Sunteți pe pagina 1din 51

PATOLOGIA

SÂNULUI

Șef lucr. Dr. Aursulesei Dragoș Lucian


UMF Gr. T. Popa, Iași
Cuprins
 Anatomie
 Examenul clinic al regiunii mamare
 Anomalii și vicii de conformație ale sânului
 Scurgerile mamelonare
 Mastodinia
 Boli inflamatorii ale sânului și regiunii mamare
 Stări precanceroase ale glandei mamare
 Tumori benigne ale glandei mamare
 Tumori maligne ale glandei mamare
UMF Gr. T. Popa, Iași
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SÂNULUI
La femeia adultă, regiunea mamară se întinde de la nivelul celei de-a 3-a coaste
până la a 7-a, iar lateral de la marginea sternului până la linia axilară anterioară.
Prezintă 4 prelungiri: axilară, mai constantă;
și 3 inconstante (subclaviculară, parasternală, submamară). Cadranul supero-
extern conține mai mult țesut glandular decât celelalte cadrane.

Glanda mamară este conținută într-un înveliș fascial. Sistemul fascial asigură
structurile de înveliș ale formațiunilor anatomice regionale, conține vase limfatice și
formează ligamentul suspensor al mamelei și pe cel al axilei. Fiind o cale de
diseminare limfatică importantă, sistemul fascial trebuie îndepărtat în cursul
operațiilor radicale.

Ligamentele lui Cooper pornesc de pe crestele feței convexe a glandei până la fața
profundă a dermului delimitând lojele adipoase Duret , împiedicând decolarea
tegumentelor de pe glandă. Bursa retromamară , dispusă pe fața posterioară a
sânului, între stratul profund al fasciei superficiale și fascia marelui pectoral, permite
mobilizarea și decolarea glandei de planul muscular.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Țesutul mamar glandular este alcătuit din 15-20 lobi,
formați din glande tubulo-alveolare, care comunică
fiecare cu un canal galactofor cu diametru de 2-4 mm,
prevăzut cu un orificiu extern constrictor, care se
deschide la nivelul mamelonului. În imediata vecinătate
a areolei, fiecare canal prezintă o porțiune dilatată
numitp sinus lactofor. Ductele sunt tapetate cu țesut
epitelial scuamos stratificat.
 Areola conține numeroase glande sebacee lubrifiante,
denumite glandele Montgomery, care adesea sunt
vizibile ca niște proeminențe punctiforme.

 Vascularizația.
Partea internă a glandei mamare primește
ramuri perforante din artera mamară internă, care
străbat primele 6 spații intercostale.

Porțiunile externă și inferioară sunt irigate de


ramuri ale mamarei externe și ramuri laterale din
arterele intercostale posterioare.
Vascularizația arterială este dependentă de starea
funcțională a glandei.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Circulația venoasă este formată din 2 rețele:
1) superficială ( cercul venos Haller)
2 ) profundă –dispusă de-a lungul arterelor care
drenează sângele venos spre axilă prin vena mamară externă, prin ramurile
perforante ale venei mamare interne și ramurile perforante ale venelor intercostale
posterioare.
Bogatele anastomoze cu rețelele venoase regionale( plexul Batson, format din
venele tributare vertebrale) explică posibilitatea de diseminare metastatică în
organele toracice, abdominale și/sau pelvine.

Inervaţia glandei mamare şi a pielii sunt intim


conectate, amintire a originii ectodermale a glandei
mamare. Este asigurată de :
- nervii cutanaţi – prelungirile ramurii
supraclaviculare din plexul cervical superficial.
- nervii cutaneo-glandulari – omologi plexului
arterial şi derivaţi din ramurile perforante ale
nervilor intercostali.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Limfaticele.Au o importanta deosebita pentru ca reprezinta principala cale
de e x t e n s i e a p r o c e s e l o r neoplazice. Limfaticele profunde ce
colecteza limfa de la lobii glandulari converg spre un colector
circumareolar(plexul limfatic Sappey).De aici sunt trei directii de scurgere a
limfei: externa, interna si inferioară.
Calea limfatica principala(75% din fluxul limfatic) a mamelei are
directie externa, reprezentata prin 2-3 trunchiuri groase care pleaca de la
plexul limfatic areolar,inconjoara marginea inferioara a pectoralului mare
(unde se gaseste un ganlion: paramamar Sorgius), perforeaza fascia axilara
si se termina in ganglionii axilari.
Limfaticele interne iau nastere din partea interna a glandei,
traverseaza extremitatea interna a spatiilor intercostale si ajung la ganglionii
ce se afla de-a lungul vaselor mamare interne, apoi in cei subclaviculari.
Limfaticele inferioare sau submamare se nasc pe fata profunda a
glandei. O parte din ele parcurg de-a lungul aponevrozei muschiul pectoral
si se varsa in ganglionii axilari. Altele traverseaza pectoralul mare si merg
intre acesta si pectoralul mic, varsandu-se in ganglionii subclaviculari.Intre
marele si micul pectoral a fost identificat grupul ganglionar interpectoral
(Rotter).

