Sunteți pe pagina 1din 119

NEFROPATIILE

TUBULO - INTERSTITIALE
DEFINIŢIE
Nefropatiile tubulo-interstiţiale (NTI) =
• afecţiuni renale plurietiologice,
• acute sau cronice,
• caracterizate histopatologic prin afectarea
dominantă a interstiţiului renal şi a
tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare
fiind de importanţă minoră.
CLASIFICAREA DUPĂ
CRITERIUL EVOLUTIV

• NTI ACUTE

• NTI CRONICE
CLASIFICAREA
ETIOPATOGENICĂ
• NTI de cauza urologica (obstructie mecanica,
reflux vezico-ureteral)
• NTI de cauza medicala (PNA, PNC)
• NTI toxic medicamentoase (analgetice, metale
grele- plumb, cadmiu, saruri de aur; litiu,
ciclosporina)
• NTI prin agenti fizici (iradiere)
• NTI metabolice (urica, hipercalcemica, oxalica,
hipokaliemica)
CLASIFICARE
ETIOPATOGENICA
• NTI imuno-alergice (medicamente, boli
sistemice)
• NTI ereditare (boli genetice)
• NTI ischemice (DZ, boala atero-embolica)
• NTI infiltrative (neoplazice, MM, amiloidoza)
• NTI cu etiologie necunoscuta (ex. Nefropatia
endemica balcanica)
NEFROPATIILE
TUBULO-INTERSTITIALE
ACUTE
(NTIA)
NTIA
• DEFINIŢIE
– afectarea acuta a interstitiului renal si a tubilor

• ETIOLOGIE;
ETIOLOGIE
– Reactii imuno-alergice la medicamente
– Infectii bacteriene, virale sau parazitare
– Boli sistemice (LES, sarcoidoza, Sjogren)
– Asociate glomerulonefritelor

• 15% DIN CAZURILE DE IRA


NEFROPATIA
TUBULO-INTERSTITIALA
ACUTA
TOXIC -MEDICAMENTOASA
ETIOLOGIE

• Chimioterapice-antibiotice:
Chimioterapice-antibiotice peniciline,
cefalosporine, chinolone;
• Analgetice:
Analgetice paracetamol;
• AINS:
AINS aspirina, ibuprofen, indometacin;
• Diuretice:
Diuretice furosemid, thiazidice;
• Anticoagulante:
Anticoagulante warfarina
• Imunosupresoare:
Imunosupresoare azathioprina, ciclosporina:
• Antiulceroase:
Antiulceroase antagonisti H2, omeprazolul
CARACTERISTICI CLINICE
• Nu apar la prima administrare, indiferent de
doza si calea de administrare;
• Apar dupa mai multe zile de administrare a
aceluiasi medicament
• Apar si la doze mici, inferioare celor
eficiente terapeutic
PATOGENIE
4 TIPURI DE REACTII IMUNE
• Reactii de tip haptena
• Reactii incrucisate intre antigenele native si
cele exogene
• Expunerea la antigene native “ascunse”
• Modificari chimice ale antigenelor native
SIMPTOME SI SEMNE
• Febra (85 – 90%)

• Eruptie maculo-
papulara
        

• Artralgii
DATE DE LABORATOR
• Modificari sangvine
– Retentie azotata
– Eozinofilie (80%)
• Modificari urinare
– Proteinurie mica (sub 1g/zi)
– Leucociturie
– Cilindri leucocitari
– Hematurie
– Piurie sterila
– Eozinofilurie
– FE Na > 1
Cilindru leucocitar - NIA

           
EOZINOFILURIA
granule rosii stralucitoare

              
EXPLORARI
COMPLEMENTARE
• Ecografia;
Ecografia rinichi de talie normala, sau
usor crescuta, cu cresterea ecogenitatii
corticalei

• Biopsia renala:
renala diagnostic de certitudine
Biopsia renala

• Edem interstitial
• Infiltrat interstitial marcat – limfocite T si
monocite (la nivelul jonctiunii cortico-
medulare, in jurul tubilor)
• Eozinofile grupate in mici focare, chiar
microabcese eozinofilice
Edem interstitial si infiltrat cu eozinofile
Infiltratie interstitiala masiva

            
Tubulita – invazie cu limfocite
Infiltrat interstial si granulom noncazeos
Depozite liniare de IgG si IgM de-a lungul
membranei bazale tubulare
EVOLUTIE
• Evolutia imediata este favorabila: disparitia
rapida a simptomelor dupa inceperea
tratamentului (sistarea medicamentului)
• Recuperarea functiei renale este mai lenta:
6 – 8 saptamani
• Recuperea poate fi incompleta (creatinina
sangvina crescuta peste valorile normale)
TRATAMENT
• Intreruperea medicamentului /
medicamentelor incriminate
• Tratamentul infectiei (daca exista)
• In caz de crestere moderata a creatininei –
nici un tratament
• In caz de insuficienta renala mai severa sau
persistenta - tratament imunosupresor dupa
efectuarea biopsiei renale
– Prednison 1 mg/kc/zi, 2 – 3 saptamani
Factori predictori pentru
leziuni ireversibile
• Infiltratul inflamator difuz

• Fibroza interstitiala

• Raspuns partial la prednison

• Insuficienta renala acuta persistenta > 3 sapt.


