CURS 2

TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

1. LUXATIILE SCAPULO-HUMERALE
• Sunt cele mai frecvente: 60%. Ele sunt favorizate
de conformaţia articulaţiei: disproporţia
suprafeţelor articulare, aparat capsulo-ligamentar
slab, mobilitate articulară crescută.

Mecanism de producere
• direct: cădere pe umăr;
• indirect: cădere pe braţul întins, tras înapoi, în
abducţie (retropulsie) şi rotaţie externă.
 CLASIFICARE ANTOMO-CLINICA
1. Luxaţiile antero-interne sunt cele mai frecvente.
Capul humeral se poate afla: extracoracoidian, subcoracoidian, intracoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare
fiind cu atât mai severe cu cât capul humeral este mai deplasat înăuntru.
Luxaţia subcoracoidiană este cea mai frecventă.
Se manifestă clinic prin:
semnul epoletului: acromionul proeminent, braţul abdus şi rotat extern;
semnul Berger: abducţia este ireductibilă şi dureroasă, cotul nu poate fi apropiat de trunchi.
Palparea evidenţiază absenţa capului de la locul normal şi prezenţa lui în profunzimea axilei.
Radiografia arată deplasarea capului humeral şi suprapunerea lui pe colul omoplatului.
 
În forma extracoracoidiană capul humeral se suprapune pe marginea anterioară a glenei, îmbrăcând aspectul de subluxaţie.
Semnele clinice sunt mai estompate, numai rotaţia externă este mai accentuată
În forma intracoracoidiană capul humeral se află în fosa subscapulară pe grilajul costal; leziunile capsulo-ligamentare şi
tendinoase sunt importante, iar riscul complicaţiilor vasculo-nervoase crescut.

2. Luxaţia antero-inferioară (luxaţia erecta), se produce când traumatismul surprinde braţul în abducţie mare.
Se manifestă prin poziţia caracteristică: braţul deasupra orizontalei, ţinut de mâna cealaltă; fixitatea absolută în această poziţie,
dureri intense la orice încercare de coborâre a braţului. Radiografia arată capul humeral în axilă, sub glenă, humerusul dirijat în
abducţie, omoplatul rotat cu glena privind în sus şi în afară.

3. Luxaţia posterioară se produce în proporţie de 1 - 5%, în crize de epilepsie, în convulsii.

Clinic se manifestă prin absenţa capului humeral din articulaţie şi palparea lui retroglenoidian subacromial, rotaţia internă şi
adducţia braţului.
Radiografia de faţă evidenţiază lărgirea spaţiului articular, ascensiunea parţială a capului humeral, condensarea capului humeral.
În proiecţie axilară se evidenţiază luxaţia capului în spatele glenei.
 TRATAMENT
Reducerea luxaţiei se face de urgenţă.
Metode de reducere:
- metoda Artl este indicată la indivizi puţin musculoşi şi echilibraţi. Bolnavul neanesteziat, dar sedat, stă pe un scaun cu spătar a cărui
margine capitonată intră în axilă. Se face tracţiunea continuă în jos a antebraţului până se relaxează musculatura şi se obţine reducerea. În
cazurile în care metoda Artl nu reuşeşte, se foloseşte anestezia generală şi una din metodele urătoare:
- metoda Hipocrate: bolnavul în decubit dorsal, pe o saltea pusă pe podea, tracţiunea membrului în ax şi cu călcâiul aplicat în axilă se
împinge capul humeral luxat în articulaţie;
- metoda Kocher: tracţiunea în ax a braţului cu cotul flectat, se aduce braţul înaintea abdomenului şi treptat se face rotaţia externă a
antebraţului până la realizarea completă a acestuia, apoi se face rotaţia internă a braţului;
- metoda Mothes - Merle D’Aubigné: bolnavul în decubit dorsal, fixat cu trunchiul la masă; ajutorul trage braţul în abducţie progresivă şi
chirurgical împinge capul humeral spre cavitatea glenoidă.
în luxaţia posterioară, reducerea se face prin tracţiunea braţului în abducţie şi rotaţie externă. Imobilizarea se face în abducţie de 30° şi
rotaţie externă medie.
în luxaţia erectă, reducerea se face prin tracţiune şi apoi se duce progresiv braţul în adducţie.
În luxaţiile vechi:
- la vârstnici se preferă abstinenţa;
- la tineri se apelează la artrodeză scapulo-humerală în poziţie funcţională.
 
După reducere, se face control radiologic şi se imobilizează membrul toracic:
- până la vârsta de 20 ani se face imobilizarea în bandaj toraco-brachial, cu cotul lipit de corp, pentru şase săptămâni, pentru a evita
recidivele;
- între vârsta de 20 - 30 ani se imobilizează numai trei săptămâni pentru a evita capsulita retractilă;
- după 30 ani, imobilizarea trebuie să fie scurtă şi să permită mişcările pendulare deoarece riscul capsulitei retractile este mare.
Reeducarea este obligatorie, mai ales pentru sportivi.
Stabilizarea articulaţiei gleno-humerale se obţine prin musculatura periarticulară. Se începe prin recuperarea mişcărilor pasive apoi cele
active, apoi întărirea muşchilor rotatori interni şi externi prin proceduri statice şi dinamice.
 EVOLUTIE

