COMITE PEDAGOGIQUE REGIONAL

DE CHIRURGIE

TRONC COMMUN DE RESIDANAT DE 1ére

ANNEE DE CHIRURGIE
Année Universitaire 2011-2012

PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT MAGISTRAL

Pathologie Anale non Tumorale
Dr H.ALI-KHODJA

1
 HEMORROÏDES

2
 RAPPEL ANATOMIQUE

3
Canal anal
 Canal anal anatomie
 APPAREIL SPHINCTERIEN
 Sphincter interne: prolongement de la couche musculaire
de la musculeuse rectale , fibre lisses , involontaire en
tonus de base fermé
 Sphincter externe : fibres musculaire striées control
volontaire faisceau profond « pubo-rectal angule la
jonction ano –rectal appelée CAP ANAL », couche
superficielle , et couche sous cutané
 Couche longitudinale complexe: faite de fibres du SI du
SE et de Fibre du plancher pelvien :coordination et f
ixation des 2 sphincters

4
5 SHAFIK
 CANAL ANAL ANATOMIE
 LIGNE PECTINEE ou « dentate ligne » ou ligne de la
douleurc’est un repli muqueux séparant le canal anal en 2 il
est fait de crypte et de papille
 PEAU péri-anale avec annexes puis peau sans annexes
mais avec terminaisons nerveuses sensitives et
discriminztives avec corpuscules du tact, puis zone
transitionnelle puis muqueuse rectale
 Innervation Nerf PUDENDAL 03 branches
-branche génitale
-branche urinaire
-branche anale

7
8
 CANAL ANAL ANATOMIE

9
 CANAL ANAL ANATOMIE
 VASCULARISATION
 Artérielle A hémorroïdal sup << AMI

A hémorroïdale moyenne << hypogast-Iliaque Int

A Hémorroïdale inférieure << Honteuse
Nombreuses anastomoses sous muqueuse
 Veineuses les veines sont satellites des artères
 Plexus veineux hémorroïdaires internes au dessus de la
ligne pectinée .
 Plexus veineux hémorroïdaires externes au dessous da
la ligne pectinée

10
 EXAMEN
PROCTOLOGIQUE
Malade rassuré, déstressé ,vessie et ampoule rectale
vide
Eclairage adéquat ,examen avec personnel restreint
Examen en position de la taille , décubitus latéral
ou génu –pectoral
Examiner en informant avant le patient, gants et
regards stériles
Utiliser un lubrifiant

11
 INSPECTION
Aspect de l’anus :béant ,fermé, cicatriciel ,tuméfié ,
 Aspect de la peau péri-anale : lésion dermato
logiques ,cicatrices
 Présence d’orifices fistuleux productifs ,de
condylomes , Abcès ;Kc
Présence de marisques leur nombre et siège
Visualisation si contracture de 02 anneaux
sphinctériens en position de la taille on perçoit le SI
qui descend alors que le se s’écarte

12
 PALPATION
Apprécier la tonicité du plancher pelvien Vasalva
Palpation de la région péri-anale a la recherche de
nodosité, de tuméfaction douloureuse d’un cordon
fibreux centrifuge
Déplissement des plis radiés pour voire une fissure.
Le toucher rectal doux élimine une tumeur,
découvre un polype ,examine la prostate ou le col
utérin, et évalue la tonicité du sphincter et peut être
souillé de sang

13
 ENDOSCOPIE
 Anuscopie :bien lubrifié :calibre adapté -au retrait fait
le diagnostic d’hémorroïdes internes ou prolabées, de
polypes ou de condylomes,pus
 RECTOSCOPIE : élimine les lésions au dessus du canal
peut être faite avec un rectoscope rigide 10cm ou souple
60cm Élimine les lésion associées (MICI)
 COLONOSCOPIE : dans tout les cas ou on la juge
nécessaire
 ECHOGRAPHIE ENDO ANALE :Abcès et lésions
Sphinctérienne
 IRM pelvienne avec injection gadolinium ou de diffusion
lésions (complexes)

14
 HEMORROÏDES INTERNES

Anuscopie Hémorroïdes « rouges »

15
 HEMORROÏDES
La Maladie hémorroïdaire évolue par poussées
successives appelées « Crises Hémorroïdaires »
La symptomatologie est alors faite de:-
Rectorragies -Douleurs-Procidences , suintement et
prurit
DEFINITION: Tumeurs Conjonctivo-vasculaires
développées au dépens des plexus hémorroïdaires
internes et externes
 a l’état normal existent chez tout le monde « Hdes
bleues », joint hydraulique dans la continence fine
16
 HEMORROÏDES
ETIOLOGIE: -Facteurs Discutables (Race
Méditerranée sédentarité professions , maladie
métaboliques goutte diabète obésité ou hémorroïdes
symptôme avec Htp néo ou compression
-Facteurs déclenchants : troubles du
transit épisode de la vie génitale de la femme,facteurs
alimentaires épices alcool, intolérances locales Atb AINS
…
PATHOGENIE:: Accord unanime pour incriminer :
 Un facteur Mécanique
 Un facteur Vasculaire circulatoire
17
 HEMORROÏDES
INTERROGATOIRE :Précisera
La durée de l’évolution de la maldie
Outre les signes fonctionnels :Douleur, rectorragie,
tuméfaction, suintement
 ON recherchera *Les facteurs déclenchents
*des facteurs prédisposants
*une affection associée
*des traitements antérieurs