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Gnglionii axilari – drenează limfa din teritoriul sânului, membrului superior
şi peretelui toraco-abdominal.

Se disting 6 grupuri:
1. mamari externi sau toracici laterali sau axilari pectorali (5-10 ganglioni)
divizat în două grupuri: subpectoral , în contact cu digitaţiile muşchiului
mare dinţat, de-a lungul arterei mamare externe şi pectoral, de-a lungul
marginii externe a muşchiului mare pectoral;
2. brahial sau axilar lateral (1-6 ganglioni) aşezaţi pe faţa internă a venei
axilare de la tendonul muşchiului mare dorsal până la vărsarea venei
toracoacromiale;
3. subscapular sau scapular inferior (5-12 ganglioni) situaţi pe peretele
posterior al axilei de-a lungul vaselor scapulare inferioare;
4. central axilar (2-6 ganglioni) drenează cele trei grupuri precedente, sunt
cei mai mari, aşezaţi în grăsimea din centrul axilei;
5. subclavicular sau apical axilar (6-12 ganglioni) – servesc ca releu între
toate grupurile precedente;
6. grupul interpectoral (Rotter) format din 1-4 noduli dispuși între marele și
micul pectoral, care drenează limfa direct către grupurile central și
subclavicular
UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
Pentru a standardiza disectia ganglionilor , aceștia sunt dispuși pe 3 nivele:
NIVEL I -ganglionii situati inafara marginii externe a m.pectoral mic,grup care
cuprinde ganglionii mamari externi,subscapulari,ai venei axilare si centrali axilari
NIVEL II -ganglionii retropectorali sunt ganglionii din centrul axilei situati in spatele
m. pectoral mic
NIVEL III -ganglionii suprapectorali,medial de muschi si care pot fi indepartați numai
daca se sectioneaza m.pectoral mic:ganglionii subclaviculari.Varful axilei este marcat
de ligamentul costoclavicular(Halsted)si este locul unde vena axilara trece in torace si
devine vena subclaviculara.

UMF Gr. T. Popa, Iași


EXAMINREA SÂNULUI
 obligatorie cu ocazia oricărui consult
medical la o femeie și trebuie să includă
inspecția și palparea ambilor sâni, precum
și a stațiilor ganglionare limfatice de
drenaj!
Tehnica examinării
Examinatorul se plasează în fața
pacientei și o examinează pe rând în:
ortostatism cu brațele pe lângă corp, cu
memebrele superioare ridicate deasupra
capului, apoi cu trunchiul aplecat în față
clinostatism, cu memebrele superioare în
prelungirea trunchiului, cu sau fără
contracția pectoralilor.

UMF Gr. T. Popa, Iași


INSPECȚIA urmărește : Mărimea sânilor
Simetria
Forma
Modificările cutanate( eritem, aspectul de ,,coajă de
portocală’’ etc.)
Modificările sau scurgerile mamelonare
Retracția pielii
Pentru localizarea mai precisă a tumorii, sânul a fost împărțit în 5 cadrane printr-o linie verticală
mediomamelonară și una orizontală care trece prin mamelon : 1. superoextern
2. inferoextern
3. superointern
4. inferointern
5.o linie circulară la 1 cm în jurul areolei delimitează cadranul
central

PALPAREA se va realiza cu fața palmară a degetelor, în toate cadranele, bilateral. Se va


examina cu atenție sânul de la marginea sternală spre claviculă, lateral de latisimum dorsi, inferior
până la teaca dreptului abdominal. Axila se examinează ținând brațul ușor depărtat de trunchi ,
pătrunzând cu degetele palpatoare până în vârful axilei. Se vor preciza pentru fiecare grup
ganglionar :
Se palpează și ggl. Subclaviculari,
Mărimea supraclaviculari și cervicali.
Forma
Consistența
Mobiliatea
Aderența la planurile supra- și subjacente UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
Anomalii și vicii de conformație
ale sânului
 Anomalii numerice prin lipsă, rar semnalate, datorate opririi în evoluție a crestei
mamare în a 6-a săptămână din viața fetală . Se asociază deseori cu malformații ale peretelui
toracic, ale membrului superior sau ale organelor genitale interne. amastie =lipsa
glandei mamare
athelie=glanda este prezentă, lipsește mamelonul și/sau areola

