Definiţia

Cea mai comună tulburare cronică, endocrino-metabolică,

heterogenă din punct de vedere etiopatogenic, indusă de un deficit
absolut sau relativ de insulină ce produce modificări în metabolismul
glucidic (manifestate prin hiperglicemie) dar şi în cel protidic, lipidic, şi
mineral.
 Clasificarea
Clasificarea etiologică
etiologică aa DZ
DZ
I.I.DZ
DZTip
Tip11 Distrucţie -celulară
Distrucţie -celulară ce
ce duce,
duce, de
de regulă,
regulă, lala
deficit
deficitabsolut
absolutde
deinsulină.
insulină.
 Autoimun
Autoimun
 Idiopatic
Idiopatic

II.
II.DZ
DZTip
Tip22 Asociază
Asociazădouă
douădefecte
defectecelulare:
celulare:
 rezistenţa
 rezistenţalalainsulină,
insulină,
 deficienţa
 deficienţafuncţiei
funcţieiββcelulare.
celulare.
Cele
Celedouă
douădefecte
defectese
sepot
potasocia
asociaînînproporţii
proporţiidiferite,
diferite,
variind
variinddedelalapredominanţa
predominanţarezistenţei
rezistenţeilalainsulină
insulinăcucu
deficit relativ de insulină, până la defect
deficit relativ de insulină, până la defect
insulinosecretor
insulinosecretorpredominant
predominantcu cusau
saufără
fără
insulinorezistenţă.
insulinorezistenţă.
III.
III.ALTE
ALTE Cuprinde:
Cuprinde:
TTIPUR
IPURII –– un
unnumăr
numărmare
marededesubtipuri
subtipurispecifice,
specifice,
SPECIFICE –– diferite
diferitedefecte
defectegenetice
geneticeale
alefuncţiei
funcţieicelulelor,
celulelor,
SPECIFICE
–– defecte
defectegenetice
geneticeîn
înacţiunea
acţiuneainsulinei
insulineişişi
afecţiuni
afecţiuniale
alepancreasului
pancreasuluiexocrin
exocrin
 Tipul DIABETUL
DIABETULGESTAŢIONAL
GESTAŢIONAL
TipulIV.
IV.
Stare
Staretranzitorie
tranzitorieînîntimpul
timpulsarcinii.
sarcinii.
Puţine
Puţinepaciente
pacientevorvordezvolta
dezvoltaulterior
ulteriorDZ
DZ

PREDIABET
PREDIABET
SCĂDEREA
SCĂDEREATOLERANŢEI
TOLERANŢEILA LAGLUCOZĂ
GLUCOZĂ(STG)
(STG)
GJ126
GJ 126mg%mg%++
glicemia
glicemialala22hh(TTGO)
(TTGO)între
între140
140––199
199mg%
mg%

ALTERAREA
ALTERAREAGLICEMIEI
GLICEMIEIAAJEUN
JEUN(AGJ)
(AGJ): :
GJ
GJîntre
între100
100––125
125mg%
mg%(5,6
(5,6––6,9
6,9mmol/L)
mmol/L)

STG şi AGJ sunt doua tulburari diferite ale metabolismului glucozei.

AGJ este o măsură a alterării metabolismului glucidic în stare bazală în timp
ce STG este o determinare dinamică !
 Diagnosticul bolii
Glicemie > sau = 200mg/dl intamplatoare
insotita de simptomatologie osmotica
Glicemie > sau = 126 mg/dl a jeun
(repetare)
Glicemie> sau = 200mg/dl la 2 ore in
cursul unui TTOG (75g glucoza anhidra la
adult indiferent de greutate corporala si
1,75 g/kgc la copil)
 ETIOPATOGENIA

- DZ tip 1 se remarcă prin distrucţia aproape completă a celulelor 

pancreatice încă de la debutul simptomatologiei clinice.

