MODALIDADES DE

PAGO
OBJETIVOS BÁSICOS DEL FINANCIAMIENTO
DE LA SALUD

 Adecuada disponibilidad de recursos y la mayor efectividad en el uso de los mismos

 Reducir al mínimo posible el gasto familiar de bolsillo, para lograr acceso universal y superar
las inequidades

 Sostenibilidad a largo plazo

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo

QUE INVOLUCRA EL FINANCIAMIENTO EN
SALUD

1. La recolección de ingresos

2. Mancomunación

3. Compra de servicios de Salud

4. Acopio y administración de recursos

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo

FUNCIÓN DEL FINANCIAMIENTO

Acumulación y administración
de los ingresos en un fondo
común de forma que el riesgo Compra de ¿Qué comprar? ¿A quién
Recaudación
Fuentes de Financiamiento Mancomunación
de tener que pagar la atención comprar?¿cómo comprar?
Servicios
sanitaria lo compartan todos los
miembros del fondo

Nivel adecuado de
recursos, recaudación Compra eficiente y
Protección Financiera
equitativa y eficiente equitativa

Fuentes, programación, Mecanismos de

Mecanismo de pago a
ejecución, afiliación, compensación
prestadores
precios Contribuciones

Fuente: Financiamiento y Asignación de Recursos – Curso Economía de la Salud - URP

MODELOS DE PAGO

• Son herramientas de gestión que permiten operar sobre el gasto y sobre las conductas de las personas.

• Los mecanismos de contratación y pago en salud generan impacto en la cantidad y calidad de los
servicios médicos, en la transferencia de riesgo entre actores y en la eficiencia de la utilización de los
recursos.

• Los modelos de pago son incentivos poderosos con que cuentan los gestores en salud.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo

INTERRELACIONES DE LAS FORMAS DE PAGO

• A. Condicionan la oferta, porque:

• Cada forma de pago puede estimular la sub-prestación, la sobre-prestación, la derivación o la retención del
paciente por parte del profesional.
• Unas formas de pago están limitadas a los servicios curativos (recuperativos) y otras son más compatibles con
los preventivos.
• Alterando tanto la modalidad como los valores a ser pagados se puede estimular la concentración de
profesionales en una determinada especialidad y área geográfica y el desarrollo de determinadas técnicas y
conocimientos.

• B. Condicionan la demanda, porque:

• Algunos modelos facilitan más la inducción de la demanda por los médicos que otros.
• Cada modelo influye de determinada manera sobre la relación médico – paciente.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo

INTERRELACIONES DE LAS FORMAS DE PAGO

• C. Condicionan la gestión:
• Son importantes en la determinación de cuanto servicio es distribuido, de que clase y cuánto cuesta.
• Son especialmente útiles para el control de costos.
• Algunos métodos permiten a los administradores de los establecimientos y entidades intermedias una mayor
previsibilidad del total del gasto prestacional que otros.
• Algunos son más fáciles de administrar y otros son más complejos.
• Algunos estimulan más la eficiencia técnica que otros.
• Algunos permiten un margen mayor para redistribuir los recursos que otros.
• Algunos requieren de sofisticados sistemas de información y otros no.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo

PAGO A PROFESIONALES:
SALARIO
• El profesional recibe una remuneración fija por el conjunto de actividades que desempeñe en un
período de tiempo dado.

• Es un modelo de remuneración centrado en la oferta, por lo tanto el paciente no afecta directamente el

pago del médico, quien recibirá su sueldo aún cuando ningún paciente concurra.

• Comportamiento teórico: El profesional buscará maximizar el tiempo no asistencial y minimizar las

cargas de trabajo
SALARIO
Ventajas Desventajas
• Alta previsibilidad, que facilita la administración y • No incentiva la productividad
el control de costos • Introduce presiones para el incremento del
• No obstaculiza la cooperación “horizontal” entre personal (del EESS, de las cargas horarias o la
colegas jerarquización), por tanto mantiene los ingresos y
• No estimula la sobre prestación reduce las cargas de trabajo individuales
• Homogeniza la forma de remuneración entre los • La percepción de ingresos bajos se traduce en
trabajadores (médicos) reducciones de la jornada efectiva
• Independiza la cantidad y calidad de los servicios
de las remuneraciones, puede insensibilizar al
prestador ante las preferencias de los pacientes.
• No favorece la relación médico – paciente
• Puede estimular la sub prestación (tanto en
cantidad como en calidad de los servicios)
• Aumenta el peso relativo de los costos fijos

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo

PAGO A INSTITUCIONES

• No se reconocen modelos ideales o puros

• En el ámbito institucional las modalidades de pago a prestadores constituyen modalidades de
financiamiento.