Care criteriu considerati ca este definitoriu
pentru punerea dg. de NTIA medicamentoasa?

• Clinic
• Hematologic
• Urinar
• Scintigrafic
• Bioptic
INFECŢIILE DE TRACT
URINAR
• Definiţie:
Definiţie ITU = inflamaţia căilor urinare
secundară colonizării microbiene a urinii

• Asimptomatică

• Simptomatică
Barierele fiziologice
ce se opun infecţiei
1. Papilele caliceale – se opun refluxului
intrarenal al urinii;
2. Joncţiunea uretero-vezicală – împiedică
refluarea vezico-ureterală;
3. Lavajul căilor urinare (de către fluxul
urinar) - previne staza;
4. Epiteliul urinar – se opune difuziunii
germenilor şi multiplicării lor.
Clasificarea ITU
A. 1. ITU necomplicate
2. ITU complicate

B. 1. ITU joase
– Bacteriuria asimptomatică necomplicată
– Bacteriuria asimptomatică complicată
– Cistita şi uretrita
– Prostatita acută şi cronică
2. ITU înalte
– Pielonefrita acută
– Pielonefrita cronică
– Abcesele nefretice şi perinefretice.
ITU necomplicate
• La pacienţi fără anomalii fiziologice / anatomice
ale tractului urinar, cu funcţie renală normală, în
absenţa manevrelor instrumentale sau a
intervenţiilor chirurgicale urologice recente;

• Apar mai frecvent la femei între 18–40 ani,


( - decada a 2a şi a 3a de viaţă)
• sunt rare la bărbaţi

• Germeni: Escherichia Coli (80%); Staphilococcus


Saprophiticus, Proteus mirabilis (10-15%),
Klebsiella, Enterobacter (2-5%)
ITU complicate
• La pacienţi cu tulburări anatomice / funcţionale ale
tractului urinar (ex. calculi,, reflux VU, vezică
atonă, cateter urinar, etc) sau
• la pacienţi cu deficienţe în apărarea gazdei: DZ,
transplant, imunosupresie, neutropenie, IR, sarcină.

• Apar mai frecvent la extremele de viaţă


(noi-născuţi sau copii cu anomalii anatomice ale
tractului urinar / vârstnici peste 60 ani cu patologie
prostatică, instrumentări urologice).

• Germeni - frecvent implicat este E. Coli; Coli


Klebsiella pn., Enterobacter, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeroginosa, Serratia, S. auriu.
Etiopatogenie

• Sursa de infecţie este reprezentată de flora


fecală.

• Contaminarea urinii - Calea de invazie


bacteriană:
– Ascendentă
– Hematogenă
Calea ascendentă

• Este cea mai frecventă


• Originea infecţiei:
• vaginul şi regiunea perianală (F);
• ultimii cm din uretra peniană (B).

• Rezervorul de infecţie: tractul digestiv


• Germenii implicaţi: E. Coli (95%), Proteus,
anaerobi.
Calea ascendentă – etapele infecţiei

• Colonizarea uretrei (la femei favorizată de uretra


scurtă, de actul sexual - efect mecanic de
introducere a germenilor în vezică, de
contraceptive spermicide locale - alterează mediul
vaginal);

• Pătrunderea patogenilor in vezica urinară;

• Multiplicarea patogenilor în vezica urinară


prin depăşirea mecanismelor de apărare locală;

• Refluxul vezico-ureteral şi intrarenal. 


Calea hematogenă

• mai rară;

• Rezervorul de infecţie: un focar de infectie O.R.L.,


dentar, cutanat, prostatic, etc;

• Colonizare parenchim renal cu germeni  secundar


infectarea urinii;

• Germenii implicaţi: S. auriu, Salmonella,


Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.
Etiopatogenie

• Factorii de virulenţă bacteriană

• Factori care ţin de gazdă

• Factorii de apărare ai tractului urinar


Factorii de virulenţă bacteriană
• E.Coli
– Ag O (somatic) şi K (flagelar)  virulenţă /
uropatogenitate.

