ANALGÉSICOS EN CIRUGÍA

.
 DOLOR
Percepción subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es
alimentada por estímulos procedentes de la periferia y
conducidos a través de una intrincada red de vías ascendentes.

El dolor es una experiencia subjetiva compleja compuesta

por la sensación real o potencial de daño tisular que se
acompaña de un fuerte componente afectivo
 Mecanismos, Vías, Mediadores sensitivos
Estimulación

Nociceptores
Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras

Axones medula espinal

A- beta A- delta C

Dolor
 Estímulo doloroso
Potasio Fosfolipasa Otras sustancias

Fosfolipidos libres

Acido araquidónico Ciclo-oxigenasa

Prostaglandina PGG1 Prostaglandina PGG2

Incremento de la sensibilidad de las terminaciones

aferentes a la bradicidina y otras sustancias del dolor.
Estimulación secundaria

• Los impulsos generados se propagan a la médula

espinal.

• Se liberan péptidos y sustancia P.

• La sustancia P provoca vasodilatación, edema

neurogénico, histamina (mastocitos) y serotonina
(plaquetas), lo cual incrementa el dolor.

• Se acumula bradicidina.

• El mensaje doloroso es relevado al cerebro por las vías

ascendentes (tracto espinotalámico)
 Modulación del dolor

• La transmisión de la información nociceptiva

proveniente de la zona afectada enlaza en el cerebro:
el hipotálamo, cerebro medio y bulbo raquídeo.

• La transmisión se continua a la corteza sensorial

donde se percibe el dolor *.

• El dolor puede ser modulado en forma endógena en

las terminaciones de los nervios aferentes periféricos,
centros espinales y supraespinales del SNC.

* Cashman JN, 1996

ANALGESIA PREOPERATORIA

• Alivio del dolor

• Sedación
FACTORES QUE INTERVIENEN EN DOLOR POSTOPERATORIO

EFECTOS DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Intensidad del Dolor Según Procedimiento Quirúrgico

• DOLOR INTENSO > 48 Horas: Cirugía Abdominal Mayor,

Esofaguectomia,Toracotomía,Hemorroidectomía,Cirugía
Vascular,Renal,Articular,Espinal,Amiddalectomía.
• DOLOR INTENSO < 48 Horas: Colecistectomía
Abierta,Prostatectomía,Histerectomía Abdominal, Cesárea.
• DOLOR MODERADO: Apendicectomía,Hernia Inguinal, Histerectomía
Vaginal, Cirugía Torácica Endoscópica,Cirugía Ginecológica Menor,Cirugía
Ginecológica endoscópica ,Mastectomía,Tiroidectomía,Neurocirugía.
• DOLOR LEVE: Colelap,Herniolap,Apendilap,Prostatectomía Transuretral,
Cirugía Urológica Menor, Circuncisión,Legrado uterino, Cirugía Oftálmica.
CLASIFICACIÓN:
Analgésicos Primarios
• Analgésicos de Acción Central :
- Narcóticos (Opioides)
- No Narcóticos: Tramadol ,Paracetamol

• Agentes de Acción Periférica:

- No Narcóticos ; AINES
Analgésicos secundarios
(Terapia adyuvante o coanalgésica)

• Anticonvulsivantes: Valproato
• Antidepresivos: Amitriptilina
• Relajantes musculares: orfenadrina, pridinol.
• Agentes estabilizadores de membrana
• Otros agentes psicotrópicos
• Analgésicos tópicos: diclofenaco
Analgésicos opioides
 Narcóticos (Opioides - Opiáceos )

• Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia.

• Los efectos colaterales usualmente son irreversibles.

• La mayoría actúan en el receptor mu.