În formele clasice necomplicate, evoluţia este favorabilă. Este necesară urmărirea

clinică şi radiografică. Testarea abducţiei active permite aprecierea stării deltoidului
şi a rotatorilor, iar radiografia permite aprecierea glenei şi a trochiterului.
Luxaţia scapulo-humerală predispune la recidivă, mai ales la tineri şi sportivi.
Factorii de recidivă:
Vârsta: cu cât vârsta este mai tânără, cu atât recidivele sunt mai frecvente, iar
recidivele sunt cele mai multe în primii doi ani (Horelius, Rowe, McLanghlin,
Simonet).
Leziunile anatomice: rupturile de ligamente, dezlipirile de burelet, fracturile
rebordului glenei, tasările capului humeral (ancoşa humerală - Malgaigné)
favorizează recidivele.
Imobilizarea: durata imobilizării trebuie să fie mai lungă la tineri, căci aceştia sunt
expuşi la recidive.
 FORME CLINICE PARTICULARE

Luxaţiile asociate cu fractura trochiterului sunt frecvente şi trebuie ţinut seama de două particularităţi:
calusul vicios;
capsulita retractilă.
Reducerea luxaţiei permite şi reducerea fracturii de trochiter; se admite un decalaj până la 1 cm.
După reducere, se face imobilizarea cotului la torace, cu braţul în rotaţie internă, pentru 15 zile. După 15 zile se începe recuperarea pasivă prin
mişcări pendulare, în eşarfă, pentru recuperarea mişcărilor pasive şi apoi se permite mobilizarea activă după 5 - 6 săptămâni. Recuperarea trebuie
efectuată sistematic, deoarece riscul capsulitei retractile este crescut.
Dacă fractura de trochiter nu se reduce odată cu reducerea luxaţiei, se practică reducerea sângerândă şi osteosinteza. Reeducarea trebuie
începută precoce.

Luxaţiile incoercibile se observă în cazurile asociate cu fracturile glenei.

La vârstnici, peste 60 ani, se observă forme particulare.
Dacă nu se pot stabiliza ortopedic, se indică intervenţia chirurgicală, mai ales la tineri.

Luxaţiile inveterate sunt cele care depăşesc 3 - 4 săptămâni (comatoşi în special). La tineri se încearcă reducerea ortopedică, sub anestezie
generală profundă, prin tracţiune forte şi continuă. Dacă nu se reuşeşte reducerea ortopedică se face reducere chirurgicală şi eventual artroplastie
protetică în funcţie de starea suprafeţelor articulare.
La vârstnici, de obicei sunt bine tolerate şi tratamentul conservator este preferat.

Luxaţii asociate cu ruptura coifé rotatorilor, se observă la persoanele care au depăşit vârsta de 40 de ani.
La persoanele între 40 - 65 ani, luxaţia este traumatică şi responsabilă de ruptura tendoanelor fragilizate de vârstă. Clinic se manifestă cu
simptomatologia clasică, iar reducerea se face sub anestezie generală.
Imobilizarea se face în eşarfă, pentru două săptămâni.
Indicaţia operatorie se face respectând criteriile din rupturile coifé izolate.
La vârstnici, peste 65 ani, ruptura coifee precede luxaţia. Luxaţia este puţin dureroasă.
Reducerea este simplă şi se recomandă imobilizarea în rotaţie internă, pe o perioadă mai lungă care să permită redoarea umărului şi astfel se
evită recidivele.
 COMPLICATII
Imediate
Vasculare: contuzii, tromboze, rupturi ale vaselor axilare. Sunt rare; se observă mai ales în formele
intracoracoidiene sau după reduceri brutale. Se manifestă prin sindrom de ischemie acută sau de tromboză
a membrului superior. Necesită tratament de urgenţă.
Neurologice: paralizie de nerv circumflex, paralizii tronculare sau plexale.
Nu au indicaţie chirurgicală în urgenţă: paraliziile tronculare şi plexale recuperează în primele luni,
cele ale nervului circumflex necesită timp mai îndelungat (18 - 24 luni).
Recuperarea trebuie să fie activă, intensivă şi permanentă pentru a evita redorile. Urmărirea clinică şi
prin electromiografie (E.M.G.) permit aprecierea semnelor de recuperare. Dacă la repetarea a două
electromielografii, la interval de două luni nu sunt semne de recuperare, se indică intervenţie chirurgicală.

Tardive
Capsulita retractilă, survine mai ales în condiţii favorizante: vârstnici, după fracturi de trochiter,
imobilizarea îndelungată, reeducare insuficientă sau brutală.
Se manifestă prin dureri, mai ales nocturne, permanente, care cuprind tot membrul, iar radiografic
demineralizarea umărului şi a mâinii.
Tratamentul este medical: infiltraţii şi reeducare dulce, pasivă, balneoterapie, pe o perioadă de 6 - 12
luni.
Prevenirea capsulitei postluxaţie se realizează printr-o imobilizare în eşarfă, timp de trei săptămâni, cu
începerea mişcărilor articulaţiilor subiacente cât mai precoce şi efectuarea de mişcări pendulare din umăr.
Recuperarea activă a umărului, nu se face decât după ce s-a obţinut recuperarea pasivă a mişcărilor
umărului.
Instabilitatea cronică a umărului care se manifestă clinic prin luxaţii recidivante, subluxaţii
 2. FRACTURILE CLAVICULEI
Etiopatogenie
Reprezinta aproximativ o treime dintre fracturile centurii
scapulare ce apar la adultul tanar de aproximativ 20-30 de ani.
Exista mai rar fracturi obstetricale. Ca si la alte localizari exista
fracturi pe os patologic.
 