- Fenomenul de distrucţie are la bază desfăşurarea unor procese

imune declanşate de intervenţia unor factori externi ce evoluează
pe un fond genetic de susceptibilitate.

- Factorii ce intervin cu mare probabilitate în producerea DZ tip 1

sunt:
- factorul genetic (predispozitia genetica),
- factorii de mediu extern (virusuri),
- factorul imunologic (boli infecto-contagioase, stress)
 REPREZENTAREA IPOTETICĂ A DISTRUCŢIEI
CELULELOR BETA PANCREATICE

Limfo T
citotoxic

Celulă  AGRESIUNE
DR3/DR4 VIRUS ?
DQ B

Limfo T
efector AUTOANTICORPI

Limfo
B
- rol distructiv ?
- martor al distrucţiei celulelor , ?
- valoare predictivă ?
 TABLOUL CLINIC
Apare când s-au distrus circa 80 % din celulele  pancreatice,

Celule beta Factor Declanşator ?

Debut Remisiune
( 0,5 u.i.) Stare (Diabet cronic)
( 1 u.i. / kg)

20%

Simptomatologia clinică diferă adeseori de la un caz la altul şi mai ales de la

o grupă de vârstă la alta.
Clasic, DZ se manifestă prin :
 Polidipsie (sete intensă ) > 3 - 4 litri / zi
În formele tardiv diagnosticate copilul ajunge să "tremure" după apă.

 Poliurie (> 3 - 5 litri / zi).

 ± Polifagia
– la copil este moderată, comparativ cu adultul
– la copilul mic poate lipsi, mergând chiar până la anorexie.
 Scădere în greutate (10 % din greutatea corporală în timp scurt).

Treptat se asociază :
- astenie fizică şi psihică intensă;
- anxietate până la stare depresivă;
- crampe în membrele inferioare – datorită pierderii mari de:
– apă, electroliţi,
– azot prin consumul proteinelor musculare proprii;
Dacă nu se consultă medicul, simptomatologia devine polimorfă :
* facies palid încercănat;
* greţuri, vărsături, dureri abdominale mimând adesea un abdomen acut;
* respiraţie caracteristică: tahipnee - polipneee profundă, cu halenă
acetonemică (miros de "mere putrede")
* stare de torpoare până la comă;
Aceste simptome clinice se semnalează în medie cu 14 - 30 de zile înainte
de diagnosticarea bolii.
 DIAGNOSTIC DE LABORATOR

1. Glicozuria ce poate avea valori variabile :

- mică sau medie - când este depistată întâmplător
- mare, însoţită şi de cetonurie - context clinic tipic de DZ

2. Hiperglicemie ”a jeun"
Valorile normale ale glicemiei "a jeun” sunt 90-110 mg%
O glicemie ”a jeun" în limitele normalului nu exclude întotdeauna DZ, mai
ales când în urină este prezentă glicozuria, fiind necesar un TTGO.

3. TTGO - Testul hiperglicemiei provocate

- se administrează glucoză pulvis 1,75 g/Kg corp (doza maximă = 75 g),
după o perioadă de post de 10-12 ore.
- glicemia se va determina: "a jeun", la 30 min, 1 h, 2h, şi 3h
 Interpretarea TTGO (după J.J. Robert -1993)
Tipul probei Glicemia (mg%)
0 minute 30-60 minute 120 minute

Normal < 110 mg% < 200 mg% < 140 mg%
(< 6,1 mmol) (<11,1 mmol) (< 7,8mmol )

Toleranţă scăzută < 140 mg% 200 mg% 140 - 199 mg%
la glucoză (<7,8 mmol) (>11,1 mmol ) (7,8–11,1 mmol)

Diabet 140 mg% 200 mg% > 200 mg%

(>7,8 mmol) ( >11,1 mmol ) (> 11,1 mmol)

