UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “V.

BABEȘ” TIMIȘOARA
CLINICA CHIRURGICALĂ A SPITALULUI CĂILOR FERATE

CURS
Pentru studenții anului III Medicină Dentară

CURS NR. 4
”STUDIUL PLĂGILOR - PARTEA a 3-a”
 TRATAMENTUL PLĂGILOR
1. Tratamentul chirurgical primar al plăgilor

2. Tratamentul chirurgical amânat - sutura

primară întârziată

3. Tratamentul plăgilor infectate

4. Tratamentul tipurilor particulare de plăgi

5. Tratamentul leziunilor de nervi, tendoane

şi vase
1. Tratamentul chirurgical primar al plăgilor
Situaţia ideală = sutura primară
Indicaţii:
- plaga accidentală < 8-10 ore de evoluţie (fără infecţie declarată)
cu 2 condiţii restrictive:
- să nu fie muşcată
- să nu fie contaminată cu puroi
- plaga curată (lama, cuţitul de bucătărie,
bisturiul steril)
-plaga impregnată cu uleiuri
- izolant al plăgii
Tehnică:
- toaleta abundentă a plăgii cu apă şi săpun
- dezinfecţia periferiei plăgii - produşi iodaţi
-excizia plăgii (1,5-2 mm din bordurile plăgii)
însămânţare
- excepţie de la excizia plăgii - degetele şi faţa
- după excizie - debridare, rezolvarea leziunilor musculare, vasculo-
nervoase şi osoase profunde
- toaleta abundentă a plăgii - ser fiziologic în jet: 1-2 l în sistemul
de perfuzie, sub presiune
- sutura plăgii,drenaj aspirativ prin contraincizie
- pansament uscat/ imobilizarea zonei
- dc. defectul nu poate fi închis - autogrefă PLD
- leziunile viscerale - căi de abord convenţionale
ATENŢIE: NU - pudre, pomezi, prafuri!
După 24 ore, obligatoriu:
- controlul temperaturii axilare
- evaluarea biologică a leucocitozei
- palparea ggl. limfatici aferenţi zonei traumatizate
(evaluarea inf. supraacute - contaminare cu puroi?)
La 48 ore - controlul plăgii/ suprimarea pansamentului
La 4 zile - reevaluarea plăgii (absenţa infecţiei)
2. Tratamentul chirurgical amânat - sutura primară
întârziată
Indicaţii:
- aceleaşi ca şi la sutura primară, în condiţii speciale:
- afectare generală majoră (de ex. şoc);
- la bolnavul politraumatizat
- anumite zone speciale: faţă şi mână >10 ore
Tehnică:
- toaleta plăgii ca și anterior
- însămânţarea plăgii – cultură, antibiogramă
- pansament umed steril cu ser fiziologic
- meșajul plăgii cu sol. antiseptice
- imobilizarea zonei (când este cazul)
- antibioterapie generală
- fire nerezorbabile monofilament, de apropiere
3. Tratamentul plăgilor infectate
Plăgile infectate - definiție:
- plăgi mai vechi de 8-10 ore
- plăgi cu semne de infecţie (de obicei din ziua a IV- a)

