Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Caracteristici clinice:
•Semne clinice timpurii: rigiditate matinala, oboseala.
•Poate exista febra usoara.
•Dureri articulare, urmate de umflarea articulatiei. Artrita este adesea deformanta. Articulatiile mainii
sunt de obicei afectate. Modificările radiografice sunt tipice.
•Afectarile non-articulare includ: sindromul Sjogren, limfadenopatie, sclerita, vasculita cutanata si
ulceratiile, noduli atat in piele cat si in plamani, pleurezie, alveolita, pericardita, endocardita (cu
implicarea valvulară), splenomegalie (cu ulceratii și neutropenie = sindromul Felty, miozita,
mononevrita multiplex si compresia maduvei spinarii.
•Amiloidul este o complicatie pe termen lung determinat de inflamatia cronica
Imunopatologie:
•Cea mai mare parte din patologie este situata la nivelul articilatiei: activarea celulelor T,
macrofage și celule endoteliale creste vascularizatia sinoviala. Atat CD4 + cat și CD8 + T se
găsesc in tesuturile articulare,celulele T “cu memorie” (CD45RO +, CD29 +)
•Cantități mari de citokine pot fi detectate in lichidul articular.
Triada: artrita cronica, Asocierea cu HLA-DR4
splenomegalie si
granulocitopenie
33% prezinta expansiune clonala a CD3+CD8+CD16+CD57+
limfocitelor mari granulare
• Factorul reumatoid
• Anticorpii anti-nucleari, inclusiv anticorpi nucleari anti-neutrofile
• anti-keratina
• anti-peptide ciclice citrulinate (anti-CCP)
• anti-calpastatina
• anti-Sa (antigen necunoscut)
• anti-filagrin.
• Rolul patogenic al acestor autoanticorpi este incert. Molecule de IgG în Rha s-au dovedit a
avea o reducere semnificativa a glicozilarii, desi semnificatia acestui fapt este incerta.
Activarea complementului are loc, eliberarea anafilotoxinelor, C3a, C5a.
Poliartrita reumatoidă: teste imunologice
Teste imunologice
•Factorii reumatoizi (RhF) se gasesc la 67-85% dintre pacienti,
în functie de tipul de test folosit.
•Factorii reumatoizi cei mai frecventi detectati sunt de clasa
IgM.
•Pacientii RhF ~ pot avea RhF cu alte clase de imunoglobuline,
nedetectate prin teste standard.
•Factorul reumatoid nu este test diagnostic pentru RhA.
•Cele mai mari titruri de RhF se gasesc la pacientii cu boala
extra-articulara.
•Nu există nici o corelație intre activitatea bolii si nivelul
titrului de anticorpi.
•Detectarea RhF este de cea mai mare valoare, atunci cand a
fost facut diagnosticul de RhA
•Anticorpii anti-CCP sunt valorosi, ca un marker mai
specific, in identificarea precoce a bolii.
•Anticorpii filagrin și cheratina au fost, de asemenea,
declarati a fi mai specifici pentru RhA.
•Crioglobulinele de tip II sau tip III pot fi găsite (de exemplu, cu
activitate RhF), de multe ori în asociere cu sindromul Felty.
•Hipergamaglobulinemia datorata inflamatiei cronice este de
obicei prezenta și este invariabil policlonala, desi mici benzi
monoclonale pot fi prezente.
•Urina poate conține un exces de lanturi usoare policlonale si
uneori monoclonale.
•Complementul C3 / C4 este de obicei crescut, ca proteine de
faza acuta, desi pacienții cu sindrom Felty pot avea niveluri
reduse.
•ANA poate fi gasita atat pe ficat de sobolan cat si celule Hep-2. ANA este cel mai frecvent
intalnita in sindromul Felty. Acestia includ anticorpi impotriva antigenului nuclear RA-33, o
ribonucleoproteina a anticorpilor nucleari asociati splicesomului reumatoid (RANA) impotriva
unui antigen care este prezent în concentrații mari în linii celulare transformate EBV (acest
anticorp este de asemenea gasit în LES si la pacienții cu MCTD).
•Alti markeri de activitate a bolii, care au fost studiati includ deaminaza citidina, calprotectina si
ser hialuronat. Nici unul dintre acestea nu sunt folosite in mod curent.
•Monitorizarea citokinelor nu este utilizata in mod curent.