DIAGNOSTIC POZITIV

SEMNE CLINICE + INVESTIGAŢII DE LABORATOR

INSULINOTERAPIA
 OBIECTIVELE INSULINOTERAPIEI

 reducerea simptomelor secundare hiperglicemiei şi glicozuriei fără însă a

induce hipoglicemie;
 evitarea oscilaţiilor glicemice diurne
 evitarea instalării complicaţiilor degenerative cronice;
 evitarea reacţiilor imunologice declanşate de insulina exogenă prin folosirea
insulinelor cu grad înalt de purificare (insulinele monocomponent) sau a celor de
tip uman;
 asigurarea unei creşteri normale corespunzătoare vârstei biologice a copilului
prin menţinerea în limite normale a taliei şi greutăţii corporale.
 menţinerea în limite normale a indicatorilor metabolismului lipidic şi protidic;
Preparatele de insulină .
a. originea :
– insuline animale – scoase din uz - şi
– insuline de tip uman.
b. puritatea
- insulinele "umane"
Au aceeaşi structură cu insulina secretată de pancreasul omului,
Nu duc la apariţia anticorpilor antiinsulină.
c. concentraţia
100 u.i. / ml în
 flacoane de 10 ml sau
 în "cartuşe" de 3 ml (pentru "stilourile " de insulină )
d. durata de acţiune
a. Insulinele cu acţiune rapidă
- intră în acţiune după 15 - 30 min,
- au un "vârf" maxim de acţiune la 2 - 4 ore şi
- o durată de acţiune de 5 - 8 ore (Act Rapid, Humulin R,).
- sunt singurele ce se pot administra i.v.
b. Insuline cu acţiune intermediară
- îşi încep activitatea după 30 min de la injectare,
- au un vârf maxim de acţiune la 3 - 8 ore şi
- durata de acţiune = 12 - 18 ore (Mixtard 30 HM, H M-3,
Insulatard HM, NPH etc)
c. Insuline cu acţiune lentă şi ultralentă
- îşi încep activitatea la 2 - 3 ore de la injectare,
- au un maxim de acţiune la 7 - 15 ore,
- efectul se epuizează după 20 - 24 ore.
Deşi au avantajul unei singure injecţii / zi, nu permit obţinerea
unui bun control al diabetului
Obţinerea unui control metabolic cât mai bun în DZ presupune:
1. complianţa pacientului (care trebuie să aibă un regim de viaţă
deosebit de riguros) şi
2. preparate insulinice care să se apropie ca mod de acţiune de cel al
insulinei secretate de către pancreas.

ANALOGI DE INSULINĂ
 ANALOGI DE INSULINĂ CU ACŢIUNE RAPIDĂ

HUMALOG (Lis-Pro : obţinut prin rocada între prolina din poziţia

B28 cuLisina de la B29)
Phe Phe Gly Arg
Tyr
Thr Glu
B29 Gly
Lys
Pro Cys
Thr
Thr B28
Asn Cys Val
A21 Tyr
Leu
Gly Asn
Ile Tyr
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Glu Gln
Gln Glu
Tyr
Cys Leu Val
Cys Thr Ser Ile Ser Leu
Cys
His
Ser
Gly
Asn Leu Cys - debut la 10 - 20 min.
B1 Phe Val Gln His
- peak maxim la 20-60min
-durată de acţiune de 3-4h.
-Eli Lilly
 ANALOGI DE INSULINĂ CU ACŢIUNE RAPIDĂ
NOVORAPID (obţinut prin înlocuirea prolinei din poziţia 28 a
lanţului B cu acid aspartic )
Pro
Asp
Tyr Phe Phe Gly Arg
Thr Glu
Gly
Asp
Cy
B30 Lys B28 s
Thr Asn Cys Val
A21 Tyr
Leu
Gly Asn
Ile Tyr
Glu
Val Le
Leu u
Glu Ala
Gln
Glu
Gln Tyr
Cys Leu Val
Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu
His
Ser
Gly
Leu Cys
B1 Phe Val Asn Gln His

