Université Saad Dahlab, Faculté de médecine de Blida

EHS transplantation d’organes et des tissus Blida

Service de chirurgie générale

Pr. K.BENDJEBBAR

CAT DEVANT UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE

Cours de 6éme année médecine

2017

DR. N. BOUDOUAIA : Praticien Assistant Hospitalier

• 1/ Introduction :
• La douleur abdominale aigue constitue l’un des
motifs principaux de consultation en urgence,
elle représente environ 20 % des admissions en
urgence à l’hôpital. Il s’agit d’un symptôme qui
ne doit être ni négligé ni traité à l’aveugle dans le
but de soulager un malade. Il est important de
différencier la douleur abdominale dite «
chirurgicale », indiquant un traitement
chirurgical en urgence, des autres douleurs de
traitement médical. Leur difficulté de prise en
charge tient à la diversité des pathologies
responsables.
• 2/ Physiopathologie :

• La douleur abdominale peut être liée à des causes nociceptives

ou neurogènes.
 
• Les causes nociceptives sont générées par des mécanorécepteurs
sensibles à la distension des organes creux ou la capsule d’un
organe plein (foie et rate), ces récepteurs peuvent aussi être
sensibles à d’autres stimuli tels que l’inflammation et l’ischémie.

• Les causes neurogènes sont liées à un envahissement, une lésion

ou une compression d’un nerf.
• 3/ Examen clinique : 
• A/ L’interrogatoire :
 
• Il s’agit probablement de la démarche la plus importante à appliquer avec rigueur.
• L’interrogatoire débute après avoir vérifié l’absence d’urgence vitale (collapsus,
hémorragie,syndrome septique sévère).
• Il s’attache à préciser les antécédents médicochirurgicaux et la notion de prise de
médicament .

• L’analyse de la douleur doit être réalisée avec précision : le type de la douleur (brulure,
crampe, colique…), son mode d’installation, brutal ou insidieux, son siège initial, son
caractère permanent ou intermittent, son intensité, les éventuels facteurs déclenchant,
ou les positions antalgiques
• Il est important de noter si des crises douloureuses similaires sont survenues dans les
jours ou mois précédents.
• On relève par ailleurs les symptômes qui s’associent à cette douleur : vomissements,
hémorragie digestive, transit intestinal. On recherche l’existence de troubles urinaires.
La date des dernières règles pour les femmes en activité génitale est notée de même
l’existence ou non de pertes anormales.
• B/ L’examen physique :
 
• Appréciation de l’état général :
 
• En recherchant des signes de choc éventuels : pression artérielle, fréquences cardiaque et respiratoire,
température (si fièvre ≥38,5 °C : recherche d’infection d’emblée).
• – la pâleur extrême évoque une spoliation sanguine.
• – un ictère oriente vers une cause hépatobiliaire.
• – la cyanose oriente vers une étiologie cardio-pulmonaire, elle se voit aussi en cas de choc septique.
• – l’agitation extrême évoque un obstacle urétéral ou biliaire.
 
• L’examen de l’abdomen :

• L’inspection :
 

 
• La palpation :
 

 
• La percussion :
 
 
• L’auscultation :
• 4/ Examens complémentaires :

• A/ Les examens biologiques :

 
• Le premier bilan comporte :
• – une numération-formule sanguine.
• – un groupage sanguin.
• – un ionogramme sanguin avec une créatininémie.
• – une CRP.
• – un TP et TCK.
• – une lipasémie.
• – des bêta-HCG chez la femme en âge de procréer.
• – une bandelette urinaire (complétée par un ECBU si elle est positive)
• – hémocultures si la température dépasse 38,5 °C.
B/ Les examens radiologiques :

L’ASP :
On recherche suivant la symptomatologie du patient :
– des niveaux hydroaériques (NHA), dont on précise le siège, le nombre et l’aspect.
– un pneumopéritoine.
– un stercolithe appendiculaire.
– une grisaille diffuse en faveur d’un épanchement intrapéritonéal.
– une aérobilie.
– des calcifications sur l’arbre urinaire.

L’échographie abdomino-pelvienne :

Une échographie abdominale est souvent demandée en première intention, elle permet une
bonne analyse du foie, des voies biliaires, reins, les gros vaisseaux, le petit bassin. Elle
permet d’apprécier l’existence d’un épanchement liquidien et peut le plus souvent analyser
la région iléo-cæco-appendiculaire.
Le scanner abdominopelvien :

La TDM AP réalisée avec injection de produit de contraste intraveineux, est l’examen le plus
sensible et le plus spécifique (supérieur à 90 %) dans l’orientation étiologique d’une douleur
abdominale. la réalisation d’un scanner doit être orienté par les constatations cliniques
et/ou biologiques pour en faciliter l’interprétation
5/ Diagnostic étiologique selon la localisation de la douleur :

