Sunteți pe pagina 1din 99

Fracturile rahisului

Fracturile rahisului cervical

• Fracturile atlas-ului
• Fracturile de epistrofeu (axis)
• Dislocaţii C1-C2
• Fracturile pediculilor C2
• Fracturile de la C3 până la C7
Radiografii normale C1-C2

Din faţă “gură deschisă” Profil


Radiografii normale C1-C7
Fracturi de atlas

- Traumatism în compresie
verticală
- Fractură “stabilă”
- În absenţa deplasării : Minerva
gipsată
- În deplasări : tracţie, ulterior
Minerva

Fractura Jefferson
Care radiografie este necesară în
suspiciune de fractură de atlas şi ce ne
demonstrează ea în caz de fractură ?
Care radiografie este necesară în
suspiciune de fractură de atlas şi ce ne
demonstrează ea în caz de fractură ?

• Rx din faţă “gură deschisă" demonstrează


deplasările maselor laterale de la atlas.
Dispozitive de tracţiune

Potcoava
Crutchfield
Tractiune “Halo”
Minerva
Fracturile-separări ale atlas-ului :

A Rezultă dintr-un traumatism în flexie


B Sunt vizibile pe clişeele-standard de profil
C Necesită o incidenţă radiologică specială
D Semnele neurologice sunt rare
E Consolidarea este dificil de obţinut
Fracturile apofizei odontoide

• Fracturi apicale

• Fracturi orizontale (60%)

• Fracturi OBAV (oliques en bas et


en avant)

• Fracturi OBAR (oliques en bas et


en arrière)
În baza căror criterii interogatorii şi clinice
putem suspecta o fractură de apofiză odontoidă
de axis ?
Fracturi de apofiză odontoidă

• Bărbat tânăr (sau femeie în vârstă)


• Dureri suboccipitale (disfagie)
• Traumatisme în flexie sau extensie
• Tulburări neurologice :
– Străpungere electrică la flexia capului
– Sindromul Brown-Sequard (hemiplegie+
hemianestezie opozită)
– Neuralgii Arnold
– Tetraplegie + tulburări respiratorii
Fractură fără deplasare : tratament ortopedic

Minerva gipsată
Fracturi deplasate în flexie

• Risc medular ++
• Tractiune sau halo
• Deplasare posibilă
• Radiografii repetate
• Minerva după 8 săptămâni
• Tomo sau scaner
Fracturi deplasate în extensie

• Deplasarea anterioară este mai


puţin instabilă

• Tractiunea la o uşoară flexie 8


săptămâni

• Minerva
Tratamentul fracturilor de odontoidă

Înşurubare directă
Tratamentul fracturilor de odontoidă

Cerclaj metalic posterior


Stabilizare posterioara
Referitor la fractura odontoidei, care este/sunt
elementele care previn o pseudartroză ?

A Linie oblică infero-anterior


B Existenţa unei deplasări
C Linie la nivel de bază
D Linie la nivelul colului
E Linie oblică infero-posterioară
Referitor la fractura odontoidei, care este/sunt
elementele care previn o pseudartroză ?

A Linie oblică infero-anterior


B Existenţa unei deplasări
C Linie la nivel de bază
D Linie la nivelul colului
E Linie oblică infero-posterioară
Care sunt riscurile evolutive principale în
fracturile de odontoidă ?
Evoluţiile fracturilor de odontoidă

• Frecvenţa pseudartrozelor

• Complicaţii neurologice tardive


– Parestezii, dureri de mâini
– Fatigabilitatea membrelor inferioare
– Quadripareze asimetrice

Pseudartroză
Dislocaţii Atlas - Axis

Ligament
transvers
Membrana
Ligament occipito- atlanto-
axoidian occipitală ant.
Fixare C1-C2

Cerclaj metalic + grefe posterioare


Care sunt mecanismele precise fiziopatologice
habituale şi leziunile de dislocări traumatice atlas-axis ?

–?
Care sunt mecanismele precise fiziopatologice
habituale şi leziunile de dislocări traumatice atlas-
axis ?

• Traumatisme în hiperflexie brutală


• Ruptura ligamentelor solidarizante de
mase laterale a atlas-ului cu axis-ul

• Îndeosebi ruptura de ligament transvers


de unire a atlas-ului cu apofiza odontoidă
Fracturile de pediculi C2
Fracturile de rahis cervical
de la C3 la C7
Care sunt radiografiile necesare de efectuat în primul
şi/sau în al 2ea timp într-un traumatism cervical
important ?

• ?
Care sunt radiografiile necesare de efectuat în
primul şi/sau în al 2ea timp într-un traumatism
cervical important ?