– E.Coli aderă la uroteliu la nivelul receptorilor


specifici prin intermediul adezinelor situate pe
varfurile pililor (fimbriilor) ce proemină pe
suprafaţa bacteriei. Tulpinile cu pili “P” se
ataşează la suprafaţa mucoasei gazdei, se
sustrag de la legarea de PMN neutrofile. Au
importante caractere de adeziune şi virulenţă.
Factorii de virulenţă bacteriană

• E.Coli
– hemolizine favorizează inflamaţia cu efect
citolitic pe celula renală; prin hemoliză se
eliberează Fe care este captat de aerobactina.

– aerobactina - proteina care leagă Fe, conferind


rezistenţa la ef. bactericid al serului uman
normal si favorizand in consecinta cresterea
bacteriana.
Factorii de virulenţă bacteriană
• Proteus mirabilis – au fimbrii cu aderenta mannozo –
rezistenta (aglutinarea nu este inhibata de mannosa);
secretă urează, hemolizina (cu efect toxic pentru
celulele tubului contort proximal) şi proteaza (care
distruge IgA).

• Klebsiella pneumoniae – are fimbrii manozo –


sensibile, secretă aerobactina rezistentă la serul uman.

• Enterococcus faecalis – aderă la uroteliu, trece in sânge


, se multiplică, aderă la endocard (se complică cu
endocardita).

• Staphylococcus saprophyticus – aderă la uroteliu prin


intermediul unui reziduu lactozaminic
Factori care ţin de gazdă

1. Factori fiziologici predispozanţi:


• Sensibilitate mai mare a medularei la
infectii :
– amoniacul are acţiune anticomplement
– fluxul sanguin medular redus
– hipertonia interferă reacţia Ag-Ac,
influenţează mobilizarea granulocitelor şi
efectul bactericid al serului, favorizând
multiplicarea bacteriană.
Factori care ţin de gazdă

2. Factori patologici predispozanţi:


– obstruarea tractului urinar
– refluxul vezico-ureteral
– sarcina
– diabetul zaharat
– manevre la nivelul tractului urinar  
Factori care ţin de gazdă

3. Răspunsul imun
– Rinichiul produce local Ac (imunogene Ag O/k).
cu efect protector antiinfecţios.

– Mecanismele autoimune în PN  perpetuarea


leziunilor renale în absenţa bacteriilor; agresiune
bacteriana  eliberare de componente celulare
tubulare  trec in circulatie  raspuns imun 
anticorpi.

– Infiltratul mononuclear din PNC sugereaza o


reactie imuna mediata celular  reactie de
hipersensibilitate intarziata .
Factorii de apărare ai tractului urinar
• Fluxul urinar (efect de spălare)
• Flora periuretrală saprofită ce se opune dezvoltării
bacteriilor patogene
• Ph-ul vaginal acid
• Secreţia prostatică cu acţiune bactericidă
• Ph-ul urinar acid, anumite substanţe din urină
(imunoglobuline IgG, IgA, lizozim, concentraţie
de uree crescută, acizi organici)
• Proteina Tamm-Horsfall
• Celulele epiteliale, polinucleare
• Valvele vezico-ureterale
• Mecanismele imune umorale şi celulare
Cistita acută
• Manifestări clinice
– polakiurie
– disurie
– usturimi micţionale
– micţiuni imperioase
– tenesme vezicale
– dureri suprapubiene
– urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare
– urini hipercrome (hematurie iniţială sau
terminală)
– absenţa febrei şi a durerilor din unghiul costo-
vertebral.
Cistita acută

• Confirmarea diagnosticului

– ex. microscopic urină: leucociturie, hematurie

– bacteriurie semnificativă (≥105 UFC/ml, sau


≥102 (103) UFC/ml în prezenţa piuriei şi a
simptomelor sugestive)
Cistita acută
• Dg. rapid (bandeleta urinară) -
determinarea esterazei leucocitare
– sensib. şi specif. bună pentru prezicerea
leucociturii / bacteriurii semnificative;
– sensibil  decât ex.microscopic;

• Determinarea nitriţiilor
– sensib. şi specif. pentru detectarea
enterobacteriilor ce convertesc nitraţii la nitriţi,
dacă concentraţia ≥ 105/ml
Cistita acută
• Diagnosticul diferential
– Vaginite
– Uretrite - boli cu transmitere sexuală
(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoree,
infecţia cu virus herpetic)
– Prostatite
– Sindromul uretral (disuria si polakiuria în
absenţa unei bacteriurii semnificative
caracterizează sindromul uretral cauzat
obişnuit de Chlamydia trachomatis)
– Pielonefrita acută
Cistita acută
Tratamentul profilactic (în ITU recidivante)