•Anemia: din bolile cronice este adesea prezenta si ar putea fi limfopenie (atat celule CD4 + cat
si CD8 +)
Teste utilizate pentru Teste utilizate pentru
diagnostic monitorizare
CRP/ESR CRP/ESR
FBC FBC (toxicitate
medicamentoasa,anemia din
bolile cronice)
LFTs LFTs (toxicitate
medicamentoasa)
Imunoglobuline ENA (dezvoltarea sindromului
Sjogren)
ANA ANA, dsDNA( monitorizarea
anti-TNFs)
ENA
RhF
Anti-CCP
GS-ANA (sindrom Felty)
ANCA (vasculita RhA)
CRP/ESR CRP/ESR
FBC FBC
LFTS LFTs
ANA ENA, anticorpi anti-histone
(risc uveita)
Caracteristici clinice
• Caracteristicile clinice tipice ale SA includ durerea spinala si restrictii ale miscarii, in special
în regiunile lombare si toracice, insotite de sacroileita demonstrata pe radiografii.
• Mai frecventa la barbati decat la femei.
• Poate fi asociata cu boala inflamatorie a intestinului.
• Complicatiile includ: uveita anterioara, leziuni cardiace care implica aorta proximala si
valva aortica, pericardita si bloc de conducere, fibroza pulmonara in lobul superior.
Imunopatologie
• TNF α pare sa joace un rol cheie: nivelurile sunt ridicate in cazul articulatiilor afectate,
care sunt infiltrate cu celule T CD4 + și CD8 + .
• Nivelele IL-6 sunt de asemenea crescute.
• HLA B27 este critic pentru dezvoltarea bolii: soarecii transgenici B27 dezvolta spondilita
spontane.
• Infectiile bacteriene (in special cu bacterii intestinale) sunt puternic asociate.
• Autoanticorpii au fost identificati la agrecan (un proteoglican din cartilaj) si la proteinele de
soc termic-acestea nu sunt valoroase pentru diagnostic .
Diagnostic
• Prin definitie, aceasta este o artrita RhF-seronegativa si nu exista anticorpi care o definesc.
• Proteinele de faza acuta pot fi normale sau ridicate.
• IgA este adesea crescuta.
• Fosfataza alcalina si creatin kinaza (CK) pot fi de asemenea crescute.
• Mai mult de 90% din toate cazurile vor fi HLA-B27 pozitiv, dar acesta este un antigen comun in
populatia caucaziana (8%), valoarea de diagnostic a testelor pentru HLA-B27 este limitat.
• 5-10% din persoanele cu HLA-B27 pozitive vor dezvolta SA, în timp ce 20% vor dezvolta o
artropatie reactiva după infectia cu agenti cum ar fi Salmonella sau Chlamydia.
• DR4 este asociat cu implicarea articulatiilor periferice.
Tratament
• Anterior de baza a fost tratamentul cu AINS (cu exercitii si fizioterapie), sulfasalazina si
metotrexat.
• SA raspunde foarte bine la medicamente anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab,
Golimumab), desi asocierea uveitei raspunde mai putin bine si ar putea avea nevoie de alti agenti
imunosupresivi.
• Tocilizumab (anti-IL-6R) și rituximab (anti-CD20) sunt de asemenea utile.
• Alte terapii benefice includ bifosfonatii si talidomida
Complicațiile
• Amiloidul se poate dezvolta si exista o asociere recunoscuta cu nefropatia IgA.
Artrita psoriazica
Caracteristici clinice
De obicei, se dezvoltă la pacienții cu psoriazis
clinic, iar dacă leziunile cutanate nu sunt
prezente, diagnosticul poate fi dificil. Artrita
este frecvent asimetrica si implicarea
coloanei vertebrale este comuna, in contrast
cu RhA cu care se aseamana cel mai mult.
Imunopatologie
•Boala este asociată cu HLA-B27 și B7.
•DR4 este legat de artrita periferica.
•O gena a fost identificata pe cromozomul 17.
•Particule retrovirale-like au fost descrise în psoriazis.
•Exista o asociere directa intre psoriazis si infectiile streptococice.
•Procesul patologic major este dezvoltarea excesiva a keratinocitelor, determinata în principal de celulele T
CD4 + activate rezultand eliberarea de citokine si factori de crestere.
•Psoriazisul este asociat cu HLA Cw6 (de asemenea DR7, DQ3 și B57); B27 este asociat cu spondilita.
Diagnosticul
•Nu exista teste imunologice specifice pentru artropatia psoriazica.
Pana la 10% de pacienti vor fi RhF pozitivi (titru scazut) si, de asemenea, pot avea titrul ANA
scazut si autoanticorpi impotriva antigenelor din piele.
•Exista hipergamaglobulinemie policlonala .
•Proteinele de faza acuta sunt crescute.
•Anemia este comuna şi poate fi cauzata de bolile cronice si de deficitul de acid folic datorate
proliferarii celulare crescute.
•Cresterea turnover-ului celular poate provoca hiperuricaemia si guta.
Tratament
•Realizarea rolului central al limfocitelor T in psoriazis a condus la o schimbare de abordare fata de tratarea cu
imunomodulatoare.
