Tulburarile de diferentiere

sexuala

A REALIZAT: GROSU CRISTINA, M1508

PROFESOR: SURGUCI MIHAIL,CONFERENTIAR
UNIVERSITAR
Diferentierea sexuala

 Proces secvential si ordonat; sexul cromozomial stabilit in

momentul fecundarii determina sexul gonadic, iar sexul gonadic, la
randul sau, determina dezvoltarea sexului fenotipic in care se
organizeaza tractul urogenital masculin sau feminin. O tulburare a
oricarui pas al acestui proces in cursul embriogenezei poate avea ca
rezultat o tulburare a diferentierii sexuale
Clasificarea dereglărilor dezvoltării sexuale

I. Lipsa dezvoltării sexuale:

Disgenezia gonadelor
a) formă tipică (Şerşevski-Turner)
b) lentă
c) pură
d) mixtă
II. Anomaliile de dezvoltare a organelor genitale cu dereglarea dezvoltării sexuale:
a) hermafroditismul
1. pur
2. pseudohermafroditismul
b) Sindroamele disgeneziei ovariene:
3. Agonadism feminin pur
4. Aplazia germinală a ovarelor
5. Sindromul de trizomie X
6. Formă pură a disgeneziei gonadelor
Pseudohermafroditism

 Masculin
1. Feminizare testiculară
a) com pletă
b) incompletă
2. Formă eunucoidă
3. Formă virilă
4. Form ă mixtă
5. Anorhidie
6. Sindromul Klinefelter
Pseudohermafroditism

Feminin
1. Hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal
2. Insuficienţă ovariană
3. Masculinizarea organelor genitale externe cauzate de hormonii steroizi folosiţi de mamă
III. Maturizarea sexuală prematură:
a) izosexuală
b) heterosexuală
IV. Reţinerea dezvoltării sexuale
I. Lipsa dezvoltării sexuale

 Lipsa dezvoltării sexuale este cauzată de dereglări calitative şi cantitative ale

cromozomilor sexuali. Defectele calitative au caracter structural şi se manifestă prin
deleţie (pierderea unei părţi de cromozomi), translocaţie (trecerea unei părţi de cromozom
pe alt cromozom) etc., iar cele cantitative — prin duplicaţie (dublarea unui cromozom)
sau triplicate (triplarea unui cromozom). Cromozomul X posedă atât gene determinate
pentru dezvoltarea ovarului, cât şi gene ce determină creşterea organismului în lungime.
Dereglarea calitativă şi cantitativă conduce la apariţia anomaliilor de dezvoltare sexuală:
disgenezia gonadelor etc.
Forma tipică a disgeneziei gonadelor
(sindromul Şerşevski-Turner)

 Clinic disgenezia gonadelor are următoarele

forme: tipică, lentă, pură şi mixtă. Forma tipică a
disgeneziei gonadelor (sindromul Şerşevski-
Tlirner) Cariotipul pacienti este 45, XO.
Organele genitale externe şi interne ale ei sunt
dezvoltate după tip feminin, în afară de gonade,
care sunt rudimentare şi au formă de şiret ce
constă din ţesut conjunctiv
Cariotipul sindromului Turner
Tabloul clinic în acest sindrom se schimbă odată cu vârsta
pacientei. Nou născuţii se nasc la termen, dar au un cântar de
2,600-2,800 g, cu un edem specific al mâinilor, picioarelor şi
gâtului, care dispare fără tratament. Copiii în vârstă de 3-6 ani
rămân vădit în urmă cu creşterea în înălţime faţă de semenii lor.
La vârsta pubertară şi postpubertară aceste bolnave au statură
joasă (130-150 cm), osificare întârziată (vârsta osoasă
corespunde vârstei de 12-14 ani). Dezvoltarea glandelor mamare
şi pilozitatea secundară lipsesc. Organele genitale externe sunt
hipoplastice, labiile mari nu le acoperă pe cele mici, perineul e
infundibuliform, vaginul — îngust, uterul — rudim entar sau
hipoplastic, menstruaţiile lipsesc sau sunt rare şi scunde.
Nou nascut cu sindromul Turner
Pentru această formă mai sunt caracteristice un
şir de criterii somatice patologice, ca deform
area coloanei vertebrale şi articulaţiei cotului de
tip „cubitus-valgus“, gât scurt, cutie toracică sub
formă de butoi, iar scapulele — sub formă de
aripi. Sunt prezente teleangioectaziile şi
hiperpigm entaţia, anomaliile de dezvoltare a
organelor interne, mai ales ale sistemelor
cardiovascular şi renal; dezvoltarea intelectuală e
normală.
Diagnosticul se bazează pe datele
anam nestice, clinice şi pe rezultatul
exam enelor de laborator (crom atina
sexuală şi cariotipul). Cromatina
sexuală la aceste bolnave este m
icşorată, iar cariotipul — 45, XO. în
perioada pubertară şi postpubertară
concentraţia gonadotropinelor este m
ărită, iar a estrogenelor — m icşorată.
în această patologie lipseşte dereglarea
funcţiei altor glande endocrine.
Forma lentă (frustă) a disgeneziei gonadelor