prin exces, mai frecvente, apar de-alungul crestelor mamare, de la axilă


până în regiunea inghinală. Clinic sunt asimptomatice, dar la nivelul lor se pot dezvolta
procese patologicei nflamatorii sau neoplazice ca pe o glandă mamară normală.
polimastia=glande supranumerare( mai frecvent una sau două)
polithelia=existența mai multor mameloane, extraareolar sau intraareolar. Se poate
asocia cu anomalii de tract urinar, aparat cardiovascular, stenoză pilorică, epilepsie etc.
Tratament: chirurgical pentru a evita dezvoltarea unui proces patologic, inflamator sau
neoplazic la acest nivel.

UMF Gr. T. Popa, Iași


UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Anomalii de formă – ptoza mamară =alunecare în bloc, pe torace a glandei și a
mamelonului.Se descriu 3 grade de ptoză mamară, în funcție de poziția zonei
areolo-mamelonare în raport cu șanțul submamar:

GRADUL I GRADUL II GRADUL III


Mamelon la nivelul Mamelon situat sub Mamelon situat sub
șanțului submamar acest șanț,orientat acest șanț, orientat
anterior inferior

Tratament:mastopexie

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Anomalii de volum

-Atrofia mamară(micromastia)
-Hipertrofia mamară
-Anizomastia(dezv. Inegală)
Tratament: mamoplastie -Asimetria sânilor

 Malformațiile mamelonului = congenitale/dobândite, secundare unor procese


inflamatorii supurative sau unor cicatrizări vicioase. În timpul alăptării determină dificultăți de
supt.Apar sub formă de:

1.Mamelon scurt, nereliefat, care permite alăptarea după


masaj ușor
2.Mamelon ombilicat, care apare mai proeminent în centrul
areolei, ce este subdenivelată; poate fi corectat prin
mamiloplastie
3.Mamelon invaginat, înfundat complet în depresiunea
areolocutanată; alăptatul este posibil numai cu ajutorul pompei

UMF Gr. T. Popa, Iași


SCURGERILE MAMELONARE
Mamela secretantă și mamela sângerândă
-scurgerile mamelonare anormale=orice scurgere survenită în afara lactației și care se traduce
prin ,,mamelă sângerâdă„
-pot apare atât în afecțiuni benigne 10-50% din cazuri, cât și în cele maligne 2-3%
-scurgerile pot fi sanguinolente(1/3 din cazuri), seroase sau serosanguinolente
-scurgerile pluriorificiale sunt, de obicei, reduse cantitativ, lactescente sau seroase.Frecvent apar
ca simptom de însoțire în diferite afecțiuni mamare.
-galactoreea poate fi de cauză iatrogenă( ex. Xanax, Verapamil,Methyldopa, blocanți de receptori
histaminici H2, contraceptive, anestezice, canabis, anason, fenicul etc), neuroendocrină( ex.
Prolactinom) , mai rar, fiind secundară unor traumatisme, endocrinopatii( ex. Mixedem,
Cushing, Addison), insuficienței renale, cirozei alcoolice etc.
-scurgerile uniorificiale impun biopsia chirurgicală cu ex. anatomopatologic care poate arăta o
leziune benignă( ectazii, chisturi ductale,mastoză,fibroadenom,adenom,papilom sau adenom
dendritic), o leziune,, border-line,,(papilomatoză, hiperplazie galactoforică activă) sau aspecte
de malignitate( carcinom,epiteliom papilar intragalactoforic sau invaziv).