– tratarea afectiunilor ginecologice


– igiena corporală şi vestimentară / toleta regiunii
perineale
– micţiune postcoitum
– hidratare adecvata
– combaterea constipaţiei
Cistita acută
Tratamentul profilactic (în ITU recidivante)
– profilaxia antimicrobiana cu doze mici după
obţinerea sterilizării urinii: administrare zilnică sau
de 3 ori/săpt. sau după contact sexual
• trimetoprim 100 mg,
• trimetoprim sulfametoxazol 480 mg/zi,
• nitrofurantoin 100 mg/zi
– la femeile în postmenopauză: estrogeni
intravaginal
Cistita acută
Tratamentul curativ al primoinfecţiei
tractului urinar
• Obiective:
– suprimarea simptomatologiei;
– vindecarea completă a infecţiei, fără a selecţiona
germeni mutanţi rezistenţi şi fără accidente
terapeutice;
– prevenire sau tratarea complicatiilor;
– cost terapeutic acceptabil.
Cistita acută
Tratamentul curativ al primoinfecţiei
tractului urinar

• Mijloace nespecifice:
– hidratare corespunzătoare (lichide 3 l /zi - efect
de spălare);
– AINS -  
Cistita acută
Tratamentul curativ al primoinfecţiei
tractului urinar
• Tratamentul etiologic
= chimioterapice/antibiotice
– Calităţile chimioterapicului / antibioticului ideal:
• să aibă un spectru antibacterian cât mai larg
• sa realizeze o concentraţie urinară cât mai mare
• să poata fi administrat în puţine prize zilnice
• să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice
• să fie puţin costisitor
– Ex.: Cotrimoxazol, Trimethoprim, Nitrofurantoin,
Fluorochinolone, Aminopeniciline, Cefalosporine .
Scheme de administrare:

• Doza unică (prezintă riscul apariţiei


recurenţelor)

– trimethoprim 600 mg/zi


– cotrimoxazol 480 mg 4 cp/zi
– ciprofloxacin 500 mg/zi
• Schema de 3 -5 zile – cea mai frecvent
utilizată
– cotrimoxazol – 160mg/12 ore
– trimethoprim – 160 mg/12 ore
– nitrofurantoin – 100 mg x 4 ori/zi
– norfloxacin – 400 mg/12 ore
– ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
– amoxicilina – 250 mg / 8 ore

• Schema de 7 - 10 zile (fără beneficii


suplimentare)
Cistita acută
Controlul bacteriologic

1. În primoinfecţiile tratului urinar


contractate în afara mediului spitalicesc:

– Controlul prin sumarul de urina sau cu bandeleta


urinară.
– Nu este necesară efectuarea uroculturii.
Cistita acută
Controlul bacteriologic
2. În infecţiile contractate în mediul
spitalicesc şi în infecţiile recidivante
– se face urocultura înaintea începerii
tratamentului,
– se adaptează ulterior tratamentul în funcţie de
antibiogramă,
– iar controlul sterilizării urinii se efectuează
prin urocultură după terminarea tratamentului.
Care afirmatii legate de ITU complicate
considerati ca sunt adevarate ?
1. Apar la pacienti fara
anomalii fiziologice
sau anatomice ale
tractului urinar.
2. Sunt frecvente la
vârstnici.
3. Spectrul etiologic
este variabil, E. coli
fiind pe primul plan.
NEFROPATIA
TUBULO-INTERSTITIALĂ
ACUTĂ INFECŢIOASĂ

PIELONEFRITA ACUTĂ
(PNA)
Pielonefrita acută
• Definiţie
– Inflamaţia microbiană a bazinetului asociată cu
invadarea interstiţiului renal.

• Diagnosticul clinic
– Sindromul infecţios (febră, frisoane, transpiraţii,
cefalee, greaţă, vărsături, stare de rău)
– Dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative
– Sindrom cistitic
– Sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra
Giordano pozitivă, puncte ureterale, costo-musculare
şi costo-vertebrale dureroase.
Pielonefrita acută
• Diagnosticul biologic
inflamator V.S.H. , leucocitoză cu
– Sindrom inflamator:
neutrofilie, fibrinogen, α2 globuline, PC R        
– Sumar de urină patologic:
patologic
• leucociturie / piurie (>10 000/min) + cilindri leucocitari
(prezenţa lor atesta - originea renală a leucocituriei)
• hematurie (inferioară leucocituriei)
• proteinurie (sub 1g/24 ore)
– Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml)
– Hemoculturi pozitive cu acelaşi germen ca şi în
urocultură. 
Pielonefrita acută
• Diagnosticul diferenţial
– În absenţa sindromului cistitic cu alte boli febrile:
febrile
• Septicemii
• Amigdalită acută
• Pneumonie bazală
• Meningită
– Afecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase
abdominale:
abdominale
• Apendicita
• Sarcina ectopică / ruptura de chist ovarian
• Boala inflamatorie pelvină
• Diverticulita
– Infecţiile urinare joase
Pielonefrita acută
• Tratament în ambulator / spitalizare?
– Internarea se face în următoarele situaţii:
• necesitatea tratamentului parenteral
• evoluţie imprevizibilă cu posibilitatea apariţiei
complicaţiilor.
• Măsuri generale
– Repaos la pat – în perioada febrilă
– Căldură locală în regiunea lombară
– Hidratare corectă (>2000 ml/24 ore)
– Reglarea tranzitului intestinal
– Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce
favorizează activitatea antibioticelor de tip
aminoglicozide sau macrolide.
Pielonefrita acută
• Tratamentul etiologic =  Antibiotice