• Modelo de financiamiento de la oferta: El dinero es derivado del médico o la cama hospitalaria

• Modelo de financiamiento a la demanda: El dinero es derivado del paciente
FINANCIAMIENTO DE LA OFERTA

• El modelo de financiamiento de la oferta más tradicional es el uso de presupuestos.

• Los directores de los EESS no saben cuanto dinero disponen ni cuanto están gastando y no se
introducen incentivos económicos a la eficiencia al usar los recursos.
PAGO POR PRESTACIÓN
• Base de cálculo: Cada servicio individual que el médico brinda al paciente (la forma más desagregada).
• El grado de desagregación está llevado a su máximo exponente.

• Determinantes del volumen de ingresos: El número de prestaciones y servicios que la institución realiza.
• Actores:
• Paciente (cuando no tiene seguro o este funciona con el método de reembolso)
• La institución (cobrando directamente al paciente o al seguro)
• El seguro o tercer pagador

• Comportamiento teórico: La institución tratará de maximizar el ingreso derivado de la utilización de sus servicios. Brindará
servicios hasta que el beneficio de dar la prestación iguale a su costo marginal. Busca obtener el máximo beneficio de cada
paciente.
PAGO POR PRESTACIÓN
Ventajas
• Alta productividad, de pacientes atendidos y de
servicios brindados.
• Facilidad en el manejo administrativo (todas las
acciones son facturables)
• Alta satisfacción de profesionales (dependiendo
de la tarifa fijada)
• Favorece la satisfacción del usuario (Libre
elección)
• Satisface los objetivos de las instituciones.
• Prevalece la acción más que la observación
• Resistencia a derivar pacientes
• Amplio control del precio
• Buena relación médico – paciente
• El cálculo de la remuneración es relativamente
simple
• Desde el punto de vista de la institución,
traspasará la mayor porción de riesgo al pagador.
• Ante la opción de no contratar, es el método
recomendado.
Desventajas
• Podría penalizar a los médicos cuidadosos más que a los que
aumentan las prestaciones para incrementar sus ingresos
personales.
• Facilita la inducción de la demanda y con ella la sobreutilización
(uso inapropiado)
• No permite controlar la cantidad de la producción y provee un
escaso control sobre el gasto total
• Incentiva la sobrefacturación
• Desincentiva prácticas preventivas
• Tiene poca visión integral sobre el proceso salud – enfermedad,
induce al médico a despreocuparse con la causa u origen del
problema detectado
• Incentiva una distribución desigual de la oferta médica ya que
habrán concentración en las actividades que permitan rentas
mayores.
• Requiere numerosos controles para su gestión
• Incentiva el hacer, con independencia de la utilidad de la acción
• Tiende a aumentar el número de consultas y a disminuir la
duración de las mismas.
PAGO PER CÁPITA

• Base de cálculo: Pago de una cantidad por cada persona bajo la responsabilidad del médico por un
periodo determinado.
• La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los servicios del médico, así
como la frecuencia de sus visitas.
• Es consistente con la definición de “salud” como producto principal del proceso de atención sanitaria y
de los servicios sanitarios como productos intermedios.

• Comportamiento teórico: Maximizar el número de pacientes, minimizado los actos propios.

PAGO PER CÁPITA
Ventaja
• Sencillez administrativa
• Menor competencia que en pago por acto
• Permite (aunque no garantiza) estimular la
continuidad en la atención
• Admite ajustes por edad y combinaciones con
otros mecanismos (sistemas “mixtos”)
Desventajas
• Estimula la sobreutilización de los medios
auxiliares: recetas, análisis, pruebas.
• Puede afectar la calidad: ausencia de incentivos
para hacer más que lo mínimo
• Sin incentivos explícitos para prestar servicios
preventivos
• Puede estimular la “selección adversa” de
beneficiarios.
• Hay incentivos para aceptar más clientes de los
que se puede atender.
• Estimula la referencia “derivar” la actividad a
otras áreas del sistema.
Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo
COMPARACIÓN ENTRE LAS FORMAS DE PAGO
PAGO POR DÍA (PER DIEM)

