Sunteți pe pagina 1din 26

Cazuri clinice

Tumoră chistică ovariană benignă (chist dermoid) cu


evoluţie pelvină
• 1. Definiţie: formaţiune proliferativă benignă dezvoltată la nivelul ovarului, cu un conţinut mixt (lichidian şi solid).
• 2. Protocol de investigaţii: hemoglobină, hematocrit, leucogramă, formula leucocitară, VSH, histerometrie, histerografie,
limfografie, radiografie abdominală pe gol, urografie, cistoscopie, irigografie, ecografie abdominală şi endovaginală, Doppler
color, Power Doppler, Doppler pulsat, 3D, dozări hormonale (fenolsteroizi, progesteron, androgeni, 17 cetosteroizi), markeri
tumorali (CA 125, CA 19-9, alfafetoproteina, antigenul carcino-embrionar, HCG, catepsina B şi D), CT, RMN, celioscopia,
puncţia ecoghidată (discutabilă), laparotomia + examen histopatologic extemporaneu, IDR Cassoni.
• 3. Diagnostic pozitiv:
• semnele subiective pot lipsi, tumora fiind descoperită cu prilejul consultaţiei ginecologice sistematice sau a unei consultaţii
întâmplătoare;
• pot exista tulburări menstruale (meno sau metroragii), dureri pelvine, disconfort, senzaţie de greutate, apăsare, cu iradiere
spre vezică, rect sau coapse, constipaţie, tenesme rectale, dureri pseudohemoroidale;
• la EVD: prin unul din fundurile de sac vaginale se descoperă o formaţiune parauterină, de consistenţă elastică, netedă,
separată de uter printr-un şanţ de delimitare, a cărei dimensiuni nu depăşesc pe cele ale unui grape-fruit, cu o mobilitate
neobişnuită (datorită pediculului lung); colul, dar mai ales corpul uterin este deplasat de formaţiune, tumora nefiind
mobilizată de mobilizarea uterului; important e că formaţiunea parauterină este indoloră.
• Diagnostic paraclinic şi de laborator:
• ecografia: formaţiune chistică cu un conţinut mixt hipo si hiperecogen;
• IDR Cassoni este negativă;
• histerometria: când depăşeşte 15 cm existenţa tumorii anexiale este îndoielnică;
• histerografia: cavitate uterină normală;
• radiografia abdominală: evidenţiază uneori conţinutul tumori dacă aceasta conţine oase;
• CT şi RMN: dau mai multe detalii privind conţinutul tumorii şi a rapoartelor sale;
• celioscopia diagnostică: conferă detalii prin vizualizarea directă a formaţiunii;
• laparotomia şi examenul extemporaneu: elucidează diagnosticul;
• hemoleucograma şi VSH-ul: dau valori normale.
• 4. Diagnostic diferenţial.
• hematocelul retrouterin: femeia are istoric de sarcină ectopică; prezintă semne de anemie; în urmă cu câteva zile a avut o
durere abdominală vie şi o stare lipotimică, după care şi-a revenit; la EVD fundul de sac Douglas este ocupat de o
formaţiune păstoasă, cu limite imprecise, dureroasă; puncţia extrage sânge ciocolatiu, incoagulabil, cu microchiaguri;
• chistul folicular: dispare spontan în câteva luni;
• anexita chistică: formaţiunea parauterină este fixă şi foarte dureroasă;
• sarcina extrauterină tubară necomplicată: femeia are amenoree şi tulburări neurovegetative de sarcină, are bănuiala sau
convingerea că este gravidă, ceea ce o deranjează este faptul că sarcina evoluează cu dureri şi o scurgere ciocolatie pe căile
genitale; formaţiunea parauterină este foarte dureroasă; ecografia evidenţiază sacul ovular în afara cavităţii uterine;
• fibromiomul uterin subseros pediculat transformat edematos: diferenţierea clinică este dificilă, ecografia elucidând
diagnosticul;
• tumora solidă de ovar benignă: este de consistenţă dură; ecografia permite diferenţierea;
• mai intră în discuţie: rinichiul ectopic pelvin, sigmoidita diverticulară, endometriomul anexial, cancerul sigmoidian,
limfangiomul chistic mezenteric şi nu în ultimul rând, cancerul de ovar stadiul I A şi B; diferenţierea cu cancerul se face
intraoperator prin examenul histopatologic extemporaneu (vezi cazul nr. 9).
• 5. Diagnostic etiologic: factorii de risc sunt necunoscuţi.
• 6. Diagnostic patogenic.
• Teoria teratogenă: la nivelul ovarului rămân resturi de celule embrionare care mai târziu prin partenogeneză ar evolua în
multiple forme (conţinutul chistului dermoid: păr, unghii, cartilaje, trahee, oase).
• Teoria metaplazică: la nivelul ovarului rămân celule celomice care posedă multiple potenţiale de diferenţiere.
• 7. Diagnostic fiziopatologic: dezvoltarea tumorii poate exercita o acţiune mecanică asupra organelor vecine, tradusă clinic
prin semne de suferinţă ale acestora.
• 8. Diagnostic morfopatologic:
• Macroscopic: tumora nu depăşeşte dimensiunile unui grape-fruit, capsula conjunctivă este de culoare alb sidefie sau
cenuşiu gălbuie, iar conţinutul este mixt: lichid sebaceu de aspectul untului topit pe cale de răcire, fire de păr dispuse în
şuviţe sau ghemuri, concreţiuni calcare (oase, dinţi).
• Microscopic: peretele chistului este conjunctiv, fără elemente particulare.
• 9. Evoluţie: chistul dermoid are o evoluţie lentă, existenţa lui fiind bine tolerată de bolnave; el este descoperit întâmplător la
o banală consultaţie, la o consultaţie ginecologică sistematică sau la o ecografie pentru o altă suferinţă.
• Nu rareori se descoperă cu prilejul apariţiei unei complicaţii:
• a). compresiunea: tumora se poate anclava în pelvis, comprimând uretra, vezica urinară, rectul producând retenţie de urină,
polakiurie, constipaţie.
