Le plomb : le risque et la

question de la valeur seuil

R Garnier
 Le plomb
Dangers connus depuis plusieurs siècles
Dispositions réglementaires pour diminuer
l’exposition des travailleurs et de la population
générale, depuis le début du 20ème siècle
Toujours un problème de santé publique au début du
21ème siècle
Actions prioritaires PNSE
Amélioration prévention saturnisme infantile
Renforcement protection femmes enceintes en milieu
professionnel
 Plombémie (Pbs)
Le meilleur indicateur de l’exposition au
plomb
Parce que la pénétration n’est jamais
seulement et rarement surtout respiratoire
Bon indicateur de la dose interne
La sous-estime à distance de toute
exposition et après un traitement chélateur
La surestime dans les jours suivant une
contamination aiguë
 Plombémie (Pbs)
Indicateur de référence
Pour mettre en évidence une contamination
En évaluer la gravité
Déterminer l’urgence d’une intervention médicale
Ou en apprécier l’efficacité
Précision du mesurage
Réglementairement :  40-60 µg/L
En l’absence d’exposition spécifique
Pbs < 100 µg/L
 Plomb

Principales cibles
Système nerveux central
Reins
Moelle osseuse
Reproduction
 Effets sur le SNC
Encéphalopathie
Forme typique
Pbs > 700 µg/L (enfant)
Pbs > 2000 µg/L (adulte)
Apathie, confusion, puis convulsions, coma
Tableau d'hypertension intracrânienne
± Syndrome déficitaire focalisé (amaurose, hémiplégie…)
Avant chélateur 75 % décès, aujourd'hui  5 %
Séquelles invalidantes fréquentes (25-50 %)
retard intellectuel, épilepsie, cécité, hémiparésie…
 Troubles mentaux organiques
Adulte : Pbs > 700 µg/L
Détérioration intellectuelle, troubles de l’humeur et de la
personnalité
Cliniquement :
asthénie, fatigabilité, irritabilité, hyperémotivité, troubles du
sommeil, difficultés mnésiques et de concentration, diminution de
la libido, plaintes somatiques vagues, altérations de la dextérité et
de la coordination
Confirmation par
tests psychométriques : ralentissement psychomoteur, troubles de
la mémoire et de l’attention, altération des capacités
d’apprentissage
potentiels évoqués : allongement des latences centrales des
potentiels évoqués visuels, moteurs et cognitifs
Troubles mentaux organiques
Enfants
Corrélation-inverse Pbs x QI
Sans seuil
Quand Pbs augmente de 100 µg/L, chute de 1-3 points de QI
Déficit cognitif persistant pendant l'enfance, l'adolescence et à
l'âge adulte
Adultes
Existence de troubles mentaux organiques aux faibles doses
discutée
Méta-analyses récentes montrent effets neurotoxiques quand
Pbs > 400 µg/L
Absence de preuve en deçà n’est pas une preuve de l’absence
d’effet
 Néphropathies
Tubulopathie proximale
Syndrome de Fanconi typique
Quand Pbs > 1500 µg/L (enfant)
Forme mineure (fuite protéines de faible PM, enzymurie)
Dès 400 µg/L
Atteinte réversible
Néphropathie glomérulaire et tubulo-interstitielle
Pbs > 600 µg/L pendant plusieurs années
Fibrose tubulo-interstitielle, puis
Sclérose glomérulaire
Atteinte définitive
 Toxicité hématologique
SYNTHESE DE L'HEMOGLOBINE

MITOCHONDRIE Glycine + Succinyl CoA

Inhibition de la
synthèse de l’hème
ALA synthétase
vit B6

Acide -aminolévulinique
ALA deshydratase

CYTOSOL

ALA-déshydratase
Porphobilinogène

Uroporphyrinogène synthétase

Uroporphyrinogène III Uroporphyrines

Uroporphyrinogène décarboxylase

Coproporphyrinogène III Coproporphyrines

 Hème synthétase
Coproporphyrinogène décarboxylase

Protoporphyrine IX

MITOCHONDRIE Fe Hème synthétase

 Coproporphyrinogène
Hème décarboxylase
CYTOSOL Hémoglobine

RIBOSOMES Globine
 Toxicité hématologique
Inhibition de la synthèse de l'hème
Inhibition ALAD : Pbs < 100 µg/L
Elévation ALAu : Pbs > 350 µg/L
Mais dépassement valeur lite supérieure de la normale (5 mg/g
créatinine) quand Pbs atteint 500 à 600 µg/L
Elévation ZPP : Pbs > 200 µg/L
Plateau atteint quand Pbs > 800 µg/L
Inhibition de la synthèse de la globine
Inhibition du transport du fer
Toxicité membranaire directe
Déplétion en GSH érythrocytaire