Si dans la majorité des cas, une étiologie est retrouvée, chez presque 30 % des malades ces
douleurs abdominales vont s’amender spontanément ou après un traitement antalgique
mineur, sans que l’on puisse en préciser l’origine (douleurs abdominales non spécifiques).
Chez 20 % des malades, l’origine de la douleur nécessite une intervention chirurgicale en
urgence ou à froid, et chez 50 % des malades, elle est de cause médicale.
Douleur abdominale diffuse :

 Péritonite aigue.
 Pancréatite aigue.
 Occlusion intestinale aigue.
 Colite inflammatoire (Crohn, RCH) ou infectieuse.
 Infarctus mésentérique :
– il existe deux mécanismes d’infarctus mésentérique : par thrombose ou par
embolie ;
– l’ischémie par thrombose touche le patient dit « vasculaire » athéromateux
présentant déjà des lésions sur les artères digestives ;
– l’embolie survient chez des patients ayant des artères digestives saines, donc sans
antécédent d’angor mésentérique, mais atteints d’une pathologie emboligène
(AC/FA, lésion aortique sus-jacente emboligène…) ;
– le diagnostic précoce peut être fait devant une douleur abdominale très
importante, contrastant avec un examen physique quasi normal. À ce tableau
clinique peuvent venir s’ajouter une hématémèse ou des diarrhées sanglantes selon
le siège d l’ischémie
– le diagnostic précoce peut être fait au scanner abdominal avec injection de produit
de contraste.
 Gastro-entérite aigue.
 Troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie…).
 Insuffisance surrénalienne aigue, acidocétose diabétique.
Douleur épigastrique :

 Pancréatite aigue.
 Ulcère gastroduodénal, gastrite aiguë.
 Œsophagite distale.
 Colique hépatique.
 Infarctus du myocarde inférieur.
 Pathologie de l’aorte abdominale (anévrisme, dissection).
Douleur de l’hypocondre droit :

 Pathologie biliaire (colique hépatique, cholécystite, lithiase de la voie biliaire

principale, angiocholite).
 Hépatites aigues.
 Abcès hépatique, tumeurs hépatiques.
 Congestion hépatique (foie de choc), syndrome de Budd-Chiari aigu.
 Appendicite sous-hépatique.
 Pneumopathie basale droite.
 Infarctus du myocarde.
 Douleur rénale droite (pyélonéphrite, tumeur rénale, infarctus rénal).
 Zona abdominal.
Douleur de l’hypocondre gauche

 Pancréatite aigue.
 Gastrite aigue, poussée ulcéreuse.
 Infarctus splénique (drépanocytose, anévrisme splénique), abcès splénique.
 Douleur rénale gauche.
 Infarctus du myocarde.
 Pneumopathie basale gauche.
 Zona abdominal.
Douleur de la fosse iliaque droite
 Appendicite aigue.
 Iléite terminale (Crohn, origine infectieuse).
 Diverticulite du côlon droit.
 Cancer surinfecté du côlon droit.
 Occlusion intestinale.
 GEU droite.
 Torsion d’annexe droite.
 Hémorragie d’un kyste ovarien.
 Salpingite aigue droite.
 Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin pédiculé.
 Colique néphrétique et pyélonéphrite aigue droite.
 Meckelite.
 Adénolymphite mésentérique.
Hématome ou abcès pariétal.
Douleur de la fosse iliaque gauche
 Sigmoïdite diverticulaire.
 Colite (RCUH, infectieuse)
 Occlusion intestinale (volvulus du colon pelvien).
 GEU gauche.
 Torsion d’annexe gauche.
 Hémorragie d’un kyste ovarien.
 Salpingite aigue gauche.
 Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin pédiculé.
 Colique néphrétique et pyélonéphrite aigue gauche.
 Hématome ou abcès pariétal.
Douleur hypogastrique
 Globe vésical.
 Fécalome.
 Tumeur pelvienne (rectum, prostate, vessie, utérus, ovaire).
 Appendicite pelvienne.
 Sigmoïdite diverticulaire.
 Occlusion intestinale.
 Calcul du bas uretère.
 Prostatite.
 GEU, salpingite.
 Torsion d’annexe prolabée dans le cul-de-sac de Douglas.
 Nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin pédiculé.
Douleur lombaire :
 Pyélonéphrite aigue.
 Tumeur rénale, ou autre pathologie urologique.
 Appendicite aigue rétrocæcale.
 Abcès ou hématome du psoas,
 Anévrisme de l’aorte abdominale douloureux, fissuré ou rompu.
Dorsalgies, lombalgies
6/ Conclusion :
La multiplicité des diagnostics potentiels à évoquer devant des douleurs abdominales aigues
chez l’adulte ne doit pas faire oublier qu’une démarche clinique simple permet le plus
souvent, en tenant compte de l’âge et du terrain, de réduire le nombre des hypothèses à
une ou deux, qu’un bilan complémentaire peut rapidement étayer. Le scanner abdominal est
devenu incontournable dans les cas difficiles ou atypiques d’abdomen aigu.