Sunteți pe pagina 1din 71

INFERTILITATEA

Sef de Lucrari Dr. Dragos Aursulesei


UMF Iasi
Maternitatea “Cuza Voda”
CUPRINS
 DEFINITIE
 ETIOLOGIE: partener feminin/ masculin
 ANTECEDENTE: partener feminin/ masculin
 EXAMINARE: partener feminin/ masculin
 TRATAMENT:
1. terapii complementare
2. corectarea disfunctiei ovariene, rezervei ovariene diminuate, anomaliilor anatomice,
anomaliilor cervicale
3. corectarea infertilitatii masculine
4. infertilitatea neexplicata
5. inseminarea intrauterina
6. tehnici de reproducere asistata
DEFINITIE
= este rezultatul bolilor sistemului reproducator, ce duc la alterarea capacitatii organismului de a-si
exercita functiile de reproducedere de baza

= esecul de a obtine o sarcina dupa contacte sexuale regulate si neprotejate timp de 12 luni sau mai
mult

 Clasificata in
-> infertilitate primara: absenta oricarei sarcini in viata femeii
-> infertilitate secundara: infertilitate dupa obtinerea unei sarcini anterioare

 Probabilitatea lunara de conceptie: 20-25%


-> aproximativ 50% obtin o sarcina in primele 3 luni, 75% in primele 6 luni, 85% in primul an
 Infertilitatea afecteaza 10-15% din cuplurile de varsta reproductiva
 Majoritatea cuplurilor- incadrate in cupluri subfertile => vor concepe in cele din urma daca li se
acorda timp suficient
ETIOLOGIA INFERTILITATII
-> obtinerea unei sarcini:
- ovulatie
- captarea ovocitului de catre trompa
- fertilizare
- transportul ovulului fecundat in uter
- implantarea intr-o cavitate uterina cu mucoasa receptiva
- spermatozoizi de numar si calitate corespunzatoare depozitati la nivelul colului in apropierea perioadei
ovulatorii

->infertilitatea, atribuita:
- paretnerului feminin in 1/3 din cazuri
- partenerului masculin in 1/3 din cazuri
- ambilor parteneri in 1/3 din cazuri
ETIOLOGIA INFERTILITATII

-> ambii parteneri trebuie sa fie prezenti la consultatia initiala

- oportunitate pentru educarea cuplului in ceea ce priveste procesul normal al conceptiei


- “fereastra de conceptie”: sansa de conceptie crescuta in cele 5 zile ce preced ovulatia si
este maxima in ziua ovulatie
- spermograma normala-> contact zilnic in aceasta perioada pentru a maximiza sansa de
conceptie
* concentratiile spermatozoizilor scad, dar nu in mod semnificativ, in urma cresterii
frecventei contactelor sexuale, pentru a influienta negativ sansa ferilizarii
ANTECEDENTE
 ANTECEDENTELE PARTENERULUI FEMININ

1. Antecedente ginecologice

 Menstruatia: frecventa, durata, modificari recente in interval sau durata, bufeuri, dismenoree
 Utilizarea anterioara de contraceptive
 Durata inferitilitatii

-> istoric de: patologie ovariana chistica, endometrioza, leiomioame, boli transmise sexual, boli
inflamatorii pelvine
-> istoric obstetrical: sarcina anterioara, timp pana la conceptie, complicatii ale sarcinii (avort,
nastere prematura, retentie placentara, dilatatie post-partum si chiuretaj, corioamniotita, anomalii
fetale)
-> istoric de examene FCD anormale +/- conizatie
-> istoric al contactelor sexuale: frecventa si sincronizarea acestora, dispareunie
ANTECEDENTE
 ANTECEDENTELE PARTENERULUI FEMININ

2. Antecedente medicale

 Simptome care ar conduce la diagnosticul unei hiperprolactinemii/ boli tiroidiene


 Simptome ale excesului de androgeni: acnee, hirsutism (SOP, hiperplazie adrenala congenitala)
 Chimioterapie anterioara sau iradiere pelvina (insuficienta ovariana iatrogena)

3. Antecedente chirurgicale

 Chirurgie pelvina sau abdominala


-> tratamentul chirurgical al apendicitei abcedate sau diverticulitei=> suspiciune de boala aderentiala
pelvina, obstructie tubara/ ambele
- Antecedente chirurgicale uterine=> suspiciune de sinechie uterina
ANTECEDENTE
 ANTECEDENTELE PARTENERULUI FEMININ

4. Terapia medicamentoasa
-> medicatie administrata fara prescriptie medicala
- AINS=> afecteaza negativ ovulatia
-> incurajarea administrarii unei doze de 400 micrograme acid folic, zilnic (4 g pentru femeile cu antecedente de
copii afectati de defecte de tub neural)

5. Factori sociali
-> factori legati de stilul de viata si de mediul inconjurator: obiceiuri alimentare, expunerea la toxine
• IMC=> anomalii in sinteza GnRH si sexcretia gonadotropinelor
• Fumatul:
-> scade ferilitatea pentru ambele sexe
-> la femei: creste rata infertilitatii si timp mai indelungat pana la conceptie
- toxinele din fumul de tigara accelereaza depletia foliculara si cresc mutatiile genetice la
gameti sau embrionii recent formati
ANTECEDENTE
 ANTECEDENTELE PARTENERULUI FEMININ
5. Factori sociali
-> Consumul de alcool:
- trebuie limitat
- intre 5-8 bauturi pe saptamana=> impact negativ asupra fertilitatii
- dauneaza si sarcinii timpurii (embriotoxic)-> pacienta trebuie sa evite consumul din perioada premergatoare
conceptiei

-> Consumul de cafea:

- corelat cu fertilitate scazuta


- >250 mg cafeina zilnic (o cana contine aprox. 115 mg cafeina)=> scadere modesta dar semificativa statistic a
fertilitatii si o crestere a duratei pana la conceptie
- >500 mg cafeina pe zi=> creste rata de avort recurent

-> Droguri ilicite:

- marijuana suprima axul hipotalamo-hipofizo-gonadal la ambele sexe


- cocaina=> poate deteriora spermatogeneza

- metalele grele, pesticidele, percloretilena (industria chimica), toluen (industria imrimeriei)=> scad retele de
fertilitate
ANTECEDENTE
 ANTECEDENTELE PARTENERULUI FEMININ
6. Antecedente heredocolaterale
-> antecedentele entice ale ambilor perteneri-> necesitatea testatii preconceptionale pentru:
-> anemia falciforma la afro-americani
-> boala Tay- Sachs la evrei
-> fibroza chistica la nord europeni
-> istoric familial de infertilitate, avorturi recurente sau anomalii fetale
-> istoric familial de endometrioza: risc de 7x mai mare daca o ruda de gr I prezinta boala

 ANTECEDENTELE PARTENERULUI MASCULIN


-> intrebari cu privire la dezvoltarea sexuala la puberatate
• Disfunctie erectila + crestere deficitara a pilozitatii faciale=> posibil nivele scazute de testosteron
• Disfunctie ejaculatorie + anomalii de dezvoltare ale uretrei la nivelul glandului penian
(HIPOSPADIAS)
• Boli cu transmitere sexuala, infectii frecvente genito-urinare (epididimita, prostatita)=> pot
conduce la OBSTRUCTIA CANALULUI DEFERENT
ANTECEDENTE
 ANTECEDENTELE PARTENERULUI MASCULIN
• Oreionul la varsta adulta=> inflamatie testiculara si lezarea celulelor stem spermatogenice
• Istoric de: torsiune testiculara/ traumatism testicular=> spermatogeneza anormala
• Istoric de CRIPTORHIDIE
- in comparatie cu barbatii fertili, cei cu istoric de criptorhidie uni/ bilaterala au rate de 80% respectiv 50%
de a procrea
- cauza modificarilor spermatogramei- neclara:
-> temperatura relativ crescuta intraabdominala lezeaza celulele stem
-> anomaliile genetice ce au condus la localizarea anormala a testiculelelor pot afecta si productia de
spermatozoizi
• Istoric de VARICOCEL
= dilatarea venelor plexului pampiniform ale cordonului spermatic care dreneaza testiculele
-> poate creste temperatura scrotala, insa efectele negative asupra fertilitatii sunt controversate
-> 30- 40% din barbatii evaluati in clinicile de infertilitate sunt diagnosticati cu varicocel
-> corectarea patologiei imbunatateste fertilitatea
-> daca se suspicioneaza un varicocel=> evaluare urologica
ANTECEDENTE
 ANTECEDENTELE PARTENERULUI MASCULIN

