MONITORIZAREA

INTRAOPERATORIE

Laura Gavril
Asistent universitar UMF ’’Gr. T.Popa’’ Iasi
Medic primar ATI IRO Iasi
 Definiția Anesteziei

Anestezia reprezintă totalitatea mijloacelor

farmacologice și tehnice care permit bolnavului să suporte
actul chirurgical fără a simți efectele negative ale acestuia
(durere, frică, anxietate) și de asemenea creează condițiile
necesare pentru efectuarea în bune condiții a intervenției
chirurgicale: hipnoză, analgezie, relaxare musculară și
menținerea homeostaziei
 Rolurile anestezistului

Trebuie să cunoască bine fiziologia corpului uman

Trebuie să cunoască bine patologia pacientului
Trebuie să cunoască bine diferitele tipuri de intervenții chirurgicale
Trebuie să cunoască bine farmacologia anestezicelor și a tuturor
substantanțelor utilizate intra-operator
Utilizarea anestezicelor raportată la condiția pacientului
Administrează droguri cu acțiune asupra organelor/sistemelor vitale cu scopul
de a menține homeostazia și a proteja pacientul de injuria chirurgicală
Rolurile anestezistului

Buna cunoaștere a fiziologiei, patologiei,

farmacologiei, chirurgiei nu este de ajuns!!!
Trebuie să cunoască bine Mijloacele anesteziei

Aparatul de anestezie
Sistemele de
monitorizare
Monitorizarea anestezică
Lat. “monere” = “a avertiza”

Monitorizarea reprezintă observarea atentă a funcțiilor vitale, cu evaluarea

periodică sau continuă a parametrilor fiziologici.

Scopul monitorizării este de a recunoaște și de a evalua modificările

apărute și de a institui o terapie promptă și adecvată de corectare a
acestora! Supravegherea nu este un scop în sine!!!

Multitudinea sistemelor tehnologice pe care le avem la dispoziție ne pot

crea și senzația falsă de siguranță!!
Monitorizarea anestezică

 urmărirea funcționării adecvate a aparaturii de anestezie;

 urmărirea efectelor drogurilor anestezice și a profunzimii anesteziei;
 urmărirea și controlul funcțiilor vitale;
 asigurarea îngrijirii pre-, intra- și postoperatorii a bolnavului.

Strategia monitorizării intra-operatorii presupune selectarea

mijloacelor de urmărire strict individualizat, în funcție de
particularitățile bolnavului, particularitățile operației și
particularitățile tehnicii anestezice.
Monitorizarea anestezică

Mijloacele de monitorizare pot fi împărțite în mijloace standard și

mijloace speciale

Monitorizarea standard se referă la mijloacele obligatoriu de utilizat în

scopul asigurării securității bolnavului.

Practic, monitorizarea pacientului trebuie făcută pe toată perioada peri-

operatorie, de la intrarea în sala de operație și până la externarea din salonul
cu paturi de supraveghere post-anestezic.
 Monitorizarea anestezică
Standardul monitorizării anestezice ‐ după ASA

 Se aplică tuturor tipuri de anestezie:

 anestezie generală
 anestezie loco-regională

 Se aplică intervențiilor de urgență și a celor elective

 Nu se aplică asistării nașterii pe cale naturală

Monitorizarea anestezică
Standard I

Trebuie să fie personal de anestezie calificat:

medic specialist ATI sau medic rezident sub
supravegherea medicului specialist!!
 Monitorizarea anestezică

Standard II
Evaluarea oxigenării – asigurarea concentrației adecvate în aerul
inspirat şi în sânge:

 Aer inspirat: cu senzor de concentrație scăzută

 Din sânge: puls oximetrie

FiO2
SpO2
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea oxigenării – asigurarea concentrației adecvate în aerul inspirat
şi în sânge:

SpO2
• Timp: Înainte de inducție, pe toată durata intervenției chirurgicale, până
după detubare /transport în Post OP
• SpO2 este ultimul dispozitiv de monitorizare care se înlătură atunci
când pacientul este trasportat din sala de operație în salonul de
postoperator
PULSOXIMETRIA