UMF Gr. T. Popa, Iași


Diagnosticul clinic -vârsta pacientei
-caracteristicele ciclului menstrual
-paritatea
-lactație
-debutul scurgerilor mamelonare și evoluția în timp
-tratamente anterioare
-afecțiuni asociate
Diagnosticul paraclinic
-ex. Citologic al secreției mamelonare( sensibilitate scăzută, rezultate fals negative)
-mamografia utilă pentru a evidenția leziuni de mastoză, diverse mase nepalpabile la
examenul clinic sau a microcalcificărilor
-galactografia =obligatorie pentru scurgerile uniorificiale
-ex. Histopatologic al pieselor excizate chirurgical
- examene utile pt. precizarea etiopatogeniei (dozarea prolactinei, radiografie de șa turceasca
etc.)
Tratament
 Conservator -pt sindroame funcționale( supraveghere), scurgeri iatrogene(întreruperea
medicației, tratarea afecțiunii primare), mastoza fibrochistică
 Medicamentos- tumori hipofizare(ergocriptină)
 Exereză/ supraveghere pentru leziunile benigne
 Supraveghere periodică/mastectomie subcutanată pt leziuni ,,border-line,,
 Intervenție chirurgicală cu viză oncologică(leziuni maligne)
UMF Gr. T. Popa, Iași
Mastodinia
 Mastodinia/mastalgia, durerea la nivelul sânului=cel mai frecvent simptom descris în
patologia mamară
 Poate fi uni-/bilaterală, predominnat în cadranele superoexterne, cu intensitate mai mare
premenstrual
 Frecvent întâlnită în preclimax și dispare la menopauză
 Etiologia se presupune a fi hormonală, legată de dietă( abuz de alimente bogate în
metilxantine) sau secundară tulburărilor secreției de prolactină

Mastodinia ciclică Mastodinia non-ciclică


De obicei bilaterală, difuză De obicei focală
Corelată cu ciclul menstrual Necorelată cu ciclul menstrual
Se remite o data cu debutul menstruației Frecvent cauzată de un simplu
chist.Poate prezenta, ocazional, debutul
unui neoplasm mamar

Nu necesită o evaluare specifică Necesită evaluare specifică


Mastodinia severă- analgezice și/sau Analgezice/Biopsie/Tratament
danazol 200 mg /zi sau tamoxifen 20 chirurgical
mg/zi

UMF Gr. T. Popa, Iași


BOLI INFLAMATORII ALE SÂNULUI
ȘI REGIUNII MAMARE
INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SÂNULUI
Mastitele acute – procesul inflamator interesează ţesutul glandular
 Mastita acută de lactaţie
 Mastita pubertăţii
 Mastita nou-născutului
 Mastita de menopauză
Paramastitele – procesul inflamator este localizat la nivelul ţesutului
conjunctivo-adipos înconjurător şi de susţinere al glandei
 Supramastite (premamare)
 Inframastite (retromamare)

UMF Gr. T. Popa, Iași


a.1 Mastita acută de lactaţie

EtiopatogenieStafilococul auriu – cel mai frecvent agent etiologic.


Factori favorizanţi – microtraumatismele mamelonare provocate de suptul nou-născutului,
eroziuni, fisuri mamelonare.
Infecţia se propagă retrograd, pe calea canaleleor galactofore (galactoforită) constituindu-se un
abces la nivelul lobilor glandulari (abces mamar).
Simptomatologie
o Creşterea în volum a sânului.
 Durere accentuată la mişcările braţului şi la palpare.
 Tegumente edemaţiate, calde, eritematoase.
 Scurgere mamelonara purulentă.
 Limfadenită axilară.
 Semne generale.

UMF Gr. T. Popa, Iași


Tratament
 1.Profilactic – igiena riguroasă a mamelonului şi a cavităţii bucale a nou-nascutului.
 2.Conservator – în faza de debut
- întreruperea alăptării (20% din cazuri este bilaterală).
- golirea sânului pentru a evita staza.
- scăderea secreţiei lactate (cabergolina).
- antiinflamator local.
- antibioticoterapie.
-suspendarea compresivă a sânului.
 3.Chirurgical
În faza de constituire a abcesului.
Evacuarea puroiului prin incizii plasate şi adaptate localizării colecţiei

a2.Mastita nou-născutului – sânii apar ca ,,sticlele de ceas”; se vindecă spontan


sau poate evolua către supuraţie.
a3.Mastita pubertăţii – mai frecventă la băieţi; se vindecă spontan.
a4. Mastita de menopauză – evoluţie subacută sau cronică; se prezintă ca o
tumefacţie dură, aderentă la tegumente, cu adenopatie axilară; se practică
sectorectomie sau puncţie/excizie bioptică cu examen anatomopatologic
extemporaneu.

UMF Gr. T. Popa, Iași


b.Paramastitele
b1. Abcesul premamar (supramastita).
 Proces inflamator localizat la nivelul ţesutului adipos premamar.
 Sunt prezente trenee de limfangită şi adenopatia axilară.

b2. Abcesul retromamar (inframastita).Localizat în masa adipoasă retromamară. Se prezintă ca


un abces “în buton de cămaşă”.
 Clinic – sân tumefiat, dureros, împins înainte, stare generală alterată.
 În şanţul submamar apare un burelet edematos şi fluctuent.
b3. Abcesul tuberos al sânului.Procesul infecţios se localizează la nivelul glandelor sebacee ale
areolei mamare.
b4. Flegmonul sânului
 Apare în infecţiile cu germeni virulenţi, la paciente cu deficienţe imunologice.