 Pentru această formă sunt caracteristice defectele mozaice ale cromozomilor sexuali în
cariotipul bolnavelor — 45, XO/46, XX. Gravitatea patologiei depinde de corelaţia dintre
clonele celulelor normale şi aberate. Cu cât clone de celule 45,XO sunt mai multe ca
46,XX, cu atât patologia din punct de vedere clinic e mai aproape de sindromul Şerşevski-
Turner şi invers.
 în cazurile când prevalează clonele de celule 46,XX, dezvoltarea organelor genitale şi sem
nelor sexuale secundare este insuficientă, dar
menarha apare la timp cu dereglări de ciclu ca oligoamenoree,
opsoamenoree şi chiar amenoree secundară, pe când anomaliile somatice caracteristice pentru
forma tipică lipsesc
 în literatură sunt descrise 60 de cazuri cu această form ă a disgeneziei gonadelor. La toate
pacientele funcţia reproductivă a fost păstrată, adică a survenit sarcina. însă la 70% din
ele această sarcină s-a term inat cu avorturi spontane la diferite term ene, în celelalte
cazuri s-au născut copii cu anomalii cromozomiale de dezvoltare. Diagnosticul se bazează
pe datele anamnestice, clinice şi rezultatele exam enelor de lab o rato r: crom atina
sexuală va fi scăzută la 2-15% din num ărul bolnavelor cu prezenţa cariotipului
46,XX/45,XO.
 Examenul ecografic al organelor genitale interne denotă o hipoplazie
a lor. Laparoscopic diagnosticul ultrasonografic se confirmă şi se
efectuează biopsia gonadelor. La examenul histologic al bioptatului
colectat în timpul laparoscopiei în ovare se constată prezenţa
ţesutului conjunctiv, elementelor stromale şi pe alocuri câte un
folicul solitar.
Forma pură a disgeneziei gonadelor

 Această patologie are la bază m utaţiile genice în unul din cromozomii sexuali. Ei au
cariotipul 46,XY sau 46/XX, adică din punct de vedere morfologic acesta este normal
.Defectul din crom ozomul sexual e numai într-o singură genă. Pacientele au o constituţie
variată, de la eunucoidă până la intersexuală, sunt de statură normală şi nu au anomalii de
dezvoltare somatică. Pentru ele sunt caracteristice dezvoltarea slabă a semnelor secundare
sexuale, infantilismul sexual pronunţat.
 Gonadele sunt reprezentate printr-un traveu care la examinare histologică depistează
epiteliul asemănător celui germinal şi glandular din testicule, de aceea din ele deseori se
pot dezvolta tumori care se malignizează. Diagnosticul acestei patologii se bazează pe
datele anamnezei, tabloului clinic şi rezultatelor examenului de laborator, care va
confirma lipsa cromatinei sexuale şi cariotipul 46,XY sau 46,XX. Rezultatul examenului
histologic va confirma prezenţa epiteliului glandular şi germinal asemănător
testiculelor
Forma mixtă (atipică) a disgeneziei gonadelor

 Această patologie este rar întâlnită, pentru ea fiind caracteristic cariotipul 46,XY sau
46,XY/45,XO. Aceste paciente au tipul constituţional intersexual cu virilizarea organelor
genitale (hipertrofia clitorisului, rareori —- persistenţa sinusului urogenital, alipirea
treimii inferioare a vaginului) şi prezenţa anomaliilor somatice caracteristice pentru
sindromul Şerşevski-Turner. Diagnosticul se bazează pe datele anam nezei tabloului
clinic, exam enului de laborator — cariotipul 46,XY/45,XO sau 46,XY, lipsa crom atinei
sexuale
 Tratamentul disgeneziei gonadelor depinde de cariotipul bolnavei. Dacă în cariotipul
pacientei este prezent cromozomul Y sau unele aberaţii ale lui, tratamentul trebuie început
cu înlăturarea chirurgicală a gonadelor disgenetice, deoarece este majorat riscul
malignizării lor. La prezenţa în cariotipul pacientei numai a cromozomului X şi la
pacientele cu cariotipul 46,XY/45,XO sau 46,XY, cărora le-au fost înlăturate chirurgical
gonadele, se adm inistrează terapia de substituţie. Această terapie se efectuează după
stimularea creşterii în înălţim e a bolnavelor cu hormoni sexuali.
 Terapia de substituţie se începe cu estrogene (foliculină 10000 UI) o dată în zi până la apariţia
primei reacţii menstruale. După reacţia endometrului hormonii sexuali se administrează în felul
următor:
 Sol. Foliculini 10000 UI o dată în zi, de la prima şi până la a 21-a zi de ciclu
menstrual.
De la a 14-a până la a 21-a zi a ciclului m enstrual se administrează preparate progesteronice ca:
pregnină câte o pastilă de 3 ori în zi sau progesteron 20 mg intramuscular o dată în zi. Peste 4-5 zile
după tratament apare reacţia menstruală. Tratamentul este îndelungat şi câte o dată se prelungeşte ani la
rând. Pentru a amplifica acţiunea estrogenelor se adm inistrează vitamina E câte 100 mg în zi de la a 11-
a până la a 14-a zi de ciclu; acid folie 20-30 mg în zi, 2- 3 luni. D upă obţinerea efectului dorit de la
tratam ent, dozele de hormoni se micşorează până la minim (doza la care efectul obţinut se m enţine).
II. Anomalii de dezvoltare a organelor genitale
cu dereglarea dezvoltării sexuale