• Se pueden combinar con otros analgésicos, tales como los

antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén.
Opioides Fuertes

Opioides Débiles
 Opioides dosis orales de inicio para
el dolor moderado o severo

Opioide Potencia relativa Dosis

Oral (mg) de inicio
Acción corta (liberación inmediata)
Morfina 30 15 – 30 mg c/4h
Hidromorfina 7.5 2-3 mg c/ 6h
Codeína 200 30 – 60 mg c/4-6h
Hidrocodona 60 5-10 mg c /8h
Oxycodona 30 7.5 – 15mg c/ 6h
Propoxifeno 100 100 mg c /4 h
Tramadol 120 50 – 100 mg c/ 6- 8 h
EFECTOS COLATERALES CON OPIOIDES
• Gastrointestinales
• ESTÓMAGO: disminución del vaciamiento gástrico, náuseas, vómitos.

• VESÍCULA BILIAR: espasmo biliar.

• INTESTINO DELGADO: efectos mínimos.

• COLON : ileo, estreñimiento,impacto fecal

• Respiratorios
• Hipoventilation.
• Disminución de la respuesta ventilatoria a hipoxia e hipercarbia.
• Disminución del reflejo de la tos.
• Paro respiratorio¡¡¡¡¡
EFECTOS COLATERALES CON OPIOIDES

• Genito Urinario: Retención urinaria

• Sistema Nervioso Central: disforia, alucinaciones, coma

• Cardíaco: bradicardia

• Otros: Prurito, rigidez de pared torácica

( tórax leñoso), inmunosupresión
 Revertir Efectos Colaterales de Opiáceos
• Terapia Sintomática

• Nausea, vómito: Antagonistas del receptor 5-HT3 de serotonina:

Administrar: ondansetrón, dolasetrón, granisetrón y tropisetrón

• Ileo: lidocaína.

• Estreñimiento: enema evacuante.

• Retention urinaria : Sonda Foley.

• Depresión Respiratoria: antagonistas: doxapram.

• Prurito: antihistaminícos

Antagonistas Sistémicos – revertir analgesia

EFECTOS FISIOLÓGICOS INDESEABLES DE LOS
OPIOIDES

• Hiperalgesia
• Receptor N Metil D Aspartato (NMDA)
• Tolerancia
• Receptor NMDA

• Adicción
ANALGESICOS LOCALES

• Bloqueo intercostal.
• Bloqueo paravertebral.
• Bloqueo epidural.
• Bloqueo regional.
• Bloqueo local.
 Infiltración de herida operatoria

Anestésicos locales

• Se clasifican en: ésteres y amidas.

• La estructura básica está compuesto por radicales:
aromático (porción lipofílica), cadena intermedia y grupo
amino (hidrofílico).

CH3
C2H5
Lidocaina N - C- CH2------N Amino

HO C2H5
Aromático CH3
Intermedia
 Anestésicos locales

• Los anestésicos tipo amida son los más usados en la actualidad

y son hidrolizados por enzimas microsomales.
• La vida media de las amidas fluctua entre 0.5 a 4 horas.
• Los anestésicos locales se subdividen:

 Acción corta (30 a 60 minutos):procaína

 Acción intermedia (60 a 120 min) : lidocaína, articaína.
 Acción larga (sobre 200 min):bupivacaína,etidocaína.
Cirugía menor
1. Infiltración de la herida con anestésicos locales
2. Bloqueo de nervios periféricos con anestésicos
locales

3. AINEs parenteral u oral

4. Opioides orales con o sin acetominophen
 Cirugía intermedia

1.Infiltración de la herida con anestésicos locales

2.Bloqueo nervios periféricos con anestésicos
locales
3.PCA opioides : Analgesia Controlada por el
Paciente
4.AINEs parenteral u oral
5.Dosis única intratecal o epidural de anestésico
local u opioide
Cirugía mayor
1. Infiltración de la herida con anestésicos locales
2. Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales
3. Anestésico local y/o opioide epidural
4. AINEs parenteral u oral
5. Opioides sistémicos (Analgesia Controlada por el Paciente, etc)