•Agentii anti-TNF sunt extrem de eficienti.
•Atentie: unele AINS şi antimalaricele pot agrava psoriazisul.
•Penicilamina, hidroxiclorochinona, metotrexatul, sulfasalinele, azathioprina, ciclosporina,PUVA si retinoizii a
u fost dovedite a fi utile.
Artrita reactiva (inclusiv sindromul Reiter)
Etiologia și Imunopatologia
Exista un fond puternic multigenic la LES. Principalii factori care contribuie sunt:
•Deficit de complement homozigot (mai ales deficit Oqrs, C2, C4).
•Deficit TREX1 (gena X-linked): gena functiei endoteliale.
•HLA-A1, B8, DR3. alte gene HLA asociate cu caracteristici specifice și / sau autoanticorpi (DQw1 DQw2 cu
anti-Ro;. DR2, anti-Sm DQw6, 7, 8 cu anticorpi antifosfolipidici).
•Multiple gene imune (STAT4, ITF5, IRAKI, PTPN22, OX40L printre altele).
•Pe fond rasial (în special Indiile de vest).
•Sex feminim(M: F = 1: 10-20).
•Barbatii cu sindrom Klinefelter au un risc crescut de LES.
•Mamele de baieti cu boala cronica granulomatoasa X-lincata au un risc crescut de lupus.
•Cauza exacta a lupusului este necunoscuta, cu toate ca un model pe șoarece este cunoscut a fi cu deficit de
mecanisme pentru controlul apoptozei limfocitelor (fas).
•Medicamente pot declansa, de asemenea, lupus, deși asociația pentru unele dintre acestea este slaba.
•Probabilitatea ca un medicament sa cauzeze probleme este asociat cu statusul acetilator (statusul acetilator
lent creste riscul).
•LES este prototipul bolilor cu complexe imune, cu dovezi ca dimensiunile incorecte ale complexelor imune,
în parte datorat reducerii dobândite în receptorul CR1 eritrocitar.
Caracteristici clinice
• Nu exista nici o prezentare tipica și boala se poate prezenta la orice organ.
• Orice grup de varsta poate fi afectat, dar este cel mai frecvent la femeile mai tinere.
• Oboseala, starea generala de rau, si pierderea in greutate sunt adesea marcate in prodrom.
• Limfadenopatia și splenomegalia sunt comune.
• Prezentarea numai cu boli de piele este mai limitata (si poate progresa), lupus discoid si lupusul cutanat subacut.
• Lupusul C2-deficient tinde sa dea o boala foarte bogata in simptome vasculitice cutanate marcate si este
invariabil anti-Ro pozitiv.
• Artrita cu poliserozita recurenta este o prezentare comuna.
• Un indice ridicat de suspiciune pentru boala este necesar.
• Boala poate fi declansata de stres si de lumina UV (la pacienții care sunt fotosensibili).
• Aceasta din urma provoaca nu numai agravarea bolilor de piele, dar, de asemenea, declanseaza manifestarile
sistemice.
• Infectia poate declansa, de asemenea, semnalizare, dar rolul imunizarii este mult mai controversat.
• Pe masura ce boala afecteaza de multe ori femeile tinere, sarcina devine o problema frecventa.
• Efectul LES asupra sarcinii este imprevizibil.
• Concepția este puțin probabila cu boala activa severa.
• Boala se poate agrava sau remite in timpul sarcinii.
• Boala se agraveaza frecvent post-partum (datorita unor modificari bruste hormonale).
Autoanticorpii sunt invariabil IgG, si traverseaza placenta. Anti-Ro și, eventual, anti-La au fost asociate cu
următoarele:
• Bloc cardiac congenital complet din cauza deteriorarii sistemului conductor fetal.
• Lupus neonatal care dispare cand anticorpii materni sunt indepartati
din circulatie.
• Bloc cardiac complet apare la copii de la 1 din 20 de femei pozitive pentru
anticorpi, dar daca a existat un copil afectat în prealabil riscul crește la 1 din 4.
Caracteristicile clinice ale LES si anticorpii asociati
Caracteristici clinice Anticorpi asociati
Artrita (nedeformanta)
Serozite ( pleurezii, periacrdite, peritonite)
Rash: fotosensibilitate; rash malar ( fluture) Anti-Ro, anti-La
Angioedem Anti-C1 inhibitor esterazic, anti-C1q
Alopecia, vitiligo Anti-melanocite
Ulcere ale gurii
Sindrom Sicca, Urticarie Anti-Ro, anti-La
Glomerulonefrite: sindrom nefrotic Anti-dsDNA, anti- C1q
Boli neurologice ( psihoze, convulsii) Anti-P ribozomal, anti-neuronal
Neuropatii periferice: mononeurite
Mielita :optica, mielita ANA
Miastenia gravis Anti-receptor acetilcolina (AchRAb)
Anemie hemolitica Anti-eritrocite: test Coombs pozitiv
Trombocitopenie Anti-plachetari: anti-fosfolipide
Limfopenie Anticorpi limfotoxici (anti-MHC)
Neutropenie Anticorpi anti-neutrofile
Tromboza venoasa: emboli pulmonari Anticorpi anti-fosfolipide
Avort repetat: livedo reticulatis Anticorpi anti-fosfolipide
Endocardita Anticorpi anti-fosfolipide
Fenomen Raynaud Anticorpi anti-fosfolipide; crioglobuline (tipul II sau III)
Testarea autoanticorpilor
•Anticorpii anti-histone daca se suspecteaza lupus indus medicamentos.
