Sunteți pe pagina 1din 30

PARTICULARITATILE

ANESTEZIEI IN CHIRURGIA
ORTOPEDICA
GENERALITATI
-20-30% din pacientii de peste 70 ani mor prin complicati de decubit si
sdr confuzional postop in anul care urmeaza unei fracturi

-chirg protetica (sold, gen) : grevata de complicatii cardiovasculare


(infarc de miocard, embolie pulmonara, tromboza venoasa
profunda)

-incidenta TVP : 40-60%, asociata, nu rar, cu embolie pulm.


Anestezia spinala/ peridurala scade incidenta acesteia cu 20-40%

- in protezare pierderile sanguine 500-1000ml, compensate prin


transfuzie autologa (predonare/recuperare postop), sau homologa

-pot fi utilizate multiple tehnici anestezice (generala, locoregionala, sau


combinata)
PATOLOGIE SI IMPLICATII
ANESTEZICE
FR. PROXIMALA DE FEM
Capul femural este vascularizat prin ramurile a. circumflex
post. Fr cu deplasare de col fem antreneaza lezare
arteriala cu pierdere sg 500-1000ml.
Mai putin voluminos, hematomul intracapsular e
responsabil de necroza de cap femural

Pers varstnice - mobilizare postop precoce,


Interv chirurgicala este trat de electie, ce trebuie
practicata cat mai rapid
evita complicatiile decubitului prelungit (escare. atrofie
musculara, pierderea autonomiei, inf pulmonare, sdr
confuzional)
Actul chirurgical depinde de tipul de fractura si de
stabilitatea sa:
-osteosinteza cu trei suruburi pt fr de col fem stabile, fara
deplasare sau cu minima deplasare (Garden I- II )
-proteza de sold: fr col fem tip Garden III si IV
-cui placa DHS (Dynamic Hip Screw) pt fr. per si sub
trohanteriene.
Implicatii anestezice: Bilant preop. standard completat de
investigare anemiei, semne de denutritie, patologie
asociata (HTA, insuf cardiaca, diabet, Ins. resp sau
renala)
Asigurarea aprovizionarii cu sg.
Consideratii anestezice : antecedentele clinice si preferinta
pacientului influenteaza alegerea tehnicii anestezice
(anest spinala/ generala)
POLIARTRITA REUMATOIDA
incidenta 1% in pop adulta
Fiziopat. sinovita cr la nivel articular
Manifestari clinice :
 complicatii sistemice - cardiovasculare, pulmonare,
hematologice
 cardiologice - pericardita, miocardita, fibroze
vavulare, tulburari de conducere
 pulmonare - pleurezie, noduli pulm, fibroza pulm
 hematologice - anemie, eozinofilie, trombocitopenie.
 Osteoarticulare:
- afectarea art. occipitocervicale cu

subluxare a art atlanto axoidiene.


Sublux acuta compresia medulara si
compresia arterelor vertebrale,

tetrapareza sau moarte.


-trebuie prevenita flexia gitului si
-mentinuta stabilitatea cervicala.
Implicatii anestezice
- dificultati de intubare. in caz de sublux atlanto -axoidiene,
intubatie pe treaz cu fibroscopie/video

- anestz de plex si tronculare pot fi dificil de realizat datorita


diformitatilor extremitatilor

- anestez perimedulara, in gen , usor de realizat

- pozitionarea necesita atentie speciala. Mentinerea col


cervicale in ax, evitare flectarii intempestive a cefei

- cateterizarea arterei radiala dificila datorita defor art


pumnului
SPONDILITA ANCHILOPOETICA
- mai frecv la barb, implica osificari ale ligamentelor.
Artrita si anchiloza se pot dezvolta pot implica art. soldului,
umerii, art. costovertebrale.
Functia respiratorie afectata odata cu rigidizarea cutiei
toracice-sdr restrictiv sever
Implicatii anestezice:
-luarea in considereratie a intubatiei fibroscopice
-blocul axilar , mai realizabil decit interscalenic
-anestz spinala sau epidurala dificila, datorita osificarii
col vertebr
CAUZE OSTEOARTICULARE ALE
INTUBATIEI DIFICILE
Spondilita anchilopoetica: coloana cervicala rigida
Poliartrita juvenila: - col cervicala anchilozata
- hipoplazia mandibulei
Poliartrita reumatoida:

