CHOC SEPTIQUE

Dr FERHAT
C.H.U DOUERA
2017-2018
 plan
• Introduction
• Definitions
• Physiopatologie
• Facteurs de risque
• Manifestations cliniques et biologiques
• Traitement
• Surveillance
• Conclusion
 introduction
Le sepsis peut être défini comme la réponse inflammatoire
systémique à l’infection. Le choc
septique représente la forme la plus grave de cette réponse
inflammatoire. Sa traduction
clinique est représentée par un état infectieux grave associant
des dysfonctions d’organes à
une défaillance circulatoire ne répondant pas au remplissage
vasculaire et nécessitant
l’utilisation de drogues vasoactives. Le pronostic vital du
patient est souvent engagé et il s’agit d’une urgence
thérapeutique.
 introduction
Un comite d’experts a précisé en 1992 un certain
nombre de définitions concernant
l’infection et ses manifestations cliniques, en les
graduant selon leur sévérité.
 Définitions
• Infection: réponse inflammatoire liée à la
présence de micro-organismes.
Invasion de tissus normalement stériles.
• Bacteriemie, viremie,fongemie,Parasitemie:
Présence de bactéries (virus, champignons,
parasites) viables dans le sang.
 Définitions
• Syndrome de reponse inflammatoire systemique (SRIS) a
une agression aigue:
Présence d’au moins deux des signes suivants :
– temperature > 38 °C ou < 36 °C ;
– fréquence cardiaque > 90 battements/min ;
– fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ;
– leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de
cellules immatures.
• Sepsis:Syndrome de réponse inflammatoire systémique
en relation avec une infection.
 Définitions
• Sepsis sévère ou etat infectieux grave:Sepsis associe a
une hypotension répondant au remplissage vasculaire
et/ou hypoperfusion et/ou dysfonction d’au moins un
organe :
– encéphalopathie septique ;
– syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) ;
– oligurie < 1 mL/kg/h ;
– acidose métabolique inexpliquée ;
– hyperlactacidemie ;
– coagulation intravasculaire disseminee (CIVD).
 Définitions
CHOC SEPTIQUE
• Le sepsis est l’association d’une infection et d’un SIRS
(réponse inflammatoire systémique).Le choc
septique est caractérise dans le contexte d’un sepsis
par la survenue d’une défaillance circulatoire aigue :
hypotension artérielle systémique (PAS<90mmHg,
PAM<60mmHg et/ou réduction de la PAS de plus de
40mmHg par rapport a la valeur de base) malgré un
remplissage vasculaire adéquat en l’absence d’autre
cause d’hypotension.
 physiopathologie
Infection tissulaire localisée ou altération d’un
épithélium de surface ou corps étranger infecté
=> passage des bactéries ou de leurs produits dans la
circulation.
=> activation des systèmes de défense de l’organisme :
adaptée ➞ guérison
agression massive ➞ système de défense insuffisant ➞
• développement de l ’infection
• réponse inflammatoire excessive
 Clinique du sepsis au choc
*Fièvre ou hypothermie, frissons
• Teint gris
* Neurologiques
• Angoisse,
• Agitation, confusion, troubles du comportement
• Prostration, coma
* Cardio-vasculaires
• Tachycardie, pouls filant
• Hypotension, pincement de la différentielle
• Extrémités froides et cyanosées, marbrures
• Oligo-anurie
* Respiratoire
• Polypnée, détresse respiratoire
 Clinique