18
 HEMORROÏDES
SIGNES FONCTIONNELS
 DOULEUR
o souvent absente
o permanente fait penser à une fissure
o discrète elle peut faire penser a un état
inflammatoire associé à une
cryptite , papillite ;anite

o Mise sous tension des plexus hémorroïdaires

19
 HEMORROÏDES
 LA RECTORRAGIE:
o Sang rouge rutilant avant et après les selles
o Sang artériel aéré, contredisant l’origine veineuse
o Peut par sa répétition entrainer une anémie grave

Toute rectorragie impose un examen complet

possibilité d’être devant un cancer

20
  PROCIDENCE : suivant son importance on distingue :
 Grade 1 :hémorroïdes internes non prolabées
 Grade 2 :hémorroïdes prolabées à la défécation
réductibles spontanément.
 Grade 3 : hémorroïdes prolabées réductibles manuellement
 Grade 4 : hémorroïdes prolabées irréductibles

 SITES Paquet postérieur droit

Paquet antérieur droit
Paquet latéral gauche

21
 HEMORROIDES
EXAMEN PROCTOLOGIQUE

TR :ne fait la diagnostic

 ANUSCOPIE :fait le diagnostic des Hdes internes
RECTOSCOPIE: lésions associes KC, Polypes ,
MICI
EXAMEN CLINIQUE

22
 HEMORROÏDES
 FORMES CLINIQUES

 Selon l’âge :enfant VCA , adolescent (évolution)

 Selon le terrain : femme en période périnatale, MICI
 Sujet agé avecc contnence précaire
 Formes associées :fissure, fistule, abcès , thrombose
 Formes compliquées thrombose circonférentielle ,
anémie
 Marisques

23
 HEMORROÏDES
LES ARMES THERAPEUTIQUES
 NE TRAITER QUE LES HEMORROÏDES
SYMPTOMATIQUES
 Le traitement médical
 Les méthodes instrumentales
 Le traitement chirurgical

24
 HEMORROÏDES
TRAITEMENT MEDICAL
Toujours en première intention!!!
Règles hygiéno-dietétiques
Correction d’un trouble du transit
Médications Orales
Médication s locales

25
 HEMORROIDES
TRAITEMENT PAR METHODES
INSTRUMENTALES
AMBULATOIRE
Ligatures élastiques
Infra rouge
Injections Sclérosantes
Laser
Cryothérapie

26
 HEMORROÏDES
TRAITEMENT CHIRURGICAL
L’ANESTHESIE :-Génèrale
-Loco régional péri/rachi anesthésie
-Blocs pudendaux
- Anesthésie locale
METHODES CHIRURGICALES
 MILLIGAN &MORGAN
 PARKS , FERGUSON
 LONGO
 HAL et HAL+HAR

27
 HEMORROÏDES
TECHNIQUE DE MILLIGAN &MORGAN:
résection par paquet séparé des paquets principaux
Situés a 15h 19h et 23h position de la taille
C’est la plus Utilisée en Europe donne le moins de
récidives
TECHNIQUE DE BELLAN (fissure ou 4ém paquet)
c’est un M&M + anoplastie muqueuse postérieure
TECHNIQUE FERME DE FERGUSON
Résection par paquet séparé puis fermeture par surjet de
la plaie
TECHNIQUE SEMI-FERMEE PARKS

28
 HEMORROIDES
TRAIREMENT CHIRURGICAL

HAL «  hémorroïdes atérie ligature » repérage des

artéres sous anuscope muni d’un Doppler 5à6
ligatures
HAL +RAR ligatures artérielles + surjet sur les Hdes
internes

EVALUATIONS EN COURS

29
 INDICATIONS
THERAPEUTIQUES
• Toujours commencer par un TRT Médical
 Hémorroïdes Grade 4 >>>>>chirurgie
 Hémorroïdes Grade 1 inj scl laser infra cryo
 Hémorroides Grade 2 Le,laser infra cryo Hal
 Hémorro¨des Grade 3 Le laser infra hal har Xie
 Thrombose : incision ou excision du paquet
Fissure associée : traiter les 2 dans le même
tps

30