– Se începe imediat după recoltarea UC (+/-HC):


iniţial empiric, ulterior se adaptează după
antibiogramă.
– Se folosesc antibiotice (cu spectru larg, în doză
bactericidă, cu o concentrare mare in urină şi cu o
difuziune tisulară bună, în special în medulară) care
se vor administra parenteral sau pe cale orală în
formele cu toleranţă digestivă.
Pielonefrita acută
În formele uşoare şi moderate
(toleranţă digestivă bună, contactate în afara
mediului spitalicesc)

• Terapia p.o.,
p.o. durata tratamentului 14 zile.
– cotrimoxazol – 160mg/12 ore
– trimethoprim – 160 mg/12 ore
– norfloxacin – 400 mg/12 ore
– ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
– amoxicilina – 250 mg / 8 ore
Pielonefrita acută
În formele severe
– Terapia se face în spital,
spital pe cale parenterală:
parenterală
• trimetoprim–sulfametoxazol 160 – 800 mg/12 ore
• ciprofloxacin 200–400 mg/12 ore
• ofloxacin 200–400 mg/12 ore
• ampicilina 1g/6 ore
• ceftriaxone 1g/12 ore
• cefazolin 1g/8 ore
• cephradine 1g/8 ore
• gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (este nefro şi ototoxică!)
• tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc < de nefrotoxicitate)
• netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc < de nefrotoxicitate)
• amikacina 7,5 mg/kg/12 ore
• imipenem – cilasten 250 – 500 mg/8 ore
• aztreonam 1g/24 ore
Pielonefrita acută

• În unele cazuri: asocieri de medicamente


– Ex. ampicilina / betalactamine cu o chinolona sau cu
un aminoglicozid).

• După cedarea febrei tratamentul parenteral este


continuat cu tratamentul oral, durata
tratamentului fiind de 14 zile în infecţiile
necomplicate şi de 2-6 săptămâni în cele
complicate.
complicate
Pielonefrita acută
• Controlul bacteriologic:
– După sterilizarea urinilor, uroculturi de control la
7, 14, 30 zile şi apoi lunar, timp de 6 luni.

– Uroculturile negative permit afirmarea vindecării.

– Dacă după 14 zile de tratament corect nu avem


rezultate bune trebuie cercetaţi cu atenţie
eventualii factori favorizanţi.
Pielonefrita acută
• Evoluţie
– PNA necomplicată: evoluţie favorabilă (peste
90% din cazuri
• Complicaţii
– Pionefrita (abcesul renal)
– Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic)
– Necroza papilară (colică renală, hematurie,
bacteriurie, eliminare de sfaceluri în urină)
– Septicemie
– Insuficienţa renală acută
ITU în sarcină
• Forme clinice
– Bacteriuria asimptomatică semnificativă
(≥ 105 germeni /ml într-un eşantion de urină proaspăt
recoltată)
– Cistita acută
– Pielonefrita acută
• Tratamentul
– Antibiotice (vor fi evitate drogurile ce pot afecta
fătul (ex. chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol).
– Pot fi folosite: nitrofurantoin (mai puţin în ultima
lună de sarcină), ampicilina, cefalosporine. 
– Durata tratamentului:
tratamentului
în ITU joase / Bact. asimp. 7 zile, în PNA 14 zile.
Pacient febril, cu lombalgii, sindrom
cistitic, este depistat in ambulator cu
leucocitoza, leucociturie:

• Care este
diagnosticul vostru?