UMF Gr. T. Popa, Iași


INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SÂNULUI
A. Forme nespecifice
 Abcesul cronic – urmare a unei mastite acute netratate sau tratată necorespunzător.
Clinic – tumoră mobilă, dureroasă, din care la puncţie se extrage puroi
Tratament – incizie/excizie, drenaj, antibioticoterapie
 Galactocelul – tumoră lichidiană ce conţine lapte alterat, apărută ca urmare a blocării
canalului galactofor şi contaminării conţinutului.
Tratament - excizie

UMF Gr. T. Popa, Iași


B. Forme specifice
 1.Tuberculoza sânului
– însămânţare pe cale hematogenă
Forme – localizată – abces rece
- diseminată (noduli multipli)
- pseudoneoplazică
Tratament specific tuberculozei + sectorectomie.

 2.Sifilisul mamar
Forme Şancrul mamar – fisură la nivelul mamelonului cu tendinţă la distrucţia
acestuia, nedureros, adenopatie axilară
Sifilidele – mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi areolei
Gomele – în sifilisul terţiar; noduli duri, ulceraţi.
 3.Actinomicoza mamară
Sursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonară.
Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formând o masă tumorală mobilă pe planurile
profunde, dar aderentă la piele; prezintă o secreţie gălbuie.
Tratament – sectorectomie

UMF Gr. T. Popa, Iași


LEZIUNI DISPLAZICE ALE

SÂNULUI
1.Mastoza fibrochistică (boala Reclus)=Leziune distrofică a sânului favorizată de factori hormonali (hiperestrogenism), care apare
cel mai frecvent în decada a 4-a de vârstă.
Anatomie patologică
- chisturi multiple, cu un conţinut brun-gălbui, inegale ce pot conflua
- scleroză difuză ce înconjoară chisturile
Simptomatologie
-Mastodinie – durere ciclică, care apare după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară
- Palpator se percep noduli diseminaţi, bine delimitaţi, de consistenţa fermă, de mărime variabilă dând senzaţia palpatorie
de “ciorchine de strugure”
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
Tratament
Medicamentos
– sub 35 de ani, în fazele incipiente, forme circumscrise
- hormonoterapie - progesteron
- antiinflamatoare
- vitamine A,E,C
- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen, raloxifen)
Chirurgical
- forme care nu răspund la tratament 6 luni/creştere rapidă în volum
- sectorectomie/mastectomie subcutanată cu examen extemporaneu al piesei
 2. Chistul solitar al sânului .Apare la femeile în preclimax.
Simptomatologie- tumoră mobilă bine delimitată, neaderentă la planuri, cu creştere rapidă, fără adenopatie satelită.
Tratament- sectorectomia, dacă după evacuare prin puncţie chistul se reface.

UMF Gr. T. Popa, Iași


TUMORI BENIGNE ALE
GLANDEI MAMARE
Clasificare după originea tisulară:
 􀁹 conjunctive: lipoame, fibroame
 􀁹 epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame
 􀁹 epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare
 􀁹 heterotopice: condroame, osteoame
 􀁹 vasculare: angioame, angiosarcoame

UMF Gr. T. Popa, Iași


Forme anatomoclinice:

 1) Adenofibromul mamar-cea mai frecventă


tumoră benignă a sânului.
 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă:tumorete de dimensiuni diferite, dure
şi încapsulate, alb roşietice pe secţiune, cu mici cavităţi chistice.
 Microscopic - membrana bazală e integră, cu proliferare epitelială acino-ductală şi
proliferare fibroasă pericanaliculară, cu sau fără evolutie intracanaliculară.
 Clinic: apare între 20-30 ani, localizat în periferie, poate fi întâlnit şi la bărbaţi.
 Imagistic: opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de capsulă ecogenă, cu
ax lung paralel cu pielea, vascularizaţie normală, relativ compresibilă. Evoluează
lent.Transformarea malignă (sarcomatizare) e excepţională .