• b). torsiunea: răsucirea tumorii este favorizată de pediculul lung; poate fi completă (peste 360 o) sau incompletă; poate
îmbrăca următoarele forme:
• - supraacut: stare de şoc, instalat brusc, cu stare generală alterată, semne de iritaţie peritoneală;
• - acut: durere abdominală violentă, tahicardie, iritaţie peritoneală (vărsături, balonare), stare de şoc, facies palid, transpiraţii
reci; la EVD: examenul e dificil, descoperă tumora extrem de sensibilă;
• - subacut: durere abdominală surdă, tulburări dispeptice care se atenuează progresiv;
• - cronic: asimptomatică, torsiunea fiind descoperită intraoperator.
• Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de abdomen acut: apendicita acută, sarcina extrauterină complicată, piosalpinx
sau abces tubo-ovarian rupt.
• c). ruptura chistului: poate apare în urma torsiunii, a hemoragiei intrachistice, a sfacelării peretelui tumoral, a unui
traumatism. Prin soluţia de continuitate conţinutul tumorii se revarsă în marea cavitate peritoneală. Tabloul clinic este de
abdomen acut: durere abdominală violentă cu caracter sincopal, tahicardie, lipotimie, semne de iritaţie peritoneală (greţuri,
vărsături, apărare musculară); urmează instalarea stării de şoc cu evoluţie nefavorabilă.
• d). hemoragia intrachistică: poate fi secundară unui traumatism, a torsiunii, a puncţiei ecoghidate; poate fi intrachistică,
tumora mărindu-şi rapid volumul sau intraperitoneală prin ruptura unui vas de pe suprafaţa tumorii. În ultimul caz aspectul
clinic este cel al unui hemoperitoneu.
• e). infecţia: contaminarea tumorii se face pe cale limfatică, hematogenă sau din vecinătate; tabloul clinic: febră, frison,
dureri în etajul inferior al abdomenului, stare generală alterată; EVD: tumora îşi pierde mobilitatea, devine dureroasă. Odată
devenit abces, chistul se poate deschide într-un organ cavitar de vecinătate sau spre marea cavitate peritoneală provocând
peritonită generalizată. Diagnosticul diferenţial se face cu piosalpinxul, abcesul tubo-ovarian, pelviperitonita acută,
apendicita acută.
• f). vegetaţiile: sunt formaţiuni sesile sau pediculate iniţial intrachistic şi apoi şi pe suprafaţa tumorii; au dimensiuni variabile,
uneori având aspect conopidiform; formaţiunile se pot întinde şi pe peritoneul parietal sau pe organele vecine; la EVD se
constată că tumora iniţial elastică îşi schimbă consistenţa devenind dură; alteori apare ascita. Explorările imagistice:
ecografia, CT, RMN sunt de un mare folos.
• g). malignizarea: probabilitatea de malignizare a unui chist dermoid este de 3-10% faţă de chistul seros (30-50%) sau
pseudomucinos (8-10%). Complicaţia este sugerată de:
• schimbarea consistenţei tumorii;
• suprafaţa chistului devine neregulată;
• tumora îşi pierde mobilitatea;
• bilateralitatea;
• creşterea rapidă în volum a tumorii;
• apariţia ascitei;
• tumoră ce depăşeşte 6 cm diametru şi nu retrocedează în 2 luni.
• Decizia operatorie este argumentată prin ecografie, celioscopie, ecotomografie.
• Evoluţia cu tratament este bună, intervenţia chirurgicală determinând vindecarea.
• 10. Prognostic.
• vital este bun (după cura chirurgicală);
• funcţional: bun - chistectomia sau chiar anexectomia unilaterală nu influenţează prognosticul funcţional. Femeia rămâne cu
funcţia menstruală şi gestativă conservată.
• 11. Conduita profilactică: factorii de risc nefiind cunoscuţi, nu se poate vorbi decât de o profilaxie a complicaţiilor, prin
diagnostic precoce şi tratament adecvat.
• 12. Conduita curativă.
• Odată stabilit diagnosticul, tratamentul e exclusiv chirurgical.
• Opţiuni:
• Chirurgia pe cale celioscopică.
• Chirurgia clasică:
• - tumorectomia (chistectomia);
• - ovariectomia unilaterală;
• - anexectomia unilaterală.
• 13. Încadrarea în muncă şi societate: este bună.
• 14. Concluzii despre caz. Particularitatea cazului.
• N.B.: Puncţia ecoghidată este indicată numai în situaţiile în care s-a exclus cu certitudine leziunea malignă.
Hemoragie disfuncţională perimenopauzală
• 1. Definiţie: aceeaşi.
• 2. Protocol de investigaţii: în plus faţă de perioada peripubertară; RMN, histerografia,
• histeroscopia, dozările hormonale (estrogeni, progesteron), biopsie de endometru clasic sau per histeroscopic, glicemie,
probe hepatice,
• 3. Diagnostic pozitiv: metroragie trenantă apărută după o perioadă de amenoree. La EVV se constată originea uterină a
hemoragiei; la EVD se descoperă un aparat genital normal. Examenul pe sisteme şi aparate, clinic, paraclinic şi de laborator
nu descoperă nici o suferinţă. Histeroscopia şi histerografia arată o cavitate uterină normală. Testele de coagulare sunt
normale. Examenul endoscopic sau ecografia pot descrie multipli chişti ovarieni (boala ovarelor polichistice) şi oferă
informaţii privind grosimea endometrului. Explorările hormonale descoperă pregnandiolul scăzut, FSH crescut, iar biopsia
endometrială hipoplazie sau hiperplazii de diferite grade.
• 4. Diagnostic diferenţial:
• sarcina patologică: avortul iminent sau incomplet, sarcina ectopică;
• endometrita sau metrita;
• tumori feminizante de ovar;
• cancerul de endometru;
• polipii endometriali;
• fibromatoza uterină submucoasă;
• hemoragiile simptom: boli de sânge, HTA, infecţii generale acute sau cronice, boli endocrine.
