepolizumab
(NUCALA)
7. Bronhoscopia
- nu este de rutină
- utilă pentru dg. diferenţial sau triggeri - corpi străini, TU
- pt. cercetare - biopsie, BAL
Astmul copilului
-febril, ca o bronşită acută febrilă
-orarul vesperal, nocturn al tusei, dispneei, sibilante
evocă AB
- Infecții virale frecvent
Astmul tusiv
GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2014).
Indicatori de exacerbare severă
• Dispnee în repaus, aplecat înainte, ORTOPNEE
• Tulburări de conștiență
FRECVENTA RESPIRATORIE > 30/min
TIRAJ SUPRASTERNAL +
FRECVENTA CARDIACA >120/min
PEF (dupa inhalare de bronhodilatator) < 100 l/mln
PaO2 < 60 mm Hg
PaCo2 >45mmHg
Sa < 90%
Obiective - Management
Obţinerea şi menținerea controlul simptomelor
Menţinerea unei activități normale – inclusiv exerciţii fizice
Evitarea cronicizarii bolii
Menţinerea funcţiei pulmonare cât mai aproape de normal
Identificarea f. de risc pt. exacerbări
Complianța ↓, tehnici incorecte
Trigger!!! eliminarea fumatului
Eozinofilia extremă
Obezitate, BRGE
Prevenirea mortalității
Controlul astmului bronșic
AB = boala cr
1. Tratament farmacologic adecvat
2. Profilaxia exacerbărilor și cronicizarii/remodelării
Educație - Informare
Evicția alergenilor
Tratament farmacologic adecvat
3. Reabilitare respiratorie
Evaluarea nivelului de
control al astmului (GINA)
Astm
Astm Parțial controlat Astm
Parametrii Controlat (Oricare prezentă Necontrolat
intr-o saptamâna)
Absente (<,= 2/ > 2/ sapt
Simptome diurne
sapt)
Limitarea
Absenta Prezente =>3
activitatilor
caracteristici
Simptome
Absente Prezente prezente in
nocturne/treziri
oricare
Necesar de saptamâna
medicatie de Absent (<,= 2/ sapt > 2/ sapt
urgenta
Functia pulmonara
Normal < 80%
PEF ,VEMS)
Exacerbari Absente 1 sau mai multe / an
Educaţia (1)
Informarea pacientului
- specificul bolii – b. inflamatorie cr.
ce poate fi controlată prin trat. cronic
Cooperarea - controale periodice
- evicția triggerilor și a f. de risc asociați – Ag, ORL, infecții,
AIE, animale, AINS, fumat, stress, obezitate
• Prevalenţa AB ↑ la pacienţii
cu RA şi nonalergică²
1- Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN
and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86):8-160.2. Ghidul ARIA
Reabilitarea în AB
Scopul :
- îmbunătăţirea sănătăţii şi funcţiei pulmonare
- CONTROLUL total al astmului
Incepe în centru specializat apoi Ambulator
Echipă
Pneumolog - Fizioterapeut - Pacient - Medic de familie
FRR fi individualizată
Educaţie
Optimizarea adm. tratamentului
Exerciţiu fizic
Dietă – scadere G
Suport psihologic
Integrare socială şi profesională
Efectele pozitive ale RP
Creşterea toleranţei la efort
Ameliorarea funcţiei pulmonare, ↑ vol. Și
debitelor
Întărirea muşchilor respiratori
Ameliorarea calităţii vieţii
Creşterea complianţei la tratament
Tetsuo Miyagawa Ph D, RRT, RPT, RCET, Showa University, College of Medical Sciences,
Dept. of Physical Therapy, Yokohama, Japan. Hideko Kobayashi MD, and Norio Kihara MD, The Science Journal of the
American Association for Respiratory Care
Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Adults & adolescents 12+ years Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence Patient
goals
Symptoms
Exacerbations
Side-effects Lung
function
Patient satisfaction
Other Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose ICS, Add low dose
controller options taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low dose add-on OCS, but
SABA is taken † ICS+LTRA # tiotropium, or consider
add-on LTRA # side-effects
* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic
rhinitis and FEV >70% predicted
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org 1
Terapia farmacologica in trepte a AB (2)
Step 5 :
- trimiterea pentru investigatii de specialitate
- luarea in considere a terapiei add-on
Add-on Tiotropium pt. pacientii ≥12 ani cu exacerbari
Add-on Omalizumab (anti-IgE) XOLAIR pt. cu astm alergic sever
Add-on Mepolizumab (anti-IL5) NUCALA pt. astm sever eosinofilic (≥12
ani, Subcutanat la 4 luni) + Reslizumab CINQAIR(IV)
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
GINA 2017
Step down
reducerea trat “controller”
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
1. GlucoCorticoizii inhalatori
Gold standard for BA
Beclometasone. Clenil jet
Budesonide. Pulmicort®.
Ciclesonide. Alvesco®
Fluticasone. Flixotide®.
Mometasone. Asmanex
Twisthaler®.
CSI + Beta agoniști LA
Foster – beclometasone + formoterol
Symbicort – budesonide + formoterol
Airflusal Forspiro - fluticasone +
salmeterol
Air BUFO - budesonide + formoterol
Seretide, Advair – fluticasone + salmeterol
La nevoie
1. Aceiași ICS LABA - ce contin BUD. FORM conform Ghidului GINA in terapia SMART
2. Betaagonisti cu durată scurta si actiune rapida 5 min – 4-6h (4x 2 pufuri)
Salbutamol, Albuterol, Berotec <<<
3. Anticolinergice cu actiune scurta<<
efecte secundare rare - stimulare cardiovasculară, tremor
muscular, hipopotasemie
- la nevoie in crize
- în tratamentul atacurilor acute
- pretratamentul astmului de efort
2. Combinatii SABA and SAMA mai ales in timpul internarilor prin aerosoli
IPRATROPIUM BROMIDE (20 mcr0 /ALBUTEROL SULFATE (100 mcg)
b) GC Sistemici – NU în trat. de fond doar în
exacerbările severe
• Po - Prednison, metilprednisolon, dexametazonă
• IV - Hemisuccinat de HC, Solu - Medrol
Efecte secundare imp. la doze mari şi administrare lungă:
– HTA
– Osteoporoză
– DZ
– Cataractă
– Inhibiţia CSR
– Obezitate, subţierea pielii
– Hipotrofie musculară, infecţii
- Terapie, maximă la AB sever, iniţierea terapiei, cure
scurte în exacerbările severe în orice treaptă de severitate
MDI + spacer/VOLUMATIC
/AEROCHAMBER
• Metered dose inhaler
with aerosols
need SPACER
Antileucotriene
•Scad inflamaţia det. de LT (la nivelul global al mucoasei respiratorii)
•Scad HRB