 Hermafroditismul poate fi pur şi pseudo. Prin herm

afroditism pur sau bisexualism se subînţelege prezenţa la un
individ a gonadelor feminine (ovare) şi masculine (testicule)
sau a ovotesticulului (gonade cu structură mixtă).
 Aceşti bolnavi au cariotip divers, mai des — 46,XX, mai rar — 45,XO sau
46,XY. Structura organelor genitale la ei este diversă. De exemplu, în partea
bazinului mic unde se află testiculele e prezent ductul eferent cu veziculele
seminale, iar în partea opusă a lui — uterul sau un rudiment al acestuia, ovarul
şi trompa.
 Este diferită şi structura organelor genitale externe : hipertrofia clitorisului,
hipospadia, sinusul urogenital, scrotul unilateral, vaginul normal. La unii
indivizi organele genitale externe sunt de tip masculin normal dezvoltate, dar
fiind prezente şi cele feminine. Sunt descrise cazuri când astfel de bolnavi
trăiau viaţă sexuală ca bărbaţi, totodată aveau ciclu menstrual lunar, cu
prezenţa foliculilor în partea ovariană a gonadelor.
 O parte din aceşti bolnavi după paşaport sunt femei, iar o altă parte — bărbaţi.
Diagnosticul final se bazează pe rezultatul histologic al gonadelor. Tratamentul acestei
patologii depinde de dezvoltarea organelor genitale externe şi de sexul indicat în paşaport.
Dacă bolnava se consideră femeie, se efectuează plastia organelor genitale externe ce
constă în rezecţia clitorisului, deschiderea sinusului urogenital cu lărgirea intrării în vagin,
adică form area organelor genitale externe de tip feminin. Apoi chirurgical se înlătură
ţesutul testicular cu anexele lui sau ovotesticulul.
 După aceste intervenţii chirurgicale ulterior se
administrează terapia estrogenică. Dacă pacienta se
consideră bărbat, atunci se efectuează operaţii
plastice pentru a forma un organ genital extern
masculin normal, iar la prezenţa eliminărilor
sanguinolente — histerectomie, în caz de
ginecomastii — mastectomie.
Pseudohermafroditismul

 Pentru această patologie este caracteristică necorespunderea dintre

organele genitale externe şi cele interne. în dependenţă de structura
organelor genitale interne distingem pseudohermafroditism masculin şi
feminin. Pseudohermafroditismul masculin cuprinde o grupă de maladii
care au comun un singur criteriu — prezenţa a 2 testicule disgenetice cu
diferit grad de tulburare a sintezei incretelor embrionare şi hormonale
cu predominarea cariotipului XY.
Pseudohermafroditismul masculin

1. Sindromul feminizării testiculare:

a) forma completă
b) forma incompletă
2. Forma eunucoidă
3. Forma virilă
4. Forma mixtă
5. Anorhidia
6. Sindromul Klinefelter
Sindromul feminizării testiculare (Morris)