- debut la 10 - 20 min.
- peak maxim la 20-60min
- durată de acţiune de 3-4h.
 ANALOGI DE INSULINĂ CU ACŢIUNE LENTĂ

NovoSol Basal
– obţinut prin inginerie genetică
– T ½ mai mare decât pentru Ultratard,
– Pentru un control glicemic similar erau necesare doze mult mai
mari.
 Glarigine (Lantus – produs de Aventis)
– Primul analog de insulină ce asigură cea mai fiziologică
insulinemie bazală;
– Diferă de insulina umană prin adăugarea a două molecule de
arginină (Arg) la ultimul aminoacid al lanţului  şi prin substituţia
asparaginei (Asn) din poziţia 21 a lanţului  cu glicină.
– Profil glicemic asemănător cu cel obţinut în administrarea
insulinei în infuzie continuă (CSII)
– Efecte mitogene de 600 x mai mari !!!
 POMPA DE INSULINĂ

Dispozitiv de mărimea unui pager ce are

- o componentă mecanică ce asigură eliberarea
ritmică, a insulinei şi
- o componentă electronică computerizată “de
comandă”

Pompa de insulină este ataşată de utilizator printr-un set de

infuzie compus din:
- o canulă de teflon sau de metal (la 450 sau 900)
- tub
- mecanism de deconectare
 PRINCIPIUL DE FUNCŢIONARE

Principiul primar este capacitatea de a imita secreţia de insulină

bazală şi prandială.
La fiecare 5 minute insulina se eliberează de o manieră pulsatilă în
ţesutul subcutanat de unde ajunge în circulaţie
 DIABET ZAHARAT TIP 2
Categorii de persoane la risc
Persoane obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală
Persoane cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat
Vârsta > 45 ani
Anumite minorităţi etnice
Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare
cerebrovasculară, boala arterială periferică sau HTA
Persoane cu dislipidemie
Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie
Femei obeze cu boala ovarelor polichistice
Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG.
 DIABETUL de tip 2 – screening

Confirmarea
Confirmarea diagnosticului:
diagnosticului: Test
Test de
de toleranţă
toleranţă la
la
glucoza
glucoza orală
orală

<
< 7.8
7.8 mmol/L
mmol/L 7.8
7.8 la
la 11.1
11.1 mmol/L
mmol/L >11.1
>11.1 mmol/L
mmol/L
<140
<140 mg/dl
mg/dl 140-200 mg/dl
140-200 mg/dl >200
>200 mg/dl
mg/dl

pacient
pacient nediabetic
nediabetic

nu
nu se
se
acţioneaza
acţioneaza
pacient
pacient cu
cu diabet
diabet
IGT
IGT
 COMPLICAŢII
A. Acute B.Cronice(degenerative):
– metabolice – retinopatia;
coma acidocetozica; – glomeruloscleroza;
coma hiperosmolara; – arteriopatia;
coma – neuropatia;
hiperlactacidemica; – cardiopatia;
coma hipoglicemica. – parodontopatia;
– infectioase – osteoartropatia;
bacteriene; – cataracta;
micotice. – neuropatiile;
– necrobioza lipoidica.
 DIABETUL de tip 2 – complicaţii

Stroke

AVC-creşte de 2 până la
4 ori mortalitatea
cardiovasculară 3-4

Retinopatie diabetică
Cardiovascular
(la mai mult de 1/3 din
diabeticii nou-diagnosticaţi) disease
orbire1 Boli cardiovasculare
(cauză de deces pentru
80% dintre diabetici)4

Diabetic
neuropathy

Nefropatie diabetică 2 Neuropatie diabetică,

insuficienţă renală “Piciorul diabetic”
severă amputaţii5

Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
1

Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes
3

Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.