• Base de calculo: Canasta promedio de servicios que brinda la institución por día.
• A partir del costo medio de los internos se establece un valor único para todos los pacientes que se paga
sin ningún tipo de ajuste.
• Determinante del volumen de ingresos: camas ocupadas.
• Comportamiento teórico: la institución tratará de agregar la menor cantidad de servicios en la canasta
buscando conseguir el mayor precio por la misma. Por otro lado intentará maximizar la cantidad de
canasta – días provistos sea aumentando el giro cama o la tasa media de permanencia
PAGO POR DÍA (PER DIEM)
Ventajas
• Gran predictibilidad si se es capaz de estimar la
cantidad de días
• Transfiere gran parte del riesgo a la institución
• Posibilita la confección de canastas a medida
• Permite controlar la cantidad de producción
• La imposibilidad de hacer ajustes estimula la
productividad y reduce el incentivo a la
sobreprestación
Desventajas
• Sin mecanismos adecuados de auditoría podría
tender a prolongar la permanencia.
• Desincentiva el uso de prácticas ambulatorias
• El valor del Per Diem es muy arbitrario (nunca el
último día de internación cuesta lo mismo que el
primero, y el costo de una patología es diferente
al de la otra)
• Como variante de este modelo se ha
transformado al Per Diem en variable según el
volumen de utilización
Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo
MODELOS MIXTOS

• Cada modelo de pago presenta ventajas y desventajas.

• Combinando sistemas de pago se pueden anular los efectos negativos que poseen
• Al mismo tiempo potenciar las características benéficas de los mismos.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo

GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNÓSTICO
(GRD)

• La variación más importante del modelo de pago por acto o prestación es su agregación en módulos o
procedimientos.
• La agrupación de actos médicos en conjuntos de causas diagnósticas (procedimientos) constituye una
forma de integrar la visión de la salud con que se opera en el modelo de pago por prestación.
• Base de Cálculo: Diagnóstico o Patología
• Comportamiento Teórico: Cada hospital busca ventajas comparativas estableciendo su tipo de pacientes
tratados por hospital o unidad, más lucrativo

Fuente: Manual de Descripción de los Grupos Relacionados por Diagnóstico – 5ta Edición
GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNÓSTICO
(GRD)

• Sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión y financiación de
hospitales.
• Es un sistema de clasificación de pacientes hospitalarios que los agrupa en grupos homogéneos en
cuanto al consumo de recursos.
• En cada grupo se clasifican pacientes clínicamente similares y con parecido consumo de recursos.

Fuente: Manual de Descripción de los Grupos Relacionados por Diagnóstico – 5ta Edición
GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNÓSTICO
(GRD)

• Los datos necesarios para realizar la agrupación en GRD son:

• Edad
• Sexo
• Circunstancias de alta (si el paciente está fallecido o vivo, se traslada a otro hospital o ha sido alta voluntaria)
• Diagnóstico principal (motivo de ingreso)
• Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso
• Diagnósticos secundarios que coexisten con el principal en el momento del ingreso o se desarrollan durante el
mismo.

Fuente: Manual de Descripción de los Grupos Relacionados por Diagnóstico – 5ta Edición
GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNÓSTICO
(GRD)

• La agrupación GRD es única y excluyente de forma que cada episodio de hospitalización se clasifica en
un único GRD que queda descrito por:
• Un número
• Un título que pretende ser descriptivo de su contenido
• Una indicación de si es un GRD médico o quirúrgico
• Un peso que pondera el consumo de recursos necesarios para asistir ese tipo de pacientes.

• El peso es fijo y se calculó en función de los recursos reales consumidos en una base de datos histórica.

Fuente: Manual de Descripción de los Grupos Relacionados por Diagnóstico – 5ta Edición
• Las Categorías Diagnósticas Mayores que se agrupan en la GRD se suelen ajustar a los grandes aparatos
o sistemas corporales. Son las 26 siguientes:

Fuente: Manual de Descripción de los Grupos Relacionados por Diagnóstico – 5ta Edición
Fuente: Manual de Descripción de los Grupos Relacionados por Diagnóstico – 5ta Edición
GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNÓSTICO
(GRD)
Ventajas
• Transfiere riesgo al prestador
• Facilita la auditoría médica y el
control de la calidad
• Incentiva a los prestadores a llevar
un control de costos
Desventajas
• Permiten aumentar la visión del médico sobre los problemas de salud,
escogiendo la terapia menos costosa, pues su remuneración no
depende del tratamiento brindado, sino del diagnóstico, pero la
preocupación del médico con la prevención no tiende a aumentar.
• Si se busca reducir la utilización innecesaria, no necesariamente será
concomitante con el aumento de los ahorros si se usan GRD directos.
• Si el pago es fijo basado en el diagnóstico, cualquier reducción en los
días usados irán al hospital y no serán obtenidos por el contratante.
• Los GRD servirán para compartir el riesgo con el hospital y así,
convirtiendo al hospital en un socio activo en el control de la utilización,
y haciendo los gastos más manejables. Los GRD están mejor diseñados
para planes con control de pérdidas más que para planes que
administran estrictamente la utilización.
Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS – Dr. Julio Acosta Polo