•Alti anticorpi pot fi solicitati, in functie de caracteristicile clinice.
•ANAs omogene sunt de obicei asociate cu anticorpiIi dsDNA și histonele.
•Specificitati multiple pot fi prezente la un singur pacient.
•O parte din pacientii cu LES au fost întotdeauna observati a fi ANA negativ: acesti pacienti sunt de
obicei anti-Ro pozitiv.
•Anticorpii anti-Ku pot fi prezenti (dar sunt, de asemenea, observati la alte CTDs).
•Anticorpii ADNdc trebuie verificati, indiferent de rezultatul ANA daca LES este suspectat.
•Anumite subseturi de anticorpi ADNdc (nedetectati de rutina) par a fi asociate in mod specific cu
glomerulonefrita.
•Anticorpii suplimentar detectati prin screening ENA ofera alte informatii utile.
•Anti-Sm este un anticorp rar, care este foarte specific pentru LES și se gasește mai ales la indienii
din Vest.
•Anti-RNP pot fi gasiti in LES, dar intotdeauna cu dsDNA (daca anti-RNP este singurul cu
specificitate, atunci MCTD este mult mai probabil.
• Anti-Ro si anti-La sunt asociate cu semnele sindromului sicca secundar, precum si cu bloc congenital cardiac
complet, lupus neonatal si fotosensibilitate.
• Anticorpii ribozomali vor fi detectati atunci cand o sectiune multibloc se foloseste.
• Anticorpii anti-Clq par a fi asociati cu nefrita lupica, precum si cu vasculita urticariana.
• ANCA pot fi, de asemenea, gasite în LES, desi este dificil sa se identifice cu precizie in prezenta titrului inalt
ANA. Testele in faza solida cu antigene specifice (PR3 și MPO) ajuta aici.
• Anticorpii lipoprotein lipazei au fost asociate cu patogeneza nefritei lupusului (în asociere cu anticorpii
dsDNA și antigen ribozomal P).
• Factorul reumatoid este de obicei prezent, dar contribuie putin la procesul de diagnosticare.
• Pentru investigarea anticorpilor antifosfolipidici.
• O dificultate in diagnostic poate aparea deoarece ANAs pot fi frecventIi in infecțiile cronice, inclusiv
endocardita bacteriana și în special infecția cu microorganisme enterice, și în asociere cu medicamente-
fenotiazinice, inhibitori ai ECA, minociclina.
Studiul complementului
• Analiza completementului este esențiala.
• Reducerile C4 sunt comune și nu se refera in mod credibil la activitatea bolii, daca alelele nule C4 sunt prezente.
• Cand boala este pasiva, următoarele reguli se aplica:
• Deficit complet C4- nu se detecteaza C4
• O alela functionala-C4 este jumatate din limita inferioara a normalului
• Două alele functionale-C4 este la sau chiar sub limita inferioară a normalului
• Trei alele functionale -C4 este la jumatatea distanței în limitele normalului.
• Nivelurile C3 sunt reduse în boala activa, deși, din cauza unui raspuns de faza acuta cu sinteza crescuta, nivelul nu
poate scadea sub limita inferioara a intervalului normal.
• Este necesara o masura de defalcare C3 (C3d), dar testele adecvate pentru laboratoarele de diagnostic de rutina
sunt acum limitate.
• Măsurarea complementului hemolitic este esențiala atunci cand LES este considerat a fi din cauza unei deficiente
complete, iar aceasta testare trebuie întotdeauna urmata de masurarea componentelor individuale.
• Testele complexelor imune sunt dificile (imposibile), pentru standardizare.
• Rar pacientii cu angioedeme dobandite pot avea anticorpi la Clq sau inhibitor de C1.
Biopsiile ("testul bandei de lupus")
• Biopsiile cutanate arata depozite tipice de IgG și C3 / C4 de-a lungul jonctiunii
dermoepidermale. Ar putea fi, de asemenea, depozitele în jurul vaselor de sange cutanate.