• 5. Diagnostic etiologic:
• factori de mediu extern: emoţiile negative, frica, traumatismul psihic;
• boli generale: diabet, obezitate, HTA, insuficienţă hepatică, bolile tiroidei;
• cauze iatrogene: tratamente cu estrogeni, androgeni, hormoni tiroidieni, corticoizi, hormoni anabolizanti.
• 5. Diagnostic etiologic:
• factori de mediu extern: emoţiile negative, frica, traumatismul psihic;
• boli generale: diabet, obezitate, HTA, insuficienţă hepatică, bolile tiroidei;
• cauze iatrogene: tratamente cu estrogeni, androgeni, hormoni tiroidieni, corticoizi, hormoni anabolizanti.
• 6. Diagnosticul patogenic: scăderea numărului de foliculi ovarieni funcţionali a căror receptivitate la gonadotrofine diminuă,
determină scăderea nivelurilor de estrogeni care nu mai sunt capabili să inhibe regiunea hipotalamo-hipofizară; endometrul
se descuamă producând hemoragia. Hemoragiile iatrogene sunt de obicei de privaţiune. Hemoragiile pe endometru distrofic
sunt explicate de hiperplaziile survenite în urma estrogeniilor tranzitorii.
• 7. Diagnosticul fiziopatologic: hemoragia duce la diverse grade de anemie, cu cortegiul simptomatic respectiv.
• 8. Diagnosticul morfopatologic:
• endometru atrofic: fragmente mici;
• endometru hipertrofic: endometru peste 8 mm (faţă de 1-2 mm cât e normal);
• endometru hiperplazic: hiperplazia chistică inactivă; glandulo-chistică; adenomatoasă, adenomatoasă atipică (uşoară,
moderată, severă).
• 9. Evoluţie:
• fără tratament: evoluează lent, cu posibilitatea de vindecare spontană dar şi cu anemierea femeii;
• cu tratament: evoluţia este favorabilă.
• 10. Prognostic:
• vital: bun;
• funcţional: funcţia sexuală persistă, celelalte sunt incerte datorită vârstei.
• 11. Conduita profilactică: evitarea factorilor etiologici.
• 12. Conduita curativă:
• A. TRATAMENT MEDICAL: este indicat în situaţia în care leziunile endometriale nu sunt severe.
• Mijloace: hemostaticele, hormonii (estroprogestative în doze de 4 ori mai mari până la oprirea hemoragiei şi apoi doza
zilnică uzuală timp de 3 săptămâni).
• B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
• I. Chiuretajul uterin hemostatic şi biopsic: este “obligatoriu” în hemoragiile perimenopauzale (exclude patologia malingă).
• II. Endometrectomia per histeroscopică (ablaţia endometrială histeroscopică) evită un număr apreciabil de histerectomii. Se
bazează pe principiul extirpării parţiale sau totale, în suprafaţă şi / sau profunzime a endometrului în scopul înlăturării
stratului funcţional şi bazal, deci a stopării sângerării; produce un proces inflamator local care antrenează o sinechie
terapeutică (sindrom Aschermann experimental).
• III. Histerectomia biopsie: Huguier - indicaţii:
• hemoragii repetate la care examenul histopatologic arată o progresiune a leziunilor;
• când receptorii pentru progesteron (PRe) sunt negativi;
• hemoragiile repetate la care tratamentul medical nu este eficace.
• IV. Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală: indicaţii:
• perioada postmenopauzală chiar în hiperplazii moderate;
• ori de câte ori investigaţiile dau informaţii discordante.
• N. B.: Probleme discutabile:
• tratamentul cu Tamoxifen;
• utilizarea tratamentului hormonal la cazurile cu PRe negativi.
• 13. Încadrarea în muncă şi societate: bună.
• 14. Concluzii despre caz. Particularitatea cazului.
Hemoragie disfuncţională peripubertară
• 1. Definiţie: HUF: hemoragia uterină care prin ritm sau cantitate depăşeşte limitele unei menstruaţii normale în absenţa
unei leziuni decelabile clinic a sistemului reproductiv feminin.
• 2. Protocol de investigaţii: ecografie pelvină, dozări hormonale în dinamică (estrogeni, progesteron, LH, HCG), VSH,
hemoleucogramă, curba menotermică, radiografie de şea turcească, teste biologice sau imunologice de sarcină.
• Explorări interdisciplinare: hematologice (trombocitopenia, sindrom Wilebrand, etc), cardiologice, urinare, endocrinologice,
neurologice.
• 3. Diagnostic pozitiv:
• sângerare de cauză uterină, trenantă, care survine după o perioadă de amenoree;
• aparat genital normal: clinic şi ecografic.
• examenele interdisciplinare nu descoperă o suferinţă a unui sistem sau aparat.
• 4. Diagnostic diferenţial:
• hemoragia uterină simptom a unei discrazii sanguine, infecţii generale acute, boli endocrine;
• patologie neoplazică: vagin, col, ovar;
• sarcină uterină complicată cu avort: corpul uterin este mărit de volum proporţional cu durata amenoreei, este globulos şi de
consistenţă moale; examenele biologice şi imunologice de sarcină sunt pozitive; ecografia evidenţiază sacul ovular
intrauterin în iminenţa de avort sau resturi ovulare în avortul incomplet;
• endometrita: se însoţeşte cu febră sau stare subfebrilă; EVD descoperă un uter foarte dureros; VSH-ul este accelerat, există
leucocitoză cu neutrofilie;
• fibromatoza uterină cu localizare submucoasă: corpul uterin este mărit de volum, histerografia arată o cavitate uterină
neregulată sau o imagine lacunară, ecografia decelează tumora situată intracavitar.