 Tratament DZ
1. Dieta :normocalorica (hipocalorica la
supraponderali), echilibrata in principii
nutritive,(hipolipidica la supraponderali),fara
zaharuri concentrate
2. Modificari ale stilului de viata(exercitiu
fizic, scadere ponderala, renuntarea la
fumat, limitare consum etanol)
3. Tratament oral/ insulinic/ combinat
4. Tratamentul factorilor de risc
5. Managementul complicatiilor
 Particularitati ale dietei
Continut caloric ( normo-/ hipo-calorica,
individualizata)
Principii alimentare (echilibrata: proteine15-
20%, lipide 25-30%,hidrocarbonate 50-
55%, colesterol<300mg/zi); hipolipidica:
lipide<25%, colesterol<200mg/zi)
Fara zaharuri concentrate, distributia HC
Hiposodata moderat sau sever (in
complicatii, comorbiditati)
 Efortul fizic
Efecte metabolice benefice ale activitatii fizice
regulate (30-60 min. de 3-4 ori/sapt.)
1.In DZ necomplicat: permis orice tip si nivel de
efort la pacientul echilibrat ( efecte benefice
inregistrate la nivele de 50-80%)
Precautii:
-nu se incepe efortul la glicemii>250mg/dl (cu
cetoza sau >300 fara cetoza)
-se ingera HC la glicemii <60mg/dl ( sau
<100mg/dl in DZ tip1)
 Tratament farmacologic
DZ tip1- deficienta absoluta de insulina ( tipic pacient
tanar < 40ani, simtomatologie accentuata la debut- poate
apare la orice varsta) - insulinodependent
DZ tip 2 – rezistenta la insulina in grad variabil
combinata cu defect secretor (tipic pacient >40 ani,
supraponderal, agregare familiala mai frecventa, debut
lent, adesea asimptomatic) – nu necesita insulina pentru
supravietuire - tratament oral. Poate necesita insulina
pentru echilibrare in intercurente , perioperator, in
graviditate, in timp - cand secretia insulinica reziduala
scade
 Medicatia orala
– A.Secretagogi ( de I intentie la IMC<25kg/mp) pot da hipoglicemii)
A1 sulfonilureice.
gen.I: tolbutamid (actual putin folosit);
genII: glibenclamid (Maninil*), glipizid (Glucotrol XL*), gliclazid
(Diaprel MR*), gliquidona (Glurenorm*);
gen. III: glimepirid (Amaryl*)
A2 glinide (regulatori prandiali) : repaglinida (Novonorm*)

– B.Modificatori ai rezistentei la insulina ( la IMC >25kg/m2, nu dau

hipoglicemii, atentie la contraindicatii)
B1 biguanidele : metformin (Glucophage*), buformin (Silubin ret.*)
B2 tiazolidindione : rosiglitazona (Avandia*), pioglitazona (Actos*)
– C Inhibitori ai absorbtiei intestinale: acarboza (Glucobay*)

*preparat original
 Tratamentul factorilor de risc
Stabilirea tintelor
Risc vascular crescut (de 2-3 x mai ridicat decat al
pacientului nediabetic)
- Scadere ponderala -obezi (efort fizic limitat de
prezenta complicatiilor), sistarea fumatului
Dislipidemia (tratament agresiv;
tinta LDL-col.<100 mg/dl)
HTA (<130/80mmHg; < 120/80mmHg in
nefropatia diabetica)
Preventia cu Aspirina
 Dislipidemia -tratament
Scaderea LDL- col. (primul imperativ al
tratamentului)