Mecanisme de producere
Indirecte (mai frecvent), in cadrul activitatilor sportive prin
cadere pe umar (prin accentuarea curburilor).
Directe (mai rar), in cazul agresiunilor sau accidentelor rutiere
(ocupanti cu centura).
 SIMPTOMATOLOGIE

Semne de probabilitate si certitudine comuna tuturor fracturilor.

Semnele de certitudine sunt: crepitatiile osoase, perceperea discontinuitatii osoase,
mobilitatea anormala, netransmiterea miscarilor.
Semnele de probabilitate sunt reprezentate de: durerea, impotenta functionala, deformarea
regiunii, scurtarea, echimoza locala, flictene.

Tabloul clasic cuprinde:

Aspect de umar cazut de partea afectata (trunchiul aplecat inainte, bratul in lungul
trunchiului, flexie cot si antebratul sustinut de mana contralaterala.
Scurtare a umarului
Deplasarea mare face vizibil aspectul de treapta sau chiar iminenta de deschidere cu un
fragment ce ameninta sa perforeze tegumentul.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenelor clinice si a investigatiilor

paraclinice asociate (Rg – AP si axiala pentru 1/3 exterioara); CT pentru fracturile Neer III.
 EVOLUTIE SI COMPLICATII
Evolutia este favorabila cu consolidarea fracturilor
in 3-6 saptamani la adult si aproximativ 2-3
saptamani la copil.

Complicatiile pot fi:

Imediate: - fracturi deschise (per primam sau prin
necroza cutanata)
Tardive: - consolidarea vicioasa, de obicei tolerata
(deplasari secundare)
 TRATAMENT

Tratamentul ortopedic se recomanda in cazul fracturilor fara deplasare, la batrani si tarati;– imobilizarea in
Bandaj Dessault la cele fara deplasare (orteza echivalenta). Pentru fracturile cu deplasare se practica reducere si
imobilizare in Bandaj Watson-Jones sau orteza echivalenta. Imobilizarea se face pentru o perioada de aproximativ
4 saptamani.

 
Tratamentul chirurgical presupune reducere deschisa si osteosinteza cu placa si suruburi (ideal este placa
anatomica cu suruburi blocate).

 
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:
-fracturile deschise sau cu iminenta de deschidere
-scurtare mare a umarului
-ireductibilitatea prin interpozitie
-leziuni vasculare
-umar balant (floating shoulder)
-pe teren patologic
-politraumatisme (necesitate de mobilizare)
-complicatiile (pseudartroza, calus vicios)
-fracturi bilaterale
 3. FRACTURILE HUMERUSULUI
Humerusul se poate imparti in 3 regiuni:
- Extremitatea proximala (pana la bordul
superior al tendonului muschiului pectoral
mare)
- Diafiza (pana la aproximativ 4-5 cm de
interlinia articulara)
- Paleta humerala
 3.A.FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE
Etiopatogenie
-Interesarea portiunii cuprinsa intre articulatia gleno-humerala si tendonului muschiului pectoral mare;
-Pe locul II ca frecventa dupa fractura de epifiza distala la membrul superior
-Fractura in os spongios de regula consolideaza, pseudoartroza apare foarte rar
-Apare la persoanele de varsta medie si inaintata, mai frecvent la femei dupa perioada de menopauza
 
Mecanisme de producere:
-Directe
-Indirecte (de regula)
-Contracturi musculare
 
Anatomie patologica:
Fracturile se pot produce la nivelul:
-capului humeral
-colului anatomic
-trohiterului (insertia tendonului coafei rotatorilor – muschiul supraspinos, infraspinos, rotundul mic)
-trohinului (insertia tendonului muschiului subscapular)
-colului chirurgical (raport important cu artera circumflexa humerala posterioara si axilara)
-fracturi-luxatii
-decelari epifizare (copii)
 CLASIFICARE
1. AO – 1.1.A/B/C-subgrupa 1-3

2. Anatomo-patologica
-Cap humeral
-Col anatomic
-Col chirurgical
-De tuberozitati
-Fracturi-luxatii
-Decolari epifizare
-Fracturi articulare

3. Clasificarea Neer
Tine seama de faptul ca traiectul de fractura poate separa una sau mai multe
componente ale humerusului (cap humeral, mare tuberozitate, mica
tuberozitate, diafiza humerala). Astfel de fracturi pot delimita unul, doua, trei sau
patru fragmente.
SIMPTOMATOLOGIE SI DIAGNOSTIC POZITIV

Simptomatologie
Semnele clinice de probabilitate si de certitudine ale fracturilor de extremitate superioara
a humerusului sunt: pozitia bratului in raport cu trunchiul explica sediul traiectului si
deplasarile (bratul lipit de torace in fracturile prin adductie, departat de torace in cele prin
abductie). Echimoza brahio-toracica Hennequin ce apare tardiv, la aproximativ 2 zile. In
fracturile tuberozitatilor: 1. abductie si RoE in fracturile de trohiter si 2. RoI in fracturile de
trohin. Durerea poate fi difuza, imediat sub acromion (mare tuberozitate) sau la 5-6 cm sub
acromion (col chirurgical).
 