-> spermatogeneza dureaza aproximativ 90 zile=> orice eveniment daunator pe parcursul ultimilor 3 luni poate
afecta in sens negativ calitatea spermei
-> spermatogeneza este optima la temperaturi usor sub temperatura corpului=> afectiuni asociate cu
temperatura crescuta si utilizarea cronica a bailor fierbinti pot afecta temporar calitatea spermei
-> anamneza trebuie sa se concentreze si asupra tratamentelor anterioare cu chimioterapeutice sau iradiere
locala=> lezeaza celulele stem
-> HTA, DZ, bolile neurologice=> asociate cu disfunctie erectila sau ejaculare retrograda
-> medicamente care afecteaza parametrii spermogramei:
- cimetidina
- eritromicina, gentamicina, tetraciclina
- spironolactona
-> alcoolul, fumatul, drogurile interzise, toxinele=> afecteaza negativ parametrii spermogramei
-> steroizii anabolizanti scad productia spermatica prin inhibitia testosteronului intratesticular
- abuzul de steroizi conduce catre leziuni de durata sau permanente ale functiei testiculare
EXAMINAREA FIZICA
 EXAMINAREA PARTENERULUI FEMININ
-> examneul fizic=> indicii cu privire la cauza infertilitatii
-> semne vitale, inaltimea, greutatea
• Statura deosebit de mica=> obs. Sdr. Turner
-> hirsutism, alopecie, acnee=> masurarea nivelelor de androgeni

-> acanthosis nigricans=> rezistenta la insulina asociata cu sdr. ovarelor polichistice sau sdr. Cushing (mai rar)
-> galactoree=> hiperprolactinemie
-> trebuie notate anomaliile tiroidiene
• La examinarea pelvina:
- incapacitatea de a pozitiona speculul prin introit=> ridica suspiciune cu privire la frecventa contactelor
sexuale
- vaginul: trofic, lubrefiat; colul: cantitate rezonabila de glera cervicala=> nivel normal de estrogeni
- uter marit sau de forma neregulata=> fibromatoza uterina
- uter fixat => indicator pentru aderente pelvine datorate endometriozei sau infectiilor pelvine
- nodozitati utero-sacrate sau tumori ovariene=> suspiciune de endometrioza
- culturi pentru Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis
- citologie cervico-vaginala
- examen senologic
EXAMINAREA FIZICA

 EXAMINAREA PARTENERULUI MASCULIN

-> semene ale productiei de testosteron:


* pilozitate faciala, axilara si pubiana masculina; calvitie de tip masculin
-> ginecomastia sau habitusul eunucoid=> sugereaza sdr. Klinefelter (47 XXY)
-> uretra peniana=> localizata la varful glandului pentru depozitare corespunzatoare a spermei la nivel vaginal
-> diametrul testicular de minim 4 cm, cu un volum minim testicular de 20 ml
-> tumora testiculara=> suspiciune de neoplasm testicular (se poate manifesta initial doar cu infertilitate)
-> epididimul: moale si neindurat pentru a exclude o infectie cronica
* tumefactia epididimala-> sugereaza obstructia canalului deferent
-> prostata: neteda, neindurata, indolora, de dimensiuni normale
-> plexul venos pampiniform => palpat pentru depistarea unui varicocel
-> ambele vase deferente trebuie palpate
* absenta congenitala bilaterala a vasului deferent=> asociata cu mutatia in gena responsabila de fibroza
chistica
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

1) EVALUAREA DISFUNCTIEI OVULATORII:


 ovulatia-> perturbata prin anomalii hipotalamice, hipofizare sau ovariene

• CICLUL MENSTRUAL
- istoricul ciclului menstrual ofera informatii cu privire la producerea ovulatiei
- femeile cu menstre regulate la intervale de 25-35 zile cel mai probabil ovuleaza
- ovulatia probabila este sugerata si de sindromul intermenstrual si de sindromul premenstrual
- ciclurile ovulatorii sunt cel mai probabil asociate cu dismenoree
* dismenoreea severa sugereaza endometrioza
• TEMPERATURA BAZALA
- diagrama temperaturii bazale-> folosita pentru a identifica ovulatia
- consta in reprezentarea grafica a temperaturii orale matinale feminine
* variaza in mod obisnuit intre 36,1 si 36,6 grade C, in timpul fazei foliculare
* cresterea post-ovulatorie a nivelelor de progesteron duce la o crestere a temperaturii cu 0,5-1 grad C
- test restrictiv; a fost in general abandonat
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → EVALUAREA DISFUNCTIEI OVULATORII:

• TESTE DE OVULATIE
- kituri urinare de predictie a ovulatiei care masoara concentratia LH- ului urinar printr-o metoda colorimetrica
- testarea se incepe cu 2-3 zile inainte de peak-ul estimat de LH si trebuie continuata zilnic
- nu exista un consens in ceea ce priveste perioada optima a zilei pentru testare
- varful de homon luteinizant se intinde pe perioada a 48-50 ore
- ovulatia apare in ziua urmatoare dupa varful de LH

• PROGESTERONUL SERIC
- ovulatia poate fi testata masurand nivelele de progesteron seric de la mijlocul fazei luteale (la 7 zile dupa
ovulatie sau ziua 21 a CM)
- nivelele in timpul fazei foliculare sunt < 2 ng/ml
- valorile > 4-6 ng/ml sunt strans corelate cu ovulatia si productia de progesteron de catre corpul galben
- este secretat pulsatil=> o singura masuratoare nu caracterizeaza productia globala in timpul fazei luteale
- concentratie > 9,4 ng/ml => predictiva pentru rate mai mari de obtinere a unei sarcini
- test excelent pentru confirmarea ovulatiei
- nu este un indicator al functiei luteale normale
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → EVALUAREA DISFUNCTIEI OVULATORII:

• BIOPSIA DE ENDOMETRU
- nivele adecvate de progesteron -> necesare pentru pregatirea endometrului in vederea implantarii
- deficitul de faza luteala => cand nivelele de progesteron sunt suboptimale conduc la o dezvoltare
endometriala necorespunzatoare
= intarziere in aspectul histologic al endometrului mai mare de 2 zile in comparatie cu ziua
corespunzatoare a ciclului determinata retrospectiv
- biopsia se face dupa analiza retrospectiva a duratei ciclului menstrual si a momentului ovulatiei
- utilizarea acestui test este ingreunata de variatia acestuia; are valoare predictiva scazuta
- nu este considerat un test de rutina in evaluarea infertilitatii

• ECOGRAFIA
- evaluarile seriate pot demonstra dezvoltarea unui folicul antral matur si ruperea acestuia ulterior
- consumatoare de timp
- ovulatia poate fi ratata
* abordare excelenta pentru diagnosticul ovarelor polichistice
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → EVALUAREA DISFUNCTIEI OVULATORII:

 IMBATRANIREA SI DISFUNCTIA OVULATORIE

-> relatie invers proportionala intre varsta feminina si fertilitate


-> infertilitatea cauzata de avansarea in varsta => corelata cu pierderea ovocitelor viabile
* in luna a V a de sarcina: fatul feminin detine aprox 7 milioane de ovocite
* la nastere: 1-2 milioane de ovocite
* de-a lungul vietii reproductive, foliculii nedominanti sufera o atrezie continua => 300.000 foliculi la pubertate
* la debutul menopauzei < 1000 foliculi
-> odata cu inaintarea in varsta-> riscul anomaliilor genetice si a deletiilor mitocondriale la nivelul ovocitelor restante,
creste => rate scazute de obtinere a unei sarcini + rate crescute de avort
-> testarea fertilitatii:
- femei > 35 ani (daca cuplul nu concepe spontan in 6 luni- un an)
- schimbare inexplicabila in ciclicitatea menstruala
- istoric de menopauza precoce
- fumatoare inraite
- instoric chirurgical ovarian, tratament chimioterapic, radioterapie pelvina
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → EVALUAREA DISFUNCTIEI OVULATORII:


 IMBATRANIREA SI DISFUNCTIA OVULATORIE

• HORMONUL FOLICULO-STIMULANT
- masurarea nivelelor serice de FSH in faza foliculara precoce => factor predictiv simplu si sensibil al rezervei
ovariene
* functie ovulatorie in scadere => celulele din granuloasa si cele luteale secreta mai putina Inhibina (responsabila
de inhibarea secretiei de FSH) => nivelele FSH cresc in faza foliculara precoce
- dozarea FSH in zilele 2-4 ale CM
- FSH >10 mUI/ml -> indica pierderea semnificativa a rezervei ovariene

• ESTRADIOLUL
- adaugarea unei dozari a estradiolului scade incidenta rezultatelor fals negative obtinute doar prin dozarea FSH
- in ciuda depletiei globale a foliculilor ovarieni, nivelele de estrogen vor fi crescute precoce in ciclu datorita
stimularii crescute a steroidogenezei prin nivele crescute de FSH
- estradiol din ziua a 3 a a CM > 80 pg/ml => anormal
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → EVALUAREA DISFUNCTIEI OVULATORII:
 IMBATRANIREA SI DISFUNCTIA OVULATORIE

• INHIBINA B
- produsul celulelor granuloase
- creste in timpul fazei foliculare ducand la inhibarea progresiva a secretiei de FSH
- masurata precoce in timpul fazei foliculare
- nu a adus un plus substantial la informatia obtinuta prin masurarea FSH

• HORMONUL ANTIMULLERIAN
- cel mai recent factor analizat ca predictor pentru rezerva ovariana
- este exprimat de catre testiculul fetal in timpul diferentierii masculine pentru a preveni dezvoltarea aparatului
genital feminine
- sintetizat de catre celulele din granuloasa foliculilor antrali mici; are expresie limitata in foliculii mai mari
- joaca rol in recrutarea foliculului dominant
- avantaj fata de celelalte testari => expresia sa este independenta de fazele ciclului menstrual
- nivelele de AMH scad inaintea celor de FSH sau estradiol
* nivelele sunt de 2-3 x mai mari la pacientele cu ovare polichistice
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → EVALUAREA DISFUNCTIEI OVULATORII:
 IMBATRANIREA SI DISFUNCTIA OVULATORIE

• TESTUL DE STIMULARE CU CLOMIFEN CITRAT


- indicator sensibil al rezervei ovariene reduse
- clomifen citratul = modulator selectiv al receptorilor estrogenici
- blocheaza inhibitia feed-back-ului negativ al estrogenilor endogeni asupra secretiei hipofizare de FSH
- consta in administrarea de 100 mg CC zilnic, p.o., in zilele 5-9 ale CM
- nivelele de FSH si estradiol sunt masurate in ziua 3 a CM si un nivel al FSH in ziua 10
- cresterea FSH in oricare din aceste momente indica o rezerva ovariana diminuata
- luat in vedere la femeile cu nivel FSH la limita sau pentru pentru cele de peste 40 ani

• NUMARATOAREA DE FOLICULI ANTALI


- evaluare sonografica a numarului de foliculi antrali in faza foliculara
- numarul de foliculi antrali mici reflecta dimensiunea rezervei foliculare
- sunt numarati la ambele ovare foliculii antrali intre 2- 10 mm
- numarul total de foliculi antrali normal: 10-20
- un numar < 10 => raspuns slab la stimularea gonadotropinei
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

2) FACTORI TUBARI SI PELVINI:


 Simptome de tipul durere pelvina cronica sau dismenoree => pot sugera obstructie tubara, aderente pelvine/
ambele
 ADERENTELE
-> pot altera motilitatea tubara normala, captarea ovociului si transportul ovulului fertilizat la nivel uterin
-> etiologii: infectie pelvina, endometrioza, chirurgie pelvina in antecedente
- BOALA INFLAMATORIE PELVINA
-> istoricul de BIP ridica suspiciunea de boala aderentiala pelvina sau de lezare a trompelor uterine
-> infertilitatea tubara este estimate sa apara la 12%, 23% si 54% din femeile cu 1, 2 sau 3 episoade de BIP
-> ½ din pacientele diagnosticate cu leziuni tubare nu au prezentat istoric clinic de boala inflamatorie in
antecedente
-> 1/3 pana la ¼ din femeile infertile sunt diagnosticate cu boala tubara
-> cea mai frecventa cauza: infectia cu C. Trachomatis si N. Gonorrhoeae
-> in tarile in curs de dezvoltare: tuberculoza genitala-> prin transmitere pe cale hematogena de la un focar
extragenital
* tratamentul cu tuberculostatice nu duce la restabilirea fertilitatii
- Inflamatia si sangerarea cronica=> obstructie tubara sau boala aderentiala
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → FACTORI TUBARI SI PELVINI:

• SALPINGITA ISTMICA NODOASA


-> afectiune inflamatorie caracterizata de ingrosarea nodulara a portiunilor istmice ale trompelor uterine
-> histologic: proliferare de tesut muscular neted si prezenta de diverticuli ai epiteliului tubar
-> conditie rara, tipic bilaterala si progresiva
-> conduce la obstructie tubara si infertilitate
-> risc crescut de sarcina ectopica

3) ANOMALII UTERINE:
a. CONGENITALE
-> cele mai frecvente malformatii: septul uterin, uterul bicorn, uterul unicorn, uterul didelf
-> cu exceptia unui sept uterin mare, impactul asupra conceptiei este dificil de verificat
-> asociate cu dificultati in mentinerea unei sarcini
• Expunerea intrauterina la Dietilstilbestrol => asociata cu maformatii in dezvoltarea uterina
- uter mic, in forma de T
- acest medicament nu mai este folosit
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → ANOMALII UTERINE:

b. DOBANDITE

o POLIPII ENDOMETRIALI
-> prezenti la 3-5 % din femeile infertile

-> prevalenta este mai mare la femeile simptomatice

-> indepartarea lor imbunatateste ratele de obtinere a unei sarcini

-> indepartare histeroscopica

o LEIOMIOAMELE
-> pot impiedica implantarea normala in functie de dimensiunea si localizarea lor
-> endometrul care acopera aceste tumori => putin vascularizat; miometrul inconjurator => contractilitate disfunctionala

-> leiomioamele subseroase nu afecteaza in mod negativ sarcina

-> indepartare chirurgicala: fomatiuni de 5 cm/ mai mici si multiple

o SDR. ASHERMANN
-> la femeile cu istoric de chiuretaj uterin in special in contextul unei infectii asociate

-> scadere acuta postoperatorie a sangerarii menstruale pana la amenoree

-> liza histeroscopica a aderentelor


EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → ANOMALII UTERINE:

 EVALUAREA RADIOLOGICA SI CHIRURGICALA A STRUCTURILOR PELVINE

• HISTEROSALPINGOGRAFIA
-> evalueaza forma si dimensiunea cavitatii uterine + stabileste statusului tubar

-> efectuata intre zilele 5 si 10 ale ciclului menstrual (inainte de ovulatie)

-> substanta de contrast iodata este instilata printr-un cateter plasat intrauterin

-> sub control radiologic substanta de contrast este urmarita pe masura ce umple cavitatea uterina apoi lumenul tubar si in final se
varsa in afara ostiumului tubar in cavitatea peritoneala