• clişeu standard F+P a întregii


coloane cervicale
• clişeu din faţă “gură deschisă"
• clişeu dinamic (îndeosebi în flexie).
Nu în toate traumatismele
• posibil în 3/4
• radiografie de craniu F+P dacă
există un traumatism cranian asociat
Traumatisme în compresie

Tasare anterioară Fractură cominutivă Fract. în “tear-drop”


• Leziune stabilă (peretele
posterior este intact)

• Minerva în lordoză

C5
Fracturile cominutive
• Nu totdeauna instabile
• Posibile fragmente care lezează
nervii (50 %)
• RMN - scaner
• Tratament ortopedic posibil
• În caz de tulb. neurol.: decompresie
neurol. + stabilizare chirurgicală :
osteosinteză post. sau ant.
Fracturile cominutive

Fixare cu plăci Roy-Camille


La un pacient cu tetraplegie traumatică la nivelul C7, una
din presupunerile următoare este greşită :

A Paralizia intercostalilor
B Paralizia abdominalilor
C Paralizia diafragmei
D Există o hipotensie prin vazoplegie generalizată în faza
iniţială
E Dilataţie gastrică acută şi ileus-ul paralitic sunt practic
constante la faza iniţială
La un pacient cu tetraplegie traumatică la nivelul
C7, una din presupunerile următoare este greşită :

A Paralizia intercostalilor
B Paralizia abdominalilor
C Paralizia diafragmei
D Există o hipotensie prin vazoplegie generalizată
în faza iniţială
E Dilataţie gastrică acută şi ileus-ul paralitic sunt
practic constante la faza iniţială
Fracturi în ‘tear-drop”

Fractura marginii inferioare prin


compresie pe o coloană în flexie

• Păstrarea peretelui posterior


• Leziunea discului
• Leziunea ligamentului IVCP
• Leziuni posterioare : ligamentele
articularilor şi interspinoase

• Stabilizare chirurgicală : artrodeză


Într-o leziune "tear-drop" a vertebrei C5 :

A Discul C4-C5 este lezat


B Evoluţia spontană duce la cifoză localizată la nivelul leziunii
C Există o depărtare interspinoasă sporită între C5 şi C6
D Examenul neurologic poate fi strict normal la momentul
traumatismului
E Leziunea osoasă interesează unghiul antero-superior C5
Într-o leziune în "tear drop" a vertebrei C5 :

A Discul C4-C5 este lezat


B Evoluţia spontană duce la cifoză localizată la nivelul leziunii
C Există o depărtare interspinoasă sporită între C5 şi C6
D Examenul neurologic poate fi strict normal la momentul
traumatismului
E Leziunea osoasă interesează unghiul antero-superior C5
Leziunile în flexie-extensie-distracţiune

Entorsele medii Entorse grave Luxatii-fracturi


bi-articulare
Care este C.A.T obişnuită a unui traumatism tip "coup
du lapin" când au fost excluse prin Rx toate fracturile
Care este C.A.T obişnuită a unui traumatism tip "coup
du lapin" când au fost excluse prin Rx toate fracturile

• Executarea Rx dinamice pentru excluderea unei entorse grave


(ruptură de ligamente)
• Imobilizare cu un guler cervical pentru 3 săptămâni sau mai mult
• miorelaxante + antalgice
Entorse medii

• Radiograme dinamice pentru


afirmarea stabilităţii
• Tratament cu un guler simplu
Entorse grave

Flexie

• Pericol neurologic
• Leziunile discale şi ligamentare sunt ireversibile
• Stabilizare prin artrodeza intervertebrală
Entorse grave

Extensie

• Pericol neurologic
• Leziunile discale şi ligamentare sunt ireversibile
• Stabilizare prin artrodeza intervertebrală
Instabilitate

Fractură de arc post. Subluxaţie


Entorsă “benignă” Guler o lună Rx în flexie
Instabilitatea justifică artrodeza

Artrodeza intersomatică anterioară


Osteosinteza cu placă anterioară
Ce trebuie de întreprins pentru efectuarea unui
clişeu bun de profil cervical ?

A C7
B Discul C7-D1
C D1 în întregime
D Pentru obţinerea acestora trebuie de tras
capul ?
E Pentru obţinerea acestora trebuie de tras
umerii ?
Ce trebuie de întreprins pentru efectuarea unui
clişeu bun de profil cervical ?

A C7
B Discul C7-D1
C D1 în întregime
D Pentru obţinerea acestora trebuie de tras capul ?
E Pentru obţinerea acestora trebuie de tras umerii ?
Luxaţii-fracturi bi-articulare

• Deplasare > 30%


• Leziuni medulare (50%)
• Reducere urgentă
• Stabilizare chirurgicală
Care precauţii trebuiesc întreprinse pentru
efectuarea unui clişeu bun de profil cervical ?
Care precauţii trebuiesc întreprinse pentru
efectuarea unui clişeu bun de profil cervical ?

