Sunteți pe pagina 1din 73

Principiile anesteziei în chirurgia

toracică
Evaluarea pre anestezică – vizita
preanestezică, obiective
Evaluează:

 Calea aeriană superioară


 Funcția pulmonară
 Funcția cardiacă
 Comorbiditățile
 Afecțiuni neuromusculare sau musculoscheletice
Evaluarea căii aeriene superioare

 Aproximează diametrul traheei

 Alege dimensiunea sondei dublu lumen

 Evidențiază deviațiile, compresiunile arborelui


traheobronșic
Evaluarea funcției pulmonare

Funcția
Mecanica Relația cord
parenchimului
respiratorie plămân
pulmonar

Unitățile bazale funcționale a respirației extracelulare

Alveole Sânge Țesuturi


Evaluarea mecanicii respiratorii -
spirometria

 Măsoară presiunea,
fluxul și volumul de aer
expirat
 Noninvazivă
 Ieftină
Volumele și capacitățile
pulmonare
Explorare - basic

 Istoricul detaliat QOL


 La toți pacienții propuși
pentru rezecție pulmonară
 Spirometrie simplă –
FEV1 și FVC*
 Nu există un test unic care
să prezică prognosticul la
acești pacienți

*corectat pentru vârstă, sex și înălțime


FEV1 - VEMS

Depinde de:
 Vârstă
 Sex
 Greutate
 Înălțime
Aprecierea operabilității pacientului se face după
corectarea VEMS teoretic la cel obținut :
 VEMS real/VEMS teoretic* 100
Interpretarea VEMS

După ghidurile American College of Chest Phisicians și


British Thoracic Society:
VEMS > 2 litri, suficient pentru o pneumectomie
VEMS > 1,5 litri este suficient pentru o lobectomie

VEMS > 80% este suficient pentru a tolera


peneumectomia sau lobectomia
VEMS postoperator

Dintre
   toate testele respiratorii, cel mai bun predictor pentru
complicațiile postoperatorii este ppoFEV1%
Se calculează doar când VEMS preoperator este < de 80%

ppoFEV1 =
Exemplu de calcul ppoFEV1

 Se face rezecție de lob inferior drept


– 12 sub segmente = 12/42=28,5%
din parenchimul pulmonar

 FEV1% = 63%
ppoFEV1 =
 65*(1-0,285) = 63*0,71 = 44,7%
Utilitate practică a ppoFEV1

 Clasic < 40% -sunt necesare explorări pulmonare


suplimentare pentru a preciza cele mai mici valori ale
spirometriei compatibile cu risc chirurgical acceptabil
 Limita minimă acceptabilă pentru rezecție – 20%;

 Valoare prezisă a FEV1 diferă de cea măsurată real:


 < de cea prezisă – trauma chirurgicală a
plămânului, revine la ppo în 6 luni;
 > de cea prezisă – rezecție de parenchim
emfizematos
ppoFEV1 %

 40% < 30% 30-40%


Planifică etape de Consideră detubarea
Detubează în sala de scoatere de pe funcție de:
operație dacă ventilator • Toleranța la
pacientul este: Ia în considerare exercițiu
• Vigil, detubarea la > 20%: • DLCO
• Stabil dacă există analgezie • V/Q
epidurală toracică • Boli asociate
Funcția parenchimului
pulmonar
Evaluarea schimburilor gazoase

Prin măsurarea PaO2 PaCO2 și eventual DLCO

PaO2 >60 mmHg


intervenție chirurgicală permisă!
PaCO2 <45 mmHg –

PaO2 <60 mmHg


DLCO
PaCO2 >45 mmHg

Scintigrafia pulmonară
DLCO – capacitatea de difuziune
a monoxidului de carbon
Cel mai util test al capacității plămânului de a face
schimburile gazoase.
Reflectă funcționalitatea întregii suprafețe a interfeței
alveolo-capilare.

Este un predictor util a mortalității și morbidității peri


operatorii împreună cu spirometria.
Se poate calcula o valoare probabilă postoperatorie –
ppoDLCO, după o formulă identică cu cea a ppoFEV1
DLCO – capacitatea de difuziune
a monoxidului de carbon

20%
O valoare ppoDLCO <40% corelează cu complicații
pulmonare și cardiace, independent de valoarea FEV1.