Ambele arată rezultate similare ale pielii normale și afectate (acest lucru este folosit pentru a
forma "testul bandei de lupus").
• Biopsia renala poate fi de ajutor, având în vedere gama largă de anomalii histopatologice care pot fi
identificate.
Testele imunologice
• Testele de diagnostic ar trebui sa includa ANA. dsDNA. ENA. RhF. Anticorpii tiroidieni și mitocondriali, C3 /
C4, imunoglobulinele serice și electroforeza, crioglobulinele, β-microglobulina, CRP ,VSH si IgG.
• De obicei asociata cu anticorpi anti-Ro (Ro52 și R06O) și anticorpii anti-La.
• Daca ANA este negativ și sindromul Sjogren primar este suspectat, anticorpii glandelor salivare pot fi de
ajutor.
• Screeningul Hep-2 poate ridica alta specificitate cunoscuta a fi asociata, cum ar fi anticorpii aparatului Golgi și
aparatului mitotic nuclear.
• RhF vor fi gasite la 90% din pacientii care dezvolta artrita, 70% vor fi pozitivi pentru anti-Ro, precum și 40%
pentru anti-La. dsDNA vor fi negativi.
• Anticorpii tiroidieni sunt frecventi (30%) și anticorpii mitocondriali vor fi gasiti la pacientii care dezvolta PBC.
• Complementul va fi de obicei normal sau ridicat (aceasta nu este o tulburare consumatoare de complement).
Nivelurile scazute ar trebui sa ridice intrebari cu privire la diagnosticul de baza primar.
• Există invariabil o hipergamaglobulinaemie cu clonalitate marcata, de multe ori cu paraproteine Ig-like pe
imunofixare.
• Creșterea IgG se limitează la IgGI, cu reduceri ale lgG2, lgG3, și IgG4, prin urmare apar la electroforeza.
Masurarea subclaselor de IgG este un test adjuvant util, cu excepția mielomului.
• Crioglobulinele ar trebui cautate intotdeauna, mai ales in cazul in care nu exista nici o implicare cutanata.
• β-microglobulina trebuie monitorizata ca marker al limfoproliferarii. VSH și CRP sunt mari, cu anemie de boli
cronice.
• Fosfataza alcalina de origine hepatice, crescuta poatr indica PBC. Funcția tiroidiana trebuie sa fie verificata la
momentul inițial și periodic dupa aceea.
• Monitorizarea pe termen lung a pacienților ar trebui să fie întreprinsa la nivel clinic. Controalele regulate
pentru paraproteine și dovezi ale limfoproliferarii sunt esențiale. Controalele clinice ar trebui să includa tiroida
și ficatul, avand in vedere asocierea puternica cu sindromul Sjogren.
• Nu are valoare monitorizarea autoanticorpilor, daca nu există o schimbare clinica.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
TFTs TFTs
Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi) Urina (glucoza, aminoacizi, sindrom Fanconi)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA β2-MG
ENA VSH, CRP
Screening Hep-2
Autoanticorpi organ-specifici
Imunoglobuline, elecroforeza
β2-MG
Crioglobuline
VSH, CRP
Testul Schirmer
Biopsia glandei
CT/IRM glande salivare±biopsie
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs, CK LFTs, CK
TFTs TFTs
Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance Urina (RBC, cilindrii, proteine, clearance
creatinina) creatinina)
ANA Imunoglobuline, elecroforeza
dsDNA C3, C4
ENA (U1-RNP) Capacitatea de difuzie, functia pulmonara
RhF
Anticorpi antifosfolipidico
Imunoglobuline, elecroforeza
Crioglobuline
Testarea MCDT
Polimiozita (PM), miozita cu corpi de incluziune (IBM), și
dermatomiozita (DM)
• Polimiozita si dermatomiozita pot fi idiopatice (fără boala de insotire cunoscuta) sau pot fi asociate cu malignitate. Formele juvenile
exista, de asemenea. Formele rare de miozita includ miozita cu corpi de incluziune, miozita cu eozinofile, miozita granulomatoasa si miozita
orbitala (tumori pseudo-orbitale)
Etiologie și Imunopatologie
• Aceste boli au tendinta de a fi mai frecvente la pacientii de origine africana decat la caucazieni (4: 1) si, de asemenea, la femei (2: 1).
• PM și IBM sunt asociate cu HLA DR3 (DRB1 * 0301 și DQB1 * 0201) și DR52 (75% din cazuri).
• DM juvenila este asociata cu DQA1 * 0501.
• Pacientii in varsta tind sa fie mai afectati, dar bolile pot aparea la orice varsta.
• La pacienții adulți exista o asociere puternica cu unele boli maligne : carcinom, mai rar, limfom. Manifestarile musculare apar de multe ori
într-un moment în care tumora este încă ocultă și in acest context este importanta depistarea neoplaziei, deoarece semnele musculare se remit
odata cu tratarea bolii neoplazice.