 Acest sindrom se dezvoltă la bolnavi cu cariotipul 46,XY (masculin normal) şi are la bază
mutaţia monogenică în cromozomul sexual X care se transmite ereditar. Purtătoare de
această genă patologică sunt femeile care o transmit la o jumătate din fiii lor. în gena
patologică lipseşte enzima 52-a-reductaza, care transform ă testosteronul în hormoni mai
activi — dihidrotestosteron. Din punct de vedere embrionar în această patologie
testiculele se dezvoltă normal, dar din cauza lipsei hormonilor activi, receptorilor către
androgeni şi secreţiei în glandele sexuale ale estrogenelor, organele genitale externe se
dezvoltă după tipul feminin. în dependenţă de gradul insuficienţei hormonilor masculini şi
sensibilităţii receptorilor către aceşti hormoni, distingem 2 forme ale sindromului:
completă şi incompletă.
 Forma completă se caracterizează prin cariotip masculin şi fenotip feminin La aceste
bolnave organele genitale interne sunt reprezentate prin gonade care la 1/3 din ele se
localizează în cavitatea abdominală, la altă treime în canalul inghinal şi la 1/3 în labiile
mari, pe când uterul şi trompele lipsesc. Organele genitale externe sunt dezvoltate după
tip feminin, este prezentă hernia inghinală şi vaginul se termină „orb“
 Diagnosticul se bazează pe datele anamnestice, clinice (lipsa pilozităţii masculine din
cauză că receptorii organelor-ţintă nu sunt sensibili către androgeni).
 La examenul ginecologic se depistează vaginul, care se termină „orb“, şi hernia inghinală.
Examenul echografic şi cel laparoscopic determină lipsa uterului şi a trompelor cu
prezenţa testiculelor. Excreţia chetosteroizilor, estrogenelor este în limitele caracteristice
pentru bărbaţi.
 Forma incompletă a feminizării testiculare
se deosebeşte de cea com pletă prin
constituţia de tip masculin: hipertrofia
clitorisului, persistenţa sinusului urogenital,
alipirea buzelor genitale mari, lipsa
glandelor mamare şi hipertricozei. Aceasta
se datorează faptului că receptorii
organelor-ţintă nu sunt sensibili la hormonii
masculini.
Diagnosticul definitiv se bazează pe datele echografice şi laparoscopice care constată lipsa
uterului şi anexelor lui şi prezenţa testiculelor.
De asemenea este foarte informativă prezenţa cariotipului normal masculin 46,XY şi lipsa
cromatinei sexuale.
Tratamentul acestei patologii începe în forma completă după pubertate, în cea incompletă —
până la pubertate şi constă în înlăturarea testiculelor, corecţia organelor genitale externe cu
administrarea ulterioară a terapiei de substituţie cu hormoni sexuali feminini
O alta forma a pseudohermafroditismului masculine este
eunucoismul. Aceasta patologie se caracterizeaza prin
tulburarea functiei testiculare in perioada embrionara si
postnatala, cu dereglarea receptiei androgenilor. Pentru
acesti bolnavi este caracteristica constitutia infantile,
statura mijlocie, organelle genitale externe fiind
dezvoltate dupa tipul feminine, cele externe fiind
dezvoltate dupa tipul masculine (prezenta testiculelor si
lipsa uterului). Deseori testiculele sunt situate in labile
genitale. Glandele mamare si pilozitatea secundara
lipsesc. Diagnosticul se bazeaza pe datele anamnestice,
clinice si de laborator.
 Tratamentul acestei patologii incepe cu inlaturarea chirurgicala a testiculelor, deoarece in
30- 50 % cazuri din ele se dezvolta tumori maligne. Dupa tratamentul chirurgical se
administreaza terapie de subsitutie cu estrogene.
 In forma virila a pseudohermafroditismului masculine este caracteristica prezenta
virilizarii in perioada postpubertara. Aceasta maladie, probabil este cauzata de dereglarea
functiei hormonale a testiculelor si de receptia locala si periferica a androgenilor.
 Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice, anamnestice si de laborator.
 Tratamentul depinde de sexul indicat in pasaport
 La pacientele educate ca femei, tratamentul consta din urmatoarele etape:
 Chirurgical- vulvoplastia, gonadectomia , plastia de vagin, terapia ulterioara de substitutie
cu estrogene.
 Este necesar sa se accentueze ca rezultatul acestui tratament este mult mai efficient daca
este efectuat pana la pubertate.
Anorhidia

Pentru aceasta forma este characteristic cariotipul 46,XY si consta in disparitia la etapele
precoce de embriogeneza a testiculelor, desi pina la disparitie ele au reusit sa isi indeplineasca
funtia morfogenetica.
La nou-născuţi organele genitale externe sunt nedezvoltate: fenotipic pot fi ori masculine, ori
feminine. Tratamentul este necesar să se înceapă până la pubertate şi constă în form area
plastică a vulvei şi vaginului cu terapie ulterioară horm onală de substituţie în perioada
pubertară.
Sindromul Klinefelter (disgenezia funiculului
spermatic)