• Care ar fi conduita
terapeutica in acest
caz?
NEFROPATIA
TUBULO – INTERSTITIALĂ
CRONICĂ INFECŢIOASĂ

PIELONEFRITA CRONICĂ
(PNC)
Pielonefrita cronică

• Definiţie

• PNC – formă particulară de NI cronică


care se produce secundar unei anomalii
urologice obstructive (la nivel uretral sau
uretro-vezical) şi unei infecţii bacteriene
cronice a rinichiului.
rinichiului
Pielonefrita cronică
• Patogeneză – factori care intervin
– modificările cicatriceale după ITU acute
– ischemia renală (spasm, tromboze capilare şi
venule şi endarterita inflamatorie)
– mecanism autoimun întreţinut de Ac anti ţesut
renal
– persistenţa antigenelor bacteriene în rinichi
– prezenţa unei toleranţe imunologice a
limfocitelor faţă de bacterii la bolnavii cu PNC
– refluxul vezico-ureteral
Pielonefrita cronică
• Diagnostic clinic

Circumstanţe de descoperire a bolii:


– la un pacient cu uropatie obstructivă cu ocazia
examinării periodice
– la un pacient cu HTA, proteinurie sau IRC
– la un pacient care prezintă semne nespecifice de
boală, dar anamneza este sugestivă pentru ITU
Pielonefrita cronică
• Diagnostic clinic
– Sindrom infecţios
• Dureri vagi în flancuri
• Stare subfebrilă
• Transpiraţii nocturne
– Sindromul de afectare a căilor TU superioare
• Dureri spontene şi la palparea rinichilor
• Puncte ureterale superioare sensibile
– Sindromul cistitic
• Disurie
• Polakiurie
• Nicturie
Pielonefrita cronică
• Diagnostic clinic
– Semne de împrumut
– IRC (se exprimă prin atingere tubulo-interstiţială)
• tulburări precoce de concentrare a urinii:poliurie, nicturie,
polidipsie
• tulburări de acidifiere: acidoză hipercloremică antrenând
hipercalciurie cu osteomalacie la adult şi tulburări de
creştere la copil
• fuga urinară de Na (cu risc de deshidratare acută / dietă
hiposodată)
– HTA (inconstantă / puţin severă / progresie boală
renală)
Pielonefrita cronică
• Diagnostic biologic
– Sindromul urinar
• proteinurie moderată (sub 1g/24 ore) de tip tubular (cu
predominanţa albuminei şi globulinelor cu GM joasă
neresorbite la nivel tubular)
• sediment: leucociturie (cilindri leucocitari), piurie >
hematurie
• bacteriurie semnificativă > 100 000 g/ml (între puseele
infecţioase bacteriurie absentă)
• urocultura: identificare germen cauzal / sensibilitatea la
antibiotice
– Sindromul disfuncţiei renale
• diminuarea filtrării glomerulare -  uree, creatinină
• anomalii tubulare: -  puterii de concentrare a urinii,
 puterii de acidifiere a urinei, pierderi urinare de Na
Pielonefrita cronică
• Diagnostic imagistic
– Ecografia (sediul, talia şi forma rinichilor /
dilataţii caliceale / aprecierea raportului corticală-
medulară)
– Urografia
• rinichi mici şi asimetrici, cu contur boselat
• dilataţii bazinetale şi caliceale segmentare, cu hipotonia
căilor excretorii şi papile atrofiate
• diminuarea distanţei cortico-papilare corespunzător
reducerii grosimii parenchimului renal
• modificări sugestive pentru boala de fond (anomalii
anatomice predispozante)
Pielonefrita cronică
• După mecanismul infecţiei:
– PNC ascendentă (obstructivă)
• Obstrucţia (calculi, tumori, cuduri ureterale, stenoze
postinflamatorii, malformaţii congenitale)  stază
retrogradă  infecţie şi leziuni renale
• Tulburări funcţionale congenitale sau câştigate: RVU,
boala colului vezical, sdr. de joncţiune pielo-ureteral

– PNC primitivă (hematogenă / neobstructivă)


• Mecanism neclar (infecţie acută vindecată cu formarea
de cicatrici retractile şi hidronefroză intrarenală )
Pielonefrita cronică
• Complicaţii