 Dispozitiv care se plasează pe țesuturi periferice subțiri care permit

transiluminare: degetele de la mână, lobul urechii sau aripa nazală
 Are o sursă de lumină roșie și un senzor
 Absorbția luminii roșii este diferită în funcție de gradul încărcării cu oxigen a
hemoglobinei

 Măsoară saturația în oxigen a sângelui arterial periferic

PULSOXIMETRIA
 PULSOXIMETRIA
Avantaje:
 evaluarea continuă și non-invazivă a oxigenării sângelui arterial
 măsurarea frecvenței cardiace
 detectarea aritmiilor (fără diagnostic)
 determinarea amplitudinii undei de puls
 evaluarea grosieră a perfuziei periferice

Dezavantaje:
 Frecvente artefacte determinate de mișcarea pacientului/ frison
 Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui
 Inacuratețe - când perfuzia tisulară este scăzută (șoc, hta)
 Interferențe cu electro-cauterul

ALARMA LA PULSOXIMETRU ESTE ÎNTOTDEAUNA PORNITĂ!!!

 Monitorizarea anestezică

Standard II
Evaluarea ventilației – asigurarea unei ventilații adecvate

 observarea balonului rezervor, a excursiunilor toracice, ascultație, capnografie,

monitorizarea volumului tidal expirat
 după inserarea sondei traheale sau a măștii laringiene trebuie verificată poziția
acestora prin examinare clinică și capnografie, se recomandă monitorizarea continuă
a EtCO2
 atunci când ventilația se efectuează cu ajutorul unui ventilator trebuie folosite
metodele de detectare continuă a deconectării componentelor sistemului de
ventilație, care să dea un semnal sonor
 în timpul anesteziei regionale trebuie evaluată ventilația adecvată, cel puțin prin
evaluarea semnelor clinice
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea ventilației – asigurarea unei ventilații adecvate
 observarea excursiunilor toracice
 observarea balonului rezervor
 auscultație,
 capnografie,
 monitorizarea Vt expirat
 metode de detectare continuă a deconectării :
o curba de capnometrie,
o P minimă în căile respiratorii egală cu Peep
o Alarmele pe SpO2 – trebuie setate la nivelul la care se aud din orice
colț al sălii de operație
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea ventilației – asigurarea unei ventilații adecvate
Capnometria
Măsurarea continuă a CO2 expirat reprezentată grafic ca o curbă
A-B - ventilația spațiului mort – reprezintă începutul
expirului când aerul din spațiul mort este eliminat în căile
respiratorii superioare.
B-C: faza ascendentă – reprezintă creșterea rapidă a
dioxidului de carbon în timpul respiratiei cand ajunge în căile
aeriene superioare.
C-D: concentrația dioxidului de carbon ce ajunge la un nivel uniform
la întregul flux de respirație (de la alveole la căile superioare) și
coincide cu un punct maxim de presiune a dioxidului de carbon (care
reprezintă valoarea de pe display-ul monitorului).
Etapa 4: reprezintă ciclul inspirator în care nivelul dioxidului de
carbon ajunge la 0, odată cu pătrunderea aerului oxigenat în calea
aeriană.
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea ventilației – asigurarea unei ventilații adecvate
Capnometria

Valori Normale:
 30-35 mmHg
 de obicei mai mică cu 5-6 mmHg decât PaCO2 datorită diluției/spațiului mort

Poate detecta:
 intubația esofagiană
 hipo-/hiperventilație
 decurarizarea - respirații spontane
 perfuzia pulmonară: embolia pulmonară
 probleme de ventilație: apnee, deconectare, obstrucție, pierderi, reinhalare
 stop cardio-circulator
 Monitorizarea anestezică

Standard II
Evaluarea circulației – asigurarea funcției circulatorii adecvate pacientului în
timpul anesteziei

 ECG continuu
 Măsurarea TA la fiecare 5 min cu TA medie

 Cei care sunt supuși anesteziei generale trebuie să aibă în plus una din
următoarele metode de monitorizare: palparea pulsului, ascultația bătăilor cardiace,
monitorizarea presiunii intra-arteriale, monitorizarea ultrasonografică a pulsului,
pletismografie sau oximetrie
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea circulației – asigurarea funcției circulatorii adecvate pacientului
în timpul anesteziei