 Pentru această patologie crom ozomială este caracteristic cariotipul 47,X X Y ; 48,X X X
Y ; 49,XXXXY şi chiar 50,XXXXXY. Dezvoltarea aparatului genital are loc după tip
masculin, dar din cauza cromozomului X în plus are loc disgenezia şi hialinoza
funiculului sperm atic şi ca rezultat spermatozoizii nu se m aturizează. D e asem enea e
dereglată şi sinteza androgenilor în testicule. Prezenţa în plus a cromozomului X conduce
la arieraţie mintală. La aceşti bolnavi semnele sexuale secundare sunt dezvoltate
insuficient (pilozitatea pe faţă lipseşte, iar cea a organelor genitale externe e de tip
feminin), penisul e de dimensiuni norm ale, iar testiculele sunt mici şi dure.
Diagnosticul se bazează pe lipsa cromatinei sexuale
şi pe aprecierea cariotipului. In spermograma
bolnavilor se depistează azoospermie sau
oligospermie. La aprecierea gonadotropinelor în
sânge şi a metaboliţilor lor în urină se constată o
mărire vădită a acestor hormoni. Tratamentul
constă în administrarea androgenilor când bolnavul
acuză potenţie micşorată. Sterilitatea la aceşti
bărbaţi este incurabilă.
Pseudohermafroditismul feminin

 Pentru aceste forme este caracteristică prezenţa organelor

genitale interne feminine şi a diferitelor aspecte de
virilizare a celor externe. Se cunosc următoarele forme de
pseudohermafroditism feminin:
1. Hiperplazia cortexului suprarenal
2. Insuficienţa ovariană
3. Masculinizarea organelor genitale externe cauzate de
hormonii steroizi folosiţi de mamă
Sindromul adrenogenital congenital

 hiperplazia cortexului suprarenal.Esenţa acestui sindrom

constă în defectul din sistemul enzimal al
corticosuprarenalei. Lipsa sau insuficienţa enzimei 21-
hidroxilaza, sau/şi 17-a- hidroxilazei dereglează sinteza
hidrocortizonului şi cortizonului din 17-a-
hidroxiprogesteron. Insuficienţa ori deficitul formării
acestor hormoni conduce la sporirea secreţiei de ACTH în
adenohipofiză, ca rezultat apare hiperplazia cortexului
suprarenal şi, mai m ult ca atât, se form ează 17-a-
hidroxiprogesteron, care în loc să se transform e în
hîdrocortizon şi cortizon, se modifică în diferite forme de
androgeni, sinteza cărora nu este dereglată.
 Deoarece începerea diferenţierii sexului are loc la 7 săptămâni de
gestaţie şi se finisează numai la a 20-a săptămână, iar glanda
suprarenală începe să funcţioneze la sfârşitul săptămânii a 13-a de
gestaţie, sub acţiunea sporită a androgenilor are loc mărirea în volum a
clitorisului, care capătă form a unui penis nedezvoltat, iar vaginul se
deschide în uretră sau în sinusul urogenital — adică organele genitale
externe se aseamănă cu cele masculine şi deseori provoacă dificultăţi în
determinarea sexului fătului. La stabilirea diagnosticului contribuie
caracterul gonadelor, cariotipul 46,XX, prezenţa cromatinei sexuale.
Tratamentul constă în terapia de substituţie cu corticosteroizi, iar la
necesitate şi în plastia organelor genitale externe.
Insuficienţa ovariană primară

 este o formă rară, patogenia căreia nu e cunoscută. Pentru aceste bolnave sunt
caracteristice: statura normală, prezenţa hipertrofiei clitorisului, sinusului urogenital,
organele genitale interne de tip feminin. Ovarele au dimensiuni mari şi histologic în ele se
depistează degenerarea totală a aparatului folicular. Glandele mamare şi pilozitatea
secundară la aceste paciente lipsesc, e prezentă amenoreea primară şi sterilitatea.
Diagnosticul se bazează pe datele anamnestice, clinice şi de laborator. Examenul
gonadotropinelor în sânge constată un nivel m ărit, pe când nivelul estrogenelor e
micşorat, iar concentraţia 17-chetosteroizilor în urină e normală. Tratamentul constă în
administrarea terapiei de substituţie cu estrogene, iar la necesitate se înlătură ovarele
chistice, se efectuează vulvoplastia
Sindroamele disgeneziei ovariene

Pentru această grupă de patologii e caracteristic cariotipul 46,XX sau mozaicismul