• Exista variatii sezoniere in ceea ce priveste debutul bolii. Boala Anti-Jo-1 apare mai ales primăvara, Miozita anti-SRP debuteaza in principal
toamna indicand posibila asociere cu agenții infecțioși distincti, încă neidentificati.
• Infiltrat muscular cu limfocite T CD4 + și CD8 + .
• Fibrele musculare exprima antigene MHC clasa II si exista o crestere în expresia locala a moleculelor de adeziune (ICAM-1).
• Celule B par să joace un rol mic, și patogenitatea autoanticorpilor cunoscuti ce apar este incerta.
• Complementul este implicat în distrugerea fibrei musculare.
• Rolul dozelor mari de Ig IV în PM / DM este de a interfera cu activarea complementului.
• O gama foarte larga de autoanticorpi au fost identificati, dar mulți nu sunt disponibili in mod curent prin laboratoarele de diagnostic.
Anticorpii asociati DM/PM cuprind unul dintre seturile cele mai complexe ale unei boli autoimune. Subgrupul cel mai important de PM /
DM este asociat cu sinthetases ARN -transfer, in aproximativ 30% din cazuri.
• Cel mai important este anticorpul anti-Jo-1. Acest a impreuna cu anticorpii rari, identifica sindromul anti-sintetaza.
• Caracterizat de miozita agresiva, predispune la recadere, însoțit de: o incidență mare a bolilor pulmonare interstițiale, sindromul Raynaud,
poliartrita inflamatorie, sclerodactilie si sindromul sicca.
• Raspunsul acestui subgrup la tratament este mult mai slab, dar este puțin probabil să fie asociat cu malignitate.
• AnticorpiI Anti-Jo-1 cresc frecvent înainte de debutul semnelor musculare, indicând un posibil rol patogen, mai
ales ca acum este cunoscut faptul că autoanticorpii pot intra selectat in celulele viabile.
• Alți anticorpi care recunosc, alte antigene nucleare, au fost identificati.
• Particule anti-semnal de recunoaștere (SRP) la adulții cu PM (boala pulmonara mai puțin frecvente); boal este
asociata cu miopatie severa și agresiva.
• Anti-Mi-2 în dermatomiozita
• Anti-KS in PM asociata cu sindrom Raynauds si boli pulmonare.
• Anti-Zo în PM și boli pulmonare; anti-anexina XI dermatomiozita juvenila (60%).
• anti-hPMS-1 (repararea enzimei ADN-ului) în 7,5% din cazurile de miozita.
• Poate aparea polimiozita, ca parte a sindroamelor suprapuse, cum ar fi: MCTD (anti-U1 RNP),
polimiozita sclerodermie (anti-PM-Sd), SLE-miozita (anti-Ku).
• DM amiopatica poate fi asociata cu anticorpi la CDM-140.
Caracteristici clinice
• Semnul clinic major este slabiciunea musculara proximala cu durere. Debutul poate fi acut cu febra.
Implicarea musculara distala este rară, și ar trebui sa indice alte diagnostice posibile -infecții (virale, bacteriene,
parazitare), miozita cu corpi de incluziune și probleme metabolice.
• Papulele Gottren sunt adesea vazute pe incheieturi, iar eruptia heliotropa tipica în jurul ochilor și o erupție
cutanata eritematoasa generalizata sunt marca DM.
• Semnele de artrita inflamatorie și sclerodermia; “mana mecanica" (îngrosarea si craparea pielii) identifica
sindromul anti-sintetaza.
• Dispnee prin implicare pulmonara (boala pulmonara interstițiala). Daca se însoțește de durere, embolia
pulmonara poate fi suspectata.
• Deși inima este rareori implicata, prezentarea cu dureri in piept atipice face diagnosticul dificil din cauza CK
ridicat. Aceasta este o problema de la introducerea troponinelor cardiace specifice ca test de diagnostic pentru
afectarea miocardica.
• Implicarea diafragmatic duce de obicei la dispnee.
• Boala gastro-intestinala poate sa apara (incetinirea tranzitlui, reflux).
• Boala renala este rara, dar nivelurile serice ridicate ale mioglobinei pot declansa insuficienta renala daca exista
miozita.
Sindromul anticorpilor anti- Antigenul target
sintetaza
Anti-Jo 1 (25%) Histidil-tRNA sintetaza
Tratament
•Managementul este cu steroizi in doze mari.
•Imposibilitatea de a controla boala cu un nivel acceptabil de steroizi este o indicație pentru terapie de linia a
doua: metotrexat saptamanal (în cazul în care nu există nici o boală pulmonara), azatioprina, micofenolat
mofetil, ciclofosfamida, eventual ciclosporina sau tacrolimus. Tacrolimusul poate fi eficace în cazul în care
ciclosporina a eșuat.