Dignostic pozitiv
-Anamneza, examen clinic
-Radiografie: oblica AP la 35°, transtoracica (laterala) sau axiala
-CT cu reconstructie 3D pentru fracturile articulare
-RMN pentru leziunile asociate ale coafei si a NACH
-Artro-scan (Artro-CT) pentru leziunile coafei
 
 EVOLUTIE SI COMPLICATII
Evolutia este in general favorabila spre consolidare, foarte rar apare pseudartroza
(fiind os spongios). Fracturile cu 1 sau 2 fragmente evolueaza in general bine;
fracturile articulare cu 3-4 fragmente pot dezvolta complicatii tardive.
 
Complicatii

Imediate: fracturile deschise (rar), complicatii vasculare (artera axiala), complicatii

nervoase (plex brahial, nervul axilar) si complicatii musculo-tendinoase (leziune coafa
sau ruptura cap lung biceps)
Tardive: consolidarea vicioasa ca urmare a unor deplasari secundare sau
imobilizare precara ori nerespectata (angulari ale colului sau deplasari ale marii
tuberozitati à impingement subacromial); leziuni ale coafei rotatorilor; impingement
subacromial; NACH (leziuni ale a circumflexiei humerale posterioare); redoare
articulara; omartroza; pseudartroza – foarte rar; sindrom algo-neuro-distrofic (dureri
reziduale).
 TRATAMENT
Indicatiile de tratament ortopedic: fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare; refuzul tratamentului
chirurgical.

Tratamentul chiurgical se indica in: esecul tratamentului ortopedic, fracturile deschise, fracturile cominutive,
fracturile cu mare deplasare sau cu angulare, fracturile de cap humeral, fracturile de trohiter cu deplasare
(evolueaza spre impingement subacromial).
 
Conduita terapeutica:
- Fracturi fara sau cu minima deplasare à imobilizare in bandaj Dessault sau orteza echivalenta pentru 3-4
saptamani

- Fracturi cu deplasare sau angulare, sau cominutive à reducere pe focar deschis sau inchis si osteosinteza cu
placa anatomica cu suruburi blocate sau tija de reconstructie
 
- Fracturile cu 4 fragmente, cu 3 fragmente la varstnici si de col anatomic à artroplastie de umar
(hemiartroplastie, proteza anatomica, proteza inversata)

 
- Fracturile de mare tuberozitate cu deplasare ORIF cu surub (±hobanaj)
 
- Fracturile-luxatii – se incearca tratament ortopedic, dar daca nu se reuseste, se indica tratament chirurgical
(fracturile luxatii cu 3 si 4 parti).
 3.B. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Diafiza humerala intereseaza portiunea cuprinsa intre bordul superior al

tendonului pectoral mare si aproximativ 4-5 cm de interlinia articulara (paleta
humerala).
 
Etiopatogenie
Fractura de diafiza humerala apare mai frecvent la adulti (rar la copii, prin
traumatism in timpul nasterii).
 
Mecanisme de producere
- Indirecte (mai frecvent) prin exagerarea curburilor (hiperextensie si
hiperflexie) sau prin torsiune.
- Directe (mai rar) se pot produce prin impact direct (agresiune).
- Contracturi musculare
 Clasificari
1. Clasificarea anatomo-patologica
-fracturi inalte (intre tendonul pectoral si tendonul deltoid)
-fracturi joase (sub insertia tendonului deltoid)
2. Clasificarea A.O. – 1.2. A/B/C si subtipul 1/2/3
A – simpla
B – fragment intermediar
C – cominutiva
 
Simptomatologie
Semnele de certitudine si de probabilitate ale fracturilor. Deplasarea fragmentelor in functie de localizarea
fracturii: inalte (deasupra tendonului deltoidului) à fragmentul proximal in ADD (tendonul pectoralului); joase (sub
tendonul deltoidului) à fragmentul proximal in ABD (tras de deltoid), iar fragmentul distal, in ambele cazuri, ADD si
ROI.
 
Dignostic pozitiv
Anamneza, examen clinic
Imagistica:
- Radiografie de fata si profil
- CT cu reconstructie la nevoie
- Arteriografie/angioscan pentru decelarea leziunilor vsculare
- EMG, pentru leziunile nervoase (nerv radial)
 EVOLUTIE SI COMPLICATII
 
Evolutia este in general spre consolidare daca nu exista interpozitii inter-
fragmentare. Fracturile consolideaza in general la 6 saptamani pentru
fracturile oblice si spiroidale, la 8-10 saptamani pentru fracturile transverse, 2
saptamani la nou-nascuti, iar la sugari la 4 saptamani.
Se prefera tratamentul chirurgical, osteosinteza centromedulara pe focar
inchis, ce permite mobilizarea precoce.
 
