Asma

PARTE I: DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

Definición
Es un trastorno inflamatorio crónico diseminado en todas
las vías aéreas determinado por la disfunción de numerosas
células y sus productos, asociado a hiperreactividad
bronquial, que frente a estímulos desencadenantes de
diversa índole produce episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresión torácica y tos, debidos a la obstrucción
bronquial de grado y duración variable, habitualmente
reversible en forma espontánea o mediante el tratamiento.
Epidemiología
•Es una enfermedad frecuente y de distribución global. Se estima que 300 millones de personas
la padecen en el mundo.
•La prevalencia oscila entre 1-18% en los distintos países, especialmente en áreas urbanas y
donde convive un fumador.
•Si bien la mortalidad por asma ha disminuido y que es mucho menos frecuente en la edad
pediátrica, ésta se da en poblaciones de bajo poder adquisitivo.
•El seguimiento epidemiológico a través del estudio ISAAC permitió registrar una leve reducción
de la prevalencia en los países desarrollados, con un aumento en los de menor prevalencia. En
América Latina, los resultados fueron dispares; presentando Argentina un leve incremento.
•La mortalidad anual global por asma ronda los 250000 casos, predominando en las poblaciones
de menores recursos.
 Factores predisponentes
• Genéticos: alteración en la respuesta de linfocitos T
• Obesidad: estado pro inflamatorio crónico; alteraciones mecánicas
• Sexo: predominio en niños, la tendencia se revierte en la adolescencia
• Alérgenos: actúan como desencadenantes de las crisis, como patógenos y como factores protectores.
• Infecciones: estudios prospectivos permitieron observar que el asma y la atopía se presentaba en el 40% de
los niños con antecedente de bronquiolitis por VSR. Aproximadamente el 80% de las exacerbaciones
asmáticas se deben a infecciones virales, especialmente rinovirus (67%).
• Tabaquismo: la exposición al humo del tabaco aún intraútero aumenta la sensibilización a alérgenos y
disminuye la capacidad pulmonar. El tabaquismo pasivo puede ser de segunda o tercera mano.
• Polución ambiental: favorecen la exacerbación de los episodios.
• Dieta: existiría relación entre el déficit de vitamina D y una mayor incidencia de asma.
Inflamación crónica
La inflamación persistente de la vía aérea es
el elemento característico del asma y es
producto de una respuesta anómala de los
linfocitos TH a la exposición de alérgenos.
Fisiopatología
Existen 4 mecanismos por los cuales se produce la obstrucción bronquial y el aumento de la
resistencia al flujo aéreo:
1. Contracción del músculo liso bronquial: respuesta broncoconstrictora exagerada frente a la
acción de diversos estímulos; predomina en las crisis agudas de reciente comienzo y revierte
con broncodilatadores
2. Edema de la pared bronquial: dado por el aumento de la permeabilidad vascular endotelial;
importante en la fase de continuación de las crisis agudas.
3. Remodelación de la vía aérea: se trata de una serie de cambios estructurales: injuria epitelial,
engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del músculo liso, metaplasia de las células
caliciformes, angiogénesis exagerada, linfangiogénesis; está presente en las formas severas y
de larga data, no existiendo tratamiento a la fecha.
4. Hipersecreción mucosa: puede llegar hasta la oclusión de la pequeña o mediana vía aérea.
 Anamnesis
Datos relevantes a consignar durante la anamnesis inicial que
permiten sospechar el diagnóstico de asma:
•Síntomas de consulta: tos, sibilancias, disnea, opresión torácica
(recurrentes, y en especial si se producen en ausencia de resfríos)
•Antecedentes familiares de atopía
•Antecedentes personales de atopía
•Sibilancias generalizadas
•Desencadenantes habituales (Ejercicio, contacto con animales, aire
frío, llanto o risa, irritantes inhalatorios, trastornos emocionales)
•Síntomas más manifiestos durante la noche o por la mañana
temprano
•Ausencia de datos que permitan sospechar diagnósticos
diferenciales: vómitos, malnutrición, prematurez, comienzo súbito
y antecedente de sofocación, etc.
•Respuesta favorable a la administración de broncodilatadores
Datos relevantes que hacen sospechar un diagnóstico diferente de
asma
• Síntomas presentes sólo durante los resfríos
• Tos permanentemente catarral
• Examen funcional respiratorio normal durante los síntomas
• Falta de respuesta clínica a los broncodilatadores
• Dedos en palillo de tambor
• Síntomas de aparición súbita y de evolución persistente sin
intervalos asintomáticos
• Auscultación totalmente normal durante los síntomas
• Mal progreso de peso y diarreas malabsortivas
• Antecedente de infección viral grave en los primeros meses
• Asociación con infecciones múltiples
• Sibilancias predominantemente inspiratorias
• Sibilancias focalizadas
Examen físico
Durante los episodios agudos, la clínica es característica: sibilancias polifónicas generalizadas a predominio
espiratorio; espiración prolongada; tiraje sub o intercostal; aleteo nasal. En etapas avanzadas pueden
aparecer silencio auscultatorio, cianosis, trastornos del sensorio y signos de claudicación inminente.

Sin embargo, fuera de las crisis de obstrucción bronquial el examen físico puede ser absolutamente normal e
indistinguible del de un paciente sano. Sólo aquellos con asma persistente grave y de larga data presentarán
grados variables de deformidad torácica con aumento del diámetro anteroposterior (tórax en tonel) y cierta
disminución de la elasticidad. Los dedos en palillo de tambor son absolutamente excepcionales y obligan a
pensar en otro diagnóstico.
Estudios complementarios
Radiografía de tórax: al comienzo de la evaluación diagnóstica para descartar malformaciones,
evaluar la silueta mediastinal y el parénquima pulmonar y descartar la presencia de hallazgos
radiológicos distintos al atrapamiento aéreo y el engrosamiento de las paredes bronquiales.
Exámenes en sangre: eosinofilia mayor al 5%; IgE total elevada; IgE específica (RAST) elevada
Pruebas cutáneas de sensibilización: no permiten asegurar la causalidad del alérgeno
provocador de respuesta.
Medición de óxido nítrico exhalado (FeNO): mide los niveles de actividad inflamatoria en la vía
aérea.
Prueba de provocación bronquial: alta sensibilidad, con baja especificidad; sólo se utiliza luego
de varios intentos fallidos de probar obstrucción bronquial reversible a través de espirometría
convencional.
Examen funcional respiratorio
Diagnósticos alternativos
•Test del Sudor (Fibrosis quística)
•PPD/lavados gástricos (tuberculosis)
•pHmetría esofágica (ERGE)
•Radiografías de senos paranasales (sinusitis crónica)
•SEGD (malformaciones, ERGE)
•Endoscopía (malformaciones, cuerpos extraños, disfunción de cuerdas vocales)