Tehnică:
- toaletă chirurgicală primară
- plaga se lasă deschisă (nu se suturează)
- pansament umed steril
- antibioterapie "agresivă“
- măsuri generale nespecifice
(vaccinuri, seroprofilaxie) seroterapie
-după granulare se poate tenta
sutura secundară
Semnele infecţiei locale ale plăgii accidentale:
- evoluția normală a unei plăgi accidentale rezolvată prin sutură
primară/ întârziată – CU semne de inflamaţie (durere 48 de ore)
- semne specifice infecției de plagă:
- durerea în plagă (reapare după 1-2 zile)
- tumefierea (firele de sutură cutanată se tensionează şi dor)
- eritemul marginilor plăgii
- adenita regională (axilară sau inghinală)
- febră, leucocitoză
- pansamentul – umed exudat purulent.
Măsurile terapeutice - caracter de urgenţă:
- suprimarea suturii - transformarea din plagă închisă deschisă,
- toaleta plăgii în condiţii de anestezie
- drenajul eficient al plăgii
- deterjare: spălătură cu ser fiziologic
- comprese sterile umede – sol. slab antiseptice: Betadină 1‰
- imobilizarea zonei
- antibioterapie generală/ locală, cu ”perle”, Ab ”de rezervă”
- după 3-4 zile - stimularea granulării - balsam Billroth (AgNO3) 0,1‰
balsam de Peru (pomadă Mikulitz) - badijonare sau Tüll
- după terminarea granulării (cca. 10 zile) - sutură secundară
- reexplorare chirurgicală
- chiuretarea excesului de ţesut
de granulaţie
- debridarea bordurilor cutanate
 4. Tratamentul tipurilor particulare de plăgi
Plaga escoriată superficială
- pielea - lezată doar la niv. epidermului
nu necesită trat. chirurgical operator
- toaleta abundentă cu apă şi detergent cationic
- dezinfecţie cu alcool iodat 1‰ şi pansament absorbant
- excepţie: escoriaţiile feţei
- nu necesită pansament absorbant şi toaletă abundentă
- suficientă - spray cu colodiu, după spălare simplă
- profilaxia antitetanică - obligatorie
Plaga escoriată cu impregnare
- impregnare (corpi străini - pulberi, s. chimice, nisip,etc.)
- îndepărtare chirurgicală
- în serviciu de chirurgie
- sub anestezie generală i.v.
- cu pensa fină (sub lupă când e cazul)
- cu perie impregnată cu soluţie de betadină
- profilaxie antitetanică - rapel (o doză de ATPA) la pers. cert
vaccinate în perioada de activitate imunitară (sub 4-5 ani)
- > această perioadă - revaccinarea (2 doze ATPA/30 zile) -
antibioprofilaxie - 4-5 zile
Plaga perforată
- tegumentul în toată grosimea
- toaletă şi dezinfecţie
- explorarea plăgii sub anestezie
- toaleta chirurgicală:
- excizia marginilor plăgii (1-2 mm cu bisturiul) -
îndepărtarea până în profunzimea plăgii
- rezolvare chirurgicală - în funcţie de modul de producere
- profilaxia antitetanică/ antibioprofilaxie - obligatorii !
Plaga complicată
- toaletă abundentă/ dezinfecţie
- aprecierea defectului cutanat/ a leziunilor profunde
- hemostaza chirurgicală
- închiderea soluţiei de continuitate a cavităţilor naturale
- drenaj preventiv exteriorizat prin contraincizii
- rezolvarea leziunilor viscerale septice (tub digestiv, căi aeriene)
- rezolvarea leziunilor scheletale - osteosinteză
- în circumstanţe hiperseptice - amânarea osteosintezei
- rezolvarea leziunilor vasculare
- profilaxia antitetanică - revaccinare, imunoterapie
- profilaxia antimicrobiană - antibiotice - cefalosporine, 2g/zi
- investigaţii biol. ale plăgii în urgenţă - cultură şi antibiogramă < 24
ore
- terapie complexă - reanimare şi echilibrare hematologică
Plaga cu decolare dermo-epidermică
- toaleta simplă a plăgii; chirurgicală, dacă e necesar
- evaluarea viabilității lambourilor decolate
- excizia zonelor devitalizate
- sutura laxă (de situaţie) a lambourilor vitale
- drenajul aspirativ al "buzunarelor" plăgii
- recuperarea - lamboului scalpat (în pl. scalpate/ lb. cu fals pedicol)
- segm. terminale ale membrelor (în pl. amputate)
- lambourile viabile - autogrefă/ conservate şi folosite ulterior
- măsuri specifice de conservare a lb. şi membrelor amputate:
- toaleta cu ser fiziologic şi Betadină
- învelirea în comprese sterile
- fragm. de membru -
în pungă sterilă/recipient cu gheaţă
- etichetă - ora accidentului
şi a conservării
- transport specializat, asistat de terapie int. - centru specializat
Plăgile zdrobite
- transport rapid la cea mai apropiată unit. chirurgicală specializată
- terapie antişoc asistată
- monitorizare volemică - T.A., perfuzia, oxigenoterapie pe mască
- profilaxie antitetanică şi antibioprofilaxia
- tratament chirurgical competent
PLĂGILE ZDROBITE NU POT FI EVALUATE ÎN SENSUL PROFUNZIMII
DECÂT ÎN CONDIŢII DE SALĂ DE OPERAŢIE !!
- risc major de declanşare a sdr. de zdrobire ("crush syndrom")
- rezorbţia rapidă a cataboliţilor din ţesuturile necrozate -
instalarea rapidă a insuficienţei renale acute
- monitorizarea diurezei în cursul transportului + profilaxia IRA
Plăgile tăiate
- ideale ptr. rezolvare chirurgicală
- comportamentul chirurgical în funcţie de timpul scurs
- sutură primară dacă este posibilă
- dacă nu, condiţii de sutură primară prin mijloace chirurgicale

 Plăgile înţepate
- colorarea traiectului plăgii - albastru de metilen
- excizia primară a întregului canal al plăgii - anestezie loco-regională
- lăsarea deschisă a plăgii - meșaj
- suspiciunea penetrării organe abdominale/ toracice
- lez. căilor aeriene, a tubului digestiv, a vaselor
- urmărire atentă în condiţii de spital
- examen clinic, imagistic, biologic etc.
- menţinerea suspiciunii - explorarea cavităţilor penetrate
(laparotomie, toracotomie, etc.)
Plăgile împuşcate
- măsurile generale și locale anterioare (plaga complicată)
- reconstituirea posibilului traiect al glontelui (dificilă - "ricoşeu")
- explorarea toracelui, abdomenului/ membrelor (chirurgical)
- plaga nu se închide - drenaj !