•Atat steroizii cat și ciclofosfamida pot fii administrate ca terapie intravenoasa, mai ales în cazul în care
exista boli pulmonare progresive.
•Intoleranța sau contraindicatiile, sau esecul de agenții de prima și a doua linie ar trebui sa conduca la luarea în
considerare a utilizarii dozelor mari de Ig IV.
•Pacienții cu boli maligne asociate PM / DM raspund slab la tratamentul imunosupresor, la fel ca cei cu sindrom
anti-sintetaza și IBM.
•Rituximab a fost folosit in boala rezistenta.
•Hidroxiclorochina poate ajuta la bolile de piele rezistente.
•Infliximab și etanercept au fost folosite.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
CK CK
Mioglobina serica VSH,PCR
Sumar de urina Fuctia pulmonara,
(mioglobinuria) capacitatea de difuziune
Screening Hep-2 IRM (muschi)
ENA (Jo-1, RNP, alti)
VSH,PCR
Fuctia pulmonara,
capacitatea de difuziune
CT (malignitate, boala
interstitiala pulmonara)
IRM (muschi)
EMG
• Prognosticul este în general bun pentru persoanele cu sclerodermie cutanata limitata, care
scapa complicații pulmonare, dar este mai rau pentru cei cu boala cutanata difuza, in special la
o vârstă înaintată și pentru bărbați. Moartea survine cel mai adesea de la plamani, inima si
rinichi complicații. In cazul bolii cutanate difuze, de cinci ani de supravietuire este de 70%, iar
la 10 ani de supravietuire este de 55%.
• Cauza sclerodermiei este necunoscută. Este o afecțiune autoimună, în care sistemul imunitar
ataca tesuturile sanatoase. Au fost identificate asociații puternice cu anumite mutații ale
genelor HLA.
Caracteristici clinice
•Anticorpii anti-fosfolipidici pot aparea fie ca un caz izolat sau in asociere cu alte boli de țesut
conjunctiv, de obicei LES.
•Caracteristicile clinice majore sunt trombozele arteriale și venoase, cu embolie pulmonara, avort
spontan recurent, și trombocitopenie. Deoarece sistemul arterial poate fi afectat, accidentul vascular
cerebral la tineri trebuie sa fie intotdeauna investigat. Ocluzilei vasculare cerebrale minore recurente
pot duce la o dementa multi-infarct.
•Pierderea fetala recurenta este comuna.
•APS este asociat cu ITP și anemie hemolitica.
•Alte sindroame clinice asociate includ: sindromul Budd-Chiari, coreea, mielita transversa,
hipertensiunea pulmonara (PEs asimptomatice recurente), precum și leziuni valvulare cardiace.
•Livedo reticularis este un marker cutanat util, și pot fi asociat cu sindromul lui Sneddon
(hipertensiune, boli cerebrovasculare, și livedo).
•APS catastrofale (CAPS): insuficienta multipla de organ, asociat cu sindromul de detresa respiratorie
a adultului (ARDS).
APS: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Suspiciunea clinica ar trebui sa conduca la testarea pentru anticorpii IgG și IgM anti-
cardiolipina (ACAS) și studii de coagulare pentru anticoagulantele lupusului (ALC), care ar
trebui să includa APTT (prelungit) și dilutia testului Russell cu venin de vipera (dRVVT)
(prelungit).
• 85% din pacienti vor avea atat ACA și LAC, dar fiecare poate fi prezent singur
• FBC ar trebui sa fie verificate pentru trombocitopenie.
• Semnificația IgM ACA singure este incerta, dar, daca se asociaza cu semne clinice de tromboza
recurenta, acest lucru ar trebui tratat cu seriozitate.
• IgA ACA au fost descrise. Ele pot fi asociate cu tromboza.
• IgG ACA sunt cel mai puternic asociate cu tromboza.
Un test VDRL fals-pozitiv poate fi observat, dar acest lucru nu este diagnostic de
ajutor:
• Testele pentru β2-glicoproteina-l sunt disponibile si pot ajuta pentru a distinge intre
anticorpii fara nici o semnificație declansati de infecție și cei de importanta patogena. In
prezent, nu este clar faptul că acestea sunt necesare pentru managementul de rutina.
• Nu exista nici o corelație între valoarea numerica a ACA detectati prin ELISA și severitatea
simptomelor, deși a existat o sugestie ca nivelurile lor se poate corela cu bolile neurologice în
LES.
• Pentru a determina daca exista o APS primara sau secundara, o cautare completa trebuie făcuta
pentru alti markeri ai bolilor de tesut conjunctiv.