45,XO/46,XX cu prezenţa obligatorie a clonelor de celule XX şi a gonadelor de divers grad
de afectare.
Din aceste sindroame fac parte :
1. Agonadismul feminin pur.
2. Aplazia germ inală a ovarelor
3. Sindromul de trizomie X
4. Forma pură a disgeneziei gonadelor
 Agonadismul feminin pur. Pentru această patologie sunt caracteristice cariotipul 46,XX,
lipsa ovarelor, organele genitale (externe şi interne) de tip feminin, constituţia infantilă,
lipsa glandelor mamare, a pilozităţii secundare şi prezenţa amenoreei primare.
Diagnosticul se bazează pe datele laparoscopice sau ale laparotomiei diagnostice, în
cadrul cărora se constată lipsa ovarelor. Tratamentul constă în terapie de substituţie cu
hormoni sexuali.
 Aplaziagerminală a ovarelor. Pentru această patologie sunt caracteristice cariotipul
46,XX, prezenţa ovarelor rudimentare în care lipseşte aparatul folicular, lipsa pilozităţii
secundare şi constituţia infantilă. Tratamentul este substituitiv, cu hormoni sexuali
Sindromul de trisomie X

 Majoritatea femeilor cu cariotipul 47,XX X sunt fertile, au menstruaţii

normale, nu au devieri în dezvoltarea semnelor sexuale secundare
 La o altă grupă de femei menstruaţia lipseşte sau dacă apare, peste 2-3 luni
dispare complet; glandele mamare şi pilozitatea secundară sunt slab
dezvoltate; organele genitale sunt hipoplastice. Somatic aceste paciente
sunt sănătoase. Diagnosticul se bazează pe datele anamnestice (am enoree
secundară, care s-a dezvoltat precoce), clinice şi pe examenul de laborator.
Cariotipul va fi 47,XXX, iar cromatina sexuală — pozitivă. Examenul
histologic al ovarelor constată că ele sunt formate din stromă şi au un
număr mic de foliculi.
 Tratam entul e substituitiv, cu
hormoni sexuali. Aceste bolnave
sunt supuse unor observări
dinamice, deoarece din ovarele
rudimentare se poate dezvolta
tumori.
Forma pură a disgeneziei gonadelor

 se deosebeşte de agonadismul feminin prin prezenţa gonadelor rudimentare, ce constau

din stromă asemănătoare celulelor teca din testicule, şi a uterului rudimentar cu cromatină
sexuală pozitivă.
III. Maturizarea sexuală prematură

 Această patologie constituie 2,5% din m orbiditatea ginecologică la fetiţe şi constă in