UMF Gr. T. Popa, Iași


Elastografie-
fibroadenom mamar

UMF Gr. T. Popa, Iași


2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom ce evoluează
intracanalicular, cu arhitectură de „frunză de
ferigă” şi creştere rapidă, poate degenera în sarcom (10%).
􀁹 Etiopatogenie: mai frecvent la adolescente şi în premenopauză.
􀁹 Clinic: tumori cu evoluţie rapidă, de consistenţă fermă neomogenă, fără adenopatii,fără
semne cutanate.
􀁹 Imagistic: opacitate sau formaţiune hipoecogenă neomogenă cu „model de ferigă”

UMF Gr. T. Popa, Iași


3) Adenomul mamar pur: proliferare epitelială (e rar). E întâlnit în forma acinoasă sau tubulară.
4) Tumorile heterotopice (f. rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor locale) sau din
incluziuni embrionare (teratoame). Pot suferi transformare malignă.
5) Angioamele sunt tumori moi, confluente, imprecis delimitate, cu evolutie lentă.Tratamentul este
chirurgical, cu examenul histopatologic al piesei anatomice.

STĂRILE PRECANCEROASE definesc un grup de afecţiuni care se corelează cu un risc


crescut de degenerare malignă.
Clasificarea Dupont – Page a riscului relativ(Rr)
1. Leziuni neproliferative (Rr mic 1,2 – 1,5 ) – displaziile chistice
2.Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 1,5 – 2,5) adenozele mamare
3. Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 2,5 – 5,5) hiperplaziile ductale sau lobulare atipice, mastita
cu plasmocite
4. Carcinoamele in situ ductale sau lobulare, boala Paget (Rr 5,5 – 10 )

UMF Gr. T. Popa, Iași


Mastita cu plasmocite

Clinic – apare la paciente între 20 şi 30 de ani; are debut de tip inflamator:


inflamaţie localizată sau care cuprinde întreaga glandă în urma căreia rămâne o
tumefacţie neregulată, dureroasă ce poate retracta mamelonul sau infiltra
tegumentele; se însoţeşte de o secreţie mamelonară sero-purulentă

Anatomie patologică : macroscopic tumoare galben-brună; microscopic – infiltrat


interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii atipice.

Tratament – mastectomia totală simplă.

UMF Gr. T. Popa, Iași


Boala Paget
Este o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specifice.
Anatomia patologică : descrie 2 grupe de leziuni :
1) cutanate, eczematiforme (cruste, congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă, evoluând spre ulceratie.Microscopie:
pe biopsie cutanată se observă în epidermul eczematizat celule Paget (mari, cu citoplasma clară, vacuolară, cu nuclei voluminosi, multipli
nucleoli şi mitoze).
2) tumora, localizată frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare din canalele galactofore.Microscopic:
numeroase mitoze atipice, monstruozităţi nucleare, prezintă celule Paget.

Patogenie (ipoteze):
 a) discheratoza, frecvent precanceroasă, determină transformarea celulelor Malpighi în celule Paget,se pierd legăturile intercelulare
(desmoliza), determinând diseminarea neoplazică.
 b) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare, leziunile cutanate fiind secundare.

Clinic:
 􀁹 apare la femei între 40-60 ani, afecţiunea fiind frecvent unilaterală.
 􀁹 debutează ca o eczemă cutanată, cu vegetaţii cornificate, evoluând spre ulceraţie

policiclică, pruriginoasă, nedureroasă, cu evoluţie lentă (în ani).


 􀁹 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi, în timp, se remarcă apariţia formaţiunii tumorale.
 􀁹 adenopatiile axilare pot fi prezente.

Diagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumoră.

Diagnosticul diferential se face cu:


 􀁹 leziuni luetice (goma ulcerată)
 􀁹 leziuni de lupus eritematos
 􀁹 TBC
 􀁹 psoriazis

Tratamentul e chirurgical:
 - în etapa în care nu există adenopatii axilare: mastectomie totală cu iradierea regiunii pectorale,
 - dacă există adenopatii, se face mastectomie radicală şi radioterapie
UMF Gr. T. Popa, Iași
TUMORI MALIGNE
A. SARCOMUL MAMAR
Tumora cu incidenţă scăzută; apare în jurul vârstei
de 40 de ani;dezvoltată din stroma glandulară
 Clinic – tumoră ce deformează sânul, care apare
boselat, cu tegumente subţiate şi congestie venoasă;
pot fi prezente eroziuni tegumentare, retracţie
mamelonară
 Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte
adenopatia axilară!)
 Tratament – mastectomie totală
UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
 B. CANCERUL MAMAR
Prezintă incidenţă crescută între 40 şi 70 de ani (preclimax şi postclimax). La femei este prima
cauză de deces prin cancer, urmat de cel gastric şi de col uterin.