• 6. Diagnostic patogenic: prima verigă a lanţului patogenic este secreţia insuficientă a LH-ului care duce la lipsa ovulaţiei şi
implicit a formării corpului progestativ; consecinţa, lipsa progesteronului şi realizarea unei hiperestrogenii relative. Această
situaţie endocrină determină o proliferare adenomatoasă a endometrului fără a se ajunge la faza secretorie (raportul glande
+ vascularizaţie / stromă este net în defavoarea stromei). Lipsa progesteromului face ca la sfârşitul ciclului scurt de 4
săptămâni hipotalamusul să nu mai fie inhibat, estrogenii singuri în cantităţi obişnuite nereuşind această acţiune;
gonadotrofinele secretate în continuare stimulează foliculul care va secreta estrogeni care prelungesc ciclul. După o
perioadă de timp în care adolescenta va fi amenoreică, concentraţiile circulante ale estrogenilor ajung la un prag care să
inhibe hipotalamusul; secreţia de liberine încetează, hipofiza nu mai secretă gonadostimuline iar foliculul involuează;
secreţia de estrogeni scade iar endometrul proliferat anormal (excesiv) se descuamează cu o hemoragie abundentă şi de
lungă durată.
• Mecanismul intim al tulburărilor se desfăşoară la nivelul receptorilor citosolici ai celulelor ţintă din endometru, unde
complexul receptor-hormon este modificat.
• 7. Diagnosticul fiziopatologic: tulburările apărute în economia organismului în urma pierderilor sanguine sunt aceleaşi cu ale
oricărei anemii acute, subacute sau cronice.
• 8. Diagnosticul morfopatologic: examenul microscopic al mucoasei uterine descoperă cel mai frecvent o hiperplazie
endometrială.
• 9. Evoluţie:
• fără tratament: hemoragia abundentă sau trenantă duce la anemierea progresivă a adolescentei; dacă pierderea de sânge
nu este prea importantă, survine vindecarea spontană odată cu instalarea ciclurilor ovulatorii.
• cu tratament: evoluţia este favorabilă, hemoragiile diminuând progresiv şi apoi dispărând odată cu instalarea ciclurilor
ovulatorii.
• 10. Prognosticul: vital şi funcţional sunt bune.
• Tratamentul medical rezolvă favorabil majoritatea cazurilor.
• 11. Conduita profilactică: urmăreşte eliminarea factorilor etiologici nefavorabili instalării unei pubertaţi normale.
• 12. Conduita curativă: urmăreşte:
• stoparea hemoragiilor menstruale;
• inducerea ovulaţiei;
• reglarea ciclicităţii menstruale.
• Mijloace:
• Estrogenii: în doze mari (tratament paradoxal) frânează descărcarea tonică de FSH şi exercită prin feed-back pozitiv după 10
zile de tratament o stimulare a deversării mediociclice de LH preovulator; administrarea a 10-15 mg Sintofolin/zi, 10 zile
descrescând doza până la 1-2 mg în ultima zi; apoi se administrează estrogeni şi progesteron încă 11 zile (estrogeni 1 mg/zi +
progesteron 25 mg, 1 fiolă la 2 zile); apoi cicluri artificiale 3-4 luni.
• Progestative de sinteză: Linestrenol, Orgametril 10-30 mg/zi, până la dispariţia hemoragiei; apoi 5 mg/zi timp de 21 zile,
apoi, după hemoragia de privaţie, Orgametril 1 cp/zi din a 5-a în a 25-a zi a ciclului, 3-4 luni succesiv.
• Estroprogestativele: 1 cp din a 5 a în a 25 a zi a ciclului.
• Inductori de ovulaţie: cu precauţiile cunoscute.
• Androgenii: nu sunt utilizaţi din cauza efectelor secundare.
• Tratamentul chirurgical: deflorarea chirurgicală şi chiuretajul uterin sub anestezie generală este de excepţie.
• Tratamente adjuvante:
• Vitamina E intramuscular sau per os, 50-100 mg/zi, între ziua 5-15 a ciclului, 3-4 luni consecutiv.
• Vitamina F 4-6 cp/zi între ziua 5-15 a ciclului, 3-5 cicluri.
• În caz de anemie: reechilibrare volemică (cristaloizi, coloizi, sânge), vitamine, preparate cortizonice.
• În caz de insuficienţă tiroidiană: tiroidă 0,075 g, 1 cp/zi, asociat cu Tiroton 2 cp/zi, 4-5 zile pe săptămână, intermenstrual, 3-4
cicluri.
• 13. Încadrarea în muncă şi societate: bună.
• 14. Concluzii despre caz. Particularitatea cazului.
Endometrita acută
• 1. Definiţie: procesul inflamator este cantonat la nivelul mucoasei corespunzătoare corpului şi istmului uterin.
• 2. Protocol de investigaţii: examenul bacteriologic şi parazitologic al secreţiilor uterine recoltate prin aspiraţie endometrială
transcervicală, VSH, hemoleucogramă, urocultură, test Addis Hamburger, ecografie pelvină, cercetarea anticorpilor (metoda
ELISA şi / sau metoda imunofluorescenţei), proteina C reactivă. Investigaţiile invazive (endoscopice) sunt contraindicate.
• 3. Diagnostic pozitiv:
• frisoane, febră, curbatură, alterarea stării generale, dureri în etajul inferior al abdomenului, leucoree abundentă, purulentă,
fetidă;
• EVV: prin orificiul colului se exteriorizează o secreţie purulentă;
• EVD: corpul uterin de dimensiuni obişnuite, foarte dureros la presiune şi mobilizare;
• Diagnostic paraclinic:
• examenul bacteriologic şi parazitologic al produsului de aspiraţie endometrială transcervicală evidenţiază agentul etiologic
determinant;
• VSH crescută;
• hemoleucograma arată leucocitoză cu polinucleoză şi uneori anemie;
• ecografia clasică sau 3D (cea endouterină este contraindicată): poate evidenţia un factor etiologic favorizant (DIU, rest ovular,
fibromiom submucos);
• reacţiile biologice şi / sau imunologice de sarcină sunt negative;
• cercetarea anticorpilor permite un diagnostic etiologic precis;
• urocultura şi testul Addis Hamburger arată sau exclud o infecţie a tractului urinar care evoluează simultan.