1. Sindromul de tub distal


2. HTA
3. Osteopatia renală
4. Nefrocalcinoza şi litiaza renală
5. Amiloidoza renală
Pielonefrita cronică
• Diagnostic diferenţial
– În forma hipertensivă
• HTA esenţială cu nefroangioscleroză
• HTA din GNC, etc
– În forma hematurică
• tumori renale sau vezicale
• TBC renală
• rinichi polichistic
– În sindromul de tub distal
• cu tubulopatiile ereditare
– În forma cu leucociturie
• cu NI prin analgezice sau cu sdr. limfoproliferative
– În forma cu leucociturie şi uroculturi negative
• cu TBC renală
Pielonefrita cronică
• Profilaxie
– Tratamentul corect al PNA
– Evitarea expunerilor la frig şi umezeală
– Înlăturarea factorilor favorizanţi ai ITU
(obstrucţii, abuz de analgezice, constipaţie)
– Igiena corporală riguroasă
– Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din
cursul sarcinii
– Tratamentul tulburărilor metabolice (DZ /
hiperuricemie)
– Normalizarea valorilor TA
Pielonefrita cronică
• Tratament
• Obiective:
1. Suprimarea cauzelor care favorizează
infecţia
2. Tratamentul antiinfecţios
3. Corectarea tulburărilor secundare
disfuncţiei renale
Pielonefrita cronică
• Tratamentul igieno-dietetic
– Repaus la pat în cursul acutizărilor febrile
– Asigurarea unei bune diureze (efect de spălare şi de
scădere a tonicităţii medularei renale)
– Schimbarea ph-ului urinar
• Alcalinizarea (ph 5-6) – reduce multiplicarea unor
germeni şi favorizează acţiunea sulfamidelor şi
antibioticelor de tip penicilinic şi aminoglicozidic;
– Dietă predominant vegetală/ Bic Na sau citrat de Na
• Acidifierea (ITU E. coli) reduce multiplicarea unor
germeni şi favorizează acţiunea altor antibiotice
– Dietă (carne, peşte, brânză, ouă) / clorură de amoniu,
metiononă, acid fosforic
– Ajustarea aportului proteic, sodic şi potasic în
funcţie de starea funcţională renală şi eventualele
pierderi de Na şi K
Pielonefrita cronică
• Tratamentul etiologic
– Corectarea cauzei
– Tratamentul antiinfecţios
• Cura de atac: 4-6 săptămâni
• Cura de întreţinere:
– continuă (12 luni, cu ½ din doza de atac)
– intermitentă (1 săpt./lună, timp de 1 an)
Pielonefrita cronică

• Controlul eficienţei tratamentului

– Uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni după


terminarea curei
– În caz de recidivă, se reia cura de atac în
funcţie de antibiogramă
Pielonefrita cronică
• Tratamentul complicaţiilor
– Tratamentul IRC
• Adaptare doze de Atb la Cl creatinină
• Corectare acidoză, etc

– Tratamentul HTA
• Antihipertensive
• Prudenţă în restricţia de NaCl, în adm. diuretice,
în special în nefrita care pierde sare
In PNC pot sa apara:

1. Proteinurie masiva
2. Leucociturie
3. Retentie azotata
4. Scaderea densitatii
urinare
5. Cresterea Na urinar
NEFROPATIA
TUBULO – INTERSTITIALĂ
ANALGETICĂ
NTI analgetică

• Definitie
– Este o nefropatie interstitiala cronica,
cronica asociata
cu necroze papilare (element definitoriu)
datorate consumului excesiv si prelungit de
analgetice (zilnic, mai multi ani, cel putin 2
analgezice antipiretice, continand obisnuit cafeina
sau codeina ce creaza dependenta psihologica)
– Evolutie catre insuficienta renala  cancer de
uroepiteliu.
NTI analgetică
• Medicamente incriminate
– Aspirina
– Fenacetina
– Paracetamolul
– Amidopirina
– Fenilbutazona
– Acidul mefenamic
– Naproxenul, etc
• Nefrotoxicitatea este aditiva!!!
NTI analgetică
• Patogenie
– Factorii ischemici
– AINS
• reducerea excretiei de Na si apa prin inhibitia sintezei
prostaglandinelor  ischemie medulara prin reducerea
fluxului sangvin la nivelul vasei recta si instalarea unei
necroze ischemice a papilei
– Factorii toxici
• Substantele toxice se acumuleaza in tesuturile foarte
bine vascularizate (rinichi), si au efect toxic direct sau
prin metabolitii lor.
NTI analgetică
• Fenacetina
– 5 – 10 kg in decurs de 7 – 9 ani;
– Fenacetina este convertita intr-o ora la nivel
hepatic in paracetamol, slab legata de proteinele
plasmatice, este filrata glomerular si absorbita
pasiv in tubi, nivel de la care difuzeaza omogen in
toate structurile rinichiului
• Aspirina
– 3 kg ingerate in decurs de 3 – 17 ani
– Aspirina – puternic inhibitor al prostaglandinelor
Sindromul analgezicelor
• Mai frecvent la femei (de 2 – 6 ori)
• Cefalee
• Dureri musculo-scheletice
• Dureri epigastrice (gastrita sau ulceratii
digestive induse de analgetice)
• Anemie (sangerari cronice, pierdere de fier)
• Insuficienta renala
NTI analgetică
• Manifestari renale
– Proteinuria,
Proteinuria absenta sau discreta in fazele
initiale, ajungand pana la max. 2 g (lez.
glomerulara, tromboza de vena renala, HTA
maligna)
– Hematuria macroscopica cu cheaguri (calcul
sau necroza papilara) sau microscopica (lez.
glomerulare, cistita, HTA maligna, tumora)
NTI analgetică
• Manifestari renale
– Infectia urinara – latenta sau manifesta
– Acidoza tubulara (lez. tubulare)
– Obstructia tractului urinar
• acuta prin migrarea unui fragment voluminos de
papila necrozata sau unui calcul;
• sau cronica prin dezvoltarea unei tumori obstructive
sau stenoye unilaterale, conducand la hidronefroza.
– HTA
– IRC
NTI analgetică
• Manifestari extrarenale
– Pigmentarea tegumentelor si a altor organe
– Cianoza cu nuanta cenusie
– Manifestari gastro-intestinale (caracteristic –
UG voluminos)
– Manifestari hepatice (perturbare probe
functionale hepatice)
– Tulburari sexuale si obstetricale (fertilitate
scazuta, nasteri premature, etc)
– Tulburari psihologice si psihiatrice (labilitate
psihice, cefalee)
– Anemia
– Imbatranirea precoce
NTI analgetică
• Examenul obiectiv
– Coloratie palid teroasa a tegumentelor
– Aspect ridat al fetei, cu expresie depresiva si
de imbatranire precoce
– Tremor al extremitatilor
– Halena amoniacala
– Manevra Giordano pozitiva
– Epigastru sensibil la palpare
NTI analgetică
• Investigatiile de laborator
– Anemie severa disproportionata fata de gradul
insuficientei renale
– VSH crescut
– Cresterea produsilor de retentie azotata
– Proteinurie variabila (de regula < 1g/zi)
– Sediment urinar: leucociturie, piurie, frecvente celule
epiteliale tubulare, cilindri hialini, grasosi, uneori
hematurie (necroza papilara)
– Urocultura: flora microbiana
– Scaderea precoce si importanta a osmolaritatii
urinare
– Hipo-izo-subizostenurie
– Acidoza metabolica, modificari electrolitice (Na, Ca
scazut)
NTI analgetică
Fragment de papila medulara necrozata in urina