• Tragerea umerilor şi menţinerea capului în mâini


• A nu trage de cap !
Care sunt criteriile anatomice care permit de a afirma
stabilitatea unei leziuni de rahis ?
Care sunt criteriile anatomice care permit de a afirma
stabilitatea unei leziuni de rahis ?

• arcul posterior
• faţetele articulare şi
• ligamentul posterior
sunt intacte
Luxaţii-fracturi bi-articulare

• Reducerea urgentă cu podcoavă


Crutchfield
• Tractiune menţinută câteva zile
• Stabilizare chirurgicală
Leziuni în rotaţie

Fractură uni articulară Fractură-separare masiv art. Luxatie uni-articulară


Fractură uni-articulară

• Faţeta superioară sau inferioară


• Scaner
• Instabilitate
• Stabilizare chirurgicală
Fractură-separare de masiv articular

• Fractură dublă de izolare a


unui masiv articular
• Scaner
• Rotaţie ++
• Traum. radiculare (40%)
• Artrodeză
Luxaţie uni-articulară

-Înclinare şi rotaţie a capului pe partea


opusă faţetei luxate
- Acroşarea faţetelor
(radio scaner, tomografie)
Faţetele articulare
comparaţie între partea
sănătoasă şi luxată
Care este conduita obişnuită într-o luxaţie unilaterală cu
acroşarea unei faţete articulare a vertebrei cervicale ?
Care este conduita obişnuită într-o luxaţie unilaterală cu
acroşare a unei faţete articulare a vertebrei cervicale ?

- Reducere cu anestezie generală


(tracţiune în direcţia inclinării capului)
- Rx de afirmare a reducerri
- Guler cervical pentru 6 săptămâni
- Rx de control peste 8 zile
- După 6 săptămâni de imobilizare: clişee standard + clişee dinamice
în flexie
- Dacă există subluxaţia secundară sau tardivă, se efectuază
artrodeza
Luxaţie uni-articulară

• Reducere urgentă
• Anestezie Generală
• Trageţi de maxilare şi occiput
în sensul inclinării
• Declic uneori
• Rx de control
• Guler 6 săptămâni
• Rx în dinamică
Care sunt necesităţile de efectuare a Rx primare şi/sau în
timpul 2 în cazul unui traumatism cervical important ?
Care sunt necesităţile de efectuare a Rx primare şi/sau în
timpul 2 în cazul unui traumatism cervical important ?

• Clişee standard F+P a întregii coloane cervicale


• clişeu din faţă “gură deschisă"
• clişee dinamice (uneori în flexie). Nu în toate traumatismele!
• posibil 3/4
• Rx de craniu F+P dacă este asociere cu traumatism cranian
O persoană tânără prezintă după un traumatism violent cervical dureri
cervicale şi tulburări senzitive intr-un membru cervical. Rx arată o luxaţie
unilaterală şi acroşarea apofizelor C5-6 pe stânga.
Întrebarea N° 1 : Mecanismul traumatismului a fost

A Flexie izolată
B Flexie-rotaţie
C Rotaţie
D Hiperextensie
E Compresiune
O persoană tânără prezintă după un traumatism violent cervical dureri
cervicale şi tulburări senzitive intr-un membru cervical. Rx arată o luxaţie
unilaterală şi acroşarea apofizelor C5-6 pe stânga.
Întrebarea N° 1 : Mecanismul traumatismului a fost

B Flexie-rotaţie
Întrebarea N° 2 : Leziunea este evidenţiată într-o incidenţă.
Care ?

A Clişeul simplu de profil


B Clişeul dinamic în hiperextensie
C Clişeul dinamic în hiperflexie
D Clişeul simplu din faţă
E Clişeul transoral
Întrebarea N° 2 : Leziunea este evidenţiată într-o incidenţă.
Care ?

A Clişeul simplu de profil


Întrebarea N° 3
Persoana prezintă următoarea diformitate :

A O înclinare a capului pe dreapta şi o rotaţie pe stânga


B O înclinare a capului pe dreapta şi rotaţie pe dreapta
C O înclinare a capului pe stânga şi o rotaţie pe dreapta
D O înclinare a capului pe stânga şi o rotaţie pe stânga
E Nici una nu este exactă
Întrebarea N° 3
Persoana prezintă următoarea diformitate :

B O înclinare a capului pe dreapta şi o rotaţie pe dreapta


Întrebarea N° 4 : Tulburările senzitive în membrul
superior se explică prin compresia :

A Rădăcinei C5 stânga
B Rădăcinei C6 stănga
C Rădăcinei C5 dr.
D Rădăcinei C6 dr.
E Măduvei spinării
Întrebarea N° 4 : Tulburările senzitive în membrul superior
se explică prin compresia :

B Rădăcinei C6 stânga
Întrebarea N° 5
După reducere este necesar :

A Imobilizare în Minerva gipsată 10 săptămâni


B Imobilizare în guler cervical 6 săptămâni
C Imobilizare în guler cervical 3 săptămâni
D Tracţiune cu podcoava Crutchfield
E Corporodeză programată
Întrebarea N° 5
După reducere este necesar :

B Imobilizare cu guler cervical 6 săptămâni


Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, prezintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 1 :
Care Rx grafii este necesar de a efectua ?
Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, presintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 1 :
Care Rx grafii este necesar de a efectua ?