-I alegere- statine ( inhibitori de HMG CoA

reductaza)
-A II-a alegere fibrati (sau liganzi de acizi biliari-
rezine)
Cresterea HDL-col.
-modificari de stil de viata (scadere ponderala,
cresterea gr. de efort, incetare fumat)
-fibrati (ac. nicotinic - da hiperglicemie!)
 Dislipidemia –tratament II
Scaderea hipertrigliceridemiei
- I pas: imbunatatirea controlului glicemic, evitarea
alcoolului
- Fibrati
In dislipidemia combinata
-I pas: imbunatatirea controlului glicemic si statine
in doze mari
-AII a alegere: scaderea glicemiei +statine+ fibrati
-A III a alegere: scaderea glicemiei +statine+fibrati
+rezine (recomandat si ac. nicotinic; se
utilizeaza rar)
 Tratamentul HTA la pacientul
diabetic
Tinta TA- 130/80 mmHg - se va trata pana la TA
diastolica sub 80mmHg (nivel de evidenta A)
La TA > sau = 140 mmHg (sistolica) sau 90
(diastolica )- se introduc masuri farmacologice,
concomitent cu cele dietetice
Se poate utiliza de I intentie orice medicament,
dar IEC au dovedit efecte protectoare vasculare
specifice; in caz de intoleranta - BRA
(monitorizare K seric)
La pacientii ce nefropatie (albuminurie +) IEC
au dovedit efecte nefroprotectoare
 Preventia cu aspirina
Recomandari in preventia primara – toti
diabeticii cu varste > 40 ani (dupa alte
recomandari >30 ani ) sau cu factori de risc
asociati: antecedente de boala vasculara,
hipertensivi, fumatori, obezi, dislipidemici
(col.>200, HDL-col < 45 la barbati, TG> 200
mg/dl), albuminurici, fumatori.
In preventia secundara – diabetici cu
antecedente de boala macrovasculara (BCI,
IMA, proceduri de revascularizare, antecedente
de AIT sau AVC).
 Managementul complicatiilor
Toate complicatiile se previn printr-un control cat mai
strict al hiperglicemiei (glicemie sub 110mg/dl a jeun),
HbA1c sub 7% - in lipsa comorbiditatilor sub 6.5%
A.MICROVASCULARE
Retinopatia diabetica: tratament al HTA, dislipidemiei,
deferirea la specialist,(laser-terapie)
Nefropatia: aport limitat in proteine la 0.8g/kgc/zi in stadii
incipiente si depinzand de de gragul albuminuriei in stadii
nefrotice, controlul TA, IEC
Neuropatie- tratament farmacologic antialgice minore,
ac.lipoic
 Managementul complicatiilor II
B.MACROVASCULARE –
Cardiopatia ischemica – tratament fara
particularitati deosebite la pacientul diabetic
Arteriopatia membrelor inferioare (nespecific,
revascularizari dificile)
“PICIORUL DIABETIC”
Masuri nefarmacologice (educatie): inspectie
zilnica, purtarea materialelor textile nesintetice,
corecturi ortopedice cu taloneta, evitarea
provocarii de sol. de continuitate cutanate
Masuri farmacologice: tratamentul complicatiilor
Particularitati la gravida cu diabet
zaharat
Sarcina este ideal sa fie planificata (ideal paciente cu
vechime mica a bolii, fara complicatii)
Se instituie un bun control metabolic anterior conceptiei
si in timpul graviditatii glicemii recomandate inferioare
<110 a jeun/ < 130 mg/dl postprandial (monitorizare de
specialitate, control frecvent)
Insulinoterapie pe toata perioada sarcinii (exista si
indicatia de pompa de insulina)
Exista riscul agravarii complicatiilor
Se intrerupe tratamentul cu IEC, diuretice.
 Masuri de screening la pacientul
diabetic
Pentru un caz general, fara particularitati deosebite
ANUAL:
- Ex. fund de ochi
- Eplorare renala: sumar de urina, glicozurie, creatinina,
uree, (urocultura), clearance la creatinina
- Microalbuminurie (din primul an in DZ 2 si dupa 5 ani
vechime a bolii in DZ 1)
- Hemoglogina glicozilata
- PROFIL LIPIDIC (se repeta la 3 ani in caz de val.
normale)
- Oscilometrie membre inferioare
- EKG
Colaborari: cardiolog, oftalmolog, neurolog, nefrolog.