Complicatii
Precoce: fracturile deschise, leziuni nervoase (nerv radial lezat, frecvent in
fracturi la nivelul santului de torsiune; nerv median si nerv cubital – mai rar)
leziuni vasculare (artera brahiala profunda) si interpozitii musculare.
Tardive: pseudartroza (mai frecvent la fracturile incorect tratate chirurgical
si la fracturile transverse); consolidarea vicioasa (fracturi tratate ortopedic, mai
frecvent cele cu angulare /scurtare /decalaj); osteomielita cronica; redoare
articulara, sindrom algo-neuro-distrofic dupa imobilizari prelungite.
 TRATAMENT
Indicatiile de tratament ortopedic: adresat in fracturile fara deplasare sau cu
minima deplasare si la pacientii ce refuza tratamentul chirurgical. Tratamentul
ortopedic presupune atela brahio-palmara in „U” timp de 6 saptamani; pentru
fracturile cu deplasare se incearca reducerea apoi imobilizarea.

Tratamentul chiurgical este de preferat si are ca indicatii:

Absolute: fracturile deschise; fracturile ce au asociate leziuni nervoase si/sau
vasculare, fracturile bi/pluri-focale; fracturile pacientilor politraumatizati sau in
cazul esecului tratamentului ortopedic.
Relative: fracturile pe os patologic, fracturile spiroide din 1/3 inferioara.
 
Tratamentul chirurgical poate consta in osteosinteza centromedulara pe
focar inchis (de preferat) sau ORIF cu placa (blocata) si suruburi. In fracturile ce
au asociate leziuni nervoase (mai frecvent la nivelul nervului radial), indiferent
de alegerea materialului de osteosinteza, este obligatorie deschiderea focarului
cu vizualizarea nervului (c.i. osteosinteza centromedulara pe focar inchis in
aceste cazuri).
 3.C. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE ALE HUMERUSULUI

Localizare: sub linia ce trece la nivelul celor 4-5 cm distali ai humerusului, zona numita si paleta humerala cu cele doua
coloane ale sale dispuse in „Y” inversat.
 
Etiopatogenie
Fracturile de paleta humerala apar mai frecvent la copii.
 
Mecanisme de producere
Indirecte (cel mai frecvent) prin hiperextensie sau hiperflexie
Directe (mai rar)
 
Clasificari
1. Anatomo-patologica
-Supracondiliana
-Trans-condiliana
-Intercondiliana ± componenta supracondiliana (mediala/ laterala)
-Epicondiliana
-De suprafata articulara
Diacondiliana
Capitelum
2. AO 1.3. A/B/C cu subtipuri 1/2/3
A – extraarticulara
B – articulara izolata
C – articulara complexa
 SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologie
Semnele de certitudine si de probabilitate ale fracturilor. Particularitati determinate de tipul anatomo-patologic: pozitii de
hiperextensie si hiperflexie la nivelul cotului (fractura supracondiliana); triunghiul Nelaton (cele trei elemente ce formeaza
triunghiul sunt epicondilul medial, olecranul si epicondilul lateral ce devin coliniare in extensie) si linia Malgaigne modificate
(exceptie face fractura supracondiliana); echimoza Kirmisson (liniara transversala la nivelul pliului cotului); instabilitate in
valgus (fractura de condil lateral) sau varus (fractura de condil medial).
 
Dignostic de certitudine
Examenul clinic si anamnestic
Imagistic
Diagnostic diferential – cu luxatie de cot
Evolutia, pentru fracturile articulare si/sau cominutive evolutia este nefavorabila in absenta tratamentului chirurgical cu
consolidare vicioasa ca regula. Fracturile extraarticulare (mai ales la copii) au o evolutie favorabila.
 
Complicatii
Imediate: fracturile deschise, leziuni nervoase, leziuni vasculare sau sindromul Volkmann.
Tardive:
-consolidarea vicioasa in var sau valg;
-sechele ale sindromului Volkmann;
-redoarea de cot avand mai multe cauze:
*obliterarea fosetei celor cu tesut fibros, fragmente osoase, suruburi de osteosinteza
*blocaj osos (osificari periarticulare)
*fibroza periarticulara
-infectia
-recuperarea incorect condusa
-osificari periarticulare (chirurgie delabranta, mobilizare pasiva brutala)
-pseudartoza rara
 TRATAMENT
Tratament
Tratamentul ortopedic se indica in cazul: fracturilor supracondiliene mai ales la copii sau la fracturile fara
deplasare (imobilizare 3 saptamani); fiind fracturi articulare sau periarticulare necesita o reducere anatomica si
o fixare solida. Tratamentul are particularitati in functie de varietatea anatomo-patologica.

Ca tratament chirurgical de regula este preferata osteosinteza cu refacerea/stabilizarea celor doua coloane
cu doua placi (mediala si postero-laterala) anatomice premulate cu suruburi blocate pe abord logitudinal
posterior ± osteotomie de olecran.
 
