EXPERIENTA NOASTRA IN

TRATAMENTUL FRACTURILOR
TROHANTERIENE PRIN
ARTROPLASTIA DE SOLD
D.H.M.,Prof.Univ.,dr.Gornea F.
Conf.Univ.,dr.Vetrilă V.
dr.Chetraru V.
dr.Bajurea N.
 FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
• Reprezintă 45- 50% din
toate fr. extremității
superioare ale femurului
• Mortalitatea asociată
acestui tip de fractură
variază între 10-30% în
primul an de viata, BMC Musculoskelet
Diord. 2011;12:105 Epub 2011 May 20.

• Interesează zona
unghiului cervico -
diafizar
• Femei peste 65 de ani
• Incidența fracturilor de șold este de aproximativ 80 de cazuri la
100.000 de persoane și este de așteptat să se dubleze în următorii 50
de ani odată cu îmbătrînirea populației. (1,4 mln fracturi de șold în
anul 1990) O. Johnell, J. A. Kanis Osteoporosis International. (2004)

• Fracturile intertrohanteriene alcătuiesc 45% din totalul fracturilor de

extr.sup.fem.

• Fracturile intertrohanterine instabile la pacienții vîrstnici sunt asociate

cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate, deși rezultatele s-au
îmbunătățit cu utilizarea fixatoarelor interne.

• Cu toate acestea la acești pacienți datorită cominuției, instabilității

fracturii și osteoporozei avansate stabilitatea implantului la nivelul
capului femural este afectată, sprijinul trebuie amînat pînă la formarea
calusului, reluarea mersului este tardivă, iar recuperarea poate fi mult
întirziată.
 Artroplastia primară (bipolară, totală) în aceste cazuri, probabil,ar fi
de preferat osteosintezei, permițînd pacienților vîrstnici întoarcerea
la modul lor de activitate obișnuit mult mai rapid, evitîndu-se astfel
complicațiile postoperatorii cauzate de imobilizare prelungită sau
eșecul osteosintezei.

• Bopolara Totala necimentata Totala cimentata

 Cum am menționat, mai frecvent fracturile trohanteriene se produc
la persoanele de generatia a 3-a

Pacienții din această grupă de vîrstă, de obicei, prezintă și

comorbidități sistemice, cum ar fi diabetul, bolile cardiovasculare
etc.

Impactul acestor patologii la pacienții cu fracturi de șold duce la o

deteriorare rapidă a stării generale, dacă acestea sunt imobilizați la
pat timp îndelungat.
 Principalele obiective pentru tratamentul acestor fracturi la
pacienții vîrstnici sunt, restabilirea stării de activitate de pre-
fractură, pentru a permite mai precoce mobilizarea și
încărcarea membrului și pentru a evita posibila re-operare.

M. D’Aubigne: “este mai puțin riscant sa operezi un bătrîn decît sa nu-l

operezi.
 Istoric

Primele publicații referitoare la

această metodă de tratament
apar în anii 70 (Rosenfeld,Tronzo
și Elberg) cu proteza Leinbach.

Dezavantajele protezei Leinbach:

- cotiloidită (unipolară);
- instabilitatea cozii protezei;
- voluminoasă proximal.
 MECANISM DE PRODUCERE
• Mecanism direct prin căderea pe șold, spre deosebire de
fractrurile de col care se produc mai des prin mecanism
indirect.

• Osteoporoza un factor predispozant în favorizarea

fracturii.

• Traumatisme violente - la adulții tineri.

• Pot fi favorizate de:- hemiplegie;

- metastaze osoase;
- Parkinson;
- distrofii osoase.
 Simptomatologia
• Durere mai accentuată decît la
fr. de col.
• Impotență funcțională totală.
• Tumefacția totală a bazei
coapsei și a șoldului.
• Adducție.
• Rotație externă.
• Scurtarea marcantă a
membrului inferior (mai mare
decît la fracturi de col)

• De obicei pentru confirmarea

diagnosticului este suficientă
radiografia de față, și profil-
pentru precizarea cominuției
posterioare.
 Metode de tratament
• Tratament ortopedic - aplicat foarte rar în fracturile incomplete;
• Tracțiunea transcheletică - folosită cînd sunt contraindicații locale
sau generale;
• Tratamentul chirurgical - de elecție:
- osteosinteză;
- artroplastie.
 Obiective
• Principiul primordial în tratamentul fracturilor de masiv
trohanterian este de a restabili continuitatea osului între cap, col,
diafiză și fixarea dispozitivului centrat în capul femural, ce
permite osului de a prelua majoritatea încărcării transmise
șoldului, minimizînd riscul de deteriorare a montajului și permițînd
mobilizarea precoce: - cînd nu se poate realiza acest deziderat
se poate lua în considerare folosirea artroplastiei de șold.
• Evans(1949) a specificat, că cheia reducerii stabile a fracturii
trohanteriene este refacerea continuității corticalei
posteromediale.
CLASIFICAREA EVANS
 CLASIFICAREA A.O.