-> Patologia tubara:


- sensibilitate de 65% si specificitate de 83% in ceea ce priveste obstructia tubara

- spasmul cornual poate da impresia incorecta de obstructie tubara proximala => rezultat fals pozitiv

- rezultat fals negativ: cand trompa uterina este vizualizata ca fiind permeabila desi ulterior se constata a fi blocata

- cele mai multe cauze afecteaza ambele trompe

- obstructia unilaterala cu o trompa controlaterala permeabila se datoreaza cel mai probabil substantei de contrast care urmeaza
calea de minima rezistenta in timpul unei HSG

- diagnosticul final se poate confirma prin laparoscopie

- nu este utila in diagnosticul aderentelor

- factor predictiv excelent pentru permeabilitatea tubara dar este putin eficienta in evaluarea functiei tubare
HISTEROSALPINGOGRAFIA

Aspect
normal Hidrosalpinx

Sdr. Asherman
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → ANOMALII UTERINE:
• HISTEROSALPINGOGRAFIA

-> Patologia uterina:


- analizeaza conturul cavitatii intrauterine
- polipul, leiomiomul, sinechia => blocheaza difuziunea substantei de contrast determinand un defect de opacifiere intrauterina

- descopera cu acuratete patologia intrauterina

- rezultate fals pozitive: cheaguri sangvine, dopuri de mucus/ franjurarea endometrului in timpul plasarii cateterului intrauterin

- sensibilitate de 98% si sepcificitate de 35% cu valoare predictiva pozitiva de 70 % si negativa de 8 %

- majoritatea diagnosticelor eronate => incapacitatea distingerii intre leiomioame submucoase si polipi

- identifica anomaliile uterine de dezvoltare

- uter in forma de Y => sept intrauterin/ uter bicorn

* conturul fundului uterin nedetd (ecografic/ laparoscopic/ RMN) => sept uterin

• ECOGRAFIA
-> de ajutor in evaluarea anatomiei uterine, in special in timpul fazei luteale cand endometrul ingrosat este in contrast cu miometrul

-> infuzia de solutie salina (histerosonografia) -> alta abordare pentru a obtine contrastul

-sensibilitate de 75% si specificitate de peste 90% pentru detectarea anomaliilor endometriale

- mai sensibila decat HSG in a determina daca un defect cavitar este reprezentat de un leiomiom pediculat sau un polip

- poate determina care portiune dintr-un leiomiom submucos este intracavitara

* doar cei cu componenta intramurala < 50% pot fi abordati histeroscopic


• ECOGRAFIA
-> limite: absenta informatiilor oferite cu privire la trompele uterine

* totusi, trecerea rapida a solutiei saline in pelvis -> interpretata ca permeabilitate tubara

-> nu este iradianta; mai putin dureroasa decat HSG

Miom

Polip
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → ANOMALII UTERINE:
 EVALUAREA RADIOLOGICA SI CHIRURGICALA A STRUCTURILOR PELVINE

• LAPAROSCOPIA
-> cea mai mare acuratete in evaluarea patologiei pelvine (gold standard)

-> evaluarea permeabilitatii tubare folosind o substanta colorata (indigo carmin/ albastru de metil)

-> metoda prin care un colorant diluat este injectat printr-o canula plasata la nivelul colului

-> permeabilitatea tubara este evaluate laparoscopic

-> indigo carmin este preferat; albastru de metil poate induce methemoglobinemie (in special la pacientele cu deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza)

-> diagnosticul si tratamentul chirurgical al endometriozei sau aderentelor pelvine

-> ablatia leziunilor endometriozice si a aderentelor => cresc rata fertilitatii

-> se poate efectua concomitant si histeroscopia pentru evaluarea cavitatii uterine

• HISTEROSCOPIA
-> metoda de electie in diagnosticarea anomaliilor intrauterine

= evaluare endoscopica a cavitatii uterine


EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE

4) FACTORI CERVICALI:
-> glandele cervicale secreta mucus:
- vascos, impermeabil pentru spermii si germeni

- la ovulatie, nivelurile crescute de estrogeni, schimba caracteristicile mucusului:


consistenta mai lichida si mai elastica

- mucusul estrogen- dependent filtreaza spermatozoizii din sperma si formeaza


canale prin intermediul carora acestia sunt ghidati in uter

- creeaza, de asemenea, si un rezervor de spermatozoizi care permite o eliberare


constanta in uter a acestora in 24- 72 ore extinzand perioada potentiala unei fertilizari

-> anomaliile de producere a mucusului => frecvent intalnite la pacientele la care s-a
practicat o conizatie/ criochirurgie/ electrorezectie cu ansa diatermica

-> infectiile cervicale pot afecta calitatea mucusului: C. trahomatis, N. gonorrhoeae,


Ureaplasma, Mycoplasma hominis => recoltare pentru culturi
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

A. ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE → FACTORI CERVICALI:

• TESTUL POSTCOITAL (testul Sims- Huhner)


-> folosit pentru a evalua mucusul cervical

-> cuplul in cauza trebuie sa intretina relatii sexuale in ziua ovulatiei

-> pacienta => consultata la cateva ore;

- se preleveaza o mostra de mucus cervical cu o penseta sau prin aspiratie

* in prezenta nivelurilor crescute de estrogeni mucusul trebuie sa fie abundent si relativ clar

* trebuie sa se intinda intre doua lame de sticla > 5 cm

* pe campul microscopic trebuie observate cel putin 5 spermii mobile

* un numar minim de alte celule (celule inflamatorii) trebuie sa fie prezent

* dupa uscare are aspect de feriga -> cristalizarea unei concentratii crescute de sare din mucus determinata de cresterea
preovulatorie a concentratiei de estrogeni

-> cea mai frecventa cauza de test ANORMAL: desincronizarea

- daca mucusul este in cantitate prea mica si vascos, motilitatea spermiilor este afectata => testul trebuie repetat

-> utilitate discutabila => un test postcoital normal nu creste rata fertilitatii

-> unii specialisti recomanda inseminarea intrauterina la orice pacienta cu istoric de interventii chirurgicale cervicale
TESTUL POSTCOITAL
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE
-> Cauzele infertilitatii masculine:
- anomalii in producerea de sperma
- anomalii ale functionalitatii spermei
- obstructia cailor spermatice

 SPERMATOGENEZA NORMALA
-> TESTICULUL:
- doua functii: genereaza celule germinale mature (spermatozoizi), produce hormoni masculini (testosteron)
-> in interiorul tubilor seminiferi
=> spermatozoizi in diferite stadii de evolutie
=> celule de sustinere: Sertoli
- intre celulele Sertoli -> jonctiuni stranse ce formeaza bariera hemato-testiculara
* bariera hemato-testiculara = spatiu avascular care protejeaza spermiile de anticorpi si toxine dar
totodata face aceste celule dependente de difuziunea oxigenului, a nutrientilor cat si a precursorilor
metabolici
-> intre tubii seminiferi => celule Leydig (celule interstitiale) responsabile de productia de hormoni steroizi
SPERMATOGENEZA NORMALA
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE

-> Testiculul contine celule stem ce permit producerea continua de celule germinale mature pe toata durata de viata
a unui barbat
-> la un pacient fertil => aproximativ 100- 200 milioane de spermii sunt produse zilnic
- procesul incepe de la o spermatogonie diploida (46 XY) care creste si se transforma in spermatocit primar
- in urma primei diviziuni meiotice rezulta doua spermatocite secundare
- la finalul meiozei rezulta patru spermii mature cu cariotip haploid (23 X sau 23 Y)
- pe parcursul porcesului majoritatea citoplasmei spermiei se pierde, mitocondria (generatoare de energie) este
pozitionata central si se formeaza flagelul spermatic
-> spermatogeneza necesita 70 zile pentru a fi completa
-> transportul spermiilor pana la nivelul epididimului dureaza intre 12 si 21 zile
-> la nivelul epididimului, spermiile isi continua procesul de maturare si se dezvolta motilitatea acestora