             
 
NTI analgetică
Necroza papilara        
NTI analgetică
Aspect macroscopic - pierdere de substanta renala
legata de necroza papilara in cei doi rinichi

           
NTI analgetică

• Ecografia renala sau


• CT fara substanta de contrast
– Scaderea dimensiunilor renale
– Contur boselat
– Prezenta de calcificari papilare
NTI analgetică
Criterii dg scanografice

         
NTI analgezică
 
Aspecte dg scanografice
     
NTI analgetică
• Diagnostic
– Anamneza foarte atenta
– Examen fizic
– Investigatii de laborator
– Ecografie / CT renala

• Diagnostic diferential
– Alte nefropatii interstitiale cronice
– Nefropatiile glomerulare
NTI analgetică
• Complicatii
– Obstructia tractului urinar printr-un
fragment de papila necrozata (poate conduce
la hidronefroza sau pionefroza)
– Infectiile urinare
– Septicemiile
– IRA sau acutizarea IRC datorata necrozei
papilare
– Litiaza secundara modificarilor morfologice
si necrozelor papilare
– Neoplaziile
– HTA maligna (prin stenoza de artera renala)
NTI analgetică
• Evolutie
– Depinde de precocitatea diagnosticului,
existenta complicatiilor si corectitudinea
tratamentului

– La 5 ani de la depistarea bolii supravietuiesc


aproximativ 70% din bolnavi.
NTI analgetică
• Tratament
– Suprimarea consumului de analgezice
– Regim alimentar adaptat gradului IRC
– Cresterea aportului de lichide peste 2,5 litri/zi
pentru a reduce concentrarea medulara de
nefrotoxice
– Corectarea pierderilor saline
– Control HTA
– Depistarea si tratarea corecta a complicatiilor
(SAR, tromboza de AR, IRA, hematuria
persistenta)
– Hemodializa/dializa peritoneala/transplant renal
Care criterii considerati ca sunt sugestive
pentru a pune dg. de nefropatie analgetica?
1. Anamnestic –
consum de
medicamente
2. Ecografic -
asimetrie renala,
identatii, calcificari
papilare
3. Laborator -
necroza papilara
Nefropatia Balcanica
BEN - a public health issue also
in Romania

LICURICI, Forum geografic. 2010,


The number of BEN patients under dialysis
IS RISING continuously
Debelle, Kidney International (2008) 
Differential diagnosis

Marc E De Broe, Kidney Int 2012


Management

Jelaković B et al. NDT 2013


TAKE-HOME BAGGAGE
‘The longer you can look
backward, the further you can
look forward’

London, March 1944


Address to the Royal College of Physicians