- col cervicala anchilozata si instabila


- art temporo mandibulara anchilozata
Fractura col cervicale: mobiliz imposibila a coloanei, cu risc
de tetraplegie.
PROCEDURI ORTOPEDICE
ARTROPLASTIE TOTALA DE SOLD

Indicatii:
- coxartroza primitiva
- coxartroza secundara avansata (poliartrita reumatoida,
postraumatica)
- fr col fem
CONSIDERATII PREOP
in caz de fractura, posibilele complicatii preop includ:
- anemie
- deshidratare
- dispnee
ca semn ai emboliei pulmonare
-
tromboembolism
Patologie frecventa:
- osteoartrita
- artrita reumatoida pac au trat cu metrotexat, steroizi
- boli coronariene
- pat. vasculara cerebrala
- pat pulmonara BPOC
- diabet
Pacient in decubit lateral, compresia a axilara sau plex
brahial pot provoca leziuni neurovasculare (plasarea unui
rulou sub axilar).

Se poate evita cimentarea?

Coagulopatii?
Aprecierea pierderii sanguine, corectarea preop a
coagulopatiilor, metode de recuperare sanguine (cell
saver)
ALEGEREA ANESTEZIEI

Fct. de antecedentele patologice: rahi, combinate, generala

Anestezie spinala, de preferat anest local isobar pt a


limita extensia cefalica si simpatectomia

Anestezie epidurala ofera beneficiul analgeziei postop,


timingul anticoag postop fct de extragerea cateterului pt
a scadea incidenta hematomului epidural

Anestezie generala in caz de revizie de proteza


INTRAOPERATOR
- monitorizare
- acces venos CVC pt adm fluide si sange
- linie arteriala (TA scade la cimentare)
- sonda urinara

INCIDENTE INTRAOPERATOR:
1. Embolia grasoasa
- triada dispnee, confusie, petesii
- sub anestz gen hTA petesii, hipoxemia
- Adm O, ventilatie mecanica
2. Cimentarea - hTA, hipoxia,
- aritmia,
- hipertensiune pulmonara,
- scaderea debitului cardiac
3. Embolie pulmonara
4. Hemoragie - 500-1000ml,
- autotransfuzie

- anestz spinala reduce singerarea (?) cu


30-50% comparativ cu anestz gen

5. Pozitionarea pac in decubit lateral:


- bratul controlateral suspendat
- sul subaxilar
- pozitionare pt a minimaliza riscul de injurie
neurologica periferica
INCIDENTE POSTOPERATOR
- durerea moderata-severa
- PCA
Complicatii -hemoragia postop, monitorizare, drenaj cell
saver
Risc de TVP sau embolie pulm.
Profilaxie cu LMWH, ciorapi elastici.
ARTROPLASTIE TOTALA DE
GENUNCHI
Procedura cu durata 3-4 ore

Patologie asocita fercvent : artrita reumatoida,

Pierderile sanguine
- intraop (neglijabile cind se foloseste tourniquet)
- postop 500-1000ml

Durerea postop mai intensa decit la THP, augmentata de


utilizarea precoce a dispozitivelor de mobilizare pasiva
CHIRURGIA COLOANEI
VERTEBRALE CERVICALE