A1 fr.simplă în 2 părți, cortexul

intern este fracturat la un
singur nivel

A2 fr. se extinde peste 2 sau

mai multe nivele ale
cortexului medial

A3 fr.se extinde peste cortexul

lateral
Scopul acestei lucrări este de a prezenta
artroplastia șoldului (bipolară, totală) ca fiind o
alternativă rezonabilă osteosintezei, în fracturile
trohanteriene cominutive, instabile la persoane
vîrstnice.

În perioada 2011-2013 au fost interveniți chirurgical

prin artroplastie de șold 21 de pacienți cu fracturi
trohanteriene (SCTO, Medpark).

Vîrsta medie 69 ani (57 ani, 84 ani)

7 barbați,14 femei
 După tipul fracturii Evans tip I - 1 pacient
Evans tip II - 3 pacienți
Evans tip III – 4 pacienți
Evans tip IV - 6 pacienți
Evans tip V - 7 pacienți

După tipul protezei - totală - 6 cazuri (3 cimentate);

- bipolară -15 cazuri (11 cimentate).

La 11 pacienți s-a folosit fixare adițională cu cerclaj sau hobană

pentru restabilirea forței abductorie a șoldului.

Abordul folosit anterolateral Hardinge, cu pacientul în decubit

lateral.

.
• Un pacient a fost reluat după 3 zile postoperator (luxarea
protezei totale necimentate, datorată instabilității
componentei femurale) cimentîndu-se componenta
femurală.

• Încarcarea totală a membrului s-a permis la protezele

cimentate din a 2-a zi postoperator folosindu-se de 2
cîrje, la cele necimentate din a 8-a săptămînă.

• Pacienții au fost urmariți în timp la 2 luni și la 6 luni

postoperator.

• Doar 4 pacienți au fost urmăriți în timp mai mult de 1 an.

 Caz clinic
• Pacienta 80 ani
• Evans tip III
• Operată martie 2013
• Bipolară cimentată
• Control la 6 luni
• HHS la 6 luni 80p.
 Caz clinic

Pacienta 75 ani
Evans tip V
Operată aprilie 2013

Bipolară cimentată

Control postoperator
 Caz clinic

• Pacienta 65 ani
• Evans tip V
• Operată februarie
2013.
• Totală necimentată
• Cerclaj pe trohanter
 Caz clinic

• Pacienta 73 ani
• Evans II
• Operată martie 2013
• Bipolară necimentată
• Control postoperator 8 luni
• HHS la 8 luni 88p.
 Caz clinic
• Pacienta 80 ani
• Evans tip V
• Oparată febr 2012
• Totală cimentată

• Control 18 luni postoperator

• HHS la 18 luni 70p.
 Caz clinic
• Pacienta 77 ani

• Evans tip V

• Operată octombrie 2013

• Bipolară cimentată

• Fixarea trohanter cu
hobană și cerclaj pe
femur.
 Caz clinic
• Pacient 55ani
• Evans I
• NACF grad 4
• Operat mai 2013
• Totală necimentată

• Control postoperator
 Caz clinic
• Barbat 62 ani
• Evans II
• Operat octombrie
2013
• Totală necimentată

• Control posoperator
 Caz clinic
• Pacientă 81 ani
• Evans V
• Operată iulie 2013.
• Bipolara cimentată.
• Cerclaj pe trohanter.

• Control postoperator
 Dezavantajele metodei
• Implantul este costisitor.

• Tehnica chrurgicală este mai dificilă decît

artroplastia convențională (echipa chrurgicală
competentă).

• Expunerea chirurgicală și pierderea de sînge

este mai mare decît fixarea internă.

• Frecvent necesită transfuzii de sînge.

 Avantajele metodei
• În anumite situații, endoprotezarea accelerează
mobilizarea pacientului și deplasarea,
maximizîndu-se astfel recuperarea funcțională a
pacientului.

• Folosind această tehnică (endoprotezarea),

pacienții au necesitat zile de internări mai
reduse, facînd într-o oarecare măsură să
justifice costul mai mare al protezei, comparativ
cu dispozitivele de fixare internă.
• Indicațiile de endoprotezare primară rămîn slab
definite.

• Studii randomizate prospective sunt necesare

pentru a determina rolul endoprotezării primare
în tratamentul fracturilor intertrohanteriene
cominutive, instabile.

• Rezultatele expuse în ultimile studii realizate de

diferiți autori pe această temă sunt promițătoare.
 Concluzii
• Hemiartroplastia bipolara folosita in fracturile
instabile trohanteriene la persoanele în vîrstă
are rezultate clinice bune, în ceea ce privește
mobilizarea precoce după operație.

• Acest lucru va avea un efect direct asupra

stării generale a pacientului și reabilitarea post-
operatorie.

• Selectarea pacienților este foarte importantă

pentru obținerea rezultatelor favorabile în timp.
• Deci, artroplastia bipolară și totală ar
trebui să fie considerată ca una dintre
modalitățile de tratament al fracturilor
intertrohanteriene instabile la persoanele
în vîrstă.

• Deasemenea din scurta experiență am

ajuns la concluzia, că rezultatele pe
termen scurt la pacienții cu fracturi
trohanteriene instabile sunt mai bune în
artroplastia bipolară versus totală.
VĂ MULȚUMESC !!!