FACTORI DE RISC
VÂRSTA
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE DE CANCER
MAMAR
STĂRI PRECANCEROASE
FACTORI ENDOCRINI ENDOGENI
TERAPIA CU ESTROGENI
MENARHA PRECOCE
MENOPAUZĂ TARDIVĂ
PARITATEA
GREUTATEA
DIETA
EXPUNEREA LA RADIAȚII

UMF Gr. T. Popa, Iași


Anatomie patologica

Macroscopic se poate prezenta în:


 1) forma nodulară: nodul dur, prost delimitat,
alb-gălbui.
 2) forma schirogenă: placard nodular cu o mare
retracţie fibroasă adiacentă.
 3) forma encefaloidă: de consistenţă moale şi
friabilă, ca a ţesutului cerebral.
 4) forma coloidă: tumoră moale dar cu cavităţi cu
lichid gelatinos.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Forme anatomoclinice :

Mastita acută carcinomatoasă


Este o formă extrem de gravă, cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator acut. În funcţie de
circumstanţele de apariţie, întâlnim:

Mastita carcinomatoasă de lactaţie – apare în cursul alăptării cu simptomatologia unei mastite acute de lactaţie
( tumefacţia sânului, roşeaţa locală, temperatură locală crescută)

Mastita acută/subacută în afara lactaţiei – apare la tinere; se insoţeste de adenopatie axilară şi metastazează
precoce

Cancerul mamar în sarcină se intercondiţionează negativ, evoluţia cancerului accelerându-se cu precocitatea vârstei
la care se pproduce apariţia.

Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun. Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice.

Cancerul encefaloid este o tumoră moale, cu aspect de fluctuenţă, e frecvent la tinere, poate determina ulceraţii.

Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva, având mai multe forme :
􀁹 schir atrofic, la femeile în vârsta, evoluează lent, în 10-15 ani, cu retractia mamelonara, a întregului sân şi a
peretelui toracic
􀁹 schir pustulos: noduli multipli subcutanati, descrişi ca noduli de permeaţie(diseminare intraglandulară) duri,
nedureroşi. Ulcerează şi se infectează, dând un aspect supurativ. Invazia se face pe cale limfatică.
􀁹 schir în chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui toracic,evoluând mai rapid ca
celelalte forme.
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Diagnosticul clinic

Anamneza – se vor căuta factori de risc, data apariţiei primului simptom,


antecedente familiale de cancer de san etc.
Examenul clinic
 Inspecţie – modificări de formă şi volum, simetrie

- aspectul tegumentelor: ulceraţii, “coajă de portocală”,


congestie venoasă, retracţii mamelonare, aderenţa spontană la tumoră
 Palpare – aderenţa la tegumente provocată, manevra Tillaux,
dimensiunile tumorii, localizare, consistenţa, delimitare, adenopatii
axilare şi supraclaviculare, scurgere mamelonară
 Se va examina cu aceeasi atenţie şi sânul contralateral!

Pledează pentru malignitate : duritatea tumorii, conturul difuz,


neregulat, fixitatea în parenchim, aderenţa la tegumente, retracţia
mamelonară, adenopatia satelită cu noduli duri,mari >0.5 cm,
nedureroşi uneori confluenţi
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Diagnosticul paraclinic

Mamografia
Semne de malignitate – aspect neomogen, neregulat, spiculiform, haloul peritumoral,
îngroşarea tegumentelor supraiacente,retracţia, microcalcificările,

Ecografia
Tumora neregulată, hipoecogenă, neomogenă, atenuare posterioară, halou ecogen

IRM
Evidenţiază angiogeneza tumorală, dar are o specificitate redusă
Biopsia
Stabileşte cu certitudine diagnosticul
 - Puncţie aspirativă sensibilitate 90%
 - Biopsie excizională 98% sensibilitate

Markerii tumorali
Au valoare prognostică numai dacă sunt iniţial crescuţi!
CA-15.3; ACE; alfa-fetoproteina
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Stadializarea
Utilizează sistemul T N M care evaluează independent tumora,
ganglionii şi metastazele.
 T 0 - tumora primară nu poate fi identificată
 T 1 - tumora mai mică de 2 cm
 T 2 - tumora între 2 şi 5 cm
 T 3 - tumoră mai mare de 5 cm
 T 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
 N 0 - ganglionii axilari fără metastaze
 N 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobili
 N 2 - ganglionii axilari cu metastaze, confluenţi, fixaţi
 N 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze, sau edemul braţului
 M 0 - fără metastaze la distanţă
 M 1 - cu metastaze la distanţă
UMF Gr. T. Popa, Iași
Stadializarea cancerului (diagnostic stadial):
 Stadiul 0 : Tis N0 M0
 Stadiul I : T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi M0
 Stadiul II : T1 sau T2 cu N1b şi M0
 Stadiul III : oricare T, N2 sau N3 şi M0
 Stadiul IV : oricare T, oricare N cu M1