• 4. Diagnostic diferenţial:
• sarcina uterină, avort infectat: de cele mai multe ori femeia neagă existenţa amenoreei; EVV descoperă o secreţie sero-sanguino-
purulentă în vagin; la EVD colul uterin este moale, mai ales în jurul orificiului extern; reacţiile biologice sau imunologice de
sarcină sunt pozitive; ecografia evidenţiază resturile ovulare;
• fibromul uterin submucos infectat: corpul uterin este mărit de volum, ecografia este revelatoare.
• 5. Diagnostic etiologic: se stabileşte prin examene paraclinice şi de laborator:
• factori determinanţi: bacterii: Gonococul, Chlamidia, Mycoplasma homminis, Ureaplasma urealiticum, E. coli, Enterobacter,
Streptococ, anaerobi (Bacteroides);
• factori favorizanţi (vezi anexa 2): sarcina patologică (avortul spontan provocat, ruptura prematură a membranelor, placenta
praevia), DIU, explorările ginecologice, actul sexual.
• 6. Diagnostic patogenic: patogenitate specială:
• unele bacterii au o afinitate specială pentru endometru;
• sursele de infecţie: endogene sau exogene;
• căile de propagare: directă, canaliculară, limfatică, sanguină;
• condiţii locale sau generale favorabile.
• Uterul este situat la intersecţia între mediul extern cu care comunică prin intermediul vaginului şi cavitatea peritoneală cu
care comunică prin intermediul trompelor; el posedă mijloace proprii de apărare antiinfecţioasă; glera cervicală posedă
mijloace de apărare antiinfecţioasă; endometrul exfoliindu-se lunar antrenează şi bacteriile spre exterior; secreţiile
endometriale posedă substanţe bactericide; de aceea pentru cantonarea agenţilor etiologici la nivelul mucoasei trebuie să
existe factori favorizanţi: DIU, aport masiv de germeni, patogenitate deosebită a germenilor patogeni.
• 7. Diagnostic fiziopatologic: tulburările generale (febră, frisoane) şi locale (durerea pelvină) sunt consecinţa conflictului
dintre agentul etiologic şi mijloacele de apărare generală şi locală a organismului; distrugerile endometriale care rezultă fac
imposibil fenomenul normal al nidaţiei, aceasta neputându-se realiza decât după vindecare.
• 8. Diagnostic morfopatologic:
• Macroscopic:
• endometrită nespecifică: congestie a mucoasei endometriale, care îmbracă aspectul de căpşună; submucos există sufuziuni
sanguine;
• endometrită foliculară sau granuloasă: formaţiuni albe sau cenuşiu gălbui pe o baza de epiteliu tumefiat, edemaţiat,
congestionat (endometrita după introducere de lipiodol sau endometrita bacilară);
• endometrita hipertrofică: mucoasa este îngroşată, uneori polipoidă, edemaţiată, sângerândă;
• endometrita atrofică: mucoasa este subţire, palidă, cu sufuziuni sanguine.
• Microscopic: edem, congestie, infiltraţie leucocitară, densificarea spre stratul bazal al leucocitelor şi macrofagelor (bariera
leucocitară Bumm).
• Diagnosticul de formă clinică: forma acută se caracterizează prin semne evidente, evocatoare: frison, febră, curbatură,
dureri în etajul inferior al abdomenului, VSH accelerată, leucocitoză cu polinucleoză, proteina C reactivă crescută.
• 9. Evoluţie.
• cu tratament: favorabilă, vindecarea realizându-se cu „restitutio ad integrum”.
• fără tratament: infecţia se poate propaga:
• - spre miometru: procesul inflamator depăşeşte bariera leucocitară Bumm şi infiltrează miometrul producând metrita;
• - pe cale canaliculară: spre trompe, ovare, peritoneu - anexita, pelviperitonita;
• - pe cale limfatică: celulita pelvină;
• - pe cale sanguină: septicemia, septicopioemia.
• 10. Prognostic.
• vital: bun;
• funcţional: bun; tratamentul bine condus conservă funcţiile gestativă, sexuală şi menstruală.
• 11. Conduita profilactică: se confundă cu profilaxia infecţiilor sistemului reproductiv feminin în general.
• 12. Conduita curativă.
• A. TRATAMENT MEDICAL: repaus la pat în condiţii de spitalizare; regim alimentar adecvat; antibio-corticoterapia.
• în cazul germenilor banali: tripla asociere - betalactamine (Ampicilină sau Amoxicilină sau cefalosporină) + aminozide
(Gentamicină sau Tobramicină) + Metronidazol timp de 15 zile (cu prudenţă) sau
• monoterapie: Augmentin 1 g x 2-4 /zi intravenos direct sau în perfuzie;
• pentru chlamidia se va opta pentru: cicline, macrolide, fluorochinolone (3 săptămâni);
• pentru mycoplasme: tetracicline sau Eritromicină sau Clindamicină.
• Formele particulare: adecvat germenului cauzal.
• B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL: este rar indicat; este impus de apariţia complicaţiilor şi este mutilant (histerectomia).
• 13. Încadrarea în muncă şi societate: este favorabilă.
• 14. Concluzii despre caz. Particularitatea cazului.
Anexită acută
• 1. Definiţie: inflamaţia de origine microbiană, virală sau parazitară a trompelor şi ovarelor: salpingo-ovarită.
• 2. Protocol de investigaţii: VSH, leucograma, proteina C reactivă, determinarea izoamilazelor specifice genitale din lichidul
prelevat din Douglas (puncţie, celioscopie), ecografie, excepţional celioscopia (??), biopsia percelioscopică din franjurile
trompei, culdocenteză, tomografia, examene bacteriologice şi parazitologice, cercetarea anticorpilor (test ELISA,
microimunofluorescenţă, serodiagnostic pentru chlamidia).