ECG continuu
 Timp: Înainte de inducție, pe toată durata intervenției chirurgicale, până după
detubare /transport în Post OP
 Tip:
 3-electrozi: Roșu=Dreapta Galben = Stânga Negru=Apex
poate afișa Derivațiile D I, II, III
 5-electrozi: Roșu=Dreapta Galben = Stânga Negru= sub Roșu Verde
sub Galben Alb/Maro=central
poate afișa toate derivațiile: I, II, III, avR, avL, avF, V1-V6
 Frecvența cardiacă
 Ritmul cardiac (D II)
 Segment ST
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea circulației – asigurarea
funcției circulatorii adecvate pacientului
în timpul anesteziei

Atașarea electrozilor:
• pe proeminențe osoase
• se evită regiunile cu țesut adipos, păr
• departe unul de celălalt pentru a evita micro-voltajul
• să aibă contact bun cu pielea
• securizarea cu bandă adezivă în cazul în care nu vor fi accesibili intra-operator
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea circulației – asigurarea funcției circulatorii adecvate pacientului în
timpul anesteziei

Dacă nu există traseu ECG pe monitor:

• Se verifică contactul cu pacientul
• Se verifică conectarea corectă a cablurilor între ele și cu monitorul
• Se schimbă setările: se modifică derivațiile, dimensiunea ECG

REGULI:
• ECG- ul trebuie să se audă tot timpul
• Dacă există artefacte/ aritmii pe ECG – se ia pulsul la artera radială
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea circulației – asigurarea funcției circulatorii adecvate pacientului în timpul
anesteziei
Măsurarea TA
Timp:
Înainte de inducție, pe toată durata intervenției
chirurgicale, până după detubare /transport în Post OP
Frecvență:
 standard la fiecare 5 minute
 la fiecare 3 minute după rahianestezie
 la fiecare 3 minute sau mai des în caz de instabilitate hemodinamică
Manșete corespunzătoare:
 lățime 1.5 din diametrul brațului, 2/3 din braț
 prea strânsă/ prea mică - valori fals ridicate ale TA!
 prea largă/prea mare - valori fals scăzute ale TA!
De regulă de partea opusă liniei venoase/pulsoximetrului
De partea opusă în caz de fistulă A-V, limfadenectomie axilară, etc.
 Monitorizarea anestezică
Standard II
Evaluarea circulației – asigurarea funcției circulatorii adecvate pacientului în timpul
anesteziei

Măsurarea TA
- De evitat TAM< 65mmHg – perfuzia renală și cerebrală
- De evitat TAD< 50mmHg – perfuzia coronariană

Palparea pulsului la artera radială = TAS >90mmHg

 Monitorizarea anestezică

Standard II
Monitorizarea temperaturii
 Temperatura trebuie monitorizată la pacienții la care anticipăm o eventuală
modificare a temperaturii corporale
 Se va monitoriza temperatura centrală și ΔT (diferența dintre temperatura
centrală și periferică)
De evitat hipotermia (Tº< 36grade):
• Aritmii
• Coagulopatie
• Acidoză metabolică (hipoperfuzie tisulară – acidoză lactică) și
hiperpotasemie
Cum se evită hipotermia: soluții încălzite, dispozitive cu aer cald
 Monitorizarea anestezică
Monitorizarea avansată
Monitorizarea avansată reprezintă totalitatea mijloacelor specializate utilizate
suplimentar mijloacelor standard, atunci când particularitățile bolnavului și
particularitățile operației impun o urmărire mai specială.

Monitorizarea avansată are indicații precise, adresându-se chirurgiei la risc sau

bolnavului la risc și fiind scumpă trebuie indicată pe baza raportului risc / beneficiu
și a dovezilor că utilizarea sa duce la îmbunătățirea prognosticului.
Monitorizarea anestezică

Monitorizarea ventilației, a oxigenării şi a perfuziei tisulare

 determinarea intermitentă sau continuă a gazelor sanguine arteriale
 măsurarea saturației în oxigen a sângelui venos amestecat (ScvO2)