Particularitati la copii
Cel mai adesea fracturile de paleta humerala la copii sunt supracondiliene si unicondiliene. Fracturile
supracondiliene apar in proportie de 90% din cauza hiperextensiei, si doar 10% din cauza hiperflexiei.
Examenul radiologic este inselator deoarece fragmentele sunt predominant cartilaginoase si sunt mai mari
decat par pe radiografie, iar deplasarea pare mai mica.
Complicatiile pot fi: consolidarea vicioasa; tulburari de crestere; sindrom Volkmann.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea ghipsata, in fracturile fara deplasare; chirurgical - reducere
pe focar inchis, osteosinteza cu brose percutane si imobilizare, sau reducere deschisa si brose.

Fracturile condilului lateral apar mai frecvent in jurul varstei de 6 ani, fracturile nedeplasate se pot deplasa
secundar. Tratamentul pentru aceste tipuri de fracturi consta in reducerea fracturii, fixarea cu brose si
imobilizarea pentru o perioada de 6-10 saptamani.
Fracturile condilului medial sunt rare.
 
 4. FRACTURILE DE OLECRAN
Etiopatogenie Fracturile de olecran apar mai frecvent la adult.
 Mecanismul de producere poate fi direct, prin cadere pe cot sau ca gest de aparare; sau indirect prin contractia tricepsului.
 Clasificari
1. Clasificarea Campbel distinge:
Tip I – fractura de varf
Tip II – fractura medio-olecraniana
Tip III – bazei olecranului
2. Clasificarea Colton:
Tip I – fracturi fara deplasare (<2mm)
Tip II – fracturi cu deplasare
A – prin avulsie
B – oblice/transversale
C – cominutive
D – fracturi-luxatii
 Simptomatologie Semnele de certitudine si probabilitate ale fracturilor. Prin palpare se poate decela intreruperea continuitatii osoase. Obiectiv –
cresterea de volum a cotului si disparitia extensiei active a articulatiei cotului.
 Dignosticul de certitudine se poate pune prin anamenza, examen clinic si imagistic (radiografie de cot fata si profil).
 EvolutiaFracturilor inalt cominutive trebuie reduse anatomic pentru evitarea artrodezei secundare.
 Complicatii
Precoce: fracturile deschise (± fractura paletei humerale).
Tardive: pseudartroza, ce apare mai frecvent dupa tratamentul ortopedic; consolidarea vicioasa ca urmare a tratamentului ortopedic; redoarea articulara
dupa o imobilizare prelungita; osteomielita dupa tratamentul chirurgical.
 Tratament
Tratament ortopedic este adresat fracturilor fara deplasare sau cu o deplasare <2mm si consta in imobilizarea in atela brahio-palmara intr-un unghi de
110° in flexie pentru o perioada de 3-4 saptamani.
Indicatie de tratament chiurgical au fracturile cu deplasare care permit reducerea anatomica si mobilizarea rapida, folosind tehnica hobanajului sau placa
anatomica in fracturile cominutive; este de preferat hobanajul cu doua brose bicorticale si nu centromedulare (traverseaza si corticala anterioara a
antebratului).
Figura 28. Fractura olecran – osteosinteza prin metoda hobanajului
In fracturile inalt cominutive, cu fragmente foarte mari, se poate practica olecranotomie partiala Buck-McKeever (trebuie sa ramana minim 3mm din
olecran posterior de axul humeral, avand cotul in flexie la 90°) cu reinsertia transosoasa a tricepsului.
 
 5. FRACTURILE DIAFIZARE ALE AMBELOR OASE
ALE ANTEBRATULUI
Etiopatogenie
Interesarea portiunii diafizare (4 cm de interliniul radio-carpian pana la 2 cm de tuberozitatea bicipitala). Fracturile instabile necesita tratament chirurgical.
Fracturile de diafiza ambe oase ale antebratului apar mai frecvent la tineri (la batrani apar mai des fracturile de epifiza distala de radius). Mecanismul cel
mai frecvent este mecanismul indirect prin cresterea curburilor.
 
Simptomatologie
Semnele de probabilitate si certitudine ale fracturilor sunt: semne de angulari (mai frecvent postero-ulnara) sau ale decalajului; pot aparea semne date de
complicatii imediate vasculo-nervoase.
 
Clasificari
1. Anatomopatologica
-Fracturi ale ambelor oase
-Fracturi izolate – Cubitus (rar) sau Radius (foarte rar)
-Fracturi-luxatii – Monteggia sau Galeazzi
2. Clasificare AO
-antebrat 2
-diafiza 2
Fracturi simple – A
Cu flictene intramedulare – B
Cominutive – C
Subtipuri: 1 – ulna
2 – radius
3 – ambe oase
 
Dignostic de certitudine
Anamneza, examen clinic si imagistic (radiografie fata si profil a antebratului).
 
Evolutie. De regula acest tip de fracturi consolideaza la limita de aproximativ 4 luni, compactarea scurtand perioada la aproape jumatate.
 COMPLICATII SI TRATAMENT

Complicatiile
Imediate. Deschiderea; leziuni vasculare; leziuni nervoase; sindrom Volkmann.
Tardive. Pseudartroza; consolidare vicioasa (cu angulare si decalaj); sinostoza; sechelele sindromului Volkmann; osteomielita; redori
articulare.
 