• Testele pentru anticorpii fosfolipidelor individuale sunt disponibile în centrele de cercetare
pentru investigarea cazurilor atipice.
• Nu exista nici un indiciu ca monitorizarea de rutina a concentrațiilor de anticorpilor anti-
fosfolipide este de ajutor.
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Anticorpi anti-cardiolipina IgM
INR (warfarina)
si IgG
APTT
dRWT
Anti β2-glicoproteina 1
ANA
dsDNA
ENA
C3, C4
Screening trombofilie
(excluderea altor boli
trombofilice)
Excluderea homocistinuriei
Screeningul autoanticorpilor
ENA
Crioglobuline (aglutinare la
rece)
Vascozitate
Status HCV
Capilaroscopie
Termografie
Teste pentru sindromul Raynaud
Tratament
•Evitați expunerea la frig, in special schimbarile rapide de temperatura.
•Manusi si sosete termice (manusile cu baterii sunt utile, dar, de obicei, pacienții se plang că
sunt prea voluminoase).
•Fumatul interzis !!
•Aspirina in doze mici și omega-3 din uleiul de peste poate fi de ajutor pentru cazurile
usoare.
• GTN unguent topic este foarte util pre-expunere.
•Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina, nicardipina, nimodipina,amlodipina,
diltiazem) sunt de prima linie. Preferabil să se utilizeze formule cu eliberare lenta sau
medicamente cu actiune prelungita.
•Inhibitori ACE și inhibitori ai angiotensinei 2 pot fi utilizati.
•Cei mai multi pacienti cu Raynaud vor avea tensiune arteriala scăzuta și tolereaza slab
antihipertensivele .
•Dozele mari de vitamina E este o alternativa utila.
•Alprostadil (PGE1) și epoprostenol (PGI2) perfuzii poate da ajutor prelungit. Essential
dacă exista ischemie digitala critica.
•Heparina (nefractionata sau cu greutate moleculara scazuta) poate fi, de asemenea, de
ajutor in cazurile severe (probabil din cauza reologice și proprietaților antiinflamatorii).
•Sildenafilul și analogii sunt eficienti.
•Chirurgia poate fi necesara pentru leziunile de compresiune sau pentru a efectua
simpatectomia. Poate fi necesara amputarea.
Livedo reticularis
Marmorare a pielii, care este mai rau cu expunerea la frig. Forma benigna primara este mai frecventa la femei. Formele
secundare pot fi asociate cu boli ale țesutului conjunctiv și ulcerații. Este particular asociat cu sindromul antifosfolipidic
si cu LES si sindromul lui Sneddon. Se poate vedea în crioglobulinemie și sindroamele de hipervascozitate . Tratamentul
este pentru boala de baza.
Febra reumatica
Dupa o perioada de declin, febra reumatica este acum din nou in crestere , in paralel cu creșterea infecției cu streptococi
din grupa A.
Etiologia și imunopatogenia
Boala se datoreaza mimetismului molecular intre proteinele M streptococice și N-acetil-β-D-glucozamina gasita in
anumite tulpini de streptococi de grup A (GAS) si proteinele miocardice (raspuns autoimun cu reactivitate incrucisata).
Faringita este un precursor esențial.
Exprimarea CD44 în faringe poate fi importanta-leaga GAS.
Exista o asociere slaba in unele grupuri rasiale cu antigenele MHC clasa II.
Caracteristici clinice
Criterii majore: cardita, poliartrita migratorie, coreea, nodulii subcutanati, eritem marginatum.
Criterii minore: febra, artralgii, proteine de faza acuta crescute, interval PR prelungit.
Dovada de infectie recenta GAS (creșterea ASOT, anti-ADNaza B, cultura pozitiva, sau detectarea antigenului).
Diagnostic
Nu exista teste imunologice specifice.
Diagnosticul este clinic, susținut de serologie / bacteriologie.
Tratament
Se trateaza in faza acuta cu doze mari de aspirina, impreuna cu antibiotice anti-streptococice.
Steroizii pot fi utilizata in cardita (prednisolon 2mg / kg timp de 1-2 saptamani, apoi scaderea dozei).
Pe termen lung penicilina profilactic V 500 mg bd timp de cel puțin 10 ani.
Vaccinuri streptococice pot fi utile, dar sunt dificil de dezvoltat din cauza reactivitatii încrucișate.
Fibromialgia
•Afectiune caracterizata prin dureri musculare si articulare pe scara larga. Punct
de sensibilitate tipic.
•Puternic asociat cu sindromul oboselii cronice. Nici un test specific de
diagnostic. Se cerceteaza perceptia durerii la nivel central.
•Defecte asociate cu transportul serotoninei, metabolismul si receptorii,
precum și polimorfisme în b-adrenorenoreceptori si receptorii dopaminei, au
fost implicate.