Monitorizarea concentrației agenților inhalatori

 anestezicele volatile în amestecul de gaz inspirat și în amestecul de gaz expirat
Monitorizarea ischemiei peri-operatorii
 monitorizarea segmentului ST
 EKG în 5 derivații
 Monitorizarea anestezică
Monitorizarea hemodinamică invazivă
 Presiunea arterială invazivă - cateter introdus percutan în artera radială, femurală,
axilară
 Presiunea venoasă centrală - cateter introdus percutan în venele sistemului cav
superior- jugulară internă, subclavie sau în venele sistemului cav inferior - femurală
 Presiunile în artera pulmonară blocată - presiunea capilară pulmonară cu cateter Swan
Ganz
 Măsurarea debitului cardiac invaziv, cu ajutorul cateterului Swan-Ganz prin metoda
termodiluţiei
 Monitorizarea debitului cardiac prin metode minim invazive: prin analiza undei
pulsului (Pulse Contour Cardiac Output - PiCCO, Vigileo, LiDCO) sau a echografiei trans-
esofagiene
 Monitorizarea debitului cardiac prin metode non-invazive - impedanța trans-toracică,
NICO - Non Invasive Cardiac Output- prin determinarea CO2 din aerul expirat, Doppler
trans-esofagian.
Monitorizarea anestezică

Monitorizarea hipnozei

 urmărirea electroencefalogramei (EEG)

 potențialele evocate auditive (PEA)
 indicele bispectral (BIS)
Indexul Bispectral este un număr între 0-100 corelat cu nivelul stării de conștiență exprimată prin
EEG. Astfel, numărului 100 îi corespunde un traseu EEG normal la pacientul vigil. O valoare sub
70 reprezintă de obicei o bună sedare, dar nu exclude complet posibilitatea prezenței conștienței și
apariția amintirilor postanestezice. La o valoare sub 60 pacientul este foarte puțin probabil să fie
conștient, iar la o valoare sub 40 apare supresia traseului EEG, urmând ca la o valoare de 0 să nu
mai existe activitate EEG, traseul devenind plat.
Se consideră că o valoare a indexului între 40-60 este ideală pentru un efect hipnotic adecvat
anesteziei.
Indexul BIS redă activitatea cerebrală și nu concentrația cerebrală de anestezic.
Monitorizarea anestezică
Monitorizarea curarizării
Monitorizarea după detubare

Imediat după detubare: aplicarea măștii faciale și observăm dacă:

• SpO2> 92%
• FR regulată
• Susținerea capului ridicat mai mult de 5 secunde/ strângerea mâinii
• Gradul de conștiență: execută comenzi, deschide ochii
• Patența căii aeriene
 Transportul pacientului din blocul operator
către salonul cu paturi de supraveghere post-anestezică
sau în secția din care provine pacientul
trebuie asistat de către medicul anestezist
 În concluzie,
cum monitorizăm pacientul în sala de operație?

• ECG – FC= 60-90 bătăi/minut

• TA= 90/60 – 140/90; TAM> 65 mmHg
• SpO2> 96% cu FiO2 100%
• +/- Capnografia (EtCO2 = 30-35 mmHg)
ASCULTĂ
• Întotdeauna trebuie auzit monitorul
• Niciodată monitorul nu trebuie pus
pe modul silențios sau dacă e pus pe
silențios atunci trebuie să ne uităm la
el în permanență
• Niciodată nu trebuie să purtăm căști
în sala de operație
PRIVEȘTE

• La fiecare 5 minute trebuie să ne

uităm pe monitor la TA
• Dacă există modificări de
undă/ton ale pulsoximetrului
• Dacă FC este neregulată
Verificare clinică la 10 minute:
1. Excursii toracice
2. Burduful ventilatorului - coboară și revine complet umflat
3. Presiunea în căile aeriene
4. Palparea pulsului la artera radială (cel mai frecvent)
5. Culoare pat unghial: paloare, cianoză
6. Vaporizor – nivelul de agent volatil – reumplere dacă e cazul
REGULI
1. niciodată nu începem inducția fără: ECG, TA, SpO2
2. niciodată nu îndepărtăm un dispozitiv de monitorizare standard al
pacientului înainte de trezirea și detubarea acestuia
3. niciodată nu ignorăm vreo alarmă
4. simțul clinic și judecata noastră sunt superioare oricăror dispozitive
care sunt făcute pentru a ne ajuta
5. nu există situația: ”toate dispozitivele de monitorizare ale
pacientului sunt deconectate” – verifică pacientul!!!