Tratament
Tratamentul ortopedic se indica doar in cazul fracturilor fara deplasare sau al fracturilor la copii. Pentru fracturile instabile tratamentul de
electie este tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical se indica in majoritatea cazurilor si are ca principii: interventia precoce; in cazul
fracturilor deschise se stabilizeaza intai pe fixator extern apoi conversia la ORIF; se acorda o atentie sporita la respectarea curburilor,
lungimilor si membranelor interosoase; ambele oase au aborduri separate; este de preferat o fixare rigida cu stabilitate absoluta.
Abordurile: pentru cubitus – pe creasta cubitala in intervalul cubital antero-posterior; pentru 1/3 proximala a radiusului – abord dorsal
Thompson, 1/3 distala a radiusului – abord anterior Henry iar pentru 1/3 medie se poate realiza pe oricare dintre aborduri.
Osteosinteza de preferat este cea cu placi DCP sau de compresie, ideale sunt placile blocate. Nu se folosesc niciodata placile
semitubulare, utilizandu-se minim 3 suruburi de fiecare parte a focarului, respectandu-se principiile AO. In caz de suferinta tegumentara se
stabilizeaza pe fixator extern provizoriu sau brose centromedulare pe unul dintre oase cu risc de pseudartroza.
Plaga nu se inchide sub tensiune si nu se inchide fascia. In functie de tipul de osteosinteza (stabilitate) imobilizarea postoperatorie a
cotului se realizeaza pe o perioada cat mai scurta posibil.
Daca osteosinteza nu este foarte solida se imobilizeaza cu atela brahio-palmara 1 luna apoi antebrahio-palmara pana la 2 luni sau in
functie de consolidare (controale radiologice seriate sunt necesare pentru evaluarea consolidarii).

Particularitati la copii
Exista 3 tipuri particulare: fracturi in lemn verde, deformarea plastica si fracturi subperiostice.
 
Reguli de tratament
In fracturile fara sau cu minima deplasare se indica tratament ortopedic cu atela ghipsata timp de 1 luna.
In deformarea plastica >20°, sub narcoza se face modelarea plasatica, apoi imobilizare pentru o perioada de 6 saptamani
La fracturile cu deplasare se incearca tratamentul ortopedic; angularea si decalajul nu sunt acceptate. Imobilizeaza se face pentru 6
saptamani.
Cu tratamentul chirurgical se rezolva fracturile cu interpozitii, cele ireductibile si fracturile deschise.
Se prefera reducerea si fixarea cu brose centromedulare, rar folosite fiind placile (atentie sa nu traverseze cartilajul de crestere).
 6. FRACTURA-LUXATIE MONTEGGIA-
STANCIULESCU
Fractura-luxatie Monteggia se refera la fractura cubitusului proximal (cel mai frecvent) cu luxatia de cap radial, aceasta
mai este cunoscuta si ca „fractura agresionatului” sau „fractura de aparare” produsa astfel printr-un mecanism direct.
Mai rara este fractura prin mecanism indirect prin cadere cu cotul in extensie si pronatie.
 
Clasificari
1. Clasificarea Bado
-Tip I – cu luxatie anterioara
-Tip II – cu luxatie posterioara
-Tip III – cu luxatie laterala
-Tip IV – cu fractura luxatie a radiusului
 
Simptomatologie
Semnul de certitudine si probabilitate a fracturii este palparea capului radial, acesta aparand deplasat (e luxat).
 
Dignostic de certitudine
Anamneza, examen clinic si imagistic (radiografie cot si radiografie de antebrat).
 
Daca leziunea (luxatia) este recunoscuta si tratata precoce in mod corespunzator, evolutia este favorabila.
 
Complicatiile
Imediate. Deschiderea; leziuni nervoase; sindrom Volkmann.
Tardive. Luxatia restanta, ireductibila a capului radial; impotenta functionala cu scaderea pronatitei si supinatiei;
consolidare vicioasa; redoare de cot; sechelele sindromului Volkmann.
 Tratament
In traumatismele proaspete se practica:
1. Reducerea de urgenta a luxatiei de cap radial:
-extensie si supinatie (luxatie anterioara) cu presiune pe capul radial
-extensie si pronatie (luxatie posterioara) cu presiune pe capul radial
-ORIF a fracturilor de cubitus cu placa DCP
Imobilizare pentru o perioada de 4-6 saptamani: in luxatiile anterioare pentru relaxarea bicepsului, flexie mai mare si
supinatie; in luxatiile posterioare, flexie mai mica si pronatie.
In traumatismele recente dar ireductibile, cel mai frecvent prin interpozitie, se practica reducerea deschisa a luxatiei,
eventual refacerea ligamentului anular si artrosinteza cu o brosa transcondiliana pentru 4 saptamani in caz de
instabilitate; la acestea se adauga ORIF cubitus.
In cazul leziunilor vechi poate fi necesara, pe langa tratamentul consolidarii vicioase/pseudartroza cubitusului, rezectia
capului radial.
 