National Emphysema Treatment Trial* a arătat că


pacienții cu FEV1 sau DLCO <20% au o rată a mortalității
perioperatorii inacceptabil de mare.

Din întreaga baterie de teste respiratorii FEV1 și DLCO


sunt cele mai importante pentru un anestezist.
ppoDLCO = DLCO preoperator * % parenchim pulmonar
rezecat/100

*National Emphysema Treatment Trial NEJM 348: 2059-78, 2003


Interacțiunea cord plămân

Testul de efort
 Urcatul scărilor, mai mult de 2 etaje
 Mersul la 6 minute

Măsurarea consumului de oxigen maxim pe minut – VO2


VO2max = Standardul de aur

Cicloergometru: Consumul
   maxim de oxigen –
VO2max

 Măsurători de repaus 3-
5 min; VO2max =

 Încălzire 3 min;

 Creșterea progresivă a
sarcinii pentru a atinge
maximum în 8-12 min.

*14 pentru femei


Importanța VO2max

VO2 max <15 mL/kg/min – risc de morbiditate și


mortalitate inacceptabil postoperator

VO2 max >20 mL/kg/min – puțini pacienți fac complicații


respiratorii.

Testul de efort are o valoare particulară pentru a diferenția


etiologia cardiacă de cea pulmonară la pacienții cu
toleranță redusă la efort.
Test cardiopulmonar

Afectare cardiacă:
 Crește excesiv AV

Afectare respiratorie:
 Crește excesiv
ventilația.

Pacienți cu afectare mixtă:


 Anomalii atât pe AV cât
și pe ventilație.
Trepiedul evaluării respiratorii
anterior toracotomiei

Relația cord
Mecanica Funcția
plămân
respiratorie parenchimului
pulmonar
VO2 max*
FEV 1* (15 ml/kg/min)
Ppo 40% DLCO*
(ppo > 40%)
Urcat scări mai
mult de 2 etaje.
MVV, FVC PaO2 > 65 Mers 6 minute
RV/TLC PaCO2 < 45 Creșterea SpO2 cu
exercițiu

* Cel mai valid test


Evaluarea funcției cardiace

 Ghidurile de evaluare a funcției cardiace în chirurgia


non cardiacă nu sunt specifice pentru chirurgia
toracică.

 Istoricul și examenul fizic identifică pacienții cu risc


cardiac crescut și recomandă explorări cardiologice
suplimentare.
Recunoașterea comorbidităților
semnificative
Afecțiuni neuromusculare:
 Sdr. Eaton Lambert
 Sdr. miastenic
Afecțiuni musculo scheletice:
 Osteoartrite
 Modificări ale coloanei vertebrale
Diabetul
BPOC
Concluzie
 
Planul anestezic

Premedicația

Plan de îngrijire preoperatorie a afecțiunilor coexistente


pentru pregătirea optimă a pacientului.

Pregătirea mentală a pacientului pentru recuperarea


postoperatorie
Managementul anesteziei
pentru chirurgia toracică
În sala de operație

Instrumentar specific:
 SDL
 Blocanți bronșici
 Tuburi Univent
 Fibrobronhoscop

 Alte dispozitive:
 “bean bag” pe masa de operație,
 Susținător de braț,
 Dispozitive de încălzire – pentru lichide și pacient
 Dispozitive de compresie mecanică
În sala de operație

Identificarea pacientului Profilaxia:


 Infecției
Marcarea locului inciziei  Trombembolismului
 Dispozitive de
compresie
Cateter intravenos:
 Heparină
 Pe partea operației
 Mână, pumn,
antebraț Plasare catetere
paravertebrale și epidurale
 18G
Monitorizare
Poziționarea pacientului pe masa
de operației
Majoritatea procedurilor toracice se efectuează în poziție
laterală.