Evoluţie
Extensie locală – invadează ţesuturile învecinate,
peretele toracic, tegumentele
Extensie regională pe cale limfatică – ggl axilari,
supraclaviculari, mamari interni
Metastazare – plămân, creier, oase, ficat
UMF Gr. T. Popa, Iași
 TRATAMENTUL CANCERULUI DE SÂN
Este complex, stadial şi multimodal, cu mijloace
aplicate simultan sau secvenţial
- Chirurgical – de exereză (radicală, conservatoare,
oncoplastică)
- Chimioterapie
- Radioterapie
- Hormonoterapie
- Imunoterapie

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Chirurgia radicală – mastectomiile
radicale.Extirpă ţesutul tumoral împreună cu
limfoganglionii axilari
 Operaţia Hallsted – extirpă sânul în bloc cu
muşchii pectorali, fasciile pectorală şi
interpectorală, ggl. axilari
 Operaţia Patey – extirpă pectoralul mic
 Operaţia Madden – conservă ambii pectorali
 Operatia Trestioreanu – extirpă micul pectoral şi
abordează axila printr-o breşă în marele pectoral
 Operatia Chiricuţă – “himerizarea pectoralilor”

UMF Gr. T. Popa, Iași


UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Chimioterapia

Indicaţiile sale în terapia cancerului mamar sunt:


 - prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii
 - conversia stadială a tumorii în vederea terapiei radicale
 - paleative: frânarea evoluţiei formelor depăşite.

Poate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator (adjuvantă),


pe cale orală, iv,intraarterială, locală (pleură, peritoneu), ca monoterapie
sau polichimioterapie (AC sau CMF, în 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6
luni. Medicaţia uzuală constă în:
􀂾 antimetaboliţi: 5-fluorouracil (F), capecitabina, gemcitabina
􀂾 ciclofosfamidă (C),thio-TEPA, azotiperită
􀂾 metotrexat (M), melphalan, doxorubicină (A), farmorubicină,
bleomicină,
􀂾 vincristyn
􀂾 taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere)
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Radioterapia
 Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator, std II, III) sau paleative (std. IV).
 Realizează iradierea întregulului sân şi axilei (± regiunii supraclaviculare) prin aplicarea de
energie externă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy / 3000 R pe axilă, pre’ sau
postoperator (neoadjuvantă, respectiv adjuvantă), ca:
􀂾 roentgenterapie (azi rareori folosită)
􀂾 telecobaltoterapie
􀂾 terapie cu energii înalte (accelerator liniar)
􀂾 iradierea parţială (curieterapie interstiţială, MamoSite)
 Ţintirea se poate face ca terapie:
- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice
- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie computerizată
- conformaţională cu intensitate modulată
 Este posibilă şi iradierea conformaţională sectorială.
 Iradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă în terapia stadiilor incipiente (ca şi
cea externă sectorială):
􀂾 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la sursă
􀂾 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfârşitul sectorectomiei, în cavitatea
restantă a unui balon conectabil la sursă.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Hormonoterapia.Presupune întreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor (doar dacă
tumora exprimă estrogen receptoripeste 60%!), care se realizează prin:
􀂾 blocanţi de EstrogenReceptori (ER): tamoxifen (Nolvadex, Tamoneprim), raloxifen (Evista)
􀂾 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori în estrogeni):
anastrozol,letrozol, examestan
􀂾 analogi de LH-RH
􀂾ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică prin iradiere
ovariană cu reperaj ecografic)
􀂾 ± suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică, impune substituţie
cortizonică pe viaţă!!)
􀂾 ± hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)
 Se aplică în cazul tumorilor ER pozitive, la paciente până la menopauză şi 5 ani după aceasta.

 Imunoterapia
 Nespecifică:
 - vaccinoterapie (BCG; Polidin, corynnebacterium, Cantastim)
 - imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine)
 - interferoni
 - citokine (interleukine 2,6, 10)
 Specifică – Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv, metastatic):
 - antireceptor HER2 – trastuzumab (Herceptin)
 - antifactor angiogenetic VEGF – bevacizumab (Avastin)
 - antifactor EGF şi antireceptor HER1 – lapatinib (Tyrverb

UMF Gr. T. Popa, Iași


UMF Gr. T. Popa, Iași