apariţia sem ­nelor sexuale secundare înainte de vârsta de 8 ani. Maturizarea sexuală prem
atură (precoce) poate fi adevărată (constituţională sau idiopatică) şi falsă. Cauza apariţiei
acestei patologii este dereglarea organică de geneză centrală în urm a patologiei perin
atale: hipoxia intrauterină a fătului, asfixia la naştere şi traumatismul natal, etc. Aceste
dereglări în afară de afecţiunile directe formează un fond favorabil pentru acţiunea
factorilor toxici şi infecţioşi în perioada neonatală şi neutră.
Drept cauză organică în dezvoltarea maturizării sexuale premature poate fi şi apariţia tumorii,
mai des în partea posterioară şi mediană a hipotalam usului şi în corpul cireneum . De
asemenea drept cauză pot servi şi dereglările funcţionale în regiunea hipotalamo-hipofizară,
ce conduc la maturizarea structurilor responsabile de dezvoltarea sexuală. Astfel survine
maturizarea prematură a sistemului nervos central prin scăderea prematură a
mecanismului de feed-back negativ hipotalam ic pentru estrogene, cu instalarea tipului adult
de secreţie de G nR H .
 Forma adevărată a maturizării sexuale premature se caracterizează prin apariţia ciclurilor
menstruale normale, însoţite de ovulaţie şi precedate de etapele succesive, complete,
anterioare menarhei: creşterea staturală, telarha, adrenarha şi pubarha. Pubertatea precoce
adevărată poate f i: idiopatică, neurogenă, cauzată de tum ori pineale. Cea idiopatică este
mai frecventă şi constituie 85% din cazurile cu pubertate precoce. Pubertatea precoce
idiopatică mai des se întâlneşte la vârsta de 6-8 ani, dar au fost descrise cazuri când ea
apare şi la sugari. Pentru această formă de maturizare precoce e caracteristică prezenţa
ovulaţiei, confirmată prin survenirea ocazională a sarcinii la copii în vârstă de 6-8 ani.
 Această patologie se manifestă prin dezvoltare staturală mai mare decât cea medie pentru
vârsta cronologică, dar ulterior creşterea în înălţime este blocată prin acţiunea hormonilor
estrogeni, care închid cartilajele diafizo-epifizare, astfel că statura finală (150-155 cm)
rămâne mult mai mi­ca decât media obişnuită la femeia adultă. Constituţia acestor bolnave
este displastică; ele au extremităţi scurte, trunchi înalt, bazin înalt şi umeri înguşti
Cu toate că maturizarea sexuală survine precoce, menopauza se instalează la timp, iar în lipsa
unor complicaţii psihologice generate de nanism şi de sexualizare precoce pot surveni sarcini.
Diagnosticul acestei patologii nu prezintă dificultăţi şi se bazează pe datele anamnestice,
clinice şi pe examenul de laborator. Toate rezultatele examinărilor vor fi în limitele normei.
Tratamentul formei idiopatice a pubertăţii precoce este orientat spre obţinerea unei staturi
medii. Cu acest scop în ultimii ani se adm inistrează agonişti G nR H în doze de 4-6
mg/kilocorp pe zi timp îndelungat (luni, ani) până la obţinerea rezultatului dorit.
 Pubertatea precoce neurogenă este m ult piematura. mai rară şi
constituie 5% din toate pubertăţile precoce adevărate. Cauza acestei
patologii sunt tum orile de vecinătate, situate mai ales în hipotalam usul
posterior şi în epifiză. U n rol deosebit constituie gam artom ul
hipotalam usului, care este considerat o anom alie de dezvoltare a
creierului, fiind depistat la lA din num ărul de bolnave. Sub aspect m
orfologic gam artom ul reprezintă o tum oare din substanţa cenuşie a
creierului, cu celule ganglionare mici, hiperplastice, care secretă
releasing horm oni. Ultim ii se elimină după apariţia pubertăţii precoce.
O form ă particulară de pubertate precoce este sindrom ul Albright-
McMune, caracterizat prin displazie poliostotică cu deformări osoase şi
compresiuni, pete pigmentare mari pe tegumente şi pubertate precoce.
 Există şi forme izolate ale pubertăţii precoce, care se manifestă prin apariţia numai a
telarhei ori numai prin adrenarhe sau pubarhe şi doar rareori apărând numai menarhea.
 Telarha prematură se manifestă prin mărirea bilaterală a glandelor mamare şi apare la
fetiţe între vârsta de 6-18 luni .Această patologie este consecinţa unei secreţii mai active
de estrogene care stimulează hipofiza fetiţei, conducând ulterior la secreţie m ărită de
FSH şi LH. Unii autori consideră că telarha poate fi condiţionată de sensibilitatea m ărită
a receptorilor glandei m amare faţă de estrogene. Această patologie poate apărea şi la fete
de 6-8 ani, la care câte o dată se observă o creştere accelerată a taliei. Alte semne de
pubertate precoce nu apar, iar m ajoritatea autorilor nu atribuie acestor modificări o
semnificaţie patologică. Form a dată nu necesită tratam ent şi se supune dispensarizării.
Telarha prematura
 Pubarha prematură se caracterizează prin apariţia precoce a unei pilozităţi pubiene nu
prea intense, cu evoluţie lentă sau staţionară până la instalarea normală a pubertăţii.
Deseori este însoţită şi de apariţia pilozităţii în fosele axilare. Se datorează transformării
dihidroepiandrosteronului în testosteron la periferie sau modificării sensibilităţii locale a
receptorilor către androgeni. In atare formă de pubertate precoce incompletă sunt necesare
investigaţii pentru a exclude un proces hiperplastic sau tumoral în corticosuprarenale.
Aceste paciente nu necesită tratament, fiind supuse doar supravegherii.
 Menarhea prematură. Până în prezent nu sunt informaţii
despre cauzele apariţiei acestei patologii. Vârsta osoasă a
pacientelor în cauză corespunde cu cea cronologică,
constituţia şi talia nu se deosebesc prin nimic de cea a
semenilor lor. Datele despre secreţia gonadotropinelor şi
estrogenelor sunt contradictorii. Aceste paciente nu necesită
tratament şi se supun dispensarizării.
Pseudopubertatea precoce

 Această patologie se m anifestă printr-o sexualitate precoce cauzată de patologia gonadică

sau extragonadică, uneori de estrogenoterapie intempestivă. Ea este determinată de o
secreţie prematură şi deseori excesivă de hormoni sexuali, fără secreţie pulsativă de
gonadotropi şi fără ovulaţie. Când secreţia hormonală este estrogenică sau predominant
estrogenică, pubertatea precoce are fenotipul feminin, iar pseudopubertatea este
izosexuală. Când secreţia hormonală este androgenică, atunci sunt prezente semne de
virilizare, adică morfotipul este masculin, deci este vorba de o pseudopubertate precoce
heterosexuală.
 Pseudopubertatea precoce de origine ovariană este condiţionată de tumori
estrogensecretoare apărute în copilărie (cu celule granuloase şi teca). In dependenţă de
tipul hormonilor secretaţi de tumoarea ovariană, pseudopubertatea precoce poate fi
izosexuală (când secretă androgeni). Clinic form a izosexuală se manifestă numai prin
apariţia primară a eliminărilor sanguinolente, cu caracter neregulat şi semne secundare
slab dezvoltate, vârsta osoasă corespunzând celei calendaristice. în forma heterosexuală la
tabloul clinic mai sus descris se adaugă criteriile virilizante.
 Diagnosticul acestei patologii se bazează pe datele anamnestice, clinice şi de laborator.
Datele ultrasonografice, iar la necesitate şi cele laparoscopice, vor confirma prezenţa unor
tumori ovariene. Tratamentul constă în înlăturarea chirurgicală a tumorii.
 Pseudopubertatea precoce de origine suprarenală. Cauza acestei patologii poate fi
hiperplazia suprarenală congenitală sau tumoarea suprarenală şi clinic se manifestă prin
sindromul viril.
IV. Reţinerea dezvoltării sexuale (pubertatea
tardivă)