Alte variante:
 Flexată lateral – nefrectomie;
 Supină;
 Semisupină;
 Laterală în semipronație.
Poziția laterală
Poziția supină
Poziția flectată laterală
Problemele anestezistului în
chirurgia toracică

Modificările fiziologice determinate de:


 Decubit lateral
 Pneumotoraxul deschis
 Ventilația pe un singur plămân
Poziția de decubit lateral
Pacient treaz,
torace închis

În picioare Decubit
lateral
Poziția de decubit lateral

Pacient treaz, Pacient anesteziat,


torace închis torace închis

Decubit
lateral
Balansul mediastinal
Balansul mediastinal
Respirația paradoxală
Respirația paradoxală
Ventilația pe un singur
plămân
INDICAȚII LEGATE DE PACIENT
INDICAȚII LEGATE DE PROCEDURI CHIRURGICALE
One Lung Ventilation- indicații
care țin de pacient
 Infecția limitată la un plămân
 Sângerarea limitată la un plămân
 Ventilația separată a plămânilor
 Fistula bronho-pleurală
 Ruptura traheo-bronșică
 Chist sau bulă de emfizem mare.
 Hipoxemia severă dată de boală pulmonară unilaterală
One Lung Ventilation- indicații care
țin de procedură
 Rezecția pulmonară
 Pneumectomie
 Lobectomie
 Rezecție segmentară
 Toracoscopia
 Transplantul pulmonar unilateral
 Lavajul bronho alveolar
 Chirurgia anevrismului de aortă toracică
 Chirurgia esofagului
 Abordul anterior al coloanei vertebrale toracice
Sonde endotraheale dublu
lumen
Selecția dimensiunii

F Ø EXT Ø INT BRONȘIC Ø INT TRAHEAL Ø EXT A FIBRO BRONHOSCOP

26 8,7 3,5 3,5 2,2


28 9,3 3,2 3,1 2,2
32 10,7 3,4 3,5 2,2
35 11,7 4,3 4,5 3,5-4,2
37 12,3 4,5 4,7 3,5-4,2
39 13,0 4,9 4,9 3,5-4,2
41 13,7 5,4 5,4 3,5-4,2

Ø sunt exprimate în mm
Inserție – plasarea oarbă a SDL
stângi
Inserție – plasarea oarbă a SDL
stângi
Umflă balonașul traheal (5–10 ml aer)

Ascultație Ascultație
unilaterală bilaterală

Prea
Corect
aproape

Umflă balonașul bronșic – 1-2 ml aer.


Prea
departe Pensează lumenul traheal

Ascultă

Retragi SDL până ai


zgomote egale
bilateral

Prea
Corect Greșit aproape
Inserție – plasarea fibroscopică a
SDL stângi
Poziția optimă SDL stângă
Sonde endotraheale dublu
lumen dreapta
Indicații pentru o sondă DL
dreaptă

Contraindicațiile de utilizare a unei sonde DL stângi


 Anomalii anatomice la intrarea în bronșia principală
stângă
 Compresie intrabronșică sau externă
 Transplantul de plămân stâng
 Rezecție pulmonară stângă
Poziția optimă SDL dreaptă
SDL dreaptă-siguranță

 Teoretic la fel de sigură ca sonda DL stângă.

 Imposibilitatea de a ventila lobul superior drept – 11%


din pacienți

 Performanțe asemănătoare
SDL dreaptă-tehnici de inserție

Laringoscopie directă, se
trece sonda de corzile
vocale.
Cu ghidaj fibro
bronhoscopic se identifică
reperele anatomice.
Se rotește sonda cu 900
spre dreapta și se ghidează
cu fibro bronhoscopul
Ascultația și bronhoscopia
fibro optică la plasarea
sondei endotraheale dublu
lumen
Confirmarea poziției

Ascultația singură nu permite confirmarea certă a plasării


SDL.
Pentru SDL stângă, lumenul bronșic trebuie poziționat în
bronșia stângă, sub carină, la 29 de cm de incisivi pt. un
pacient de 170 cm.