• 3. Diagnostic pozitiv:
• durerea: uneori intensă, lancinantă; alteori moderată;
• frison, febră peste 380C;
• tahicardie, semne de iritaţie peritoneală: balonare, tulburări de tranzit, greţuri, vărsături, tenesme;
• tulburări urinare: polakiurie, disurie;
• metroragie;
• leucoree;
• la palparea abdomenului: dureri în una din fosele iliace; apărare musculară voluntară, lipseşte contractura;
• EVD: sensibilitate deosebită a unui fund de sac lateral fapt ce nu permite individualizarea anexei bolnave. Sub anestezie
generală:
• - în forma microlezională: parauterin se palpează un cordon dur, de dimensiunile unui creion, foarte dureros sau o
împăstare a unei zone anexiale;
• - în forma macrolezională: formaţiune parauterină de dimensiuni variabile, cu limite imprecise, separată de uter printr-un
şanţ de delimitare, de consistenţa inegală, mobilitate redusă şi foarte dureroasă; uneori după câteva zile devine fluctuentă.
• Diagnostic paraclinic:
• VSH accelerat, leucocitoză cu neutrofilie, proteina C reactivă crescută;
• determinarea izoamilazelor genitale specifice din exudatul peritoneal extras prin culdocenteză descoperă valori sub 1,5 - activitate
amilazică.
• leucocitoza din exudatul peritoneal are valoare mai mare decât cea sanguină;
• laparoscopia:
• - edem, tumefiere, eritem tubar;
• - exudat purulent la nivelul pavilionului;
• - membrane pe anexe şi mezosalpinx;
• - imagini caracteristice fiecărei forme anatomo-clinice (vezi macroscopia);
• culdocenteza: lichid tulbure din care se efectuează: determinarea izoamilazelor genitale specifice, examenul bacteriologic şi
numărătoarea leucocitelor;
• ecografia clasică, Doppler, 3D: imagini caracteristice formei anatomo-clinice.
• 4. Diagnostic diferenţial:
• apendicita acută: zona dureroasă este mai sus situată, tulburările digestive sunt mai accentuate, fundul de sac lateral drept nu
este împăstat decât în localizarea pelvină a apendicelui;
• sarcina ectopică în evoluţie sau cu hematocel peritubar: amenoree, tulburări neurovegetative, moliciunea colului, testele de
sarcină pozitive şi ecografia orientează diagnosticul;
• tumoră anexială torsionată: absenţa sindromului infecţios (febră, frison, VSH şi proteina C reactivă crescute), ecografia orientează
diagnosticul;
• endometriomul anexial: istoric de endometrioză; în endometriomul eclatat numai ecografia (lichid liber în Douglas) şi celioscopia
permit diferenţierea;
• colecistita acută: are tablou clinic specific: durere în hipocondrul drept, manevra Murphy pozitivă; în caz de sindrom Fitz Hugh -
Curtis diagnosticul este dificil;
• tumora chistică ovariană infectată: formaţiunea parauterină este bine conturată;
• pielonefrita acută: durerea este predominant lombară, se însoţeşte de sindrom cistitic, urocultură şi test Addis patologice;
• mai trebuie avute în vedere: litiaza urinară, sigmoidita, fibromiomul subseros infectat sau cu necrobioză, refluxul utero-tubar
menstrual.
• 5. Diagnostic etiologic: presupune identificarea şi izolarea agentului etiologic determinant, precum şi a factorilor favorizanţi
(vezi anexa 2); se vor avea în vedere bolile cu transmitere sexuală non diagnosticate: Chlamidia, Micoplasme, Ureaplasme,
Listeria. Medii de cultură: pentru Gonococ - Thayer Martin, Young, Mardh; Ureaplasme - bulion U9B; Chlamidii - Mc Coy,
Hela 229; Streptococ - Todd Hewitt; Micoplasme - agar A7B.
• 6. Diagnostic patogenic: agentul etiologic determinant are o afinitate mai mare pentru aparatul genital; sursa de infecţie
este de obicei exogenă şi mai rar endogenă; căile de propagare mai frecvente sunt cea canaliculară, din aproape în aproape;
se vor identifica şi factorii care determină condiţii locale şi generale de localizare a germenului la nivelul aparatului genital.
• 7. Diagnostic fiziopatologic:
• procesul inflamator salpingo-ovarian tulbură fertilitatea atât prin alterarea funcţiei gametogene (ovulaţia) cât şi prin
împiedicarea întâlnirii celor două celule sexuale.
• metroragia are două explicaţii fiziopatologice:
• - endometrita care evoluează concomitent cu anexita;
• - tulburările endocrine ovariene secundare procesului de ovarită.
• 8. Diagnostic morfopatologic:
• Macroscopic:
• salpingita catarală: congestie şi edem tubar, congestia fimbriilor, exudat seros sau seropurulent la nivelul ostiumului;
aglutinarea franjurilor pavilionari;
• salpingita catarală minimă: trompele sunt normale şi numai aspirarea exudatului endotubar certifică diagnosticul;
• salpingita purulentă: edem şi congestie tubară + exudat net purulent;
• perisalpingita: edem şi congestie a ligamentului larg, depozite fibrinoase şi aderenţe perisalpingiene;
• piosalpinxul acut: trompa este „balonizată” iar conţinutul tubar este purulent.
• Microscopic: congestie, infiltrat leucocitar, microabcese.
• Diagnosticul de formă clinică: micro sau macrolezională.
• 9. Evoluţie.
• cu tratament: depinde de forma anatomo-clinică:
• - formele microlezionale se vindecă, femeia păstrându-şi toate funcţiile;
• - formele macrolezionale chiar corect tratate se complică într-un procentaj apreciabil.
• fără tratament: vindecarea spontană este rară; de obicei se complică:
• - extinderea infecţiei: pelviperitonită, peritonită generalizată, septicemie;
• - torsiunea anexei bolnave (rar);
• - ruptura trompei în peritoneu, tub digestiv, căi urinare;
• - sindrom pleuro-diafragmatic Fitz Hugh - Curtis: perihepatită + pleurită;
• - sterilitatea;
• - nevralgia pelvină;
• - cronicizarea.