-> pentru a fecunda ovulul, spermia sufera un proces numit CAPACITATIE


= fenomen de hiperactivitate spermatica (crestere extrema a mobilitatii) asociat capacitatii spermiei de a
elibera componentele acrozomale necesare penetrarii zonei pellucida
SPERMATOGENEZA NORMALA
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE

-> spermatogeneza normala este dependenta de nivelurile locale de testosteron


-> LH stimuleaza productia de testosteron de catre celulele Leydig
-> FSH creste numarul si afinitatea receptorilor de LH de pe suprafata celulelor Leydig contribuind indirect la
producerea de testosteron
- stimuleaza productia de sex hormone-binding globulin (SBG) care se leaga de testosteron si mentine
concentratii crescute ale acestui hormon in tubii seminiferi

-> volumul testicular -> reflecta procesul spermatogenezei


- normal: 15- 25 ml
-> spermatogeneza -> controlata de gene de pe CRS Y
-> fertilitatea masculina scade foarte putin cu varsta
- perioada pana la conceptie creste odata ce barbatul inainteaza in varsta
- sperma isi pastreaza concentratia insa motilitatea si morfologia sunt alterate
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE

• SPERMOGRAMA
-> test esential in evaluarea infertilitatii
-> pacientul nu trebuie sa ejaculeze timp de 2-3 zile pentru ca apoi o proba sa fie colectata prin masturbare intr-un recipient
steril
-> proba este supusa lichefierii (epurarea lichidului seminal de produsul de secretie al prostatei)
- permite o mai buna evaluare a spermiilor din lichidul seminal
-> ideal, se examineaza doua probe la interval de o luna
-> interpretarea morfologiei spermiilor difera de la un laborator la altul => se vor folosi valorile de referinta ale laboratorului
-> nu ofera informatii cu privire la capacitatea spermatozoidului de a fecunda ovulul
-> evalueaza:
1. volumul de sperma

2. pH-ul

3. prezenta sau absenta fructozei

-> 80% din volum provine de la veziculele seminale


-> lichidul seminal => alcalin => protejeaza spermiile de aciditatea secretiilor glandei prostatice si de cea vaginala
=> contine fructoza => sursa de energie pentru spermii
SPERMOGRAMA
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE → SPERMOGRAMA

1. Volumul de sperma
 Volum scazut => prelevare incorecta/ perioada de abstinenta redusa
 Poate indica:
-> obstructie partiala a canalului deferent
-> ejaculare retrograda
• Obstructia partiala sau totala de duct deferent: infectii, tumori, interventii chirurgicale inghinale si testiculare in
antecedente sau traumatisme
• Ejacularea retrograda: se datoreaza inchiderii neetanse a colului vezicii urinare in timpul ejacularii, care permite
lichidului seminal sa se acumuleze in vezica urinara
- suspectata la pacientii cu DZ, leziuni ale maduvii spinarii sau istoric de interventii chirurgicale asupra
prostatei sau a altor strcturi din spatiul retroperitoneal in cursul carora s-au putut leza fibrele nervoase
- medicamente implicate: beta blocante
- daca postejaculator se detecteaza in urina, sperma => confirma diagnosticul
- daca urina este alcalinizata corespunzator, spermiile pot fi viabile si recuperate in vederea folosirii in tehnici
de reproducere asistata
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE → SPERMOGRAMA

• Numarul de spermatozoizi
-> situatii: numar normal de spermatozoizi, oligospermie (numar scazut), azoospermia (absenta spermatozoizilor)
-> OLIGOSPERMIA
= concentratie < 20 milioane spermatozoizi/ ml
- nivel < 5 milioane spermatozoizi/ ml => oligospermie severa
-> AZOOSPERMIA
- prevalenta: 1%
- cauzata de: a) obstructia canalelor spermatice (azoospermia obstructiva)
- absenta congenitala de canal deferent
- infectii severe
- vasectomie
b) insuficienta testiculara (azoospermia non-obstructiva)
- se poate detecta un numar redus de spermii mobile in urma centrifugarii => prelevate in
vederea FIV
* la pacientii cu azoospermia obstructiva se pot obtine spermii viabile prin aspiratie epididimala sau prin biopsie
testiculara
-> numar anormal de spermatozoizi => evaluare endocrinologica si genetica
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE → SPERMOGRAMA

• Mobilitatea spermiilor
-> mobilitatea spermatica scazuta => ASTENOSPERMIE
-> CLASIFICAREA mobilitatii:
a. rapida (grad 3- 4)

b. lenta (grad 2)

c. non-progresiva (grad 0 si 1)

-> motilitatea progresiva totata = procentul de spermii care se deplaseaza (gradele 2-4)
-> CAUZELE astenospermiei:
a. perioade indelungate de abstinenta

b. prezenta anticorpilor anti-spermatici

c. infectii de tract genital

d. varicocel

-> testul de umflare hipoosmotica


- diferentiaza spermatozoizii morti de cei non-mobili
- spermiile vii pot mentine un gradient osmotic => in contact cu o solutie hipoosmotica se umfla pe masura ce
lichidul patrunde in celula
- acesti spermatozoizi viabili pot fi utilizati pentru injectarea spermatica intracitoplasmatica
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE → SPERMOGRAMA

• Morfologia spermatozoizilor
-> morfologie anormala = TERATOSPERMIE
-> clasificarea clasica:
- morfologie normala= > 50% spermii cu forma normala
-> analiza riguroasa a: formei, marimii capului, marimea relativa a acrozomului in raport cu capul, caracteristicile cozii (lungime,
miscari, prezenta a doua cozi)
-> retele de fertilitate => maxime cand > 14% din spermii au morfologie normala
=> scazute semnificativ cand < 4% din spermii au morfologie normala
o Celulele rotunde
- indica prezenta de leucocite sau spermii imature
- leucocitele -> deosebite de spermiile imature prin reactia mieloperoxidazei
o Leucocitospermia
= > 1 million de leococite/ ml
- semn al epididimitei cronice sau prostatitei
- tratament empiric antibiotic in defavoarea repetarii spermogramei
- Doxiciclina 100 mg x 2 / zi
- alternativ: spermocultura
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE → SPERMOGRAMA

• Anticorpii antispermatici
-> indentificati la 10% din barbati
-> controverse in ceea ce priveste efectele negative asupra fertilitatii
-> mai frecvent indentificati la pacientii cu:
- vasectomie
- torsiune testiculara
- biopsie testiculara
- alte patologii in care bariera hemato-testiculara este depasita
-> critice pentru fertilitate - legarea IgG sau IgA de capul spermiei sau de piesa intermediara
-> kituri de detectare a anticorpilor -> contin antigene conglomerate- adaugate in proba de sperma prelevata
- antigenele se leaga de anticorpii prezenti pe suprafata spermiilor
- se formeaza complexe ce pot fi vizualizate la microscopul optic
-> tratamentul cu corticosteroizi => controversat (imbunatatesc fertilitatea? / efecte secundare)
-> nu sunt inclusi in testele de rutina pentru evaluarea infertilitatii decat daca partenerul prezinta factori de risc
- exceptie: pacientii supusi unei proceduri de reproducere asistata
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE → SPERMOGRAMA

• Fragmentarea AND

-> un fenomen de degradare a ADN are loc pe durata embriogenezei, insa localizarea si gradul de afectare pot influienta
negativ ratele de fertilizare si pot creste numarul de avorturi spontane
-> nivelul de afectare => asociat cu:
- varsta paterna inaintata
- factori externi (fumatul, chimioterapia, radiatiile, toxinele)
- varicocel
- infectiile de tract genital
-> asociat cu cresterea radicalilor liberi de oxigen
-> dieta cu antioxidanti din Vitamina C si E
-> tehnici de evaluarea a ADN: SCSA (analiza structurii cromatinei spermatice), TUNEL
- testele nu sunt folosite in prezent
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE

 ANALIZA FUNCTIEI SPERMATOZOIZILOR


• Testul cu manoza prin imunofluorescenta
- activitatea receptorului acrozomal pentru manoza => corelata cu rata obtinerii sarcinilor prin FIV
- se modifica reziduurile de manoza din serurile de albumina bovina astfel incat sa fie fluorescente
- o spermie capacitata de la pacient este combinata cu preparatul fluorescent
- in paralel spermiile de la un donator fertil sunt combinate cu acelasi preparat pe o placa diferita
- se analizeaza pattern-ul de legare a spermiilor intre pacient si donatorul fertil

• Testul hemizona
-> se evalueaza capacitatea spermiei de a se lega la zona pellucida
-> ovocitele denudate se combina cu spermiile partenerului

• Testarea capacitatii de penetrare a spermiilor


-> prin combinarea spermatozoizilor umani capacitati cu ovocite de hamster
-> se calculeaza numarul de ovocite penetrate de spermii
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU
B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE

• Reactia acrozomala
-> penetrarea ovocitului presupune ca spermia sa treaca printr-un proces numit reactie acrozomala
= componentele enzimatice ale acrozomului sunt eliberate la contactul cu membrana ovocitului
-> procentul de spermii la care se declanseaza reactia acrozomala => comparat cu cel al unui lot martor format din spermii
prelevate de la un donator fertil

 EVALUAREA HORMONALA MASCULINA


 Defecte centrale/ periferice
 Testare indicata daca numarul de spermatozoizi este < 10 milioane/ ml
-> nivelul de FSH:
- FSH + testosteron scazut => disfunctie hipotalamica (hipogonadism hipogonadotrop idiopatic, sdr. Kallmann)
- spermatogeneza poate fi stimulata prin tratament cu gonadotropine (6 luni pana la efectuarea urmatoarei
spermograme)
- FSH crescut + testosteron scazut => Insuficienta testiculara
- majoritatea pacientilor cu oligospermie
- spermatogeneza normala necesita cantitati mari de testosteron intratesticular => nu poate fi obtinuta cu
testosteron exogen => administrarea testosteronului inutila
- majoritatea pacientilor nu au spermatogonii
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE

 EVALUAREA GENETICA
-> 15% din barbatii cu azoospermia si 5 % din cei cu oligospermie severa au cariotip anormal
-> in caz de suspiciune => cariotipare
- numar de spermatozoizi intre 3 si 10 mil/ ml
-> SINDROMUL KLINEFELTER (47 XXY)
- incidenta de 1 la 500 barbati din populatia generala; 1-2 % din barbatii cu infertilitate
- statura inalta, ginecomastie, testicule mici

-> cariotip normal => testare MICRODELETIE CRS Y


- 15% din barbatii cu oligospermie severa
- deletie in subregiunile AZFa si AZFb => spermii neviabile
- deletie in subregiunea AZFc => spermii viabile la biopsie
-> transmise genetic la urmasi
-> azoospermia obstructiva => datorata ABSENTEI CONGENITALE BILATERALE DE CANAL DEFERENT
- 70- 80% prezinta mutatii pe gena responsabila de aparitia fibrozei chistice
- functia testiculara => normala => se pot preleva spermii prin aspiratie pentru FIV
EVALUAREA INFERTILITATII DE CUPLU

B. ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE

 Biopsia testiculara
-> evaluarea pacientilor cu oligospermie severa/ azoospermie
-> percutanata/ deschisa
-> determinarea viabilitatii spermiilor din tubii seminiferi
-> proba extrasa poate fi crioconservata si stocata pentru extractii viitoare pe perioada unui ciclu de FIV
-> are valoare diagnostica, prognostica si terapeutica
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
A. TERAPII COMPLEMENTARE
1. Factorii de mediu
-> evitarea expunerii la toxinele din mediu: insecticide, bifenilii policlorurati, plumbul, bisfenolul A
-> evitarea fumatului
- folosirea unor adjuvanti medicali precum terapia de inlocuire a nicotinei cu BUPROPIONUL sau VARENICLINA
-> evitarea alcoolului
- consumul moderat de alcool nu are efect semnificativ asupra fertilitatii

-> evitarea cafeinei


-> optimizarea greutatii
- schimbarea stilului de viata => scaderea grasimii de origine centrala, imbunatatirea sensibilitatii la insulina, scaderea hiperandrogenemiei si
a concentratiei de hormon luteinizant si restabilirea fertilitatii

- dieta si exercitiu fizic => prima recomandare

- daca este aleasa chirurgia bariatrica conceptia trebuie intarziata cu 12- 18 luni

-> tratarea anorexiei/ bulimiei


-> evitarea exercitiului fizic intens
-> modificari ale dietei
- dietele bogate in proteine si intoleranta la gluten => cauze de infertilitate

- carnitina => efect benefic asupra fertilitatii masculine

- suplimente de multivitamine la ambii parteneri


TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE

1. CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE

• Hiperprolactinemia
-> dupa determinarea cauzei:
- Agonisti de dopamina
- Chirurgie => adenoame rezistente la tratamentul farmacologic
- daca apare sarcina => intreruperea terapiei (riscul extinerii tumorale este mic)

• Hipotiroidismul
-> tratament cu tiroxina
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE

• Inducerea ovulatiei
-> se poate folosi si in cazul femeilor care ovuleaza pentru a creste sansele de sarcina

-> folosirea medicamentelor pentru promovarea dezvoltarii foliculare si a ovulatiei se numeste SUPEROVULATIE

-> folosirea doar pentru stimulare foliculara si recoltare a ovocitului prin tehnici de reproducere asistata se numeste HIPERSTIMULARE OVARIANA
CONTROLATA

 CLOMIFENUL CITRAT
-> tratamentul initial pentru majoritatea femeilor cu infertilitate de cauza anovulatorie

-> asemanator chimic cu Tamoxifenul, este un derivat nesteroidian al trifeniletilenului cu proprietati atat agoniste cat si antagoniste estrogenice

-> reduce feed-back-ul negativ exercitat de estrogeni la nivelul hipotalamusului alterand secretia de GnRH

-> stimuleaza secretia de gonadotropina hipofizara => creste FSH => creste activitatea foliculara ovariana

 Administrare:

-> oral incepand din ziua 3 pana in ziua 5 de la debutul menstruatiei spontane sau induse cu progestative

-> inainte de tratament => ecografie pentru a exclude semne ale maturizarii semnificative foliculare spontane sau a chisturilor foliculare

-> administrare daca:

- nu exista foliculi > 20 mm

- daca endometrul este < 5 mm


TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatiei

• Clomifen citrat

-> test de sarcina inainte de administrare => incadrat in categoria X de catre FDA (CI in sarcina)

-> doza necesara => in legatura cu greutatea persoanei

-> se testeaza empiric pentru a stabili care este doza cea mai mica eficienta

-> tratamentul incepe cu 50 mg timp de 5 zile consecutiv

-> dozele se maresc, la fiecare ciclu ulterior, cu 50 mg pana cand se induce ovulatia

-> doza nu trebuie marita daca ovulatia este confirmata (absenta aparitiei sarcinii nu este un criteriu de crestere a dozei)

-> doza eficienta poate varia: 50- 250 mg; dozele > 100 mg nu sunt aprobate de FDA

-> absenta sarcinii dupa 3-6 luni de obtinere a ovulatiei sub clomifen citrat => tratament alternative

 AGENTI SENSIBILIZATORI DE INSULINA

-> in primul rand scaderea in greutate, nutritia si exercitiul fizic => reducerea hiperinsulinemiei

-> Biguanidele si Tiazolidindionele

-> Metforminul administrat femeilor cu sdr. Ovarelor polichistice, oral in timpul mesei in doze de 500 mg x3/zi a crescut frecventa
ovulatiei spontane, ciclicitatii mentruale si raspunsului ovulator la administrarea de Clomifen citrat
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatie

 GONADOTROPINELE
-> numarul de sarcini obtinut cu administrat de clomifen citrat => 50% sau mai mic => datorita timpului de injumatatire crescut si efectelor
antiestrogenice periferice asupra endometrului si mucusului cervical

- la aceste persoane “rezistente” la clomifen citrat -> urmatorul pas: administrarea preparatelor de gonadotropine exogene injectabile

-> scopul: de a normaliza functia ovariana

-> doza folosita: doza minima necesara dezvoltarii unui singur folicul dominant

-> preparatele traditionale: gonadotropina umana de menopauza (hMG)

- extrasa si purificata din urina femeilor aflate la monopauza

- componente active: atat FSH cat si LH; dar contin si hCG (din secretia pituitara de hCG a femeilor la menopauza)

-> administrare subcutanata cu reactii minime sau deloc la locul injectarii

-> se incepe inductia cu o doza scazuta de gonadotropina de 50- 75 UI pe zi

- doza se mareste trepatat daca nu exista raspuns ovarian remarcat dupa cateva zile => protocolul “step- up”

- protocolul “step- down” -> are avantajul unei durate scazute a stimularii, dar cu sanse mai mari sa apara un raspuns ovarian excesiv
cu dezvoltare de foliculi multiplii sau sidrom de hiperstimulare ovariana

-> femeile cu sindromul ovarelor polichistice- au ovare extrem de sensibile la stimularea cu gonadotropine => risc mai mare de raspuns
ovarian excesiv
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatie

 INHIBITORI DE AROMATAZA

-> creati pentru tratarea cancerului mamar deoarece inhiba eficient aromataza (hemoproteina a citocromului P450 care
catalizeaza procentul limita, in productia de estrogen)

-> se administreaza oral

-> usor de folosit, relativ ieftin, efecte secundare minore

-> cel mai folosit preparat la femeile cu infertilitate: Letrozolul


-face ca endometrul sa fie mai gros si tinde sa creasca procentul de sarcini
- doza de 2,5-5 mg/zi oral-timp de 5 zile
- se asociaza cu riscuri mai mari de malformatii congenitale cardiace si osoase la nou nascuti => folosirea
produsului este in prezent contraindicat
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatie

 COMPLICATIILE MEDICATIEI PENTRU FERTILITATE

1. Sindromul de hiperstimulare ovariana

-> Complex de simptome clinice asociat maririi ovarelor, ca rezultat al terapiei cu gonadotropine exogene
-> Simtomele includ:
- dureri si balonare abdominala
- ascita
- probleme gastro-intestinale si respiratorii
- oligurie
- hemoconcentratie si trombembolism
-> Pot aparea in decursul procesului de inducere a ovulatiei sau in sarcinile incipiente obtinute cu ajutorul stimularii
ovariene exogene
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatie


• SDR. DE HIPERSTIMULARE OVARIANA

-> Etiologia:

- complexa

- hCG fie exogen fie endogen –> factor determinant timpuriu

- cresterea permeabilitatii vasculare si pierderile de fluide, proteine si electroliti in cavitatea peritoneala => hemoconcentratie

- permeabilitatea capilara sporita –> rezulatul substantelor vasoactive produse de corpul luteal

- factorul de crestere vascular endotelial si agiotensina –> implicate in aparitie

- hipercoagulabilitatea:

-> are legatura cu hipervascozitatea ce rezulta in urma hemoconcentratiei

-> poate fi secundara nivelelor crescute de estrogeni

-> Factori predispozanti:

- ovarele polichistice

- varsta tanara

- nivel crescut de estradiol in timpul procesului de inductie a ovulatiei


TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatie
• SDR. DE HIPERSTIMULARE OVARIANA

-> Diagnostic:

- durere abdominala puternica (datorita cresterii in volum a ovarelor si a acumularii de lichid peritoneal)

- examinarea ecografica releva ovare marite cu numeroase chisturi foliculare si ascita

-> Clasificarea sindromului de hiperstimulare ovariana:

- gradul I: dilatare/ discomfort abdominal

- gradul II: grad 1+ greata si varsaturi sau diaree; ovarele se maresc pana la 5-12 cm

- gradul III: dovezi ecografice de ascita

- gradul IV: dovezi clinice de ascita, hidrotorax sau aparitia problemelor respiratorii

- gradul V: toate cele mentionate + scaderea volumului sangvin, a perfuziei si functionarii renale si anomalii de coagulare

-> Tratament:
- Simptomatic

- Paracenteza

-> efectuata transvaginal

-> amelioareaza discomfortul abdominal si dificulatatea respiratorie

-> reacumularea lichidului de ascita => noi paracenteze sau cateter percutanat pentru drenaj continuu

- Hipovolemia tratata prin inlocuirea cu lichid izotonic (solutie salina)

- Profilaxia trombembolismului
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatie
• SDR. DE HIPERSTIMULARE OVARIANA

-> Preventie:
- Scadearea dozei de stimul folicular (doza scazuta de FSH)

- “Coasting” (oprirea administrarii de FSH, una sau mai multe zile, inainte de injectia trigger cu hCG)

- Tratament profilactic cu volum expanderi

- Doza scazuta de hCG

- Daca banuim prezenta OHSS in timpul inductiei se recomada ca triggerul hCG sa nu fie administrat rezultand
anularea ciclului

- Alta optiune –> folosirea unei singure doze de agonist de GnRH precum leuprolide acetat in locul hCG => maturatia
foliculului fara risc semnificativ de aparitie OHSS

2. Sarcina multipla

-> 20 % din nasterile cu tripleti: spontane

-> 40 % s-au datorat medicamentelor inductoare de ovulatie

-> 40%- rezultatul tehnicilor de reproducere asistata


TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA DISFUNCTIEI OVARIENE → Inducerea ovulatie

Sarcina multipla

-> reactie adversa a tratamentului pentru infertilitate

-> creste riscul de morbiditate si mortalitate perinatala si materna

-> numarul de sarcini monozigotice- crescut dupa inducerea ovulatiei sau reproducerea asistata

-> management: continuarea sarcinii/ intreruperea sarcinii/ reductie selectiva a sarcinii multiple

-> preventie:

- reducerea numarului de sarcini multiple => cu ajutorul limitelor impuse de nivelul seric al estradiolului si de criterii ecografice
legate de marimea foliculului

• Drilling-ul ovarian
-> alternativa destinata femeilor rezistente la tratamentul medical
-> in drillingul ovarian laparoscopic pot fi folosite: coagularea electrochirurgicala, vaporizarea cu laser sau bisturiul electric

-> se creaza perforatii multiple pe suprafata ovarului si a stromei

-> conduce la o frecventa mai ridicata a ovulatiei spontane postchirurgicale sau chiar imbunatatirea stimularii medicamentoase
ovariene

-> mecanism de actiune: distrugrea tesutului ovarian producator de androgeni si reducerea conversiei periferice a androgenilor in
estrogeni

-> riscuri: formarea de aderente postoperatorii, risc teoretic al diminuarii rezervei ovariene cu insuficienta ovariana prematura
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE

• Corectarea rezervei ovariene diminuate


- un FSH bazal (din ziua 2 sau 3) >15 UI/L => indica faptul ca terapiile medicale nu pot aduce beneficii
semnificative
- optiuni : folosirea ovulelor de la donator

• Corectarea anomaliilor anatomice


a. Factori tubari
-> ocluzia tubara proximala:
- obstructie proximal de fimbrie ce se dezvolta la nivelul ostiului, istmului sau ampulei tubare
- secundara rezectiei tubare, obliterarii luminale sau astuparii cu dopuri de mucus sau detritus
-> ocluzia tubara distala:
- obstructie aflata la nivelul fimbriei tubare
- rezulta in urma unei infectii pelvine asociata cu aderente anexiale concomitente
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA ANOMALIILOR ANATOMICE

Factori tubari

-> Tehnici:

- Canulatia tubara:

-> se plaseaza un cateter astfel incat sa se fixeze in ostiul tubar

-> astfel, poate fi aplicata o presiune hidrostatica semnificativa pe trompa, ce ajuta la depasirea spasmelor sau la eliminarea
dopurilor de mucus sau detritus