25% din SDL poziționate doar prin ascultație au fost


poziționate greșit – studiu pe 200 pacienți.
Principiul ascultării și manevrele de clampare vor fi
aplicate de rutină înaintea utilizării FBS
Complicații asociate utilizării
sondelor dublu lumen
Malpoziția:
 Hipoxemia
 Nu permite colabarea plămânului
 Gas trapping în timpul PPV
 Colabarea parțială a plămânului dependent
Se produce prin deplasara balonului endobronșic prin suprainflație,
manipularea chirurgicală a bronșiei, extensia capului și gâtului în timpul
poziționării pacientului – vârful sondei urmează vârful nasului.
Traumatismul căii aeriene:
 Complicație rară
 Poate apare atât la plasarea sondei, cât și la scoaterea ei.
 Asociată frecvent cu utilizarea unei sonde mai mici decât necesar.
Blocanții bronșici
Generalități

O metodă alternativă de separarea a plămânilor este


blocarea unei bronhii principale permițând astfel
plămânului distal să colabeze.
Blocanții bronșici pot fi utilizați și pentru colabarea unui
lob.
Se poziționează sub control fibrobronhoscopic

Diferite tipuri:
 Blocant bronșic atașat unei sonde simple – Univent;
 Dispozitive independente care se utilizează cu o sondă
IOT simplă: Arndt® , Cohen sau Fuji
Arndt® Wire-Guided
Endobronchial Blocker
Cohen® Flexitip Endobronchial
Blocker
Fuji Uniblocker®
Complicații asociate utilizării
blocanților bronhici

Mai puțin severe decât la sonda DL


 Ruptura conectorului – la Univent
 Imposibilitatea de a separa plămânul – anomalii
anatomice
 Umflarea balonului bronșic în trahee și stop respirator
 Ruperea balonului – Arndt la încercarea de îndepărtare
a blocantului prin port.
Colabarea pulmonară în timpul
izolării plămânului
O provocare pentru orice anestezist este plasarea unui
dispozitiv de izolare și colabarea plămânului.
Colabarea:
17 min sonda DL
19-26 min blocanți broșici
BB necesită mai mult timp pentru poziționare și sunt mai
predispuși la repoziționare.
Sonda DL vs blocanții bronșici -
avantaje
Sonda DL Blocanți bronșici
Lumenul larg facilitează aspirația Cel mai bun dispozitiv în caz de
cale aeriană dificilă
Cel mai bun dispozitiv în Recunoașterea ușoară a anatomiei
indicațiile absolute de izolare a dacă tubul cu lumen unic este
plămânului deasupra carinei

Pentru evitarea contaminării Lezarea balonașului foarte rară


plămânului
Trecerea de la ventilația pe doi Nu e nevoie de înlocuirea tubului
plămâni la ventilația pe un dacă este necesară ventilația
plămân și invers este simplă și mecanică
se poate face în siguranță
Managementul ventilației pe un
singur plămân
Utilizați un FIO2 de 1.0
Ventilați cu un VC de 6–8 mL/kg și PEEP 5 cm H2O
Frecvența respiratorie trebuie să mențină PaCO2 între 35
și 40 mm Hg
Verificați sonda DL sau blocantul bronșic după
poziționarea laterală
Dacă presiunea de vârf din calea aeriană e mai mare de
40 mm Hg în timpul OLV, verificați poziția sondei DL
Pentru hipoxemie aplicați CPAP 10 cm H2O pe plămânul
nedependent
Managementul ventilației pe un
singur plămân
Dacă este necesară corectarea suplimentară a hipoxemiei
adăugați PEEP de 5–10 cm pe plămânul ventilat
Fă frecvent manevre de recrutare

Evită supraîncărcarea cu lichide


E preferabilă TIVA față de anestezicele inhalatorii

Dacă e necesar umflă și dezumflă periodic plămânul


operat
Monitorizarea în timpul
rezecției pulmonare
Hemodinamică

Standard:
 EKG,
 CA
 Sondă urinară

La indicație
 CVC
 Cateter Schwann Gantz
Respiratorie

Standard:
 FiO2
 EtCo2
 SpO2
 AGS
Indicație
 Sidestream spiromertry
Alți parametri de monitorizat

Standard
 Temperatura
 Relaxarea neuromusculară

La indicație
 Ecocord transesofagian
Complicații

Legate de malpoziția sondei DL


Hemoragii importante prin lacerația vaselor mari
Hipo/hipertensiunea arterială
Aritmii
Pneumotorax pe plămân dependent
Îngrijirea postoperatorie

Controlul durerii
Detubare precoce
Rx postoperator
Supravegherea sistemului de dren toracic
Fizioterapie respiratorie