 Prin această patologie se subînţelege întârzierea apariţiei caracterelor sexuale secundare

până la vârsta de 13-14 ani şi lipsa menarhei până la 16 ani. Forma constituţional-genetică
poate fi luată în considerare dacă o anchetă familială relevă întârzieri similare şi la alţi
membri ai familiei. Patogenetic se admite un mecanism de maturizare tardivă a sistemului
neuroendocrin hipotalamic. Această patologie se observă de asemenea la fetele slabe cu
raportul talie, masă corporală crescut şi mai ales cu masa critică de 47,8 ±0,5 kg (Fritch),
ca şi la fetele obeze, la care se constată o hiperandrogenie din cauza dereglării
conversiunii periferice a androgenilor în estrogene, cu sau fără pilozitate, hiperinsulinism,
iar uneori şi cu ovare polichistice.
 Poate cauza această patologie un stres cronic, generat de schim barea domiciliului, stările
de adaptare la tulburări psihice provocate de program ele de studii, efortul fizic prelungit
şi mai ales sportul de perform anţă început încă din copilărie (gimnastică, atletică etc.)
care activează opioidele endogene ce au un rol inhibitor în pulsaţiile G nR H . Reducerea
raţiei alim entare, cu scop de slăbire, conduce la anorexie nervoasă cu reţinerea
dezvoltării sexuale. U neori această patologie apare pe fondalul folosirii îndelungate şi
neargum entate a preparatelor m edicam entoase. De exemplu, preparatele psihotrope
induc hiperprolactinem ia, care scade ritmul şi am ­plitudinea pulsaţiilor de G nR H ,
provocând pubertatea tardivă. Dacă aceşti factori sunt înlăturaţi, m enarhea se instalează
spontan.
 Pubertatea tardivă poate fi provocată şi de un defect de program are genetică a secreţiei
pulsative de G nR H , consecutiv şi a pulsaţiilor de LH şi FSH, adică hipofiza este
normală, dar lipseşte stimulul secretor hipotalamic. Această formă de pubertate tardivă se
numeşte idiopatică. Reţinerea dezvoltării sexuale poate fi provocată de diferite leziuni
hipotalamice (tum orale, vasculare, inflamatoare, degenerative) şi hipofizare (tumorale,
inflamatoare, malformaţii etc.) sau de tumori de vecinătate cu extindere hipotalamică.
 Alţi factori extragenitali ce determină pubertatea tardivă sunt obezitatea prin aport
crescut, bolile organice şi de sistem, endocrinopatiile (mai ales insuficienţa tireoidiană ş.
a.). Clinic această patologie se manifestă prin semne sexuale insuficient dezvoltate,
hipoplazia organelor genitale externe şi interne cu apariţia diferitelor anomalii de
dezvoltare, când ea este de geneză cromozomială.
 Diagnosticul se bazează pe datele anam nestice, clinice şi de laborator. La examenul
gonadotropinelor în sânge se depistează o m ărire de 2,5 ori a nivelului de FSH şi LH şi o
insuficienţă de estrogene. Laparoscopic se depistează o hipoplazie a uterului şi a ovarelor.
Se recomandă a efectua tomografia computerizată, pentru a exclude tum orile creierului.
La fel se va aprecia cromatina sexuală şi cariotipul pacientei pentru a exclude patologia
cromozomială.
 Tratamentul constă în înlăturarea cauzelor, adică e etiologic. în formele constituţionale
(idiopatice) tratam entul în general este indicat, înlăturându-se doar cauzele. în forma
centrală se administrează terapie orientată spre normalizarea funcţiei diencefale: GnRH
sau agoniştii lui (buserilină, zoladex, decapeptid, nafarelin) în combinare cu estrogene.
Stimularea va fi ritmică şi prelungită, astfel declanşând mecanismul hipotalamic, care
apoi se automenţine.