• Căile de diseminare sunt: directă (din aproape în aproape), hematogenă sau limfatică.
• 10. Prognostic.
• vital: este bun în era antibio-cortico-terapiei;
• funcţional: rezervat în formele macrolezionale bilaterale: sterilitate, tulburări menstruale, nevralgii pelvine, dispareunie.
• 11. Conduita profilactică: se confundă cu profilaxia infecţiilor sistemului reproducător feminin în general.
• 12. Conduita curativă.
• A. TRATAMENTUL MEDICAL este cel de bază.
• repaus la pat în condiţii de spitalizare;
• regim alimentar ca în orice boala febrilă;
• antibioterapia este de bază.
• - Varianta clasică: Ampicilină 4-8 g/zi iv + Gentamicină sau Tobramicină 2x120 mg im + Metronidazol 3x500 mg/zi iv (nu e
eficientă în infecţiile cu chlamidii).
• - Varianta OMS (1989): Cefoxitine 2 g iv la 6 ore, Doxiciclină 100 mg iv la 12 ore, Clindamicină 900 mg/8 ore iv sau
Gentamicină 120 mg /12 ore im.
• - Varianta 3: Doxiciclină 100 mg/12 ore iv şi Metronidazol 1 g/12 ore iv timp de 4 zile.
• Corticoterapia poate completa toate variantele.
• B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL: este indicat în caz de eşec al celui medical: salpingectomie sau anexectomie (clasic).
• Laparoscopic: prelevările pentru culturi şi antibiogramă; excizarea exudatelor fibrinoase fie cu canula aquapuratorului, fie cu
forcepsul de biopsie de 5 mm; lavajul cavităţii peritoneale cu cel puţin 5 litri Ringer lactat; în caz de colecţii tubo-ovariene:
puncţie + aspiraţie.
• Criterii de vindecare:
• dispariţia semnelor clinice.
• normalizarea testelor nespecifice de infecţie.
• evoluţia serodiagnosticului: diminuarea nivelurilor anticorpilor.
• 13. Încadrarea în muncă şi societate: este optimă; procentaj mare de vindecări.
• 14. Concluzii despre caz. Particularitatea cazului.
Chist de glandă Bartholin
• 1. Definiţie: tumoră chistică benignă care se dezvoltă la nivelul glandei Bartholin sau al canalului acesteia.
• 2. Protocol de investigaţii: ecografie, VSH, leucogramă, examen bacteriologic şi parazitologic al secreţiei vulvare şi cervicale,
explorările curente ce se efectuează unei bolnave în vederea intervenţiei chirurgicale.
• 3. Diagnostic pozitiv: la inspecţie se constată prezenţa la nivelul 1/3 posterioare a labiilor a unei formaţiuni ovoidale sau sferice,
de dimensiuni variabile, acoperită de tegumente şi mucoasă normală. La palpare formaţiunea este fluctuentă, foarte puţin
dureroasă, nu aderă de tegumente şi are o oarecare mobilitate; prin compresiune se exteriorizează o picătură de lichid clar,
vâscos în spaţiul inter labial (care se recoltează pentru examen bacteriologic).
• 4. Diagnostic diferenţial:
• abcesul glandei Bartholin: femeia prezintă febră, frisoane, stare generală influenţată, tahicardie, dureri vii la nivelul formaţiunii
care cresc în timpul mersului, tegumentele şi mucoasa care acoperă formaţiunea sunt eritematoase, temperatura locală este
crescută, palparea formaţiunii provoacă dureri foarte vii;
• cancerul chistic al glandei Bartholin: este o tumoră excepţional de rară; apare în a 5-a decadă a vieţii (45-50 ani), spre deosebire
de chistul glandei care este apanajul vieţii activ sexuale; raritatea bolii face ca diagnosticul să fie pus post operator prin examenul
histopatologic al piesei extirpate;
• chistul canalului lui Nück: formaţiunea este situată în 1/3 anterioară a labiei mari (se poate prelungi deasupra arcadei crurale pe
direcţia ligamentului rotund), este acoperită de tegumente normale;
• chistul sebaceu: formaţiune mică, turtită, situată intra sau subcutanat, nedureroasă, mobilă sub piele, de consistenţă renitentă,
păstoasă sau fluctuentă;
• chistul wolfian: tumora este situată pe labiile mici, clitoris, inserţia himenială şi numai excepţional pe labia mare; este de formă
sferică sau ovalară şi nu depăşeşte dimensiunile unei alune; este de consistenţă moale, fluctuentă sau renitentă;
• chistul dermoid: formaţiunea este situată la nivelul ţesutului celular subcutanat, are formă sferică, este acoperită de tegumente
normale, de consistenţă moale, păstoasă;
• hernia inghino-labială: formaţiunea se reduce în repaus şi creşte la efort, are un pedicul, iar conţinutul ii influenţează consistenţa
(epiplon, intestin);
• abcesul rece fuzat prin regiunea inghinală şi 1/3 anterioară a labiei: mişcările coloanei vertebrale sunt dureroase, radiografia de
coloană evocă morbul Pott.
• 5. Diagnostic etiologic: factorul etiologic determinant îl reprezintă bacteriile, în particular Neisseria; mai rar retenţia de
secreţii este produsă de un papilom mic sau de o cicatrice retractilă a canalului glandular.
• 6. Diagnostic patogenic: infecţia cronică bacteriană produce un catar al canalului glandular, care provoacă obliterarea
acestuia; apare ulterior retenţia de secreţii şi distensia progresivă a glandei şi a porţiunii canaliculare suprajacente
obstacolului.
• 7. Diagnostic fiziopatologic: tumorile mici, fiind nedureroase produc mai rar dispareunie; chisturile mari, în afara
dispareuniei, mai pot fi obstacole în desfăşurarea mecanismului naşterii naturale (distocie de canal moale).
• 8. Diagnostic morfopatologic:
• Macroscopic: formaţiune chistică cu atributele descrise la examenul clinic; conţinutul este albicios, gălbui, vâscos sau verzui,
mai rar hematic sau purulent.