Plăgile muşcate
- caracter hiperseptic - tratare deschisă
- toaletă abundentă / debridare chirurgicală
- profilaxie antitetanică, antibiotică (cefalosporine)
- zone bine vascularizate (față, mână) - sut. primară întârziată
- în rest, sutură sec. după stingerea fenomenelor infecţioase
- imobilizarea membrului
- profilaxie antirabică cu ser specific - animal necunoscut,
nesupravegheat
Plaga produsă de şarpe veninos / ne-veninos
- excizia chirurgicală precoce 10-15 min. - dep. de zona anatomică
- în primele 30 min. - ventuzarea plăgii excizate
- NU sucţiune ! - flora microbiană bucală a ”salvatorului”
- garou limfo-venos la răd. membrului, în trigonul lui Scarpa
(manşetă de tensiometru umflată la 15-20 mm Hg)
- NU pungă cu gheaţă la nivelul plăgii! NU frecăm/ spălăm plaga!
- victima în repaus, membrul decliv față de nivelul cordului
- transport de urgenţă - administrarea de ser antiviperin
- profilaxie antitetanică, antibioprofilaxia, antalgic major
- reechil. volemică/ acido-bazică
- antihistaminice, corticoterapie i.v., transfuzie de sânge
- asistare respiratorie prin IOT- în caz de paralizie bulbară
Plaga înţepată de albine şi viespe
- Scoaterea acului din țesut !
- îndepărtarea elementelor surplus
EDEM! (brățări, inele)
- controlul durerii –
- AINS - Perfalgan (paracetamol) / Ibuprofen
- corticoterapie acută i.v. - 250-300 mg HHC
- antihistaminice -Tavegyil - 2-4 mg i.v.
- şoc anafilactic - tratamentul şocului Adrenalină/epinefrină 1ml
i.m., cu repetare după 20 min.
- local – sol. NH3 10%, sau ac. acetic (oțet), gheață, comprese
umede
- antibiotic doză unică - profilaxia inf. strepto-stafilococice
- înţepătura în orofaringe – traheostomia de urgență cu trocar
introdus prin membrana crico-tiroidiană
 NU UITA:
În urgență nu
ne interesează
sterilitatea!

CANULĂ= ORICE
OBIECT TUBULAR
AVEM LA ÎNDEMÂNĂ:
Pai de plastic, corp de
stilou, pix, furtun,
etc.
Plaga produsă de căpuşe
- punct negru - căpuşa nu a mâncat
- veziculă umflată
- asfixierea căpuşei - alcool, eter
- extragere cu acul/ penseta
-tetracicline 1,5 g/zi, 14 zile
-(profilaxia boreliozei)
- vectorul meningoencefalitei de vară
5. Tratamentul leziunilor de nervi, tendoane şi vase
Leziunile iatrogene ale nervilor
- secţiune traumatică, ruptură, strivire şi elongaţie
- trunchiurile nervoase importante - rezolvate chirurgical
- capetele "zdrenţuite" ale nervului - avivate
- sutura lejeră a epinervului - material sintetic monofil, atraumatic
- membrul - în repaus (atelă)
- recuperare - trat. electrostimulant/
ex. fizice timp de un an
- nervul se reface cu ~ 1 mm/zi
în porţiunea distală
- complicaţii tardive
după strivire (nevroame,
perinevrite)
decompresiune
(decapsulare)/ rezecţie
Leziunile tendoanelor
- dezinserţii, rupturi, secţiuni închise/ deschise
- dezinserţie - reinserția chirurgicală a tendonului
- ruptura - capătul proximal, migrat retrograd - reperat prin incizie
separată
- ambele capete - avivate, suturate atraumatic
- aparat gipsat 5 săptămâni
- probleme deosebite după sutura de tendon:
- vindecarea lentă cu calus şi aderenţe
- infecţia
- poziţia vicioasă în teaca tendinoasă
Leziunile arteriale
- leziuni arteriale superficiale (extremităţi)
- hemoragie arterială locală, cu/ fără abolirea irigaţiei perif.
- leziuni arteriale profunde
- anemie/ fen. locale abdominale, toracice, cerebrale şi
retroperitoneale
- diagnosticul leziunilor periferice:
- palparea pulsului periferic
- arteriografie selectivă/ i.v. cu s.d.
- controlul chirurgical al arterei
Alegerea metodei de trat. al unei artere lezate - în funcţie de:
- posib. de rezolvare existente: primul ajutor, pansament compresiv,
hemostază digitală, garou sau hemostază chirugicală
- localizarea şi mărimea trunchiului vascular
- tipul leziunii (secţiune circulară/ deschidere laterală)
Mijloacele de rezolvare ale unei leziuni arteriale:
- sutura parietală (cu Mersilene/
Prolene 5-0)
- angioplastia cu "patch" - lez. laterale
cu 2/3 din circumferinţă indemnă
- proteză/ interpoziţie venoasă -
leziuni extinse/ tromboze secundare
Tehnica de sutură - surjet des, total,
cu material fin
- intima dezlipită traumatic -
resuturată transmural la medie