 Anémie
 Toxicité hématologique
Anémie
Diminution Hb quand Pbs > 400 µg/L
Anémie normochrome normocytaire quand Pbs
>> 800 µg/L
Hématies à granulations basophiles
Résultent inhibition pyrimidine-5’-nucléotidase
Granulations = résidus ARN ribosomal
Intérêt seulement historique
 Effets sur la reproduction
Toxicité testiculaire
Bien documentée chez l’animal et chez l’homme
Oligospermie, asthénospermie, tératospermie
Quand Pbs > 400 µg/L
Effets sur le développement fœtal
Risques augmentés d’avortement, d’accouchement prématuré et de
petits poids de naissance quand Pbs > 250 µg/L
Établi par plusieurs études
Mais d’autres études sont négatives
Passage de la barrière placentaire
A la naissance, Pbs de la mère et de l’enfant très voisines
Neurotoxicité ++ du plomb chez le jeune enfant
Effet sans seuil et durable
Pas d’effet tératogène démontré chez l’homme
Valeurs toxiques de référence
Principes de la détermination
Identification du ou des effets critiques
Cas des effets à seuil
Identification du NOAEL ou à défaut du LOAEL
Application de facteurs d’incertitude
Variabilité interespèces
Variabilité interindividuelle
Qualité et quantité des études disponibles sur la relation
dose-effet
Etc.
VTR = NOAEL ou LOAEL : FI1 xFI2 x…xFIn
Valeurs toxiques de référence

Principes de la détermination
Identification du ou des effets critiques
Cas des effets sans seuil
Caractérisation de la relation dose-effet
Choix d’un niveau de risque acceptable
 Plomb : valeurs limites
Choix des effets critiques
Effets neurotoxiques
Tant chez l’adulte
Surviennent dès 400 µg/L
Comme l’atteinte tubulaire rénale, la diminution du
taux d’hémoglobine, les altérations du
spermogramme.
Que chez l’enfant
Effets sans seuil
Décelable en-deçà de 100 µg/L
 Plomb : valeurs limites
Plombémie des enfants
Etude 1995
Médiane : 29,8 à 43,7 µg/L selon la région
90ème percentile : 51,2 à 84,2 µg/L
Erreur sur la mesure réglementairement admise
40-60 µg/L
Valeur limite : 100 µg/L
Définit réglementairement le saturnisme infantile,
maladie à déclaration obligatoire
 Plomb : valeurs limites
Plombémie des travailleurs
Pas d’effet significatif établi en-deçà de 400 µg/L
Arrêté du 23 décembre 2003 :
VL : 400 µg/L pour hommes ; 300 µg/L pour femmes
Pas de justification scientifique à la distinction sexiste
En revanche, la VL de 300 µg/L n’est pas protectrice
pour le fœtus
Même en cas d’arrêt de l’exposition pendant la grossesse
Car le plomb passe librement la barrière placentaire
Et sa cinétique d’élimination est lente
 Plomb : valeurs limites
Plomb atmosphérique (PbA) dans
l’environnement
En cas d’exposition à des aérosols
microparticulaires
Élévation de 1 µg/m3 de PbA
Entraîne augmentation Pbs de 19 µg/L chez enfant, 16
µg/L chez adulte
Relation valide seulement quand PbA < 20 µg/m3
VL réglementaire : 0,5 µg/m3
Tient compte du fait que PbA n’est ni la seule, ni la
principale source environnementale de Pb
 Plomb : valeurs limites
Plomb atmosphérique (PbA) en milieu de
travail
Mauvaise corrélation PbA avec dose interne et Pbs
Pénétration du plomb ni seulement, ni surtout
respiratoire
Aérosols de poussières en grande partie constitués de
particules qui ne sont pas respirables
Arrêté du 23 décembre 2003
VME : 100 µg/m3
Intérêt majeur :
Plus faible que la précédente (150 µg/m3)
 Plomb : valeurs limites
Plomb dans l’eau destinée à la consommation
humaine
Population cible : nourrissons
Les plus fortement exposés (0,75 L/j pour un nourrisson
de 5 kg)
Les plus sensibles aux effets neurotoxiques
Principe : concentration maximale n’entraînant pas
d’élévation de la Pbs
Études métaboliques :
Élévation Pbs quand apports d’au moins 5 µg/kg/j
Pas d’élévation Pbs quand apports de 3-4 µg/kg/j
 Plomb : valeurs limites
Plomb dans l’eau destinée à la consommation
humaine
Hypothèses
Nourrisson 5kg
Consommation 0,75 L eau par jour
Apport quotidien maximal de Pb : 3,5 µg/kg
Part de l’eau : 50 %
VL
3,5 x 5 x 0,5 : 0,75 = 11,7 µg/L
Arrondi à 10 µg/L
 Conclusions
Plomb : valeur limites
Plombémie
Enfants 100 µg/L
Travailleurs F : 300 µg/L
Travailleurs M : 400 µg/L
Plomb atmosphérique
Environnement : 0,5 µg/m3
Travail : 100 µg/m3
Plomb dans l’eau
10 µg/L (25 µg/L jusqu’en 2013)
 Conclusions

Plombémie : valeur limites

Incompatibilité VL enfant et travailleur F
Diminution prévisible VL enfant
Avec augmentation précision de la mesure
Avec diminution PbS de la population générale