Choc septique : 2 phases

• Première phase : hyperkinétique

• Deuxième phase : hypokinétique

 Clinique

Phase hyperkinétique
• accélération de la fréquence cardiaque
• hypoTA inconstante
• modification de la conscience souvent précoce
Phase hypokinétique
• hypoxémie
• marbrures, oligurie, agitation
• augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse
• extrémités froides, cyanosées
• polypnée superficielle
• diarrhée inconstante, confusion, hémorragies
 Facteurs de risques
terrain Traitements antérieurs
-âge>65ans -antibiothérapie
-mauvais état général -corticothérapie
-immunodépression - immunosuppresseurs
-pathologie chronique -chirurgie…
-malnutrition
-traumatismes
Transmission nosocomiale
 rechercher…
*Porte d’entrée
Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide
l’antibiothérapie
Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies
Ex: Urines : BGN, entérocoques
*Terrain
Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, …
⇒ Présentation atypique, évolution rapide +++
* Localisations secondaires
Ex: Purpura et méningocoque
 rechercher…
Portes d’entrée :
• Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++
• Cathéter 11%
• Appareil urogénital 21%
• Respiratoire 16%
• Digestive 18%
• Peau 8%
• Ostéoarticulaire 2%
• Inconnue 14%
 Traitement

*Antibiothérapie probabiliste
⇒ instaurée rapidement après les hémocultures si
• Signes de gravité
• Terrain à risque
* Antibiothérapie secondairement adaptée aux
résultats bactériologiques
* Traitement de la porte d’entrée…
Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …
…et des foyers secondaires
 Traitement

• Les infections chirurgicales doivent être

traitées sans délai, après mises en condition
du patient et réanimation active
précoce(lavage péritonéal et dérivation
digestive, montée de sonde urinaire,
débridement et excision de tissus nécrosés…)
 Traitement

Mais…
• Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse
• Toute fièvre ne nécessite donc pas
d’antibiothérapie
⇒Toute antibiothérapie doit être réévaluée
• Bactériologie : adaptation
• Efficacité : clinique, bactériologique
• Tolérance.
 Support hémodynamique
Une pec hémodynamique doit être débutée
sans délai.

Objectifs:
-remplissage vasculaire optimal
-pression de perfusion
 Support hémodynamique
• Le remplissage comprendra 30ml/kg de cristalloïdes
initialement.(PA invasive +cathéter central)
::::objectifs:
-PAM>65mmhg
-diurèse>0,5ml/kg/h
-SVcO2>70%
-Réduction de la lactatémie
• La noradrénaline est le vasopresseur de choix en
l’absence de défaillance myocardique.
 Support hémodynamique
Une évaluation du débit cardiaque est nécessaire. en
fonction des disponibilités locales: échocardiographie,
doppler transoesophagien, PiCCO ….en cas de
défaillance myocardique associée, l’adjonction d’un
inotrope s’avere nécessaire(adrénaline, dobutamine)
L’hydrocortisone ne doit pas être utilisée chez le patient
adulte si la réponse au remplissage vasculaire et aux
vasopresseurs permet de rétablir une stabilité HD.
Dans le cas contraire, on peut utiliser l’hydrocortisone à
la dose de 200 mg/j.
 traitement
***Contrôle glycémique:
Glycémie < 1,8 g/l par administration d’insuline.
***Nutrition:
Une nutrition enterale sera débutée selon la
tolérance, sans rechercher à atteindre des objectifs
maximaux initialement. Un apport calorique à
minima sera recherché dans les 48-72 premières
heures puis augmenté secondairement pour
atteindre les objectifs idéaux les jours suivants.
 Traitement

Pronostic vital reste sombre

⇒Surveillance régulière :
• Pouls, TA
• Fréquence respiratoire
• Marbrures
• Courbe thermique
• Diurèse
• Surveillance de la porte d’entrée
• Négativation des prélèvements (endocardite ++)
• Recherche de localisations secondaires
• Durée de traitement
• Localisations secondaires
• Porte d’entrée
• Terrain, ...
 conclusion
Le pronostic d’un patient présentant un choc
septique dépend essentiellement de la qualité
de la prise en charge initiale, qui comportera la
mise en œuvre de manière simultanée du
traitement symptomatique (remplissage
vasculaire ― drogues vasoactives) et du
traitement étiologique (traitement anti-
infectieux précoce et adapte, recherche d’un
foyer chirurgical).
merci