Particularitati la copii
Fractura cubitusului poate fi inlocuita de o deformare plastica sau o fractura incompleta. Exista descrise echivalente de
leziuni tip Monteggia:
-Fractura cubitusului + fractura colului radial
-Luxatia izolata a capului radial
-Fractura ambe oase cu focar inalt de fractura radiala
Ca tratament se prefera reducerea inchisa si imobilizarea pe o perioada de 4-6 saptamani. La nevoie se practica ORIF
cubitus cu atentie la cartilajele de crestere. In cazul ireductibilitatii se practica reducerea sangeranda. Pentru leziunile
vechi, daca sunt ireductibile, rezectia capului radial se face cat mai tarziu (cubitus valgus secundar).
 
 7. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE ALE ANTEBRATULUI

Etiopatogenie
Implicata este zona situata la aproximativ 4 cm de interlinia articulara radio-
carpiana, incidenta fiind mai mare la femeile in varsta (osteoporoza post-
menopauza). Mecanismul cel mai frecvent este mecanismul indirect. Se
intrepatrund doua teorii: I – zdrobirea (Dupuytren si Malgaigne) si II – smulgerea.
Zdrobirea radiusului de catre scafoid si semilunar, iar in functie de pozitia
acestora distingem:
- In flexie – fractura Goyrand-Smith (compresie + flexie)
- In extensie – fractura Pouteau-Colles (compresie axiala + ext)
- Inclinatie cubitala – fractura stiloida cubitala
- Inclinatie radiala – fractura stiloida radiala
- Neutra – fractura in „T”
Smulgerea este produsa prin tractiunea ligamentului radio-carpian, apare mai
frecvent la tineri prin traumatism de inalta energie→ fractura epimetafizara
complexa.
Clasificari
Anatomopatologic
-Extra-articulare
-Articulare
Fractura Pouteau-Colles – ascensionarea fragmentului distal basculat dorsal deplasat in lateral,
tasare postero-externa, cominutie posterioare.
Fractura Goyrand-Smith cu ascensionarea si bascularea volara a fragmentului distal, lateral si in
pronatie, tasare antero-externa.
Fractura Gerard Marchant cu deplasare in baioneta accentuata ce asociaza frecvent fractura
stiloidei cubitale.
Fractura marginala posterioara Rhea Barton ce asociaza frecvent o subluxatie posterioara.
Fractura marginala anterioara Letteneur poate asocia subluxatia anterioara.
Fractura Destot articulara produsa prin penetrarea scafoidului.
 
Clasificarea AO
-Radius 2
-Distal 3
-Extra-articulara A 1-3
-Partial articulara B 1-3
-Complet articulara C 1-3
 Simptomatologie
Semnele de certitudine si probabilitate ale fracturilor. Apar deformari caracteristice (dos de furculita Pouteau
Colles), deviatie a mainii dorsal/ventral si lateral, ascensionarea stiloidei radiale si proeminenta capului
cubital.
 
Dignostic de certitudine
Anamneza, examenul clinic si paraclinic (radiografia F + P). Repere pe radiografia normala sunt: stiloida
radiala cu 1cm mai distal, iar pe profil unghiul suprafatei articulatiei radiale are valori intre 10-12°, iar unghiul
bistiloidian ~30°.
 
Evolutia
Fracturile de extremitate distala consolideaza aproape mereu (fiind un os spongios). Pe tratamentul
ortopedic, odata ce exista edem, apar deplasari secundare. Apar frecvent consolidari vicioase dar bine
tolerate. Leziunile asociate pot fi fracturile de stiloide cubitale, fracturi de scafoid sau luxatia semilunarului.
 
Complicatiile
Imediate. Deschiderea; leziuni vasculare; leziuni nervoase (nerv median in Goyrand-Smith), dezvoltarea unui
sindrom de canal carpian necesita asocierea la osteosinteza cu placa, a sectionarii ligamentului inelar al
carpului.
Tardive. Sindrom algo-neuro-distrofic (frecvent dupa imobilzare prelungita) – profilaxia fiind administrarea de
vitamina C; consolidari vicioase frecvente, dar bine tolerate; frecvent artroze secundare tratate ortopedic
(chirurgie fara reducere adecvata); redorile articulare; frecvent pseudartroza de stiloida cubitala, bine
tolerata
Tratament
Tratamentul ortopedic consta in reducere sub anestezie locala (Xilina intrafocal la
pacientii ce nu sunt alergici) si imobilizarea in atela antebrahio-palmara 6 saptamani,
prelungita peste cot 2 saptamani (obligatoriu la fracturile ce asociaza smulgerea de stiloida
cubitala). Nu se imobilizeaza niciodata in ghips circular post-reducere imediat. Se efectueaza
succesiv controale radiografice pentru urmarirea aparitiilor de deplasari secundare (odata cu
disparitia edemului, imobilizarea devine „larga” si pot aparea deplasari secundare).

Pentru toate fracturile articulare tratamentul ideal este cel chirurgical.

Reducerea pe focar inchis sub Rx-TV si anestezie generala inseamna reducere si fixare cu
brose intrafocale (procedeul Kapandji) apoi imobilizare.
 
Reducere pe focar deschis cu abord volar (Henry) si fixare cu placa volara, ideal cu
suruburi blocate, exceptie face fractura marginala dorsala unde fixarea se poate efectua cu
placa dorsala tip buttress

In fracturile deschise sau cu probleme tegumentare fixare pe fixator extern ca tratament

definitiv, sau ca etapa intermediara inainte de osteosinteza cu placa.