-> daca permeabilitatea tubara nu se restabileste se poate folosi un cateter interior pentru a canula tubul

-> creeaza permeabilitate in segmente izolate, scurte, care sunt cicatrizate

-> cicatrizarea unui segment lung sau obliterarea luminala => nu pot fi corectate prin canulatie

- Reconstructia tubara:

-> canulatia histeroscopica

-> reanastomoza chirurgicala

-> neosalpingostomia
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA ANOMALIILOR ANATOMICE

b. Factori uterini
• Leiomioame:
-> extirparea lor– benefica, prin cresterea procesului de conceptie atat pe cale naturala cat si asistata
-> miomectomie folosind histeroscopia, laparoscopia sau laparotomia

• Polipii endometriali:
-> polipectomia creste rata fertilitatii

• Aderentele intrauterine:
-> adezioliza chirurgicala cu scopul restaurarii marimii si configuratiei normale a cavitatii uterine
-> rezectie histeroscopica a aderentelor
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA ANOMALIILOR ANATOMICE

• Afectiunile peritoneale:
a. Endometrioza

- ablatia leziunilor sporesc fertilitatea la femeile care sunt in etapa I sau II a bolii

- boala in stadiu avansat prevene restaurarea adecvata a anatomiei pelvine

- poate recidiva rapid=> nu este recomandata intarzierea incercarilor de conceptie in perioada postoperatorie fara motiv intameiat

- endometrioza avansata: tratament pe termen lung cu agonisti GnRH

- in caz de endometrioame-> excizia chisturilor

b. Aderente pelvine

- rezultatul endometriozei, unor operatii anterioare sau unor infectii pelvine

- afecteaza fertilitatea distrugand anatomia anexiala si interferand cu transportul de gameti si embrioni chiar in absenta unei afectiuni
tubare

- tratament: liza chirurgicala

- aderentele pot recidiva


TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE

• Corectarea anomaliilor cervicale


-> examinarea mucusului poate releva existenta cervicitei cornice ce trebuie tratata:

-doxiciclina 100 mg x 2/zi timp de 10 zile

-> volum scazut de mucus =>tratament pe termen scurt cu estrogen exogen (insa poate avea efecte negative asupra dezvoltarii foliculare)

-> majoritatea medicilor trateaza anomaliile de mucus cervical cu ajutorul inseminarii intrauterine

 CORECTAREA INFERTILITATII MASCULINE

- in lipsa unei cauze identificate corectabile, solutiile oferite sunt: inseminarea intrauterina sau tehnici de reproducere asistata

-pentru infertilitatea masculina in general se recurge la injectia intracitoplasmatica de sperma in locul traditionalului FIV
• Aspermia:

-> cauzata de imposibilitatea ejacularii

-> tratamentul depinde de cauza si poate include : consiliere psihologica sau tratament pentru disfunctii erectile cu citrat de sildenafil (Viagra)

-> electroejacularea: procedura invaziva folosita in cauzul barbatilor care au suferit leziuni ale coloanei vertebrale si care nu raspund la
terapiile descrise

-> in caz de ejaculare retrograda => administrarea unei pseudoefedrine pe cale orala sau a altui agent alfa-adrenergic pentru a ajuta la
inchidea sfincterului vesical

- cel mai frecvent sunt ineficiente


TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA INFERTILITATII MASCULINE

• Hipospermia :

- cauzata de obstructionare partiala sau completa a ductului ejaculator


 rezectia transuretrala a portiunii ingustate a dus la imbunatatirea parametrilor lichidului seminal

• Azoospermia:

- azoospermia obstructiva poate fi vindecata prin tratament chirurgical

- absenta congenitala a canalului deferent nu poate fi tratata

• Oligospermia:

- neinsotita de motilitate scazuta reflecta prezenta hipogonadismului hipogonadotropic

- se trateaza prin administrare de FSH si hCG la barbat

- limitarea expunerii la temperaturi ridicate

- analiza istoricului de medicamente si droguri

• Astenospermia:

- in general nu raspunde tratamentelor directe

- ca metoda de tratament inseminarea intrauterina si injectia intracitoplasmatica de sperma sunt preferate


TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

B. CORECTAREA CAUZEI IDENTIFICATE → CORECTAREA INFERTILITATII MASCULINE


• Teratospermia:

- nu exista tratament direct

- optiuni terapeutice: inseminarea intrauterina sau tehnici de reproducere asistata

• Varicocelul:

- tratamentul traditional: ligaturarea chirurgicala a venei spermatice interne

- pe cale inghinala sau subinghinala

- si prin cateterizare si embolizare selectiva a venei spermatice cu ajutorul unor solutii screlozante

 INSEMINAREA INTRAUTERINA

- tehnica ce foloseste un cateter subtire flexibil pentru a plasa o mostra de sperma preparata in cavitatea uterina

- initial, spermatozoizii normali, mobili sunt separati de cei morti, de leucocite si de plasma seminala

- aceasta factiune extrem de mobila este inserata transcervical in apropierea momentului ovulatiei

- realizata fie impreuna fie separat de superovulatie

- ideala in cazul existentei factorilor cervicali, factorilor masculini de infertilitate si in caz de infertilitate neexplicata
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

 TEHNOLOGII DE REPRODUCERE ASISTATA

= descriu tehnicile clinice si de laborator folosite pentru a obtine sarcina in cazurile cuplurilor infertile la
care corectarea afectiunilor cauzatoare nu este fezabila
 necesita extractia si izolarea unui ovocit

• Fertilizarea in vitro
- ovocitele mature din ovarele stimulate sunt recoltate transvaginal sub ghidaj ecografic
- spermatozoizii si ovulele sunt combinate in vitro pentru a grabi fertilizarea
- daca procedura reuseste embrionii viabili sunt transferati transcervical in cavitatea endometriala prin
ghidaj ecografic
- beneficii substantiale -> folosind hiperstimularea ovariana controlata
- optim, sunt recolate 10-20 de ovule
- un singur embrion sanatos este transferat inapoi in uter insa pentru a maximiza sansele de reusita sunt
transferati mai multi embrioni => creste riscul de sarcina multipla
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL
 TEHNOLOGII DE REPRODUCERE ASISTATA

• Injectia intracitoplasmatica de sperma


- indicata in cazurile de infertilitate masculine

- celule cumulus din jurul ovulului sunt digerate enzimatic si un singur spermatozoid este injectat prin zona pellucida si prin
membrane celulara a ovocitului

• Sarcinele cu mame surogat


- plasarea unui ovul fertilizat in uterul unei mame surogat

- in afectiuni uterine ce nu pot fi corectate

• Donarea de ovule
 in cazul femeilor fertile atunci cand copilul are risc de boala genetica transmisa pe linie maternal sau in caz de insuficienta ovariana

• Transferul intrafalopian de gameti sau zigoti


- spre deosebire de FIV fertilizarea si dezvoltarea embrionala timpurie nu au loc in laborator

- ovulele si spermatozoizii sunt plasati cu un cateter prin fimbrie si apoi depozitati direct in oviduct

- prin laparoscopie ( este mai invaziva decat FIV)

- necesita transferul a mai mult de 2 ovule pentru reusita (risc crescut de sarcina multipla)
TRATAMENTUL CUPLULUI INFERTIL

• Diagnostic genetic preimplantational

- identifica anomaliile genetice din gameti sau embrioni inainte de a efectua transferul
- indicatii: avorturi spontane recurente, varsta inaintata a mamei, multiple cicluri FIV care au esuat
- tehnici: FISH , hibridizarea genomica comparativa

• Complicatii ale tehnologiilor de reproducere asistata

- riscuri materne:
-preeclampsia
-placenta praevia si abruptio placentae
- riscuri fetale:
- sarcina multipla, restrictia de crestere intrauterina
-incidenta mai mare a anomaliilor congenitale