• Rx craniu din faţă şi profil


• Rx coloana cervicală de faţă şi profil
• Rx din faţă transoral
Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, presintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 2 :
Care sunt semnele radiologice în favoarea fracturii de odontoidă ?
Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, presintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 2 :
Care sunt semnele radiologice în favoarea fracturii de odontoidă ?

• Plaga mentonului sugerează un traumatism în hiperextensie


• Trebuie investigată cercetarea unei fracturi de bază sau de col de apofiză
• Deplasarea poate exista cu un rest de apofiză în timp ce axul nu este
prelungirea axis-ului
Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, presintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 3 :
Care tratament propuneţi ?
Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, presintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 3 :
Care tratament propuneţi ?

• În dependenţă de vârsta accidentatului se va trata ortopedic.


• O tracţiune cu podcoava Crutchfield pentru 8 săptămâni şi
confecţionarea unei Minerve justificate pentru fracturi în flexie
cele mai instabile.
• Dacă se confirmă că este vorba de o fractură în extensie şi nu
este deplasare, un guler simplu sau o Minervă pentru 6
săptămâni sunt suficiente.
• În caz de deplasare : tracţiune şi Minerva.
• Controlul consolidării prin tomografie sau CT.
Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, presintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 4 :
Care sunt complicaţiile imediate şi tardive după fractura
de odontoidă?
Un bărbat de 70 ani a cazut de la înălţimea de 2,5 m, presintă o
pierdere de cunoştinţă scurtă. Examenul clinic nu a găsit oarecare
anomalie neurologică. În acelaşi timp există o plagă la menton şi o
durere la mobilizarea gâtului.
Întrebarea N° 4 :
Care sunt complicaţiile imediate şi tardive după fractura
de odontoidă?

• Complicaţiile imediate :
– tulburări neurologice cu tetraplegie
– sau sindromul Brown-Sequard
• Complicaţii tardive :
– pseudartroze
Un pacient de 40 ani, hamal, prezintă o fractură deplasată la baza
apofizei odontoide.
Care, din conduitele terapeutice propuse, vă pare mai adecvată ?

A - Tracţiune cu podcoavă Crutchfield pe parcurs de 2 luni


B - Minervă gipsată (imobilizantă de cap şi gât)
C - Guler cervical simplu
D - Cerclaj între arcurile C1-C2 + grefă osoasă
E - Cerclaj între arcurile C2-C3 + grefă osoasă
Un pacient de 40 ani, hamal, presintă o fractură deplasată la baza
apofizei odontoide.
Care, din conduitele terapeutice propuse, vă pare mai adecvată ?

A - Tracţiune cu podcoavă Crutchfield pe parcurs de 2


luni
B - Minervă gipsată (imobilizantă de cap şi gât)
C - Guler cervical simplu
D - Cerclaj între arcurile C1-C2 + grefă osoasă
E - Cerclaj între arcurile C2-C3 + grefă osoasă
Care este caracteristica esenţială a fracturilor de
apofize articulare şi care tipuri de tratament justifică
ele ?
Care este caracteristica esenţială a fracturilor de
apofize articulare şi care tipuri de tratament justifică
ele ?

• Instabilitatea

• La necesitate o fixaţie chirurgicală


Care sunt cele 2 mari etiologii de
dislocare progresivă de atlas-axis ?
Care sunt cele 2 mari etiologii de dislocare
progresivă de atlas-axis ?

• Poliartrita reumatoidă
• Infecţia
Care este semnul apreciat radiologic în profil în
dislocaţiile traumatice de atlas-axis ?
Care este semnul apreciat radiologic în profil în
dislocaţiile traumatice de atlas-axis ?

O angulaţie a spaţiului între arcul anterior a atlas-ului


şi apofiza odontoidă
Care sunt leziunile care antrenează
instabilitatea unei fracturi cervicale ?
Care sunt leziunile care antrenează
instabilitatea unei fracturi cervicale ?

• Ruptura de ligament interspinos


• Fractura de apofiză spinoasă
• Fractura faţetei articulare
• Fractura unui pedicul
• Fractura cominutivă a corpului vertebral