INDICATII
- hernie discala cervicala
- spondiloza
- fractura
- luxatie
IMPLICATII ANESTEZICE
- anestz gen
- fibroscopie (laringoscopia directa poate agrava/provoca
lez medulare)
- disfagia, disfonia, perforatia de esofag, lez de nerv
laringian recurent
-5% din pac pot dezvolta postop obstructie cai aer. sup.,
1/3 trebuie reintubati
Cauza:
- edem faringian
- hematom
- deplasare unui frag. de grefa osoasa sau mat de
osteosinteza
Administrarea de corticoid poate diminua edemul faringian
CHIRURGIA COLOANEI
IMPLICATII ANESTEZICE
I. PREOPERATOR
1. Considera pat. asociata, etiologia defectului spinal,
localizarea montajului (cervical, toracic, lombar), nr de
nivele implicate.
Pat asociata-pulmonara-cifo/scolioza sdr restrictive
-cardiaca Insuf cardiaca dr
-musculoscheletale
-neurologica
 toleranta la opioidele adm cr ca antalgice
 deficite motorii/ senzoriale
 pac. cu paralizie postraumatica pot declansa
soc spinal
2 Pierderile sanguine - fact predictori:
-lungimea montajului spinal
-scolioza severa
-tumori
-abces

3 Pregatire preop:
-rezerva sange , plasma. Donare autologa
-evaluarea deficitului neurologic
- HLG, coagulare, uree, creatinina,
-evaluarea stabilitatii cervicale, posibil intubatie
dificila-awake intubation
- explicarea pacientului procedera de trezire intraop
II. INTRAOPERATOR
1. Anestez gen-droguri de scurta durata

2. Monitorizare standard

3. Abord venos calibru mare / CVC daca se prevad pierderi


sg importante

4. Decubit ventral /poz genupectorala pt mai multe ore


Probleme asociate cu prone position:
Cai aeriene:
- sonda IOT - dislocata,obstruat de secretii
-edem cai aer. sup obstructie resp postop
Vasculare:
-ocluzie art/venoasa la niv extrm sup
-kinking v. fem datorita flexiei soldurilor
-risc de VTE
Laminectomia lombara:
- cresterea pres abd creste pres in v. epidurale-
creste sangerarea intraop
-nervoase -elongare/ compresie plex brachial
-compresie olecran -lez ulnar
-lez n peroneal
Cap-gat:
-hiperflexie/extensie gat
-risc de presiune pe ochi lez retiniana
5. Monitorizare neurologica_necesar cind motajul corijeaza
angulatia data de scolioza.
Lezare a.spinale ant. risc de ischemie a mdv sp,
-wake-up test-evalueaza integritatea tractului motor-
perfuzia mdv spinale ant
-potentiale evocate somatosenzoriale-evalueaza
mdv post
6. Hemoragia intraop –monitorizare PVC, debit urinar, Hb
7. Hipotensiunea intraop–cauze:
-hemoragia : rezectia vertebrala, decolarea tisulara cu
eliberarea vertebrelor, lez v. epidurale, a. spinale, marilor
vase:aorta, iliaca, renale
-embolie gazoasa-patrunderea aerului in v. epidurale
-embolie grasoasa
8. Procedura toracala –decubit lat
–dupa montajul ant, pac poata prezenta scaderea
vol. pulmonare/atelectazie
-ventilatie selective a unui singur plaman
-necesar, uneori, disectia diafragmului

9. Procedura lombara-abordul ant – manipularea


stomacului, lez aorta, vena cava, vase iliace, ureter

10. Corectarea/ limitare pierderilor sg


–transfuzie CER, FFP, factori coagulare
-recuperare intraop
-hemodilutie
-hipotensiune controlata
-droguri antifibrinolitice
III. POSTOPERATOR

Durere moderat-severa:
-injectare intratecala de morfina /fentanil-analgesie

pt aprox 24 h
-cateter intratecal montat intraop
-pompa morfina PCA
COMPLICATII
Hematologice - sangerare
- trombocitopenie
Pulmonare - edem cai aeriene sup
- pneumotorax
- atelectazie/pneumonie
- TRALI
- embolie pulm
Neurologice - leziuni ale durei
- ischemia mdv spinarii, def. neurologice
Cardiace - instabilitate hemodinamica
Sepsis