• Microscopic: peretele chistului este format din două straturi: extern, fibro-elastic cu vase şi nervi şi unul intern epitelial,
alcătuit din celule pavimentoase sau cilindrice.
• 9. Evoluţie:
• cu tratament: are o evoluţie favorabilă, fără sechele;
• fără tratament: se poate complica:
• - supuraţia (tablou clinic asemănător bartholinitei acute supurate);
• - deschiderea spontană;
• - fistulizarea;
• - transformarea malignă (excepţional de rară).
• 10. Prognostic.
• vital: bun;
• funcţional: funcţia sexuală este influenţată nefavorabil în tumorile mari sau în cele complicate; funcţia menstruală şi
gestativă nu este influenţată, tumorile mari pot fi cauză de distocie la naştere.
• 11. Conduita profilactică:
• evitarea infecţiilor vulvo-vaginale acute;
• în cazul în care au apărut, tratamentul corect şi complet până la vindecarea definitivă, pentru a se evita cronicizarea.
• 12. Conduita curativă:
• Tratamentul este chirurgical, extirparea în totalitate a chistului, a glandei şi a canalului; se disecă chistul, glanda şi canalul,
uneori cu dificultate şi sângerare; după extirpare se face hemostază îngrijită; închiderea plăgii operatorii se face numai după
asigurarea unui drenaj eficient. Anestezia rahidiană sau generală de scurtă durată asigură confortul operator. Dacă
extirparea este completă, fistulele şi recidivele sunt excluse.
• 13. Încadrarea în muncă şi societate: bună.
• 14. Concluzii despre caz. Particularitatea cazului.
Vaginita cronică
• 1. Definiţie: inflamaţia de origine microbiană, virală sau parazitară a vaginului; nu este o afectare izolată, în mod obişnuit se
asociază cu o vulvită sau / şi cervicită.
• 2. Protocol de investigaţii: examenul bacteriologic şi parazitologic al secreţiilor vaginale (coloraţii speciale pentru bacterii,
Trichomonas, micelii, Micoplasme, Chlamidii), hemoglobină, hematocrit, leucogramă, uree, glicemie, test HIV, RBW, probe
hepatice.
• 3. Diagnostic pozitiv:
• senzaţie de jenă, arsură sau prurit;
• leucoree anormală;
• tulburări micţionale (simulează o infecţie urinară) – disurie, polakiurie;
• dispareunie;
• mucoasă vaginală eritematoasă, acoperită de secreţie al cărei aspect depinde de agentul etiologic determinant:
• - galben, aerat, conţinând mici bule gazoase şi miros de mucegai: Trichomonas;
• - purulent, galben verzui: gonococ;
• - albicios, brânzos: Candida albicans;
• - galben cenuşiu cu miros fecaloid: E. coli.
• 4. Diagnostic diferenţial:
• uretro-cistita: urocultura şi testul Addis Hamburger sunt patologice;
• incontinenţa urinară (neurologică) - confirmată de testele clinice şi paraclinice (vezi cazul 25);
• fistulele vezico-vaginale sau uretero-vaginale - informate de explorările urologice.
• 5. Diagnostic etiologic:
• Factori determinanţi: bacterii, virusuri, paraziţi care se evidenţiază prin explorări specifice:
• Gonococ, Haemophilus, E. coli, Stafilococ, Streptococ, Enterococ, Pneumococ, Klebsiella, Salmonella;
• Trichomonas vaginalis, Candida, Actinomices, Schistosoma;
• virus herpetic, Condiloma accuminata, virusul limfogranulomatozei;
• Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum.
• Factori favorizanţi (vezi anexa 2).
• Factori predispozanţi (vezi anexa 2).
• 6. Diagnostic patogenic:
• agresivitatea specifică a germenilor pentru aparatul genital: Gonococ, Mycoplasme, Chlamidii;
• sursa de infecţie: endogenă sau exogenă;
• căile de propagare: directă, vasculară, canaliculară;
• condiţiile locale care scad rezistenţa aparatului genital la infecţii: hipoestrogenia, DZ .
• 7. Diagnostic fiziopatologic: modificările locale tulbură activitatea sexuală, produc senzaţia de disconfort.
• 8. Diagnostic morfopatologic:
• Macroscopic: eritem, edem al mucoasei, picheteuri hemoragice, eroziuni ale mucoasei.
• Microscopic: fibroză şi hialinizare în stromă, infiltrate leucocitare nespecifice sub epitelial şi peri vascular, scleroză vasculară.
• Diagnosticul de formă cronică: semne generale atenuate, simptomul esenţial fiind leucoreea anormală.
• 9. Evoluţie:
• fără tratament: nu se vindecă spontan decât excepţional;
• cu tratament: este favorabilă.
• 10. Prognostic.
• vital: bun;
• funcţional: bun.
• 11. Conduita profilactică: se suprapune cu cea de prevenire a infecţiilor genitale în general (vezi anexa 2).
• 12. Conduita curativă: se adresează agentului etiologic; se tratează şi partenerul.
• Trichomoniaza: Fasigyn p.o. sau Metronidazol, Tricomicon, Macmiror (intravaginal).
• vaginita miceliană: irigaţii vaginale cu bicarbonat de sodiu sau borat de sodiu (schimbă pH-ul); local: Stamicin, Nistatin,
Atrican, Pimafucin, Tricomicon, Canesten, Diflucan.
• gonoreea: va fi dirijată spre reţeaua de venerologie.
• vaginita cu germeni banali: tratament local cu ovule cu antibiotice (Polygynax).
• La fetiţe şi în perioada post climacterică se vor incorpora şi estrogeni.
• 13. Încadrarea în muncă şi societate: favorabilă.
• 14. Concluzii despre caz. Particularitatea cazului.
• N.B.: la orice concurs mai rar se dau cazuri de vaginită izolată; de obicei boala este concomitentă cu alte afecţiuni mai
serioase; de aceea candidatul va aprecia oportunitatea furnizării detaliilor, rezumându-se la lucrurile de bază.